Клинико-патогенетическое значение специфической жировой дистрофии печени у больных хроническим гепатитом С Цыганков Михаил Васильевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные представления о патогенезе и лечении хронического гепатита 8

Глава 2. Материалы и методы исследования 37

Глава 3. Состояние показателей липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы крови у больных хроническим гепатитом с наличием и отсутствием жировой дистрофии печени 54

Глава 4. Влияние фосфоглива на эффективность комплексной противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом с наличием и отсутствием жировой дистрофии печени 59

Заключение 69

Выводы 80

Практические рекомендации 81

Список литературы 82

• Современные представления о патогенезе и лечении хронического гепатита
• Материалы и методы исследования
• Состояние показателей липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы крови у больных хроническим гепатитом с наличием и отсутствием жировой дистрофии печени
• Влияние фосфоглива на эффективность комплексной противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом с наличием и отсутствием жировой дистрофии печени

Введение к работе

Несмотря на значительную распространенность хронического гепатита С и высокий риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, многие стороны патогенеза, прогноза и лечения этого заболевания изучены _v совершенно недостаточно (12, 91, 110). В частности, до настоящего времени остается недостаточно ясной патогенетическая роль развивающейся у ряда больных хроническим гепатитом С специфической, «вирусной» жировой дистрофии печени. Это представляется весьма важным и с позиций влияния последней на эффективность проводимой этим пациентам комплексной противовирусной терапии. К сожалению, научные исследования подобной направленности ранее не проводились, что и явилось основным побудительным мотивом для выполнения настоящей диссертации.

Цель исследования - изучить клинико-патогенетическую роль специфической жировой дистрофии печени у больных хроническим гепатитом С и оптимизировать на этой основе проводимой им комплексную противовирусную терапию.

Задачи работы

1. Провести у больных хроническим гепатитом С с наличием и отсутствием специфического стеатоза печени сравнительное изучение содержания в крови ряда показателей липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы.

2. Установить возможную связь между количественным содержанием в крови больных хроническим гепатитом С компонентов липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы с одной стороны и наличием специфической жировой дистрофии печени с другой.

3. Оценить роль специфического стеатоза печени в достижении у больных хроническим гепатитом С устойчивого вирусологического ответа на проведение этим лицам комплексной противовирусной терапии.

4. Изучить влияние фосфоглива на эффективность комплексной противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С с наличием и отсутствием специфической жировой дистрофии печени.

5. Усовершенствовать противовирусную терапию больных хроническим гепатитом С с наличием специфического стеатоза печени.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 .Количественное содержание ряда показателей липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы крови у больных хроническим гепатитом С не коррелирует с наличием или отсутствием специфической жировой дистрофии печени.

2. Наличие у больных хроническим гепатитом С специфического стеатоза печени ухудшает результаты проводимой этим лицам комплексной противовирусной терапии.

3. Дополнительное назначение фосфоглива достоверно повышает эффективность комплексной противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С с наличием специфической жировой дистрофии гепатоцитов.

Научная новизна

1. Впервые показано, что показатели липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы крови не отражают развитие у больных хроническим гепатитом С специфической жировой дистрофии печени.

2. Установлено, что наличие специфического стеатоза печени у больных хроническим гепатитом С негативно влияет на эффективность проводимой этим лицам комплексной противовирусной терапии.

3. Впервые показано, что дополнительное использование фосфоглива при проведении комплексной противовирусной терапии больным хроническим гепатитом С с наличием специфического стеатоза печени обеспечивает инволюцию жировой дистрофии гепатоцитов и более частое достижение устойчивого вирусологического ответа на лечение.

Практическая значимость

3. Количественное содержание в крови общих липидов, общего холестерина, триацилглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности; малонового диальдегида, каталазы и супероксиддисмутазы не отражает наличия у больных хроническим гепатитом С специфической жировой дистрофии печени. Верификация последней возможна в настоящее время лишь с помощью пункционной биопсии печени с последующим морфогистологическим исследованием пунктата.

4. Наличие у больных хроническим гепатитом С специфического стеатоза печени значительно уменьшает вероятность устойчивого вирусологического ответа на проводимую им комплексную противовирусную терапию.

5. Эффективность комплексной противовирусной терапии, проводимой больным хроническим гепатитом С с наличием специфической жировой дистрофии печени, достоверно» повышается при дополнительном назначении фосфоглива.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работьг доложены на ряде научно-практических конференций, конгрессах; опубликованы в печати. Материалы исследования внедрены в практику работы гепатологического центра МЛПУЗ «ГБ №1 им. Н. А. Семашко» г. Ростова-на-Дону. Полученные в результате диссертационного исследования данные используются в лекциях и на практических занятиях со студентами и

7 клиническими ординаторами на кафедре инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано-11 научных работ, в том числе 4 в журналах, включенных вперечень ВАК.

Апробация: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции кафедры инфекционных болезней РостГМУ Росздрава (декабрь 2008 г.), заседаниях Ассоциации инфекционистов Ростовской области (апрель 2007 г., март 2008 г.), 60-ой, 62-ой Итоговых научных конференциях молодых ученых и кафедры» инфекционных болезней РостГМУ (2006 г., 2008 г., Ростов-на-Дону), 13-ом Международном конгрессе по реабилитации, в медицине и иммунореабилитации (2008 г., Дубай, ОАЭ), научно-практической, конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии (2008 г., Пятигорск), конгрессе «Человек и лекарство. Краснодар - 2008», 3-ей научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (2008г, Краснодар), 4-ой конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО «Улучшение качества первичной медико-санитарной помощи - гарантия здоровья населения» (2008 г., Ростов-на-Дону), научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (2008г., Ростов-на-Дону).

Структура^ и объем диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 113 отечественных и 120 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 7 рисунками и 15 таблицами.

8 Обзорлитературы Глава 1. Современные представления о патогенезе и лечении ХГС

Хронический гепатит С (ХГС), являясь одной из актуальных проблем здравоохранения, относится к категории наиболее распространенных, опасных и социально-значимых инфекционных заболеваний. Это объясняется значительной частотой инфицированности людей вирусом гепатита С (HCV), высоким риском развития-цирроза и рака печени (12, 18, 74). Социальная значимость ХГС обусловливается как особенностями путей передачи, так и преимущественно молодым возрастом инфицированных (108). По данным ВОЗ, в мире инфицировано HCV более 700 млн. человек, что составляет около 10% всей популяции. Причем заболеваемость населения ХГС колеблется от 0,5-1% в Северной Европе до 4-10% в странах Восточной Европы и Африки (86, ПО). В России общее число страдающих этим заболеванием достигает 2 млн. человек, что составляет 1,4% (91, 18, 90). Значительный рост в последние годы уровня инфицированности HCV связан как с увеличением числа внутривенных наркоманов, так и с совершенствованием лабораторной верификации этого заболевания (14, 109). Именно поэтому основную массу страдающих ХГС составляют лица в возрасте от 15 до 29 лет, из которых 80% являются внутривенными потребителями психоактивных веществ (ПАВ) (90, 108).

ХГС относится к антропонозным инфекциям с парентеральным механизмом передачи возбудителя (6). Однако, как полагают Г.В. Ющенко с соавт. (111), термин «парентеральный» не полностью соответствует современным представлениям об особенностях эпидемиологии ХГС и отражает передачу инфекции только через кровь. По мнению этих авторов, необходимо рассматривать естественные и артифициальные пути передачи, которые реализуются при прямом или непрямом контактах. При этом, в первом случае речь идет о физическом взаимодействии источника инфекции и восприимчивого организма через биологические секреты. Что касается непрямого контакта, то подразумевается механический перенос возбудителя

9 преимущественно через медицинские инструменты. При артифициальных путях передачи заражение при* прямом контакте осуществляется через гемотрансфузии (57) и трансплантацию органов (118). Это становится возможным из-за ложноотрицательных результатов тестирования и (или) при заборе крови у донора в период серонегативного «окна» (72). Удельный вес гемотрансфузии в структуре путей передачи HCV в России составляет порядка 1-3% (ПО). Часто заражение происходит посредством непрямого контакта при- инвазивных медицинских процедурах, парентеральном введении наркотиков с использованием нестерильных игл (32, 34). Естественными путями передачи при прямом контакте являются половой и трансплацентарный, а также - прохождение через родовые пути. Непрямой контакт можно рассматривать как бытовую передачу. Частота перинатального инфицирования ребенка может достигать 5-13% при наличии активной репликации вируса в, организме матери. При сочетании ХГС с ВИЧ-инфекцией у женщин частота инфицирования HCV их детей может повышаться до-18% (29). Подтверждена возможность и внутрисемейного распространения возбудителя. В 20-40% случаев пути заражения HCV остаются нераскрытыми (70).

HCV относится к семейству флавивирусов и представляет собой покрытый'оболочкой небольшой (30-40 нм в диаметре) сферический вирус с однонитиевой линейной RNA, состоящей из 9600 нуклеотидов (14). Геном HCV кодирует три структурных белка: С (core, ядерный), Е12 и Е2 (протеины оболочки) и пять неструктурных белков: NSI, NS2, NS3, NS4 (А,В), NS5 (А,В) (259). Структурные белки входят в состав вирусной- частицы, а неструктурные, не включаясь в вирион,. принимают участие в. вирусной репликации, выполняя функции различных ферментов (протеазы, геликазы и RNA-полимеразы).

С-протеин - основной вирусный белок, обладающий РНК-связывающей активностью, формирует нуклеокапсид вируса, который, помимо участия в. сборке вириона, опосредованно связан с процессами функционирования

10 клеток-мишеней и эффективностью иммунного ответа. Именно он определяет выраженность прямого цитопатического действия HCV (151). Имеются данные о том, что нуклеокапсидный белок активирует апоптоз инфицированных клеток, способствуя увеличению числа рецепторов апоптоза на клеточной мембране гепатоцита и повышению чувствительности клетки к проапоптическим стимулам (24). Кроме этого, С-протеин может влиять на формирование стеатоза, обладает онкогенным потенциалом, а также играет большую роль в ускользании HCV от иммунного ответа организма (115).

Наружные протеины (El, Е2) также представляют значительный
интерес, так как именно с этой зоной связывают функцию проникновения и
высвобождения вириона из инфицированной клетки, и. именно здесь
регистрируется наибольшая изменчивость нуклеотидных

последовательностей. В результате этого образуется большое число генотипов и субтипов вирусов (206). Поэтому их называют гипервариабельным регионом HCV (40, 98).

Белки неструктурной области обладают ферментативной активностью и выполняют различные функции (146). Белок NS2 является металлозависимой протеиназой и участвует в синтезе неструктурных белков вируса (136). Белок NS3 многофункционален, так как обладает геликазной и протеиназной активностью, катализируя заключительный этап синтеза вирусного полипротеина (207). Функция Ы84-белка изучена не полностью, однако некоторые авторы сообщают о его участии в усилении протеолитической активности NSS-белка (214). Высказывается мнение, что NS5A участвует в процессах фосфорилирования и возможно влияет на устойчивость инфицированных клеток к действию интерферона (ИФН) путем ингибирования индуцируемой альфа-ИФН протеинкиназы (152). В наибольшей степени антиинтерфероновая активность NS5- зоны выражена при 1-м генотипе HCV, что способствует его сохранению в организме (70). Белок NS5B является RNA-зависимой полимеразой - ферментом,

необходимым для репликации HCV, осуществляющим синтез вирусной RNA (99). Возможно поэтому, его появление коррелирует с наличием RNA в сыворотке крови (216).

Для HCV, также как и для других RNA-содержащих вирусов, характерна высокая скорость мутационного процесса по типу «антигенного дрейфа». Частота мутаций в различных регионах вируса различна. Так, исключительно нестабильными являются зоны El, Е2 и-NSl, а наиболее постоянными являются зоны core и NS5 (211, 45). При этом, в организме одного и того же пациента в течение инфекционного процесса наблюдаются непрерывные изменения в вариабельной зоне, что приводит к изменению антигенной структуры HCV. В связи с этим, иммунокомпетентные клетки не в состоянии распознать непрерывно обновляющиеся- антигены, а образующиеся антитела, являясь высокоспецифичными, не могут нейтрализовать новые частицы, что и ведет к длительной персистенции HCV в организме человека (42, 41). HCV циркулирует в организме человека в виде гетерогенной смеси близкородственных мутантных штаммов, принадлежащих к одному генотипу вируса, но имеющих генетические отличия в вариабельных областях вирусного генома. В результате этого, образуется большое количество измененных генотипов и субтипов, которые отличаются друг от друга последовательностью нуклеотидов. Генетически отличающиеся друг от друга варианты HCV, циркулирующие в организме одного хозяина, получили название квазивидов (201). Наличие последних и непрерывные изменения в последовательности генома позволяют вирусу уходить от иммунного ответа. Это создает предпосылки для неэффективной элиминации HCV и, как следствие, к его длительной персистенции в организме человека (45). Также не вызывает сомнений, что изменение квазивидов во время HCV-инфекции, связано с отбором форм, устойчивых к иммунным реакциям организма(165).

