Введение к работе
Актуальность. В настоящее время хронические вирусные гепатиты В и С (ХГВ и ХГС) представляют актуальную медико-социальную проблему в связи с широким их распространением, возможностью развития серьезных осложнений, значительным экономическим ущербом (Шаханина И.Л., 2002; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003). Более 350 млн. человек в мире инфицированы вирусом гепатита В (Поляков А., 1999), около 300 млн. являются хроническими носителями вируса гепатита С (Шерлок Ш., 1999). Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, развивающиеся в исходе хронического гепатита В и С, входят в десятку наиболее частых причин смерти (Purcell R., 1993; Davey S., 1996). Ежегодно от патологии, связанной с вирусными гепатитами, на земном шаре умирает более 1 миллиона человек (Онищенко Г.Г., 2002).
Возбудители ХГВ и ХГС способны длительно, в ряде случаев пожизненно, персистировать в организме человека. Традиционный сценарий хронических вирусных гепатитов В и С с исходом в цирроз или гепатоцеллюлярную карциному предполагает наличие острой фазы, многолетнего латентного периода, тяжелой органной патологии, летального исхода, т.е. характерных этапов медленных инфекций (Турьянов М.Х., 1999). В то же время заболевание может протекать практически бессимптомно, инапарантно или, напротив, стремительно завершаться фатальным исходом фульминантного гепатита, отличаться проявлениями холестатического синдрома или выраженной внепеченочной манифестацией при отсутствии признаков поражения печени (Соринсон С.Н., 1996; Шерлок Ш. и соавт., 1999; Воробьев О.В., 2000; Ивашкин В.Т., 2000). Все многообразие клинических форм и вариантов течения вирусных гепатитов В и С не удается объяснить только особенностями генотипов вирусов HBVh HCV (Апросина З.Г. и соавт., 1995; Лопаткина Т.Н., 1997; Майер К.П., 2000; Абдурахманов Д.Т., 2002). Не вызывает сомнения, что существенную роль в формировании патогенетических основ повреждения печени и вирусной инфекции в целом, безусловно играют как защитные, так и повреждающие факторы эндогенной природы.
В качестве одного из патогенетических факторов, способных индуцировать
многочисленные клинико-лабораторные феномены, описанные при ХГВ и ХГС,
можно рассматривать эндотоксин (ЭТ) грамотрицательных бактерий,
вызывающий развитие комплекса патофизиологических морфоттргчгчггкиу
иммунологических и других биологических процессов, характерных для инфекционных заболеваний (Яковлев М.Ю.. 1993; Магов ВА и соавт.. 1997: Westphal О., 1984). Главным антиэндотоксиновым барьером является печень (Яковлев М.Ю., 1988; Пермяков Н.К. и соавт.. 1989; Thurman R.G. et al., 1997). При развитии дисбактериоза кишечника и других патологических процессов желудочно-кишечного тракта поступление ЭТ в системный кровоток повышается, что может быть как причиной, так и следствием альтерации печени. Рядом исследований последних лет (Волчкова Е.В. и соавт., 1997; Ткачева СВ., 2001) показано вовлечение ЭТ в патогенетические процессы при ХГВ и ХГС. Это делает изучение взаимосвязей эндотоксинемии с особенностями повреждения и регенерации печени чрезвычайно актуальным. Кроме того, неизученными остаются многие аспекты влияния проводимой терапии ХГВ и ХГС на эндотоксин-антиэндотоксиновую систему.
Вышеизложенное позволяет считать целесообразным проведение комплексного исследования патогенетических взаимосвязей эндотоксинемии, дисбактериоза кишечника, особенностей повреждения и регенерации печени у больных ХГВ и ХГС, а также изучение влияния интерферона и индукторов интерфероногенеза на указанные патогенетические звенья заболеваний.
Цель: Определить значение системной эндотоксинемии в формировании патогенетических механизмов повреждения и регенерации печени для улучшения диагностики, прогнозирования течения заболевания и совершенствования лечения хронических вирусных гепатитов В и С.
Задачи
-
Изучить частоту и выраженность системной эндотоксинемии, состояние основных плюральных и клеточных факторов антиэндотоксиновой защиты у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.
-
Сопоставить выраженность системной эндотоксинемии с состоянием основных факторов антиэндотоксиновой защиты и клинико-лабораторными показателями у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.
-
Изучить характер клеточных реакций в печени при экспериментальном гепатите, вызванном четыреххлористым углеродом и при экспериментальном дисбактериозе, индуцированном канамицином.
4. Разработать метод оценки степени и характера повреждения и
регенерации печени при Хронических вирусных гепатитах В и С.
-
Определить информативность показателей, входящих в традиционный клинико-лабораторный комплекс обследования, а также морфологических характеристик повреждения и регенерации печени для диагностики хронических вирусных гепатитов В и С.
-
Оценить взаимосвязь показателей повреждения и регенерации печени с выраженностью системной эндотоксинемии, состоянием иммунной системы, характером дисбиотических реакций в толстой и тонкой кишке, развитием сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.
7. Изучить влияние препаратов интерферона и индукторов
интерфероногенеза на состояние микрофлоры кишечника и уровень системной
эндотоксинемии у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.
Научная новизна:
-
Впервые у больных хроническими вирусными гепатитами В и С показано наличие эндотоксинемии и изменения основных гуморальных и клеточных факторов антиэндотоксиновой защиты.
-
Впервые у больных хроническим гепатитом В показана прямая связь между выраженностью системной эндотоксинемии и внутридольковым повреждением гепатоцитов, клинико-лабораторными особенностями, заболевания. У больных хроническим гепатитом С подобная закономерность не выявлена.
