Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Эпидемиологические и иммуно-патогенетические аспекты вирусных гепатитов с энтеральным и парентеральным механизмом передачи и способы их лечения 10
1.1. Острые вирусные гепатиты А и В: патогенетические и иммунологические аспекты 10
1.2. Система антиоксидантной защиты и характер ее изменений при острых вирусных гепатитах 14
1.3. Этиопатогенетическая терапия острых вирусных гепатитов и возможности использования физических методов лечения 20
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика обследованных больных 30
2.2. Методы исследования и лечения 31
Глава 3. Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристик острых вирусных гепатитов А и В 37
3.1. Общая характеристика больных вирусным гепатитом А с учетом состояния системы клеточного иммунитета и антиокси дантной защиты 37
3.2. Клинико-биохимическая характеристика больных острым ви русным гепатитом В с учетом состояния системы клеточного иммунитета и антиоксидантной защиты 50
Глава 4. Характер клинико-лабораторных изменений больных острым вирусным гепатитом А, получавших различные схемы лечения 56
4.1. Динамика клинических, биохимических, иммунологических показателей и показателей системы антиоксидантной защиты
у больных острым вирусным гепатитом А, получавших меди каментозную терапию 56
4.2. Изменения характера клинических, биохимических и иммунологических показателей в динамике заболевания у больных острым вирусным гепатитом А, получавших селективную фотохромотерапию 65
Глава 5. Характер клинико-лабораторных изменений больных острым вирусным гепатитом В, получавших различные схемы лечения 78
5.1 Динамика клинических, биохимических, иммунологических показателей и показателей системы антиоксидантной защиты у больных острым вирусным гепатитом В, получавших меди каментозную терапию 78
5.2. Изменения характера клинических, биохимических и иммунологических показателей в динамике заболевания у больных острым вирусным гепатитом В, получавших селективную фотохромотерапию 86
Заключение 96
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Библиографический список
- Система антиоксидантной защиты и характер ее изменений при острых вирусных гепатитах
- Клинико-биохимическая характеристика больных острым ви русным гепатитом В с учетом состояния системы клеточного иммунитета и антиоксидантной защиты
- Изменения характера клинических, биохимических и иммунологических показателей в динамике заболевания у больных острым вирусным гепатитом А, получавших селективную фотохромотерапию
- Изменения характера клинических, биохимических и иммунологических показателей в динамике заболевания у больных острым вирусным гепатитом В, получавших селективную фотохромотерапию
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения вирусных гепатитов в настоящее время не теряет своей актуальности в связи с их повсеместной и широкой распространённостью [Онищенко Г.Г., 2001; Миндлина А.Я., 2005; Соколова Т.В., 2005]. Среди гепатитов с фекалыю-оральным механизмом передачи на территории Северо-Западного региона России наиболее распространён вирусный гепатит А [Берглезова Л.Н., Солодовников Ю.П., 2000; Шляхтенко Л.И., 2002; Миндлина А.Я., 2005]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется приблизительно 1,4 млн. случаев вирусного гепатита А, среди которых преобладают безжелтушные формы болезни, что затрудняет полную регистрацию этого заболевания [Мукомолов С.Л., Шляхтенко Л.И., 2001].
В 90-е годы прошлого столетия в РФ сложилась чрезвычайная эпидемиологическая обстановка по вирусному гепатиту В, когда среднеарифметический показатель заболеваемости острым гепатитом В в России за 1995— 2000 гг. составил 38,3 на 100 тыс. населения, в то время как в странах Западной Европы и США регистрировались лишь единичные случаи болезни (1-4 случая на 100 тыс. населения). Максимального уровня показатель заболеваемости ОВГВ достиг в 1999г. (43,8 на 100 тыс. населения) [Онищенко Г.Г., 2001; Соколова Т.В., 2005]. Рост заболеваемости приводит к заметному увеличению числа случаев первично регистрируемых хронических форм с отставанием их выявления на 5 лет.