Первоначально выделяли 4-6 разных генотипов возбудителя (165, 186). В последующих классификациях фигурируют уже 11 генотипов и более 80

12 субтипов (98).⁴ В клинической практике чаще всего имеют дело с 6 генотипами: la, lb, 2а, 2Ь, За, ЗЬ. Последние с различной частотой выявляются у больных ХГС в зависимости от региона проживания и путей передачи возбудителя (44). Так установлено, что lb-генотип чаще встречается при посттрансфузионном заражении, а у лиц с внутривенным введением наркотических средств - За-генотип (126). Установлены также географические различия в распространении разных генотипов. В Японии

і преобладают lb-, 2а-, и 2Ь-генотипы, в США и Западной Европе 1а и 2-й

генотипы HCV, в Южной Америке и Китае- lb, а в Северной Америке- 1-й генотип (48). В России чаще всего регистрируется lb генотип, а далее с убывающей частотой За, 1а, 2а (109). Отмечено, что избирательная гипервариабельность с наибольшей скоростью мутаций присуща генотипам HCV 1а и lb, что и определяет особые трудности лечения таких больных препаратами альфа-ИФН (148). По данным Vince А. (223), наличие генотипа lb ассоциировано с более высоким уровнем виремии, большей продолжительностью заболевания и выраженностью функциональных нарушений печени. Было также установлено достоверное увеличение числа случаев цирроза печени у носителей именно lb HCV.

В настоящее время многие исследователи рассматривают HCV-инфекцию как системный патологический процесс (70). Это обусловлено тем, что HCV может реплицироваться в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения, а именно в клетках костного мозга, крови, почек, поджелудочной железы, селезенки, лимфатических узлов (58, 147).

, Причем, имеется генетическая разнородность субпопуляций HCV,

персистирующих в плазме, лейкоцитах и клетках печени одного больного (66, 186). Это создает дополнительный резервуар инфекции в организме, способствует ускользанию HCV от иммунного ответа макроорганизма, приводя к его пожизненной персистенции (11, 75, 168). Кроме того, инфицирование HCV лимфоцитов и моноцитов нарушает их функцию, а репликация в иммунонеприкосновенных местах, в таких как мононуклеарные

13 клетки крови, позволяет вирусам избегать иммунного надзора (3, 143). Предполагают, что частое обнаружение RNA HCV в периферических мононуклеарных клетках может объясняться тем, что при- длительном течении- HCV-инфекции происходит увеличение пула инфицированных лимфоидных клеток путем передачи инфекционного агента вируса от клетки к клетке (176, 187). Установлено, что инфицированные лимфоциты могут быть причиной заражения здоровой печени, пересаженной в организм HCV-инфицированного пациента (139).

Также известна репликация HCV в миокарде у больных с наличием миокардита или кардиомиопатии, в цитоплазме клеток фолликулов лимфатических узлов, в клетках кожи (эпидермисе, эндотелии сосудов, эпителии протоков желез) (184). HCV может персистировать в эндотелиальных и ретикулярных клетках кроветворного микроокружения костного мозга. При этом, у пациентов с длительным сроком инфицирования наблюдается гипопластический тип пролиферативной активности стромальных клеток костного мозга, что ведет к дизрегуляции гемолимфопоэза, развитию иммунодефицитного состояния, нарушению? продукции цитокинов и формированию неполноценного иммунного ответа (58, 107). При отсутствии антител к HCV в сыворотке крови у 12-20% больных ХГС маркеры вируса обнаруживаются в ткани печени и в периферических мононуклеарных клетках (231). Несоответствие между количеством выявленных геномной и репликативной форм RNA HCV в печени и виремией может быть обусловлено элиминацией вируса из сыворотки с помощью^ специфических антител, поступлением HGV в периферическую кровь не только из печени, но и из других органов и тканей, также за счет нарушения процессов высвобождения вируса из клеток печени под действием лекарственных препаратов или других факторов (182).

На ранних этапах изучения ХГЄ среди механизмов поражения печени предполагалось преобладание прямого цитопатического эффекта, т.е. воздействия компонентов вириона или вирусоспецифических продуктов на

14 клеточные мембраны и; структуры гепатоцита; (107, 211): Было доказано; что core-белок модулирует транскрипцию и трансляцию* некоторых генов; которые могут вызывать фенотипические изменения; втепатоцитах. Показана также способность» данного протеина модулировать транскрипцию?генов:-супрессоров-, опухолевого роста,, факторов? роста; а таюке- воздействовать на апоптоз и клеточную пролиферацию (41, 117, 152): НЫ в-і последнее время* многие исследователи высказывают соображение,, что; повреждение:: гепатоцитов возможно» связано и с развитием аутоиммунных реакции. Речь идет о сродстве НЄУ-протеинов и белков? печеночных клеток, в результате которого образуется*большое количество»специфических иммуноглобулинов» ииммунных комплексов (123):

Как и при любой* другой вирусной инфекции, иммунный ответ организма? хозяина на HCV включает гуморальное и клеточное звенья? иммунитета; (123, 143).

Иммунная реакция на антигены вируса, осуществляемая? Т-лимфоцитами, рассматривается как основная, причина* апоптоза. Механизм? последнего связан с: действием Т-лимфоциов: на Fas-антигены, принадлежащие к семейству рецепторов:: факторов»роста и- некроза опухоли, экспрессия* которых происходит на- поверхности? инфицированных гепатоцитов. Активация Т-лимфоцитов; сопровождается; усилением; экспрессии Fas-лигандов; а его присоединение к. Fas-рецептору на гепатоцитах ведет к апоптозу клеток-мишеней: Данный механизм; рассматривается: как, основной при: повреждении? гепатоцитов* при HGV инфекции (149;. 167).

ЄБ4+- клетки регулируют иммунный; ответ путем стимуляции продукции антител В-лимфоцитами, а также праймируют СВ8+-лимфоциты, которые являются^ эффекторами, распознающими вирусные пептиды, представленные на поверхности инфицированных клеток (123, 142).

В многочисленных исследованиях изучался CD4+- пролиферативный ответ на структурные и неструктурные, белки HCV в мононуклеарных

15 клетках периферической крови и лимфоцитах печени. Но до сих пор^ не установлено иммунодоминирующей роли СВ4+-клеток, несмотря на то, что он отмечался у большинства больных ХГС (159, 225).

Как известно, цитотоксические лимфоциты (CTL) играют существенную роль в патогенезе всех вирусных болезней, распознавая-антиген на клеточной поверхности в комплексе-с молекулами HLA класса 1. У большинства больных XFG ответ CTL является мультиспецифичным, направленным на структурные и неструктурные белки вируса. Но* отсутствие корреляции между уровнем виремии. и концентрацией- предшественников CTL, по-видимому, является недостаточным для элиминации возбудителя (116,226).

Известно, что CD8+-ioieTKH принимают участие в ограничении репликации* HCV, но этот ответ недостаточен для его полной элиминации. Также эта реакция может вызывать повреждение непораженных HCV гепатоцитов, т.к. CTL способны быстро опознавать и направленно лизировать клетки, несущие антигены возбудителя, не провоцируя значительного воспаления с помощью порфиринового и ТЫБальфа-опосредуемых механизмов. Порфирин-опосредованный цитолиз является основным механизмом» в, уничтожении инфицированных гепатоцитов, но активированные CTL способны индуцировать гибель близлежащих неинфицированных гепатоцитов, находящихся* в прямом контакте с цитотоксическими клетками (120, 127).

Причины неэффективности CTL-ответа при ХГС, по-видимому, определяются комплексом факторов, причем как- вируса, так и хозяина. Индивидуальный набор HLA молекул пациента может не обеспечить эффективную презентацию CTL-эпитопов иммунной системе. GTL-ответ также зависит от количественной стимуляции, обеспечиваемой вирусом, т.е. от уровня виремии. Однако, HCV отличается от других гепатотропных вирусов сравнительно низким уровнем виремии, и стимуляция цитотоксической реакции встречается при низкой концентрации вирусных

антигенов. Активный цитотоксический ответ может ограничивать репликацию HCV на низком уровне, но в последующий временной промежуток меньшее количество возбудителя не обеспечит сильную стимуляцию и CTL-ответ может снизиться (159, 225).

Помимо указанных причин возможно появление «избегающего» CTL-эпитопа, причиной которого может быть даже единичная аминокислотная замена в области эпитопа. Мутации в аминокислотных остатках, контактирующих с Т-клеточными рецепторами, могут вызвать потерю узнавания и также предотвратить активацию цитотоксических клеток, что играет важную роль в возникновении вирусной персистенции (116, 226).

При этом, в условиях постоянной циркуляции в крови вирус начинает воздействовать на компоненты иммунной системы, создавая иммунодефицитное состояние. Так, при изучении иммунопатогенеза при ХГС выявлен иммунодефицит, проявляющийся достоверным снижением содержания Т-лимфоцитов и их популяций, нарушением метаболической активности нейтрофилов, а также - снижением способности лейкоцитов периферической крови к продукции альфа- и гамма- ИФН. Снижение синтеза последних приводит к угнетению экспрессии антигенов HLA класса 1 на гепатоцитах, вследствие чего блокируется распознавание цитотоксическими Т-клетками инфицированных гепатоцитов, а также снижается активность ферментов, ингибирующих синтез вирусных протеинов (34, 76, 84). С увеличением длительности болезни у больных ХГС становятся более отчетливыми проявления клеточного иммунодефицита. В частности, наблюдается существенное уменьшение абсолютного и относительного содержания CD3+, CD4+, CD8+ - клеток, а также - отчетливое снижение индуцированной продукции гамма-ИФН.

Кроме того, при HCV-инфекции описаны мутации гена, кодирующего гипервариабельный оболочечный регион Е2 (антителосвязывающие домены). Эти мутации предотвращают образование антител к HCV, что также ведет к сохранению последнего в организме больного ХГС (37).

Характер иммунного ответа на вирусную инфекцию зависит от доминирующего участия клонов Т-лимфоцитов-хелперов (Тх) субклассов 1 и 2, которые различаются по спектру продуцируемых ими цитокинов (149). Последние, как известно, контролируют процессы пролиферации, дифференцировки и функциональную активность всех иммунокомпетентных клеток.

Активация Txl, продуцирующих гамма-ИФН, интерлейкин-2 (ИЛ-2), фактор некроза опухоли (ФНО-альфа и -бета), ведет к интенсификации функций Т-лимфоцитов и макрофагов, а в дальнейшем - к развитию иммунного ответа по клеточному типу (165). Тх2-клетки секретируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-13, стимулирующие преимущественно гуморальное звено иммунитета (170).

Почти для всех цитокинов свойственна полифункциональная активность. Так ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа, ИЛ-8 - обусловливают проявление общих и местных признаков воспаления, а ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-9, ИЛ-13 и ИЛ-15 вызывают пролиферацию Т-лимфоцитов или участвуют в их индукции (142, 170).

Нарушение баланса продукции цитокинов ТХ1/ТХ2 клетками имеет важное значение в иммунопатогенезе хронизации и прогрессировании HCV-инфекции. Известно, что альфа-ИФН совместно с ИЛ-12 усиливает функцию ТХ-1, что ведет к запуску иммунного ответа по клеточному типу (38, 142).

Большинство исследователей сходятся во мнении, что преобладание цитокинов, продуцируемых ТХ-2, ассоциируется при ХГС с вирусной персистенцией и с хронизацией процесса, а ТХ-1 - со спонтанным выздоровлением при остром гепатите С и элиминацией возбудителя (142, 170). Вероятно, это связано со способностью ИЛ-4 и ИЛ-10 ингибировать функцию ТХ-1 и угнетать продукцию ИФ-гамма и ИЛ-2, что является одним из механизмов нарушения адекватного иммунологического реагирования при HCV- инфекции.

Также известно, что при ХГС наблюдается значительное повышение уровня ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-8, ФНО, но, в то же время, отмечается снижение продукции альфа-и гамма-ИФН, ИЛ-12.

