Введение к работе
-3-
Актуальность темы
Гепатит А (ГА) продолжает оставаться актуальной проблемой как на территории России, так и других стран Ежегодно в мире регистрируется около 1,4 млн случаев этой инфекции (Карцев А Д, Блохин К В . 2001)
В последние годы в Санкт-Петербурге сложилась неблагоприятная эпидемическая ситуация по ГА Показатель заболеваемости в 2000 году достиг 195,6 на 100000 населения и оставался на достаточно высоких уровнях в последующие годы (Мукомолов С Л и др, 2000, Токмаков ВС идр,2006)
ГА - относительно доброкачественная болезнь- продолжительность клинических проявлений редко превышает 2 недели, печеночные функции, как правило, нормализуются в течение месяца, лечение не требует сложных терапевтических вмешательств, заболевание не переходит в хроническую форму, летальность составляет 0,04 - 0,4% (Блюгер А , Новицкий И , 1988, Соринсон С Н , 1998, Шувалова Е П , 1999, Шерлок Ш , Дули Дж , 2002) Однако ГА у взрослых может сопровождаться рецидивами, обострениями, затяжными формами и прогрессированием сопутствующей хронической патологии (Ван Дамм П идр,1995) По мнению Э Макклой (1995), актуальной проблемой является длительное ограничение нетрудоспособности больных ГА (от 6 до 12 месяцев)
В последние годы появились публикации, демонстрирующие значение в патогенезе инфекции не только прямого цитопатического действия вируса ГА , но и иммуноопосредованного разрушения гепатоцитов (Ба-лоян М С , 1999, Kemmer N , Miskovsky Е , 2000) Однако до сих пор недостаточно понятны причины развития затяжного течения заболевания у взрослых Не исключено, что определенную роль в этом процессе играет сам вирус
Известно 7 генотипов вируса, I, II, III, VII генотипы патогенны для человека Информация о структуре циркулирующих генотипов вируса ГА имеется в настоящее время во многих странах Европы, Северной Америки и Юго-Восточной Азии В России такие данные чрезвычайно малочисленны и фрагментарны (Н Новгород, Восточная Сибирь) В Северо-Западном регионе в целом и в Санкт-Петербурге в частности циркулирующие варианты вируса ГА не изучены В течение многих лет выделение вируса в лаборатории осуществлялось в основном из фекалий больных, что затрудняло широкое использование клинико-вирусологических сопоставлений для характеристики течения инфекции Внедрение современных методов выделения ДНК и РНК из крови открыли реальные возможности целенаправленного изучения длительности вирусемии при ГА До настоящего времени сопоставлений длительности вирусемии и
9-А
-4-клинического течения ГА не проводилось Не менее важным является выявление зависимости клинического течения ГА и исходов заболевания от длительности вирусемии, а также от генетического варианта вируса, вызвавшего заболевание
Цель исследования: выявить связи клинического течения и исходов ГА у взрослых с интенсивностью эпидемического процесса на территории, длительностью вирусемии и генетического варианта возбудителя для совершенствования диспансеризации больных, перенесших ГА
Задачи исследования:
Проанализировать госпитальную заболеваемость ГА у взрослых, определить долю этой инфекции среди госпитализированных больных и оценить их половую и возрастную структуру в Санкт-Петербурге в 1997-2002 годах
На основании клинико-лабораторных данных оценить степень тяжести течения заболевания у больных ГА в различные периоды эпидемического процесса спада (1997-1999 гг ) и подъема заболеваемости (2000-2002 гг )
Определить генетические варианты вируса ГА, циркулировавшие в Санкт-Петербурге в различные периоды эпидемического процесса
4. Установить длительность циркуляции РНК вируса ГА (маркера вирусемии) в крови больных и сопоставить этот показатель с активностью цитолитического синдрома
Выявить частоту развития рецидивов и обострений ГА у взрослых в современных условиях
Обосновать необходимость расширения диагностических и профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении за реконвалес-центами ГА
Основные положения, выносимые на защиту
Среди госпитализированных больных ГА в 1997-2002 гг преобладали лица молодого возраста (20-39 лет), причем доля мужчин и женщин оказалась примерно равной (52,7% и 47,3% соответственно) Доля ГА среди больных, госпитализированных в инфекционный стационар Санкт-Петербурга, тесно коррелирует с показателем заболеваемости ГА в городе
