Введение к работе
Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты занимают одно из ведущих мест инфекционной патологии. Это обусловлено сохраняющейся до настоящего времени высокой летальностью (до 0,8-1,2 X), частотой тяжелых форм (5-10 %), формированием хронического гепатита (5-10 X) и цирроза печени (1-2 %).
До настоящего времени не разработана эффективная атио-тропная терапия вирусных гепатитов, поэтому внимание клиницистов сосредоточено, главным образом, на поиске патогенетических методов лечения.
При тяжелом течении острого вирусного гепатита в крови происходит накопление токсических промежуточных продуктов обмена белков, жиров, углеводов, а также активация процессов протеолиза и увеличение активности протеолитических ферментов, образование комплексов антиген-антитело (Гальперин Э.И. и соавт., 1978). Все это приводит к развитию симптомов интоксикации, усугубляет тяжесть состояния и чревато развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ).
Основу лечения больных с тяжелым течением острого вирусного гепатита (ОВГ) составляет инфузионная терапия, а также применение ингибиторов протеаз, кортикостероидных гормонов, гипербарической оксигенации и т.д. Однако не всегда эти методы способствуют быстрому удалению из организма токсических веществ, поэтому применение экстракорпоральной де-токсикации является патогенетически обоснованным и должно внести существенный вклад в терапию интоксикационного синдрома.
При холестатическом варианте течения ОЕГ в крови накапливаются компоненты желчи и, в первую очередь, желчные кис-
- 2 -лоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды, беталипопротеины (ВЛП), поэтому их активное удаление из организма методом плазмафереза является патогенетически обоснованным и должно внести существенные положительные изменения в течение заболевания.
У больных с холестатическим вариантом течения хронического активного гепатита (ХАГ) в основе заболевания лежит недостаточность иммунного ответа (Vetter D. et al. 1939) и наряду с циркуляцией в крови продуктов метаболизма, существенную патогенетическую роль играют иммунные комплексы. Применение плазмафереза (ПФ) в комплексной терапии данной категории больных является обоснованным не только потому, что он способствует их механическому удалению из организма, но и благодаря неспецифическому иммуномодулирующему эффекту плазмафереза (Хаптов P.M. и др. 1989).
В настоящее время плазмаферез применяется при лечении самых разных по этиологии и патогенезу заболеваний. В зарубежной литературе имеются единичные сообщения (Наарапеп Т. et al. 1972, Boland J. et al. 1975, Lepore M.J. et al. 1972) об успешном применении ПФ у больных с фульминантным вирусным гепатитом. Однако не имеется работ, посвященных разработке и применению метода для лечения больных с тяжелым течением ОВГ, холестатическим вариантом течения ОВГ и ХАГ. Не разработаны показания и противопоказания к применению ПФ у данной категории больных, не разработаны режимы плазмаферезов, т.е. кратность проведения сеансов, объем удаляемой плазмы и заместительная терапия, не имеется клинико-лабораторного обоснования критериев оценки эффективности ПФ у этих больных.
Цель иследования. Целью настоящей работы явилось усо-
вершенствование патогенетической терапии и разработка клини-ко-лабораторного обоснования применения плазмафереза в комплексной терапии больных с тяжелым течением острого вирусного гепатита, у больных с холестатическим вариантом течения ОЕГ и ХАГ.
Задачи работы.
-
Разработать показания и противопоказания для применения плазмафереза у больных с тяжелым течением ОВГ, с холестатическим вариантом течения ОВГ и ХАГ.
-
Усовершенствовать методику проведения плазмафереза у больных с тяжелым течением ОВГ, с холестатическим вариантом течения ОВГ и ХАГ.
-
Изучить влияние плазмафереза у больных с тяжелым течением ОВГ и с холестатическим вариантом течения ОВГ и ХАГ на динамику клинического течения заболевания, его исходы и осложнения, на длительность, характер и объем проводимой терапии, на динамику биохимических показателей крови (билирубина, холестерина, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, лактатде-гидрогеназы, беталипопротеинов, на уровень общего белка и альбуминов), на гематологические показатели (количество лейкоцитоз, эритроцитов, тромбоцитов).
-
Определить клинико-лабораторные критерии эффективности плазмафереза у больных с тяжелым течением ОВГ, с холестатическим вариантом течения ОВГ и ХАГ.
Научная новизна. Впервые разработаны показания и усовершенствована методика применения плазмафереза у больных с тяжелым течением ОВГ, с холестатическим вариантом течения
- 4 -ОВГ и ХАТ. Проведено комплексное изучение влияния плазмафе-реза на динамику клинических, биохимических и гематологических показателей. Определены клинико-биохимические критерии эффективности плазмафереза.
Практическая значимость работы.
-
Разработаны показания для проведения плазмафереза у больных с тяжелым течением ОВГ и с холестатическим вариантом течения ОВГ и ХАГ.
-
Усовершенствована методика проведения плазмафереза у больных с тяжелым течением ОВГ и с холестатическим вариантом течения ОВГ и ХАГ.
-
Изучено влияние плазмафереза на динамику клинико-биохимических и гематологических показателей больных с тяжелым течением ОВГ и с холестатическим вариантом течения ОВГ и ХАГ.
-
Разработаны клинико-биохимические критерии эффективности плазмафереза у больных с тяжелым течением ОВГ и с холестатическим вариантом течения ОВГ и ХАГ.
Внедрение в практику. Применение плазмафереза в комплексной терапии больных с тяжелым течением ОВГ и с холестатическим вариантом течения ОВГ и ХАГ внедрено в практику отделения вирусных гепатитов 2 Клинической инфекционной больницы г.Москвы и в практику отделения реанимации вирусных гепатитов областной инфекционной больницы г.Карши Узбекистана.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции клинического отделения вгрослых ЦНИИЭ, кафедры инфекционных болезней ШСИ им.Н.А.Семашко и врачей 2 Клинической инфекционной больницы
- 5 -(декабрь 1991 г., октябрь 1992 г.), на обществе инфекционистов г.Москвы (май 1992 г.), на обществе реаниматологов г.Москвы (декабрь 1992 г.), на конференции молодых ученых (г.Астрахань, май 1992 г.), на конференции врачей 5 Детской инфекционной больницы г.Москвы (май 1992 г.). По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 190 стр. машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Указатель литературы включает 157 отечественных и 75 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 51 таблицей, 24 рисунками и 18 выписками из истории болезни.