Вероятно, дефицит альфа-ИФН и ИЛ-12 связан с повышением уровня ИЛ-10, который является ингибитором продукции гамма-ИФН и, кроме того, сам HCV обладает антиинтерфероновым эффектом, благодаря дополнительной области в NS5A, которая блокирует эффекты ИФ (188, 195).

Учитывая минимальное содержание антигенных маркеров в сыворотке крови, наличие неспецифических клинико-биохимических симптомов, которые не позволяют четко определить фазу течения HCV-инфекции, большое значение придается изучению вирусной RNA и специфического гуморального ответа, представленного выработкой антител класса IgM и IgG к различным антигенам вируса.

Разработка метода выявления нуклеиновых кислот вирусов в биологических материалах - ПНР (68, 70, 112) позволила улучшить диагностику HCV-инфекции и контролировать эффективность противовирусной терапии. Благодаря этому методу стало возможно определять фрагменты генома HCV, в которых произошла мутация. Он рассматривается как «золотой стандарт» выявления возбудителя в организме человека. Это связано с тем, что вирусная RNA появляется уже на ранних стадиях заболевания, тогда как генотипирование возможно только после обнаружения последней (173).

Наиболее ранним маркером HCV-инфекции является вирусная RNA, которая определяется через 1-3недели от момента инфицирования. Однако ее наличие в сыворотке крови регистрируется только у 25-36% инфицированных HCV с нормальным уровнем активности трансаминаз. Поэтому это заболевание длительное время может не выявляться, а факт инфицирования устанавливается лишь при случайном скрининговом обследовании (19).

Основными субстратами для ПЦР-диагностики являются сыворотка крови, эритроциты, гепатоциты и периферические мононуклеары (13, 15, 168). В то же время, обнаружение специфической RNA в биоптатах и лимфоцитах возможно при ее отсутствии или при низкой концентрации вируса в крови (неулавлиемош в ПЦР), при. иммуносупрессии, и в случаях недавнего заражения (59, 60, 70).

В последние годы появились работы, посвященные выявлению* RNA HCV в клетках до и после противовирусной терапии (ПВТ). Так, у пациентов ответивших на нее, RNA вируса не определяется как в клетках, так и в^ сыворотке крови (209). У пациентов, частично ответивших на ПВТ, специфическая RNA сохранялась в клетках при отсутствии» в сыворотке крови в первые 3 месяца после окончания лечения, а позже выявлялась и в сыворотке крови (160). Обнаружение HCV в клетках является фактом, свидетельствующим о наличии дополнительного резервуара инфекции, репликации возбудителя, и служит дополнительным критерием эффективности ПВТ.

В настоящее время предложено много различных вариантов иммуноферментного анализа (ИФА), направленных на ускорение лабораторной верификации диагноза, упрощение технических средств для его реализации при сохранении высокой специфичности (100%) и чувствительности (99,5%) (44, 46, 101). Современные тест-системы позволяют определять антитела к core-, NS3-, NS4-, NS5- белкам HCV, и при скрининге крови доноров эффективность достигает 100% (101).

С целью создания достоверных критериев диагностики и прогноза фаз течения HCV-инфекции проводится изучение динамики появления, титра и соотношения антител к структурным и неструктурным белкам вируса.

Первоначальное инфицирование организма сопровождается появлением в крови уже на 3-5-й день антител класса IgM, после чего в течение 3-х недель наблюдается нарастание уровня AT класса IgG. При HCV-инфекции антителообразование протекает не совсем закономерно. При

20 взаимодействии; вируса с антителами могут сформироваться* иммунные комплексы: (ИК); в которых вирус сохраняет свою инфекционную активность (63). Образующиеся* ИК длительно циркулируют и фиксируются на мембранах клеток, содержащих рецепторы рецепторы; к Fc-фрагменту Ig. В' результате создаются^ условия для прикрепления; и проникновения вируса в>. клетки, что является-одной: из причинегоперсистированиявюрганизме (28).

Обычно антитела к структурным: белкам определяются. в; сыворотке: крови через 5-8 недель-от момента инфицирования, причем AT к протеинам оболочки. (Е2)? обладают вируснейтрализующими; (протективными) свойствами; достаточными для- элиминации вируса, и характеризуют благоприятное течение-HGV-инфекции (1 6; 25). О хорошем прогнозе говорят высокая? частота выявления^ AT как класса IgM; так и: IgG к core-белку в. первые 6 месяцев- после¹ началам острош HGV-инфекции, так. и низкая* оптическая-плотность AT класса IgG к core-белку вируса гепатита;Є через 12: мес. после острой-фазы.болезни (16, 26, 56). Серологическими показателями; успешной* ИФН-терапии является^ постепенное снижение титров анти-соге IgGn aHTH-NS3;4,5, начиная^ 3-го месяца ПВТ (81).

Антитела к неструктурным: белкам определяются; в сыворотке крови*; несколько позже (через 10* недель от начала инфицирования). Возможные отклонения от стандартных интервалов» времени связаны с дозой (концентрацией) вируса, способом заражения и состоянием: иммунной» системы (23; 52).

Опубликованные данные: позволяют предполагать, что высокие титры анти- NS3 при остром гепатите С свидетельствуют о высокой вируснойі; нагрузке; а длительное их сохранение в острой фазе характеризует высокий риск хронизации инфекционного' процесса (70). Выявление aHTH-NS4 чаще ассоциируется с поздними морфологическими стадиями болезни - циррозом печени (31). Выявление aHTH-NS5 в высоких титрах свидетельствует о присутствии в кровна вирусной RNA. Отсутствие антител к NS5 белку у больных острым гепатитом С характерно для периода реконвалесценции (25,

21 26). К тому же, получены данные, свидетельствующие о том, что в NS5-области HCV заложены «структуры», неспецифически реагирующие с антителами сыворотки крови (70).

Печень является центром всех метаболических событий организма, поэтому любые ее заболевания могут сопровождаться поражением любого другого органа. Вот почему представляется важным определение характера поражений печени, их тяжесть и возможный прогноз на будущее (54, 124).

Пункционная биопсия печени имеет важное значение при ведении больных ХГС, т. к. с ее помощью можно определить характер и активность инфекционного процесса. Наиболее широко для трактовки результатов морфологического исследования используется индекс гистологической активности по Knodell, где оцениваются перипортальные, мостовидные и внутридольковые некрозы, портальное воспаление, фиброз и жировая дистрофия гепатоцитов.

При исследовании биопсийного материала, полученного у больных ХГС, наиболее важным диагностическим и прогностическим показателями считается некроз паренхимы. Но он отличается от типичных признаков омертвления, наблюдаемых морфологами в других органах. Во-первых, в ткани печени отсутствуют некротизированные гепатоциты, а видны лишь участки печеночной дольки, замещенные мононуклеарными инфильтратами. Во-вторых, это - отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов, которые являются стереотипной реакцией на некроз во всех тканях (54, 61).Получены веские доказательствами того, что основным механизмом гибели клеток является апоптоз (93, 94).

В гистологической картине поражения печени, вызванного HCV, имеются существенные отличия от тех, которые обнаруживаются при других вирусных гепатитах (22, 94, 95).

При ХГС гибель гепатоцитов выражена в большей части слабо, среди перипортальных участков преобладают ступенчатые некрозы. Отличительной особенностью являются лимфоидные агрегаты (фолликулы),

22 расположенные в портальных трактах или интралобулярно, которые могут быть как изолированными, так и составной частью воспалительных изменений.

Ядро фолликулов состоит из В-клеток в сочетании с множеством Т-хелперов и обычно окружено кольцом, образованным преимущественно цитотоксическими лейкоцитами. При ХГС чаще, чем при других вирусных гепатитах, встречается гиперплазия синусоидальных клеток - звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия сосудов (61, 79, 93, 94).

Помимо указанных изменений, при ХГС ярко выражена гетерогенность гепатоцитов с участками дискомплексации печеночных балок. Эти изменения можно расценивать как основу для развития цирроза и гепатоцеллюлярного рака (79, 93, 106). Процессы фиброзирования в печени при ХГС встречаются вдвое чаще, чем при других хронических вирусных гепатитах (40, 43).

Кроме того, характерной чертой в гистологической картине ХГС является обнаружение в значительном проценте случаев жировой дистрофии печени (21, 83, 153). А в некоторых случаях имеется сочетание жировой и гидропической дистрофии гепатоцитов, с преобладанием первой (3, 93, 94).

Долгое время существовало мнение, что проявления жировой инфильтрации зависят не столько от вида гепатотропного вируса, сколько от питания, типа обменных процессов или их нарушений, и носят индивидуальный характер. В качестве причин, приводящих к стеатозу печени, назывались генетические дефекты мультиферментного комплекса бета-окисления, избыток жиров в диете в сочетании с дефицитом белков, различная эндокринная патология, прием некоторых медикаментозных средств (глюкокортикоиды, амиодарон, тамоксифен, тетрациклин, НПВС); синдромы избыточного обсеменения тонкой кишки, абеталипопротеидемии, липодистрофии конечностей и мальабсорбции; некоторые наследственные заболевания (болезни Вильсона-Коновалова и Вебера-Крисчена) (65, 191).

Но позже появились данные, свидетельствующие о том, что жировой стеатоз развивается нередко тогда, когда ХГС вызван генотипом За HCV (164, 179). При этом, средний размер капель в цитоплазме гепатоцитов составляет в этом случае около 15 мкМ, что несколько меньше, чем при алкогольном гепатите (174, 183). В целом, накопление жира в гепатоцитах происходит в том случае, если образование ТГ превалирует над синтезом липопротеидов и секрецией их в виде ЛПОНП (190).

При поражении паренхимы печени в крови появляются липопротеиды, аномальные по форме, липидному составу и электрофоретической подвижности. Смещение спектра жирных кислот в сторону ненасыщенности приводит к дисбалансу жесткость/эластичность и, следовательно, к изменению свойств липидного окружения мембраносвязывающих ферментов, что может влиять на функциональную активность гепатоцитов (189). Дисбаланс в составе липидов и компонентов сфингомиелинового цикла может приводить к развитию неблагоприятного исхода острого вирусного гепатита, переходу в хроническую, длительно персистирующую форму (85).

Согласно последним данным, рядом авторов допускается возможность влияния определенных типов липопротеинов (в частности ЛПНП) на проникновение вирионов в клетки, обусловленного конкуренцией с HCV за соответствующие рецепторы. То есть, речь идет о протективном их действии на ткань печени. Предполагают, что жировые включения представляют собой «депо» HCV и препятствуют выбросам свободных вирионов в кровь (121, 171).

Представляют интерес данные о генезе стеатоза при ХГС. G. Barba и соавторы (121), используя метод иммунофлюоресценции, выявили при электронной микроскопии, что cor-белок HCV, играющий важную роль в экспрессии вирусных белков и вирусном цикле, накапливается в гепатоцитах на поверхности жировых включений. Кроме того, гиперэкспрессия вирусного HCV-cor-протеина может приводить к снижению активности печеночного

24 микросомального ТГ-транспортного белка, переносящего Ж, что нарушает сборку ЛИОШТв аппарате Тольджи гепатоцитов, их секрецию в.кровь и, как следствие, появлению жировых инфильтратов (114, 178- 180); Установлено, что у пациентов: с За- генотипом^ HGV отмечено* увеличение рецептурного* пула ЛПНП и ТАК, что может рассматриваться? как? НЄ-специфический? пул рецепторов (114):.

Известно, что? неструктурный- вирусный? протеин NS5, который обнаруживается на поверхности липидных капель и способен взаимодействовать с Апо-АГ (главным белковым компонентом ЛИВИ); что может стать, при инфицировании HCV причиной- нарушения? обратного транспорта X от периферических тканей к печени (96, 213).

G другой стороны, при? исследовании? спектра жирных кислот биоптата печени⁵ больных ХІ?Є было, обнаружено- повышенное? содержание G18:l-жирных кислот, в частности олеиновой,, которая? с? помощью ферментов? этерифицирует Хс, способствуя? его депонированию в виде неполярного* холестеринолеата в цитозоле клетки и разобщая? окислительное фосфорилирование,. приводит к снижению - скорости альфа-окисления ЄЖК в митохондриях (181, 213). В? добавлении к этому, HGV может нарушать, функцию сигнального стероидсвязывающего протеина (SREBP- 1с), который занимает центральное местом в регуляции липогенеза и ингибировании бета-окисления (80).