В работе обосновывается положение о том, что клиническое течение ГА у взрослых было более тяжелым в период подъема заболеваемости (2000-2002 гг), чем в период спада заболеваемости (1997-1999 гг) В период подъема заболеваемости доля тяжелых форм ГА у взрослых составила 11%, что в 2,6 раза выше, чем в период спада заболеваемости (4,2%)
В периоды различной интенсивности эпидемического процесса
циркулировал один и тот же субгенотип вируса ГА - 1А, однако его изо-ляты группировались в различных зонах филогенетического дерева Группировка изолятов 1997-1999 гг отличалась от их группировки в 2000-2002 гг Последнее является косвенным доказательством того, что интенсивность эпидемического процесса и тяжесть клинического течения могут быть обусловлены в том числе и свойствами вируса
Длительность вирусемии у больных ГА составила в среднем 18,7 ± 2,5 дней и колебалась от 9 до 74 дней, присутствие РНК вируса ГА в крови больных коррелировала с выраженностью цитолитического синдрома
Научная новизна работы
Впервые охарактеризованы особенности клинического течения гепатита А у взрослых в различные периоды интенсивности эпидемического процесса Показано, что в период с высоким уровнем заболеваемости (2000-2002 гг ) доля тяжелых форм ГА составила 11%, тогда как в период с низким уровнем заболеваемости (1997-1999 гг )-4,2%
Впервые установлено, что в течение 6 лет в Санкт-Петербурге у взрослых больных выделялся один и тот же субгенотип вируса ГА - 1А Получены новые данные о локализации изолятов вируса ГА, выделенных в 1997-1999 гг и 2000-2002 гг , в различных участках филогенетического дерева, что свидетельствует о различиях изолятов, вызвавших подъем заболеваемости в 2000-2002 гг, и изолятов, циркулировавших в период спада заболеваемости 1997-1999 гг
Получены новые данные о связи вирусемии с выраженностью цитолитического синдрома РНК ВГА выявлена в 24 образцах сыворотки крови из 31 (77,4%) при активности АлАТ в среднем 1500 е/л, а при активности АлАТ в 3 раза меньше - только в 5 случаях из 23 (в 21,7%)
Таким образом, РНК ВГА чаще обнаруживается при активности АлАТ больше 500 е/л вне зависимости от сроков заболевания
Практическая ценность работы
Длительность вирусемии ВГА составляет в среднем 18,7 ± 2,5 дней, (максимальная 74 дня), что подтверждает необходимость строгого соблюдения санитарно-противоэпидемических мероприятий в стационарах и при лечении пациентов в домашних условиях В качестве суррогатного маркера РНК вируса ГА в крови пациента может служить высокий показатель активности АлАТ При активности АлАТ в среднем 1500 е/л (от 35 до 3849 е/л) РНК вируса выявляется в 77,4% случаев
Определение РНК ВГА в сыворотке крови важно для прогнозирования течения ГА и развития осложнений Этот маркер необходимо учитывать при диспансеризации больных с затяжным течением ГА
При длительном диспансерном наблюдении за взрослыми больными ГА показано, что у 40% из них течение заболевания осложнилось
развитием обострений, которые возникали на сроках 2-3 месяца от начала заболевания Эти данные подтверждают необходимость диспансерного наблюдения за переболевшими ГА в течение не менее 12 месяцев от начала заболевания с целью своевременного выявления и терапии обострений и рецидивов ГА, а также профилактики осложнений.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы гепатологии» (Киров, 2002), на 5-м Белорусском Симпозиуме с международным участием «Актуальные проблемы гепатологии» (Гродно, Беларусь, 2002), на конференции СНО и молодых ученых СПбГМУ им акад И П Павлова «Санкт-Петербургские чтения - 2003» (СПб, 2003), заседаниях Проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПбГМУ им акад И П Павлова (2003, 2006), заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского Общества эпидемиологов и микробиологов имени И И Мечникова (2004)
По теме диссертации опубликовано 14 работ
Пути реализации работы
Результаты исследования используются в работе 24 отделения ГИБ №30 им С П Боткина (СПб ), внедрены в практику работы КДЦ поликлиники СПбГМУ им акад И П Павлова (СПб), лаборатории и отделения хронических вирусных инфекций СПбГМУ им акад И П Павлова, отделения терапии вирусных гепатитов Специализированной клиники ГУ НИИ гриппа РАМН
Структура и объем диссертации