Пристальное внимание к проблеме лечения вирусных гепатитов вызва-но не только ростом заболеваемости, но и уровнем хронизации процесса, а также наличием неблагоприятных исходов. Несмотря на то что течение, осложнения и возможные исходы при гепатитах, вызванных вирусами А и В, довольно хорошо изучены, однако в подходах к лечению острого вирусного гепатита до настоящего времени остается много нерешенных и спорных вопросов.
Принцип охраны больной печени предполагает тщательный отбор лекарственных препаратов, а, следовательно, использование безопасных физических методов лечения при острых вирусных гепатитах представляется перспективным направлением, лишенным недостатков, характерных для фармакотерапии [Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988; Дунаевский О.А., 1993; По-дымова С.Д., 1993; Соринсон С.Н., 1996; Лобзин Ю.В., 2000; Змушко Е.И., Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А., 2002; Майер К.П., 2004; Sherlock S., 1991].
Более того, к достоинствам физических методов лечения относятся отсутствие побочных реакций со стороны других органов и систем, а также не-инвазивность проводимых лечебных процедур. Имеющийся арсенал современной физиотерапевтической аппаратуры позволяет проводить лечение с учетом этиологии и патогенеза заболевания, превалирования того или иного синдрома, индивидуальных особенностей пациента.
Применение физических факторов при вирусных гепатитах и их последствиях декларируется во многих руководствах по физиотерапии [Боголюбов В.М., 1985; Выгоднер Е.Б., 1987; Обросова А.Н., 1987; Мавродий В.М., 1989; Сосин И.Н., 1996; Клячкин Л.М., Щегольков A.M., 2000]. Вместе с тем, в работах ведущих инфекционистов-гепатологов имеются лишь единичные сведения о целесообразности использования методов физиотерапии [Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988; Дунаевский О.А., 1993; Подымова С.Д., 1993; Соринсон С.Н., 1996; Лобзин Ю.В., 2000; Змушко Е.И., Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А., 2002].
Фототерапия является древним методом лечения, который широко пользовался знаменитыми врачами прошлого. Он широко применяется для лечения неонаталыюй пшербилирубинемии. Облучение всей поверхности тела новорожденного синим светом с длиной волны 460 им позволяет снизить уровень билирубина за короткий срок. В зарубежных публикациях имеются сведения о применении фототерапии синим светом для лечения синдрома Криглера-Наджара, а также при алкогольном циррозе печени.
7 Учитывая вышеизложенное, исследование, посвященное применению
селективной фотохромотерапии в комплексном лечении ВГА и ОВГВ, является своевременным и актуальным. Цель исследования
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования дать патогенетическое обоснование применению синего излучения оптического диапазона электромагнитных волн в лечении больных острым вирусным гепатитом А и В. Задачи исследования
Изучить особенности современного клинического течения острого вирусного гепатита А и В.
Определить длительность вирусемии у больных острым вирусным гепатитом А на основании анализа результатов PCR-диапюстики у пациентов из эпидочага.
Оценить изменения показателей системы антиоксидантної! защиты и клеточного иммунитета у больных острыми вирусными гепатитами А и В.
Провести комплексное лечение с применением фотохромотерапии при острых вирусных гепатитах А и В.
Изучить динамику клинико-лабораторных показателей у больных вирусными гепатитами А и В, получавших комплексную терапию различного состава.
Определить показания, противопоказания и критерии эффективности фотохромотерапии при острых вирусных гепатитах А и В.
Научная новизна исследования
Впервые в сравнительном аспекте изучена эффективность применения фотохромотерапии у больных острыми вирусными гепатитами А и В.
Впервые предпринята попытка выявить патогенетические механизмы лечебного действия синего света с длиной волны 460 им при острых вирусных гепатитах А и В.
8 3. Изучена длительность вирусемии при остром вирусном гепатите А и
дано патогенетическое обоснование использованию фотохромотерапии
в комплексе лечебных мероприятий. Практическая ценность работы
Показана целесообразность включения фотохромотерапии в комплекс лечебных мероприятий, проводимых при острых вирусных гепатитах, поскольку применение данного метода способствует достижению определенных терапевтических эффектов (устранению болевого синдрома, снижению интенсивности кожного зуда, нормализации сна и бодрствования), уменьшению цитолитического синдрома, восстановлению окислительно-восстановительного равновесия в клетке.