Таким образом, белки вируса, накапливаясь, в гепатоцитах, воздействуют на обмен? липидов? в? клетке, что приводит к известным метаболическим нарушениям, получившим название «вирусный; стеатоз» (164, 205, 215). Последний может подавлять уровень- печеночного метаболизма из-за снижения активности внутриклеточного цитохрома; индуцированного повышенным содержанием жира в геатоцитах. Депозиты. жира в печени могут вызывать функциональные расстройства и даже искажать, архитектурное строение дольки, снижая контактную поверхность между гепатоцитом и лекарственным веществом (в том числе, и с ИФН). Это

25 является как причиной возникновения «замкнутого круга» в патологическом процессе при ХГС, так и невысокой эффективности ПВТ у больных с вирусным стеатозом и выраженным фиброзом (166).

Важным моментом является установленный факт связи при ХГС уровня стеатоза печени и количественного содержания в крови РНК вируса (199, 227). Выраженность вирусного стеатоза в процентах оказалась прямо пропорциональна росту вирусной нагрузки как в печени, так и в сыворотке крови (227). Снижение индекса массы тела практически не влияло на процент стеатоза печени, но улучшало ответ на проводимую ПВТ (ІЗІ).Кроме того, у пациентов с ХГС выявлена гипобеталипопротеидемия и повышение содержания апо В ХС и ТАГ в сыворотке (210), причем ассоциированные с печеночным стеатозом (150, 155, 169).

Анализируя опубликованные данные, нельзя однозначно определить зависимость липидного спектра крови от характера морфологической картины печени и влияние вирусного стеатоза на эффективность ПВТ, поэтому этом вопрос требует дальнейшего изучения.

Кроме того, инфицирование HCV, независимо от стеатоза, может приводить к активации свободнорадикального окисления липидов (9, 67, 77).

Оксидативный стресс играет роль важнейшего универсального патогенетического механизма развития гепатита на фоне ЖДП, так как многие исследователи эффектами ПОЛ объясняют основную часть наблюдаемых при стеатогепатите гистологических изменений (9, 138). Свободнорадикальное окисление липидов - естественный биологический процесс, протекающий во всех клетках организма. Его основными функциями являются постоянное обновление липидных структур и восстановление активности липидзависимых ферментов клеточных мембран (129, 189). В нормальных условиях сохраняется равновесие между уровнем свободнорадикального окисления и активностью антиоксидантных систем (185). Действие внешних прооксидантов, в том числе вирусных частиц и их метаболитов, приводит к продукции клетками организма АКМ (супероксид-

26 радикал, гидроксил- радикал, перекись водорода и др.), имеющих целью обездвижить, убить и подготовить к полноценному фагоцитозу микробы (17). Это ведет к напряжению механизмов антиоксидантной защиты и развитию окислительного стресса, который может проявиться на клеточном, тканевом и организменном уровнях (215). Усиление свободнорадикального окисления в тканях приводит к снижению иммунорезистентности (4, 73) и, как следствие, развитию инфекционных патологий. Воздействие на клетки токсических соединений или инфекционных начал, в свою очередь, индуцирует окислительные процессы (35). С тем, чтобы предотвратить опосредованную свободными радикалами самодеструкцию клеток-фагоцитов и воспалительное повреждение окружающих тканей, в организме происходит выброс ферментов антирадикальной защиты, таких, как КАТ, СОД (17, 87). Существует предположение, что наличие окисляемого жира в печени является достаточным, чтобы выступить в роли триггера каскада ПОЛ (193). Способность гепатоцитов с признаками стеатоза продуцировать прооксиданты обусловлена активизацией CYP2E1- и CYP4A- зависимого окисления избытка жирных кислот, что приводит к избыточному образованию АКМ (202, 218, 228).

Не получены четкие данные и о корреляции при ХГС клинико-лабораторных и морфологических показателей (61).

По мнению некоторых исследователей (61, 135), имеется прямая связь между этими показателями, т.е. возрастание уровня репликации вируса, высокие титры анти-HCV, повышенный уровень АлАТ, снижение уровня альбумина и, соответственно, повышение уровня гамма-глобулинов происходят по мере прогрессирования болезни, и более высокий уровень виремии коррелирует с более серьезными повреждениями печени. При исследовании парафиновых срезов печени Dries V. с соавт. (135) отмечали более частое выявление RNA HCV в печени пациентов с высоким уровнем воспалительной активности по сравнению со случаями, при которых повреждения печени были минимальны.

Большинство же исследователей уверены, что прямая связь между количеством RNA HCV в печени и в периферической крови и степенью активности патологического процесса отсутствует (60, 135, 168). При проведении прижизненного морфологического исследования печени у больных ХГС с хорошим самочувствием, нормальными или несколько повышенными трансаминазами, низкими титрами анти-HCV, невысокой вирусной нагрузкой определялись такие значительные изменения, как выраженные некрозы гепатоцитов, гидропическая и жировая дистрофия печени, лимфогистиоцитарные инфильтраты в портальных трактах и интралобулярно, и даже проявления фиброзирования ткани печени.

В связи с тем, что имеется несовпадение между клинико-биохимическими данными, степенью активности и стадией гепатита, определяемыми при морфологическом исследовании ткани печени, пункционная биопсия, является одним из наиболее достоверных и объективных методов исследования для оценки прогноза заболевания и решения вопроса о проведении у больных ХГС противовирусной терапии (61).

Несмотря на огромный клинический опыт в лечении ХГС вопрос об использовании тех или иных лекарственных препаратов остается до конца нерешенным (141, 145, 154, 161).

При использовании противовирусных средств необходимо учитывать, что эти препараты должны обладать высокой избирательностью и быть минимально токсичными, т.е. блокируя репликацию вируса, предупреждать инфицирование новых клеток организма (27).

Основными показаниями к применению противовирусных препаратов у пациентов с ХГС по мнению многих исследователей являются: фибротические изменения в ткани печени, выраженная виремия и повышение уровня АлАТ крови (31, 82, 98).

Целью противовирусной терапии при ХГС является получение стойкого вирусологического ответа, уменьшение скорости развития фиброза

28 и цирроза печени, а также снижение риска развития гепатоцеллюлярнои карциномы.

Существуют неблагоприятные факторы, препятствующие

эффективному ответу на КПТ. К числу тех, которые имеют отношение к самому вирусу, являются высокий уровень виремии и 1-й генотип HCV (113, 223). К неблагоприятным факторам, связанным с больным, относят: пожилой возраст, длительное инфицирование (более 5 лет), выраженный фиброз и жировую дистрофию печени, а также - наличие сопутствующей патологии (55, 156).

В настоящее время основными направлениями противовирусной терапии хронической HCV- инфекции являются базисное и этиотропное лечение. Базисная терапия включает диету №5 и симптоматические средства (92, 98). Этиотропное лечение ХГС представлено комбинацией альфа-ИФН (в первую очередь, пегилированных) и рибавирина (47, 197, 230).

Интерфероны являются гликопротеиновыми цитокинами, которые обладают противовирусной, иммуномодулирующей и антипролиферативной активностью. Они продуцируются иммунными клетками в ответ на воздействие антигенов вируса (62).

Противовирусный эффект альфа-ИФН реализуется через индукцию синтеза ферментов 2-5-олигоаденилатсинтетазы. Последняя активирует эндорибонуклеазу, расщепляющую РНК вируса (подавление транскрипции) и протеинкиназу, ингибирующую трансляцию вирусных белков, и взаимодействует также с белком NS5A HCV. Индуцируемые альфа-ИФН белки нарушают транспорт вирусного генома и блокируют репликацию HCV за счет подавления продукции RNA в инфицированных гепатоцитах (128).

Иммуномодулирующий эффект альфа-ИФН проявляется в усилении экспрессии молекул HLA 1 класса с презентацией пептидных фрагментов вируса, распознаваемых Т- киллерами в качестве чужеродных мишеней (128, 200).

Альфа-ИФН обладает широким спектром иммунологической

активности: стимулирует активность фагоцитов, естественных киллеров, эффекторных клеток иммунной системы, а также - выработку цитокинов.

Кроме того, есть данные, свидетельствующие о том, что альфа-ИФН замедляет фиброгенез в печени, значительно снижая риск развития цирротических изменений и канцерогенеза. Это связано как с уменьшением активности воспалительного процесса в печени в результате снижения репликативной активности вируса, так и с прямым влиянием ИФН на синтез коллагена (55).

Основными показателями эффективности проводимой

противовирусной терапии являются исчезновение маркеров репликации вируса и нормализация уровня АлАТ к концу лечения и через 6 месяцев после его завершения, а также - улучшение морфологических результатов, получаемых при биопсии печени (197).

В результате длительного применения препаратов альфа-ИФН было установлено, что монотерапия ХГС альфа-интерфероном в стандартном режиме 3 млн. ME внутримышечно 3 раза в неделю отличается низкой частотой устойчивого вирусологического ответа — до 20% (92). Доказано, что наибольший эффект наблюдается при 2а и За генотипах, при 1а и 2Ь он менее выражен, а при lb генотипе - минимален или вообще отсутствует (92, 98, 36, 204).

В настоящее время применение альфа-ИФН ограничивается широким спектром противопоказаний вследствие возможного развития побочных явлений (гипертермия, миалгия, астеновегетативный синдром, лейкопения и т.д.), необходимостью дорогостоящих методов обследования, высокой стоимостью препаратов (36). Кроме того оказалось, что терапия с использованием альфа-ИФН может приводить к появлению разнообразных аутоиммунных синдромов. Так, например, антитиреоидные антитела на фоне антивирусной терапии зарегистрированы у 20% пациентов с HCV-инфекцией при исходном их отсутствии (39).

В последнее время установлено, что наиболее перспективным является использование пегилированных форм альфа-ИФН, которые обладают лучшей клинической эффективностью за счет большего периода полувыведения и устойчивости к действию протеаз (55, 70, 125). Длительное выведение ИФН из организма, благодаря присутствию полиэтиленгликоля, обусловливает возможность назначения препарата 1 раз в неделю в отличие от «коротких» альфа-ИФН (145, 154, 203).

Высказываются соображения, что недостаточная эффективность интерферонотерапии связана с высокой скоростью репродукции HCV и уникальной генетической гетерогенностью этого вируса (способность к образованию квазивидов), в том числе наблюдаемой вследствие ИФН-терапии (148). Другим механизмом защиты HCV от альфа-ИФН является ингибиция фермента протеинкиназы, которая, в свою очередь, подавляет репликацию вируса. За этот эффект ответственен, как известно, белок вируса NS5a, в структуре которого обнаружен участок ISDR, обладающий устойчивостью к ИФН-терапии (200). Недостатком применения экзогенного интерферона в достаточно больших дозах является снижение чувствительности эффекторных клеток к ИФН, которое может стать необратимым (36). Это, в свою очередь, обусловливает резистентность к альфа-ИФН и приводит к разбалансировке всей иммунной системы макроорганизма.

Исходя из сравнительно низкой эффективности монотерапии альфа-ИФН, были предложены и другие схемы противовирусного лечения ХГС. В настоящее время оптимальной считается комбинированная терапия альфа-ИФН с аналогом нуклеозидов - рибавирином (47, 197, 220, 230).

Важно отметить, что свой противовирусный эффект при ХГС рибавирин оказывает только в присутствии ИФН (монотерапия рибавирином неэффективна) и препятствует формированию резистентности HCV к терапии (222). Механизм действия рибавирина остается до конца не выясненным, хотя известно, что он является конкурентным ингибитором

31 инозинмонофосфатдегидрогеназы. Препарат уменьшает внутриклеточный пул гуанозина трифосфата, что опосредованно сопровождается снижением синтеза вирусной RNA. Рибавирин способен избирательно накапливаться в моноцитах, лимфоцитах и эритроцитах, воздействуя, таким образом, и на внепеченочные очаги HCV-инфекции (175, 198).

Рандомизированное контролируемое исследование комбинированной терапии рибавирином и альфа-ИФН в качестве первичной терапии HCV показало увеличение устойчивого вирусологического ответа в 2 раза (163). Причем, у пациентов с высокой репликативной активностью выявлено 10-кратное возрастание частоты вирусологического ответа по сравнению с монотерапией альфа-ИФН (41 и 4% соответственно). У пациентов с низкой концентрацией вирусной RNA не наблюдалось преобладания эффективности комбинированной терапии по сравнению с монотерапией альфа-ИФН. Частота устойчивого вирусологического ответа составляла 29 и 25 % соответственно (163, 196, 229). У больных ХГС с исходно высоким уровнем виремии удлинение сроков комбинированной терапии с 24 до 48 недель на 10% увеличивает эффективность, тогда как у пациентов с низким уровнем виремии существенной разницы между эффективностью курсов выявлено не было (196, 229).