-
Установлено, что у больных хроническими вирусными гепатитами В и С системная эндотоксинемия и дисбиотические реакции в тонкой и толстой кишках определяют развитие и выраженность сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.
-
Впервые установлено, что применение индуктора интерфероногенеза амиксина, препаратов а-интерферона в лечении ХГВ и ХГС приводит к уменьшению дисбиотических реакций, снижению выраженности системной эндотоксинемии и стимулирует выработку антиэндотоксиновых антител.
-
Впервые в эксперименте показано, что амиксин модулирует процессы, активации клеток Ито и их транедифференцировки в миофибробласты, оказывает влияние на процессы фиброгенеза в печени и не вызывает повреждающего действия на печень. Новыми являются данные о влиянии амиксина на микрофлору кишечника крыс, а также взаимосвязи дисбиоза кишечника с морфологическими изменениями структуры печени. Получены
новые данные о реакциях клеток Ито. особенностях регенерации гспатоцитов и холангиоцитов на фоне однократного введения эндотоксина и экспериментального дисбиоза кишечника. индуцированного введением канамицина.
Теоретическая и практическая значимость
В ходе выполнения данного исследования были получены данные об участии эндотоксина в патогенезе альтерации и регенерации гепатощггов у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.
Разработана методика морфологической и иммуногистохимической диагностики хронических вирусных гепатитов, которая позволяет достоверно определить степень активности, стадию развития заболевания, характер клеточных реакций в печени.
В качестве теста, характеризующего состояние системы
антиэндотоксиновой защиты при хронических вирусных гепатитах В и С, рекомендовано определение антиэндотоксиновых антител.
Обоснована необходимость исследования состояния микрофлоры толстого кишечника- и 12-перстной кишки у больных хроническими вирусными гепатитами В и С для прогнозирования и диагностики сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Установлено влияние препаратов а-интерферона, индуктора интерфероногенеза амиксина на микрофлору кишечника и эндотоксин-антиэндотоксиновую систему при хронических вирусных гепатитах В и С.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных хроническими вирусными гепатитами В и С состояние микробиоценоза кишечника оказывает влияние на патогенетические процессы. Основным фактором, опосредующим связь между качественным составом микробиоценоза кишечника и морфо-функциональным состоянием печени является эндотоксин грамотрицательных бактерий.
-
Достоверными критериями для определения степени активности, стадии развития и прогноза фиброзообразования у больных хроническими вирусными гепатитами В и С являются выраженность перипортальных, цетролобулярных некрозов, воспаления, фиброз и характер клеточных реакций в печени.
-
Препараты а-интерферона и индуктор интерфероногенеза амиксин уменьшают выраженность дисбиоза и системной эндотоксинемии у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.
Внедрение результатов исследовании
Методика морфологической диагностики хронических вирусных гепатитов внедрена на Федеральном уровне методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации №2001/124. "Способ полуколичественной оценки изменений в биоптатах печени при хронических вирусных гепатитах", запатентован Российским агентством по патентам и товарным знакам (решение о выдаче патента на изобретение от 25 сентября 2003 года).
Результаты исследований и использованные методики нашли применение в отделениях вирусных гепатитов клиник №1 и №2 городской клинической инфекционной больницы им. проф. Агафонова г.Казани, Республиканской клинической больнице Министерства здравоохранения Республики Татарстан' для диагностики вирусных гепатитов В и С, сопутствующих заболеваний. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседании предметно-проблемной комиссии по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням КГМУ (2003), на научно-практической конференции "Гепатит С (Российский консснс)с)" (Москва, 26-27 сентября 2000), представлены на научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (1998, 1999, 2000, 2001) и КГМА (2000), на III Российской научно-практической конференции с международным участием "Гепатит В, С и D: проблемы диагностики, лечения и профилактики" (Москва, 1999), на научно-практической конференции "Инфекционные болезни на рубеже XXI века" (Москва, 2000), на юбилейной конференции Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения инфекционных и аллергических заболеваний" (Казань, 2000), на VI Российско-Итальянской научной конференции "Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика" (Санкт-Петербург, 2000), Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы хронических вирусных гепатитов" (Казань, 2002)
Материалы диссертации доложены и обсуждены на пленумах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1998; Пермь. 1999), Четвертой и Седьмой Российских конференциях "Гспатология сегодня" (Москва, 1999, 2002),
на научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы диагностики и терапии гепатитов" (Харьков. 2000). на 6-й конференции Международного эндотоксинового общества (Париж. Франция. 2000), международных симпозиумах "Alcohol and liver'" (Венгрия. Будапешт. 1998), "Progress in Basic, Applied and Diagnostic Histochemistry (Республика Словакия, Братислава 1998), "Liver Cirrhosis and its Development" (Швейцария, Базель, 1999), "Hepatology 2000" (Мюнхен, Германия, 2000), "Progress in Gastroenterology and Hepatology" (Ганновер, Германия, 2001), "37th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver" (Мадрид, Испания, 2002). "XII Falk Liver Week" (Фрайбург, Германия, 2003) Публикации
По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, монография, методические рекомендации Министфства здравоохранения Российской Федерации, получен патент на изобретение. Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (204 отечественных, 211 иностранных источников). Объем составляет 295 страниц машинописного текста, содфжит 34 рисунка, 71 таблицу.
Диссертационные исследования поддержаны грантами НИОКР АН Республики Татарстан № 05 - 22/2000 (Ф), 03-3.5-94/2002(Ф).
Диссфтация выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №737 Министерства здравоохранения Российской Федфации "Снижение инфекционной заболеваемости в условиях социально-экологического неблагополучия".