При генотипе HCV lb комбинация альфа-ИФН с рибавирином в течение 24-48 недель в 2-3 раза более эффективна, чем монотерапия альфа-ИФН. У пациентов с генотипом lb 24-недельного курса комбинированной терапии может быть достаточно в случае исходно низкого уровня виремии. При других генотипах допустим 24-недельный курс сочетанного использования альфа-ИФН и рибавирина, независимо от уровня виремии (47, 230).

В настоящее время, что и было подтверждено на 41-м конгрессе Европейской Ассоциации по изучению заболеваний печени, стандартом противовирусного лечения ХГС является комбинированная терапия

32 пегилированным альфа-ИФН и рибавирином, длительность которой при 1-м и 4-м генотипах вируса составляет 48 нед., при 2-м и 3-м - 24 нед.

Fried М. и соавт. (140) показали высокую эффективность лечения пегинтерфероном-альфа в дозе 180 мкг/нед и рибавирином в дозе 800-1200мг/сут. в течение 48 нед. у больных, не ответивших на монотерапию альфа-ИФ. Стойкий вирусологический ответ наблюдался у 54% больных: 51% - с 1-м генотипом и 69% - с не 1-м генотипом.

Высокую эффективность противовирусной терапии показали Marcellin. Р. и соавт. (172), применяя рибавирин в дозе 1000-1200 мг в сутки с пегинтерфероном в дозе 180 мкг в неделю в течение 24-48 недель. На 48-й неделе у 14 (70%) из 20 леченных пациентов вирусная RNA в сыворотке крови перестала определяться.

В последние годы большое внимание уделяется оптимизации лечения ХГС в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Индивидуализация лечения направлена на повышение ее эффективности, сокращение сроков лечения и улучшение ее переносимости. Хорошо известно, что ранний вирусологический ответ (отсутствие или снижение уровня виремии в сто и более раз на 12 нед. лечения) является ключевым показателем, определяющим эффективность и дальнейшую целесообразность лечения ХГС у больных с 1-м генотипом вируса (134). В настоящее время не меньшее, если не большее значение, стали придавать так называемому быстрому вирусологическому ответу (отсутствие виремии на 4-ой неделе лечения) (2, 232).

Высокое прогностическое значение быстрого вирусологического ответа убедительно продемонстрировано в проспективном исследовании Galeras J. и соавт.(2). Последние при лечении пегинтерфероном-альфа в дозе 180 мкг в неделю и рибавирином в дозе 800-1200 мг в сутки получили стойкий вирусологический ответ у 95% больных ХГС с не 1-ми 80% - с 1 генотипами HCV. Правда, это касалось только пациентов у которых был получен быстрый вирусологический ответ.

33 В! патогенетической терапии ХїїЄ в определенной? мере оправдало; себя« и применение эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ); Так, назначение стандартных доз альфа-ИФН в течение 24 недель, а также эссенциальных фосфолипидов;по 2 капсулы 3 раза в день на всем; протяжении ИФН-терапии и далее еще 24 недели после окончаниякурса лечения?альфа-ИФН показало уменьшение вероятности? рецидива заболевания (23=.- 62)- По-видимому, эффективность, такой* терапии; заключается в положительном воздействии ЭФ.Ш на жировой; гепатоз, который в 30-50% случаев обнаруживается у больных XFG при морфологическом исследовании биоптатов* печени- (62, 103).

Сравнительная; оценка клинико-биохимических показателей в группах больных хроническими; формами НЄУ-инфекции в; фазе реактивации; инфекционного¹ процесса, получавших монотерапию> альфа-ИФН по стандартной схеме и; комбинации альфа-ИФН; с урсофальком; (10" мг/кг в, сутки) или альфа-ИФН; с эссенциале (по 2 капсулы- 3 раза в течение 6 месяцев); показало^ что; дополнительное назначение этих препаратов^ приводило к- более быстрому и стойкому снижению АлАТ, не оказывая при; этом существенного влияния на динамику RNA HCV (62, 103). К сожалению; оценить реальную эффективность ЭФЛ в, комплексной терапии; ХЕС не представляется; возможным. Дело в том, что все вышеперечисленные работы; выполнялись, не в; соответствии с: принципами доказательной медицины, и-;

gcp:

Как уже отмечалось ранее, в; сложившихся- условиях оказался вполне оправданым; подход к проблеме лечения ХГС с учетом неоднородности популяции больных (33): Это проявляется; в индивидуальных особенностях реагирования пациентов на ПВТ в зависимости от тяжести течения.,.темпов* прогрессирования фиброза^ генотипа HGV и наличия вирусного стеатоза (7, 20). В частности L.. Serfaty и J. Petit (212, 194) на большой^ группе больных доказали не только развитие вирусного стеатоза у больных ХГС с 3-м генотипом, но и проследили обратный процесс — уменьшение степени

34 стеатоза- и: фиброза? при- повторной биопсии- в динамике терапии пегилированным альфа-ИФН и рибавирином. А Е. Gianni- в 2001т. (144) опубликовал данные по эффективности ПВТ у больных XFC с 3-м генотипом; при; снижении* массы тела. По*-- всей- видимости, только; изучив' влияние противовирусной терапии* на липидный обмен у пациентов с XFG и ее эффективность, у больных со специфическим; вирусным* стеатозом, можно; рассчитывать на ее оптимизацию (177).

В; качестве возможного* альтернативного лечения ХГЄ многие исследователи; рассматривают глицирризиновую кислоту (FK). Это гликозид из корня* солодки голой; произрастающей на территории Єредней Азии, Кавказа; и Европейской части России, исостоящийиз глицирретовойїкислотьі и двух остатковтлюкуроновой кислоты.

Гистологические и биохимические исследования;; показали,, что; FK обладает широким спектром биологической активности: повышает фагоцитоз нейтрофилов¹ и активность естественных киллеров;, индуцирует синтез гамма-ИФН; обладает антиоксидантным действием, является синергистом-кортикостероидов; а также обладает антиаллергическим действием (102).

Механизм гепатопротекторного действия* FK обусловлен; антиоксидантными свойствами; и особенностью строения; а именно, концевым расположением глюкуроновой; кислоты в, углеводной» цепи молекулы^ гликозида (102). При; ином строении углеводного фрагмента FK теряет способность фиксироваться* на. поверхности клетки, что либо» ослабляет цитопротективный эффект, либо приводит к разрушению* мембраны клетки. Кроме того, FK и ее моноаммониевая, соль, обладают антивирусной активностью, ингибируя in vitro репликацию вирусов- repnecav (simplex, zoster), Эпштейн-Барра, цитомегаловируса, Vaccinia;, New Gastle, Vesicular stomatitas. Это происходит за счет блокирования; рецепторных участков мембран- клеток углеводным фрагментом гликозида,. что значительно затрудняет проникновение вирусов; в клетку (100, 102): Механизм противовирусного действия ГК также связан с инактивацией

35 самого возбудителя за счет присоединения полисахаридного фрагмента ГК к его гликопротеиновой оболочке и с инактивированием ферментов (протеинкиназы С, казеинкиназы Р и С), препятствующих транскрипции и репликации вируса внутри клетки (100, 102).

В России глицирризин используется в акушерстве и гинекологии в виде препарата «Эпиген» для лечения генитального герпеса, остроконечных кондилом, эрозий шейки матки вирусной этиологии. Моноаммониевая соль ГК под названием «глицирам» в виде таблеток и мазей применяется при лечении экземы, псориаза, язв желудка и двенадцатиперстной кишки (69). Препарат глидеринин, содержащий в качестве активного начала 18-дегидроглицирретовую кислоту, разрешен для лечения нейродермитов и дерматозов (69).

Препараты на основе ГК находят свое применение и при вирусных гепатитах. Например, lino S. с соавторами (157), сообщают об успешном парентеральном лечении больных ХГС препаратом SNMC (неоминофаген С), представляющим собой раствор 0,2% ГК, 0,1% цистеина, 2% глицина и 5% глюкозы (157, 216).

Известно, что при вирусных гепатитах нарушается структура и функции мембран гепатоцитов. Одним из способов защиты последних является использование фосфолипидов, основной механизм действия которых связан со встраиванием в биомембраны полиненасыщенного фосфатидилхолина. До сих пор для восстановления функций гепатоцитов наиболее широко использовали лекарственный препарат эссенциале, основу которого составляет фосфатидилхолин из соевых бобов (88, 104). Кроме положительных эффектов, эссенциале обладает и побочными реакциями (в основном за счет токсического действия желчных кислот) и не оказывает влияния на вирусную нагрузку (98, 103).

Широкий спектр биологической активности ГК и нарушение структурно-функциональных характеристик мембран при вирусных гепатитах послужили основанием для группы ученых ГУ НИИ

36 биомедицинской химии РАМН (под руководством академика А.И. Арчакова) для поиска и создания нового отечественного гепатопротектора -фосфоглива (104, 105). Гепатопротекторная активность последнего осуществляется за счет фосфатидилхолина, который имеет в своем составе незаменимые жирные кислоты (линолевую и линоленовую), необходимые для восстановления поврежденных мембран гепатоцитов, что было подтверждено как на моделях острого и хронического гепатита у экспериментальных животных, так и на больных в клинике (104, 105). Благодаря наличию ГК, фосфоглив становится принципиально новым комплексным лекарственным препаратом, обладающим одновременно и противовирусным, и мембранопротективным действием.

Клинические испытания фосфоглива показали его положительное влияние на клиническое течение и темп функционального восстановления печени при острых и хронических вирусных гепатитах В и С, причем как у взрослых, так и у детей (5, 30, 97, 104, 105). Однако сведения об изучении эффективности фосфоглива у пациентов ХГС с вирусным стеатозом в составе комбинированной противовирусной терапии с учетом результатов гистологического исследования биоптатов печени и ПЦР-мониторингом при хронической HCV-инфекции в научной литературе отсутствуют.

В связи с этим, изучение влияния фосфоглива на гистоморфологическую картину печени и формирование устойчивого вирусологического ответа при проведении больным ХГС КПТ, представляется весьма актуальным. Все вышеизложенное объясняет наше стремление к выполнению настоящего исследования.

37 Собственные наблюдения Глава 2. Материалы и методы исследования

Работа проводилась с 2005 г. по 2008 г. на кафедре инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета и в Гепатологическом центре МЛПУЗ «ГБ №1 им. Н. А. Семашко» г. Ростов-на-Дону.

Первоначально под наблюдение было взято 242 пациента с ПЦР-положительным ХГС, не имевших явных клинических признаков цирроза печени (рис. 1). Соотношение лиц мужского и женского пола оказалось равным соответственно 67,3% и 32,7% (рис. 2). Возраст пациентов колебался от 18 до 54 лет (табл. 1).

В группу сравнения вошли 36 практически здоровых человек.

До момента обследования больные ХГС не получали каких-либо схем этиотропной противовирусной терапии.

После первично проведенных клинико-инструментальных исследований пациенты с избыточной массой тела (ожирением), метаболическим синдромом, сахарным диабетом, гипертонической и коронарной болезнями; регулярно потреблявшие алкоголь и наркотики, принимавшие препараты глюкокортикостероидных или половых гормонов, страдавшие циррозом печени и другими заболеваниями гепатобилиарной зоны, а также лица старше 45 лет в количестве 48 человек были в дальнейшем из исследования исключены. Число оставшихся больных составило 194 человека. Их распределение по полу и возрасту представлено на рис. 3 и табл. 2.

Все указанные пациенты в той или иной мере представляли группы риска по инфицированию вирусом гепатита С. Во всяком случае, в анамнезе у них были выявлены оперативные вмешательства, переливание крови и ее

n (абс. число) 250

Исходное число взятых Число больных ХГС, не Число пропунктированных
под наблюдение больных имевших сопутствующих больных ХГС до начала
ХГС заболеваний, способных лечения

привести к ЖДП

Число повторно пропунктированных больных ХГС после завершения лечения

Группы больных

Рис. 1. Число поэтапно наблюдавшихся больных ХГС

Женщины

32,70%

Мужчины 67,30%

Рис. 2. Соотношение мужчин и женщин среди первично наблюдавшихся больных ХГС

40 компонентов, многочисленные инъекции, лечение и удаление зубов, эпизоды наркомании, сексуальные и тесные бытовые контакты с больными ХГС, контакты с биологическими жидкостями человека у медицинских работников и т.п.

Таблица 1 Распределение первично наблюдавшихся больных ХГС по

возрасту

Таблица 2 Распределение по возрасту больных ХГС без фоновых и сопутствующих заболеваний, способных вызвать жировую дистрофию

печени

Женщины 33,50%

Мужчины 66,50%

Рис. 3. Соотношение мужчин и женщин среди больных ХГС без фоновых и сопутствующих заболеваний, способных вызвать жировую дистрофию печени

до начала лечения (п=173)

Мужчины 64,20%

Женщины 35,80%

после завершения лечения (п=49)

Мужчины 69,40%

Женщины 30,60%

Рис. 4. Соотношение мужчин и женщин среди пропунктированных

больных ХГС

Таблица З

Распределение по возрасту пропунктированных больных ХГС

В клинической картине у наблюдавшихся больных ХГС чаще всего встречались астенический и диспептический синдромы (64,9% и 55,0% соответственно). Реже - болевой (35,1%) и - коагулопатический (12,9%). Гепатомегалия была выявлена у 93 пациентов (47,9%). Пальпаторно печень была умеренно увеличена, слегка болезненна, зачастую изменена ее консистенция. Спленомегалия обнаружена в 2,6% случаев. Физикально у таких больных пальпировался умеренно болезненный край селезенки. В большинстве случаев гепато- и спленомегалия, установленные физикально, подтверждались ультразвуковым исследованием. По данным УЗИ у всех больных ХГС были обнаружены диффузные изменения печени, проявлявшиеся усилением эхосигналов.

При исследовании биохимических показателей крови наиболее часто выявлялся синдром цитолиза. Повышение АлАТ и АсАТ обнаружено у 52,1% пациентов. Умеренное повышение общего билирубина выявлено у 3 пациентов (1,5%), тимоловой пробы - у 68 (35,0%) и снижение ПТИ - у 19 (9,8%).

Минимальная 19,10%

Слабая 28,90%

Умеренная 52,00%

Рис. 5. Характер распределения пропунктированных больных ХГС по степени активности

воспалительного процесса в печени

тствие фиброза 39,90%

Тяжелая степень 1,70%

Умеренная степень 12,70%

Слабая степень 45,10%

Рис. 6. Характер распределения пропунктированных больных ХГС по наличию и степени

выраженности фиброза печени

Наличие ЖДП 39,30%

Отсутствие ЖДП 60,70%

Рис. 7. Распределение пропунктированных больных ХГС по наличию у них жировой

дистрофии печени

Морфогистологическое исследование биоптатов печени у больных ХГС позволило определить степень активности и стадию хронизации процесса.

Как видно на рис. 5, наиболее часто встречалась умеренная степень активности (52%) и реже - слабая (28,9%) и минимальная (19,1).

Фиброз отсутствовал у 39,9% больных. В большинстве случаев степень фиброзирования была слабой (45,1%). Умеренный фиброз встречался в 12,7%, тяжелый - лишь в 1,7% случаев.

Кроме того, у 39,3% пропунктированных пациентов, помимо характерных воспалительно-некротических и фибротических признаков гепатита, были зарегистрированы и явления ЖДП (рис. 7).

В первые дни пребывания в стационаре до назначения лечения больные проходили полное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, которое включало сбор анамнеза и клинический осмотр пациентов по органам и системам, общепринятые параклинические и биохимические исследования крови, определение содержания липидов крови, исследование крови на наличие специфических маркеров вирусных гепатитов (методом ИФА), молекулярно-биологические исследования крови (методом ПЦР), пункционную биопсию печени и морфогистологическое исследование ее биоптатов, а также - ряд инструментальных исследований.

При поступлении больных ХГС в стационар проводился анализ жалоб, фиксировались сведения о перенесенных вирусных гепатитах, гемотрансфузиях или оперативных вмешательствах, употреблении наркотиков и алкоголя, наличии производственных вредностей. Проводились объективный осмотр и антропометрические исследования, после чего рассчитывался индекс массы тела (ИМТ).

Общеклинические исследования включали в себя: 1) общий анализ крови с определением содержания гемоглобина калориметрическим методом, подсчет форменных элементов крови

48 (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) в. камере Горяева:, определение лейкоцитарной формулы и СОЭ (71);

2)< общий анализ мочи с определением содержания белка (проба с сульфосалициловой кислотой) и форменных элементов * крови, в осадке мочи (проба Нечипоренко) (71).

У всех пациентов определялись общепринятые биохимические показатели сыворотки крови, отражающие функциональное состояние печени.

Изучение белковосинтетической функции печени» заключалось в определении общего белка сыворотки крови биуретовым методом, а также -белковых фракций (альбумины, глобулины: альфа 1, альфа 2, бета, гамма) унифицированным методом электрофоретического разделения белковых фракций на пленках из целлюлозы ацетата с окраской'бромф єно л овым синим (49,71).

Синдром цитолиза оценивали по активностив сыворотке крови АлАТ и АсАТ, определявшихся унифицированным методом по оптимизированному оптическому тесту наборами для кинетических определений фирмы «Лахема» (Чехия) (49, 71). Уровень ГТП определялся колориметрическим методом по «конечной точке» реактивами фирмы «Лахема» (28, 46). Нормальные показатели - АлАТ, АсАТ, ГТП - не превышали 40 МЕ/л.

Уровень щелочной фосфатазы (ЩФ), как показателя синдрома холестаза, определялся кинетически, с помощью наборов реактивов< фирмы «Лахема» (47, 71). Нормальные показатели ЩФ — не превышали 290 МЕ/л.

О состоянии пигментного обмена- судили по уровню общего
билирубина и его фракций в сыворотке крови, определяемых методом
І Йендрассика-Клеггорна-Грофа (50, 71). Нормальный уровень общего

билирубина был ниже 20,5 мкмоль/л.

Гемостатическую функцию печени характеризовал ПТИ, определявшийся методом Квика, и общий фибриноген, исследовавшийся унифицированным методом Рутберга (50, 71). Кроме того, для оценки

49 выраженности коагулопатического синдрома исследовали показатель АЧТВ, длительность кровотечения по Дюку (норма - 2-5 мин.) и время свертывания» крови по Сухареву (норма — 2 мин.).

Для квалификации мезенхимально-воспалительного синдрома использовалась тимоловая* проба, чувствительная к повышению глобулинов' по отношению к альбуминам, а также - к изменениям содержания липидов крови (49, 71).

У всех больных определялся также уровень гликемии методом Хагердона-Йенсена (50, 71).

Для изучения количественного содержания липидов плазмы у больных ХГС кровь брали из кубитальной вены в утренние часы, натощак (соблюдение безжировой диеты 3 суток, полный голод за 12 часов до забора). Пробирки центрифугировали 15 минут в центрифуге с плавающим ротором при комнатной температуре. Полученную сыворотку исследовали в день взятия материала. Для определения компонентов липидного спектра (ХС, ОЛ ЛПВП, ТГ, ЛПНП) использовался прибор для акустического безреагентного определения белкового липидного спектра сыворотки крови БИОМ 01 (производства ЗАО фирма «БИОМ», Нижний Новгород).

Уровень свободнорадикального окисления мы оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА) в плазме крови. Его количество определяли калориметрическим способом по Стальной. Метод основан на образовании- в кислой- среде триметинового комплекса, состоящего из одной молекулы МДА и двух молекул 2-тиобарбитуровой кислоты, который обладает розовым цветом (50).

О состоянии антиоксидантной системы крови мы судили, определяя в эритроцитах активность супероксиддисмутазы (СОД) по методу Misra Н. и Fridovich J. и катал азы (КАТ), используя калориметрический способ' Королюк (50).

Инструментальное обследование включало проведение рентгенографии органов грудной клетки и электрокардиографию. Кроме этого, обязательным

50 было ультразвуковое следование органов брюшной полости. На аппарате Toshiba оценивались размеры и эхоструктура паренхимы печени, диаметр сосудов бассейна воротной вены и печеночных вен, общего желчного протока, толщина стенок желчного пузыря, характер его содержимого, эхоструктура паренхимы поджелудочной железы и размер селезенки.

Ряду пациентов в случае необходимости выполнялась сцинтиграфия печени и билисцинтиграфия.

Для .серологических и молекулярно-биологических исследований производили забор крови из локтевой вены натощак одноразовым шприцем объемом 5 мл в сухую стерильную пробирку. После отстаивания в течение 1 часа кровь центрифугировали при 2000 оборотах в течение 10 минут. Специфические маркеры ХГС определяли методом иммуноферментного анализа реагентами «Вектор-Бест» (производство Россия) на иммуноферментном анализаторе «Униплан» (Россия) с применением термостатируемого шейкера Elmi и автоматического промывающего устройства «Проплан» (Россия). У всех больных ХГС осуществлялось определение RNA HCV методом ПЦР в качественном и количественном вариантах.

У большинства пациентов было проведено и генотипирование HCV. Для этой цели применялись амплификаторы фирмы «Erkin Palmer» и праймеры компании « Hoffman La Roche».

Характер распределения генотипов HCV у наблюдавшихся нами больных ХГС представлен в табл. 4, на которой видно, что полученные нами данные в целом соответствуют тем, что приведены в научной литературе (48, 109).

Биоптаты получали методом слепой чрескожной пункционной биопсии печени под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором новокаина (64). Забор материала осуществлялся после учета всех абсолютных и относительных противопоказаний, предварительного общеклинического

5V обследования: пациентов? с обязательным контролем: основных показателей; гемостаза;

Таблица4'

Частота выявления разных генотипов HGV у больных XFG

Діш получения* биоптата использовался? одноразовый;набор «Hepafix»^ фирмы «Braun» (Германия) с: внутренним*диаметром иглы-от Г,4^до? Г,8гммї и* длинойг иглы.' 88* мм: Взятыш для? исследования' фрагмент помещался; в> фиксирующую* жидкость, состоящую г иза 96% спирта и- формалина* т соотношении* I^і :: 4. Препараты* готовились по- стандартной методике: т. заливались, в:, парафиш (89); Срезы толщиной: 5-6 мкм; исследовались с помощью следующих гистологических: методик: окраскш гематоксилином; и: эозином; окраска пикрофуксином по: Ван-Гизону коллагеновых волокон соединительной: ткани.> стромы: печени, Шик-реакция* по- Мак-Манусу наї гликогенигликопротеиды, окрасканажир-Суданом 3^:(89);

Биоптаты:. считались информативными; для» исследования: при обнаружении» 4-х и более портальных трактов; которые определялись, как фокусы: соединительной* ткани: в; пределах паренхимы с: полноценными триадами- (портальная' вена, печеночная артерия; желчный? проток): Объем биоптатов составлял от 20до35:мм?.

Проводилась, качественная характеристика состояниям печеночной ткани: Оценивались^ дистрофические процессы, а именно,- наличие гидропической> w: жировой; дистрофии; насыщенность гепатоцитов-гликогеном; некроз (моноцеллюлярный, ступенчатый; мостовидный; очаговый; интралобулярный),портальнаяшинтралобулярная-воспалительная;

52 инфильтрация, а также - характер фиброза (портальный, перипортальный, порто-портальный, порто-центральный, порто-лобулярный).

Индекс гистологической активности (ИГА) гепатита рассчитывали по Knodell R.G. и соавт. (162), а степень фиброза - по Desmet VJ. и соавт. (133). ИГА вычислялся по бальной оценке: выраженность интралобулярного воспаления, наличие фокальных некрозов и интенсивность воспалительной инфильтрации портальных трактов. Минимальная активность квалифицировалась при наличии 1-3-х баллов, слабая — 4-8, умеренная — 9-12, высокая — 13-18 баллов. При выявлении портального и перипортального фиброза он расценивался как слабый, одной и более порто-портальных септ — умеренный, одной и более порто-центральных септ - тяжелый, ложных долек - как цирроз печени.

При регистрации морфогистологических признаков жировой дистрофии печени оценивали степень стеатоза по Angulo Р. (119). При поражении менее 33% гепатоцитов квалифицировалась 1-я степень стеатоза, от 33 до 66% - 2-я и более 66% - 3-я степень.

Оценивался также характер жировой инфильтрации (мелкокапельная не более 2 мкм в диаметре или крупновезикулярная диаметром 20-25 мкм). Исследование печеночных биоптатов проводилось к.м.н. Ю.Г. Кириченко (Ростовское областное патологоанатомическое бюро).

У больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП исследовалась терапевтическая эффективность фосфоглива, являющегося препаратом глицирризиновой кислоты, в сочетании с КПТ. Из 68 больных с морфогистологическими признаками стеатоза печени лишь у 56 оказалось возможным по ряду объективных и субъективных обстоятельств проводить противовирусное лечение. Именно эти пациенты и были рандомизированы по случайному признаку на две подгруппы. Пациенты первой из них (п=29) в течение 6-12 месяцев получали КПТ с использованием препаратов альфа-ИФН и рибавирина. Больным второй группы в эти же сроки, помимо КПТ, вводили фосфоглив внутривенно струйно в виде растворенного в 10,0 мл

53 апирогенной воды 2,5 г сухого лиофилизированного порошка 1 раз в три дня. В промежуточные два дня этот же препарат пациенты принимали перорально по 200 мг 4 раза в день.

Из 105 больных ХГС, у которых отсутствовали морфогистологические признаки ЖДП, КИТ смогли получить 80 человек, в том числе 40 - в сочетании с фосфогливом.

Эффективность проводимого лечения оценивалась по:

инволюции клинических проявлений заболевания;

снижению в сыворотке крови активности АлАТ и других цитолитических ферментов печени (АсАТ, ГТП);

исчезновению в сыворотке крови RNA HCV;

регрессу воспалительно-некротических, фибротических и жиродистрофических процессов в печени.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета StartView, Microsoft Exel. Оценивались основные статистические показатели (средняя арифметическая, средняя ошибка средней арифметической, среднее квадратичное отклонение, показатель существенной разницы, показатель достоверности по Стьюденту). В ряде случаев проводился корреляционный анализ по методу квадратов Пирсона. Различия считались достоверными при р<0,05.

Современные представления о патогенезе и лечении хронического гепатита

Хронический гепатит С (ХГС), являясь одной из актуальных проблем здравоохранения, относится к категории наиболее распространенных, опасных и социально-значимых инфекционных заболеваний. Это объясняется значительной частотой инфицированности людей вирусом гепатита С (HCV), высоким риском развития-цирроза и рака печени (12, 18, 74). Социальная значимость ХГС обусловливается как особенностями путей передачи, так и преимущественно молодым возрастом инфицированных (108). По данным ВОЗ, в мире инфицировано HCV более 700 млн. человек, что составляет около 10% всей популяции. Причем заболеваемость населения ХГС колеблется от 0,5-1% в Северной Европе до 4-10% в странах Восточной Европы и Африки (86, ПО). В России общее число страдающих этим заболеванием достигает 2 млн. человек, что составляет 1,4% (91, 18, 90). Значительный рост в последние годы уровня инфицированности HCV связан как с увеличением числа внутривенных наркоманов, так и с совершенствованием лабораторной верификации этого заболевания (14, 109). Именно поэтому основную массу страдающих ХГС составляют лица в возрасте от 15 до 29 лет, из которых 80% являются внутривенными потребителями психоактивных веществ (ПАВ) (90, 108).

ХГС относится к антропонозным инфекциям с парентеральным механизмом передачи возбудителя (6). Однако, как полагают Г.В. Ющенко с соавт. (111), термин «парентеральный» не полностью соответствует современным представлениям об особенностях эпидемиологии ХГС и отражает передачу инфекции только через кровь. По мнению этих авторов, необходимо рассматривать естественные и артифициальные пути передачи, которые реализуются при прямом или непрямом контактах. При этом, в первом случае речь идет о физическом взаимодействии источника инфекции и восприимчивого организма через биологические секреты. Что касается непрямого контакта, то подразумевается механический перенос возбудителя преимущественно через медицинские инструменты. При артифициальных путях передачи заражение при прямом контакте осуществляется через гемотрансфузии (57) и трансплантацию органов (118). Это становится возможным из-за ложноотрицательных результатов тестирования и (или) при заборе крови у донора в период серонегативного «окна» (72). Удельный вес гемотрансфузии в структуре путей передачи HCV в России составляет порядка 1-3% (ПО). Часто заражение происходит посредством непрямого контакта при- инвазивных медицинских процедурах, парентеральном введении наркотиков с использованием нестерильных игл (32, 34). Естественными путями передачи при прямом контакте являются половой и трансплацентарный, а также - прохождение через родовые пути. Непрямой контакт можно рассматривать как бытовую передачу. Частота перинатального инфицирования ребенка может достигать 5-13% при наличии активной репликации вируса в, организме матери. При сочетании ХГС с ВИЧ-инфекцией у женщин частота инфицирования HCV их детей может повышаться до-18% (29). Подтверждена возможность и внутрисемейного распространения возбудителя. В 20-40% случаев пути заражения HCV остаются нераскрытыми (70).

HCV относится к семейству флавивирусов и представляет собой покрытый оболочкой небольшой (30-40 нм в диаметре) сферический вирус с однонитиевой линейной RNA, состоящей из 9600 нуклеотидов (14). Геном HCV кодирует три структурных белка: С (core, ядерный), Е12 и Е2 (протеины оболочки) и пять неструктурных белков: NSI, NS2, NS3, NS4 (А,В), NS5 (А,В) (259). Структурные белки входят в состав вирусной- частицы, а неструктурные, не включаясь в вирион,. принимают участие в. вирусной репликации, выполняя функции различных ферментов (протеазы, геликазы и RNA-полимеразы).

С-протеин - основной вирусный белок, обладающий РНК-связывающей активностью, формирует нуклеокапсид вируса, который, помимо участия в. сборке вириона, опосредованно связан с процессами функционирования клеток-мишеней и эффективностью иммунного ответа. Именно он определяет выраженность прямого цитопатического действия HCV (151). Имеются данные о том, что нуклеокапсидный белок активирует апоптоз инфицированных клеток, способствуя увеличению числа рецепторов апоптоза на клеточной мембране гепатоцита и повышению чувствительности клетки к проапоптическим стимулам (24). Кроме этого, С-протеин может влиять на формирование стеатоза, обладает онкогенным потенциалом, а также играет большую роль в ускользании HCV от иммунного ответа организма (115).

Наружные протеины (El, Е2) также представляют значительный интерес, так как именно с этой зоной связывают функцию проникновения и высвобождения вириона из инфицированной клетки, и. именно здесь регистрируется наибольшая изменчивость нуклеотидных последовательностей. В результате этого образуется большое число генотипов и субтипов вирусов (206). Поэтому их называют гипервариабельным регионом HCV (40, 98).

Белки неструктурной области обладают ферментативной активностью и выполняют различные функции (146). Белок NS2 является металлозависимой протеиназой и участвует в синтезе неструктурных белков вируса (136). Белок NS3 многофункционален, так как обладает геликазной и протеиназной активностью, катализируя заключительный этап синтеза вирусного полипротеина (207). Функция Ы84-белка изучена не полностью, однако некоторые авторы сообщают о его участии в усилении протеолитической активности NSS-белка (214). Высказывается мнение, что NS5A участвует в процессах фосфорилирования и возможно влияет на устойчивость инфицированных клеток к действию интерферона (ИФН) путем ингибирования индуцируемой альфа-ИФН протеинкиназы (152). В наибольшей степени антиинтерфероновая активность NS5- зоны выражена при 1-м генотипе HCV, что способствует его сохранению в организме (70). Белок NS5B является RNA-зависимой полимеразой - ферментом, необходимым для репликации HCV, осуществляющим синтез вирусной RNA (99). Возможно поэтому, его появление коррелирует с наличием RNA в сыворотке крови (216).

Для HCV, также как и для других RNA-содержащих вирусов, характерна высокая скорость мутационного процесса по типу «антигенного дрейфа». Частота мутаций в различных регионах вируса различна. Так, исключительно нестабильными являются зоны El, Е2 и-NSl, а наиболее постоянными являются зоны core и NS5 (211, 45). При этом, в организме одного и того же пациента в течение инфекционного процесса наблюдаются непрерывные изменения в вариабельной зоне, что приводит к изменению антигенной структуры HCV. В связи с этим, иммунокомпетентные клетки не в состоянии распознать непрерывно обновляющиеся- антигены, а образующиеся антитела, являясь высокоспецифичными, не могут нейтрализовать новые частицы, что и ведет к длительной персистенции HCV в организме человека (42, 41). HCV циркулирует в организме человека в виде гетерогенной смеси близкородственных мутантных штаммов, принадлежащих к одному генотипу вируса, но имеющих генетические отличия в вариабельных областях вирусного генома. В результате этого, образуется большое количество измененных генотипов и субтипов, которые отличаются друг от друга последовательностью нуклеотидов. Генетически отличающиеся друг от друга варианты HCV, циркулирующие в организме одного хозяина, получили название квазивидов (201). Наличие последних и непрерывные изменения в последовательности генома позволяют вирусу уходить от иммунного ответа. Это создает предпосылки для неэффективной элиминации HCV и, как следствие, к его длительной персистенции в организме человека (45). Также не вызывает сомнений, что изменение квазивидов во время HCV-инфекции, связано с отбором форм, устойчивых к иммунным реакциям организма(165).

Материалы и методы исследования

Так, назначение стандартных доз альфа-ИФН в течение 24 недель, а также эссенциальных фосфолипидов;по 2 капсулы 3 раза в день на всем; протяжении ИФН-терапии и далее еще 24 недели после окончаниякурса лечения?альфа-ИФН показало уменьшение вероятности? рецидива заболевания (23=.- 62)- По-видимому, эффективность, такой терапии; заключается в положительном воздействии ЭФ.Ш на жировой; гепатоз, который в 30-50% случаев обнаруживается у больных XFG при морфологическом исследовании биоптатов печени- (62, 103).

Сравнительная; оценка клинико-биохимических показателей в группах больных хроническими; формами НЄУ-инфекции в; фазе реактивации; инфекционного1 процесса, получавших монотерапию альфа-ИФН по стандартной схеме и; комбинации альфа-ИФН; с урсофальком; (10" мг/кг в, сутки) или альфа-ИФН; с эссенциале (по 2 капсулы- 3 раза в течение 6 месяцев); показало что; дополнительное назначение этих препаратов приводило к- более быстрому и стойкому снижению АлАТ, не оказывая при; этом существенного влияния на динамику RNA HCV (62, 103). К сожалению; оценить реальную эффективность ЭФЛ в, комплексной терапии; ХЕС не представляется; возможным. Дело в том, что все вышеперечисленные работы; выполнялись, не в; соответствии с: принципами доказательной медицины, и-; GCP:

Как уже отмечалось ранее, в; сложившихся- условиях оказался вполне оправданым; подход к проблеме лечения ХГС с учетом неоднородности популяции больных (33): Это проявляется; в индивидуальных особенностях реагирования пациентов на ПВТ в зависимости от тяжести течения.,.темпов прогрессирования фиброза генотипа HGV и наличия вирусного стеатоза (7, 20). В частности L.. Serfaty и J. Petit (212, 194) на большой группе больных доказали не только развитие вирусного стеатоза у больных ХГС с 3-м генотипом, но и проследили обратный процесс — уменьшение степени стеатоза- и: фиброза? при- повторной биопсии- в динамике терапии пегилированным альфа-ИФН и рибавирином. А Е. Gianni- в 2001т. (144) опубликовал данные по эффективности ПВТ у больных XFC с 3-м генотипом; при; снижении массы тела. По -- всей- видимости, только; изучив влияние противовирусной терапии на липидный обмен у пациентов с XFG и ее эффективность, у больных со специфическим; вирусным стеатозом, можно; рассчитывать на ее оптимизацию (177).

В; качестве возможного альтернативного лечения ХГЄ многие исследователи; рассматривают глицирризиновую кислоту (FK). Это гликозид из корня солодки голой; произрастающей на территории Єредней Азии, Кавказа; и Европейской части России, исостоящийиз глицирретовойїкислотьі и двух остатковтлюкуроновой кислоты.

Гистологические и биохимические исследования;; показали,, что; FK обладает широким спектром биологической активности: повышает фагоцитоз нейтрофилов1 и активность естественных киллеров;, индуцирует синтез гамма-ИФН; обладает антиоксидантным действием, является синергистом-кортикостероидов; а также обладает антиаллергическим действием (102).

Механизм гепатопротекторного действия FK обусловлен; антиоксидантными свойствами; и особенностью строения; а именно, концевым расположением глюкуроновой; кислоты в, углеводной» цепи молекулы гликозида (102). При; ином строении углеводного фрагмента FK теряет способность фиксироваться на. поверхности клетки, что либо» ослабляет цитопротективный эффект, либо приводит к разрушению мембраны клетки. Кроме того, FK и ее моноаммониевая, соль, обладают антивирусной активностью, ингибируя in vitro репликацию вирусов- repnecav (simplex, zoster), Эпштейн-Барра, цитомегаловируса, Vaccinia;, New Gastle, Vesicular stomatitas. Это происходит за счет блокирования; рецепторных участков мембран- клеток углеводным фрагментом гликозида,. что значительно затрудняет проникновение вирусов; в клетку (100, 102): Механизм противовирусного действия ГК также связан с инактивацией самого возбудителя за счет присоединения полисахаридного фрагмента ГК к его гликопротеиновой оболочке и с инактивированием ферментов (протеинкиназы С, казеинкиназы Р и С), препятствующих транскрипции и репликации вируса внутри клетки (100, 102).

В России глицирризин используется в акушерстве и гинекологии в виде препарата «Эпиген» для лечения генитального герпеса, остроконечных кондилом, эрозий шейки матки вирусной этиологии. Моноаммониевая соль ГК под названием «глицирам» в виде таблеток и мазей применяется при лечении экземы, псориаза, язв желудка и двенадцатиперстной кишки (69). Препарат глидеринин, содержащий в качестве активного начала 18-дегидроглицирретовую кислоту, разрешен для лечения нейродермитов и дерматозов (69).

Препараты на основе ГК находят свое применение и при вирусных гепатитах. Например, lino S. с соавторами (157), сообщают об успешном парентеральном лечении больных ХГС препаратом SNMC (неоминофаген С), представляющим собой раствор 0,2% ГК, 0,1% цистеина, 2% глицина и 5% глюкозы (157, 216).

Известно, что при вирусных гепатитах нарушается структура и функции мембран гепатоцитов. Одним из способов защиты последних является использование фосфолипидов, основной механизм действия которых связан со встраиванием в биомембраны полиненасыщенного фосфатидилхолина. До сих пор для восстановления функций гепатоцитов наиболее широко использовали лекарственный препарат эссенциале, основу которого составляет фосфатидилхолин из соевых бобов (88, 104). Кроме положительных эффектов, эссенциале обладает и побочными реакциями (в основном за счет токсического действия желчных кислот) и не оказывает влияния на вирусную нагрузку (98, 103).

Широкий спектр биологической активности ГК и нарушение структурно-функциональных характеристик мембран при вирусных гепатитах послужили основанием для группы ученых ГУ НИИ биомедицинской химии РАМН (под руководством академика А.И. Арчакова) для поиска и создания нового отечественного гепатопротектора -фосфоглива (104, 105). Гепатопротекторная активность последнего осуществляется за счет фосфатидилхолина, который имеет в своем составе незаменимые жирные кислоты (линолевую и линоленовую), необходимые для восстановления поврежденных мембран гепатоцитов, что было подтверждено как на моделях острого и хронического гепатита у экспериментальных животных, так и на больных в клинике (104, 105). Благодаря наличию ГК, фосфоглив становится принципиально новым комплексным лекарственным препаратом, обладающим одновременно и противовирусным, и мембранопротективным действием.

Клинические испытания фосфоглива показали его положительное влияние на клиническое течение и темп функционального восстановления печени при острых и хронических вирусных гепатитах В и С, причем как у взрослых, так и у детей (5, 30, 97, 104, 105). Однако сведения об изучении эффективности фосфоглива у пациентов ХГС с вирусным стеатозом в составе комбинированной противовирусной терапии с учетом результатов гистологического исследования биоптатов печени и ПЦР-мониторингом при хронической HCV-инфекции в научной литературе отсутствуют.

Состояние показателей липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы крови у больных хроническим гепатитом с наличием и отсутствием жировой дистрофии печени

Из 155 больных в исследовании участвовали 129 в возрасте от 18 до 45 лет с отсутствием каких-либо фоновых состояний, способных приводить к развитию ЖДП. Были исключены 26 пациентов с повышенным ИМТ, потреблявших наркотические средства и злоупотреблявших спиртными напитками, страдавших гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом и метаболическим синдромом, а также — имевших какие-либо иныме заболевания печени. Всем наблюдавшимся больным ХГС проводилась прижизненная пункционная биопсия, после чего по результатам морфогистологического исследования пунктатов печени были выделены две группы лиц: 1) с наличием (п=45) и 2) отсутствием (п= 84) ЖДП. Последняя рассматривалась нами у этих лиц как специфическое проявление ХГС. С целью выявления неинвазивных маркеров ЖДП у больных ХГС было изучено содержание в крови ряда показателей липидного обмена: общих липидов (ОЛ), общего ХС (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), а таюке - компонентов прооксидантно-антиоксидантной системы: малонового диальдегида плазмы (МДА), каталазы (КАТ) и супероксидисмутазы эритроцитов (СОД). Проведенные исследования не позволили выявить сколько-нибудь существенных отличий показателей липидного обмена у больных ХГС и практически здоровых людей (табл.5). При изучении показателей прооксидантно-антиоксидантной системы (табл. 6) удалось установить, что уровень МДА плазмы крови у больных ХГС достоверно повышается, составляя в среднем 5,6±0,1 ммоль/л против 3,6±0,3 ммоль/л в норме (р 0,001). Это бесспорно отражает интенсификацию у лиц, страдающих ХГС, процессов перекисного окисления липидов (53, 137). Что касается ферментов, участвующих в антиоксидантной защите, то, как видно на табл. 6, их «поведение» при ХГС носит разнонаправленный характер.

Если активность СОД достоверно снижается, то - каталазы, наоборот, повышается. Как уже указывалось, выполнение данного фрагмента работы не являлось стратегической целью нашего исследования, тем более, что аналогичные результаты были получены ранее и другими исследователями (67, 77, 87). Было установлено, что во всех сравниваемых случаях коэффициент корреляции (г) оказался меньше 0,3, что дополнительно свидетельствует об отсутствии у больных ХГС сколько-нибудь значимой корреляции исследованных показателей липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы крови с развитием ЖДП (р 0,05). Естественно нас в первую очередь интересовали ответы на такие вопросы как: «Будут ли по-разному вести себя показатели липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы крови у больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП?», а если - да, то: «Нельзя ли использовать эти показатели в качестве неинвазивных маркеров развития у этих пациентов специфического стеатоза печени?». И такие исследования были нами проведены. К нашему сожалению, как видно на табл.7 и табл.8, по всем изучавшимся параметрам в группах больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП достоверных отличий установлено не было (во всех сравниваемых случаях р 0,05). Выявленную закономерность полностью подтвердил и проведенный нами корреляционный анализ.

Полученные данные позволили придти к выводу, что исследованные нами биохимические показатели липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы крови в силу отсутствия диагностической информативности не могут быть использованы в практической работе в качестве неинвазивных маркеров специфического для ХГС стеатоза печени. В связи с этим, при выполнении следующего фрагмента нашей работы для верификации ЖДП у больных ХГС мы вынуждены были использовать лишь результаты морфогистологического исследования печени. Поскольку, как было показано в предыдущей главе, какие-либо корреляции показателей липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы с ЖДП у больных ХГС отсутствуют, для выполнения этого раздела работы были отобраны только лица, у которых была проведена пункционная биопсия печени. Как уже отмечалось в главе 2, таковых оказалось 173 человека. Как показали морфогистологические исследования пунктатов, у наблюдавшихся нами больных ХГС дистрофические и инфильтративные изменения печени явно преобладали над некротическими (табл. 9). Так, гидропическая и вакуольная дистрофии гепатоцитов регистрировались соответственно у 90,2% и 60,1% пропунктированных больных ХГС.

Во всех без исключения биоптатах печени определялись той или иной степени выраженности лимфо-гистиоцитарные инфильтраты портальных трактов (табл.9). Приблизительно в трети случаев (31,2%) были обнаружены внутридольковые фокальные некрозы гепатоцитов. Что касается перипортальных некрозов, то, хотя таковые и встречались довольно часто у больных ХГС (77,5%), однако носили исключительно слабо- или умеренно выраженный характер. Признаки пролиферации эпителия желчных протоков и клеток Купфера отмечались соответственно в 38,7% и 67,6%. Особое внимание мы естественно уделили тем пациентам, у которых регистрировалась ЖДП той или иной степени выраженности. Таковая была квалифицирована у 68 больных ХГС, что составило 39,3%.

Влияние фосфоглива на эффективность комплексной противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом с наличием и отсутствием жировой дистрофии печени

Поскольку из числа обследованных лиц еще на предварительном этапе были исключены те, у кого имелись фоновые и сопутствующие заболевания, способные приводить к отложению жира в печени, то выявленная у обследованных нами больных жировая дистрофия гепатоцитов имела, как и ожидалось, исключительно мелкокапельный характер различной степени выраженности. Это позволяло предполагать, что она имеет, вероятнее всего, специфический характер, то есть так или иначе обусловлена влиянием HCV.

В связи с тем, что ряд авторов (164, 179) полагает, что ЖДП развивается чаще у больных ХГС, вызванным За генотипом возбудителя, мы сочли необходимым проверить указанные сведения.

Результаты наших исследований приведены в табл.10. На ней хорошо видно распределение выявленных генотипов HCV у наблюдавшихся нами больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП.

При статистической обработке результатов никакой разницы в частоте выявления разных генотипов HCV у больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП выявлено не было (во всех сравниваемых случаях р 0,05).

Проведя предварительные исследования, мы могли уже приступить к выполнению основной целевой установки работы. Нас, ведь, в первую очередь, волновал вопрос: « В какой мере наличие у больных ХГС ЖДП сказывается на эффективности проводимой им КПТ? ». Для того чтобы получить на него ответ, мы провели в сравнительном плане изучение эффективности КПТ в двух группах больных ХГС: с наличием ЖДП и с ее отсутствием. В первую из них вошло 56 из 68 пропунктированных пациентов, во вторую - 80 из 105. Двенадцать человек из первой группы и 25 - из второй, несмотря на показания и отсутствие противопоказаний, по финансовым причинам и ряду других обстоятельств получить КПТ не смогли.

Как показал проведенный анализ, по остальным исходным клинико-лабораторным данным обе группы больных ХГС оказались вполне сопоставимыми (табл. 11), что делало проспективное исследование указанных лиц вполне обоснованным.

Полученные данные показали (табл. 12), что, если до начала проведения КПТ RNA HCV определялась у всех больных обеих групп, то сразу по ее завершению положительный вирусологический ответ, т.е. исчезновение из крови генома возбудителя, был получен у 78,8±4,6% лиц без морфогистологических признаков ЖДП и лишь у 55,4±6,6% - с наличием ЖДП(р 0,01).

Через 6 месяцев после окончания ПВТ выявленная закономерность продолжала сохраняться (табл. 12). При этом, устойчивый вирусологический ответ регистрировался у 70,0±5,1% больных без ЖДП и у 44,6±6,6% - с ЖДП (р 0,01).

Получив достаточно убедительные данные, свидетельствующие о том, что наличие ЖДП значительно ухудшает результаты проводимой больным ХГС КПТ, мы не могли не задуматься о необходимости включения в традиционный комплекс противовирусных лечебных средств препаратов, способных устранять или, хотя бы, снижать выраженность жировой дистрофии гепатоцитов. Среди таковых наше внимание привлек фосфоглив, основные свойства которого были описаны ранее в обзоре литературы.

Для проведения соответствующего оценочного исследования больные ХГС с наличием ЖДП были рандомизированы по случайному признаку на две подгруппы.

Похожие диссертации на Клинико-патогенетическое значение специфической жировой дистрофии печени у больных хроническим гепатитом С

Значение хитотриозидазы в оценке токсического поражения печени при вирусном гепатите С в сочетании с опийной наркоманией (клинико-экспериментальные исследования)Гончарова Илона Анатольевна

Клинико-иммунологические и иммуногенетические аспекты фиброгенеза печени при хроническом гепатите СРоманова Елена Борисовна

Клинико-морфологическая характеристика хронического вирусного гепатита В с учетом изменения инфильтрата портального тракта печениРукавицына, Екатерина Львовна

Сравнительная клинико-лабораторная и морфологическая характеристика хронических гепатитов С и В с учетом регенераторной способности печениКомиссаров Сергей Николаевич

Клинико-эпидемиологическое значение длительности вирусемии при гепатите АГорчакова Ольга Владимировна

Клинико-патогенетическое значение катехоламинов при вирусных гепатитах А, В, С и применение при них лазеротерапииМухаметзянов, Марс Ашрапович

Клинико-патогенетическое значение биогенных аминов при вирусных гепатитах А и В и метод коррекцииХаертынова, Ильсияр Мансуровна

Клинико-диагностическое значение лазерной корреляционной спектроскопии при хронических вирусных гепатитах ВОмельченко, Виктор Станиславович

Клинико-патогенетическое значение фагоцитарной активности нейтрофилов у больных хроническими вирусными гепатитами различной этиологииЧернова, Марина Евгеньевна

Клинико-патогенетическое значение иммунорегуляторных механизмов при острых и хронических вирусных гепатитах у детейБударина Наталья Александровна