Установленный факт длительной персистенции вируса гепатита А позволяет рекомендовать увеличение длительности пребывания больных в стационаре. Основные положения, выносимые на защиту
Вирусный гепатит А характеризуется циклическим течением, снижением показателей системы антиоксидантной защиты, длительно сохраняющейся вирусемией, что является определяющим для проведения противоэпидемических мероприятий и назначения адекватной гепатопротективной терапии.
Фотохромотерапия является терапией выбора для лечения больных острыми формами вирусных гепатитов А и В.
Фотохромотерапия оказывает влияние на состояние неспецифической резистентности организма, активизируя ферментативное звено системы антиоксидантной защиты, что имеет большое значение в формировании благоприятного исхода заболевания. Апробация и внедрение результатов исследования.
Материалы работы отражены в усовершенствованной медицинской технологии «Применение синего светодиодного излучения в комплексной терапии острых вирусных гепатитов А и В», утвержденной первым заместителем
9 председателя Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга В.Е. Жолобовым. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры инфекционных болезней СПбГМА им. И.И. Мечникова, а также в практику работы СПбГУЗ КИБ им. С.П.Боткина. Основные положения работы доложены на заседании Общества физиотерапевтов Санкт-Петербурга (декабрь 2007), а также на отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Человек и его здоровье — 2008» (апрель 2008).
Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения острых вирусных гепатитов А и В» заявка № 2005139369/14(043899) от 15.12.2005. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них — 2 в журналах, рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 138 источников, из них 117 на русском языке и 21 - на иностранном. Работа содержит 50 таблиц и 16 рисунков.
Система антиоксидантной защиты и характер ее изменений при острых вирусных гепатитах
Избыточная активация реакций свободнорадикального окисления представляет типовой патолопіческии процесс, встречающийся при самых различных заболеваниях и повреждающих воздействиях на организм. Свободные радикалы - молекулы с неспаренными электронами, находящимися на внешней оболочке атома или молекулы, обладающие высокой реакционной способностью и, как следствие, выраженным повреждающим действием на клеточные макромолекулы.
Начальным этапом развития окислительного стресса является избыточное образование высокоактивных форм кислорода [Копылова Т.Н., Сал-дава Л.А., 1983; Колесова О.Е., Маркин А.А., 1984; Миронов В.Ю., Липков-ская И.В., 1988; Соколовский В.В., 1988; Воскресенский О.Н., Бобырев В.Н., 1992; Оковитый СВ., 2003; Ramasarma Т., 1982], которые образуются в фагоцитирующих клетках для уничтожения инфекционного агента. Лизис поврежденных клеток сопровождается выходом активных форм кислорода (АФК). Следствием этого может быть как нарушение функций митохондрий со снижением образования АТФ и молекул эндогенной воды и накоплением промежуточных свободнорадикальных форм кислорода, так и подавление эндогенных антиоксидантных систем, нейтрализующих свободные радикалы. Образовавшиеся АФК воздействуют на фосфолипиды, в первую очередь на ненасыщенные жирные кислоты, входящие в их состав, и подвергают их пере-кисному окислению. В ходе этого окисления образуются свободнорадикаль-ные формы указанных кислот с повреждающими свойствами и токсичные продукты окисления. В результате происходит деструкция клеточных структур вплоть до гибели клеток.
Оценка активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), протекающих in vivo, представляет определенные трудности. Индикатором усиления процессов ПОЛ является увеличение содержания хотя бы одного из его продуктов. Лабораторные данные о содержании продуктов ПОЛ в биологических объектах могут нести в себе информацию о глубине и степени выраженности патологического процесса [Колесова О.Е., Маркин А.А., 1984; Матюшин Б.Н., Логинов А.С., 1996; Goldberg Н., 1982]. Удобной и доступной моделью для оценки функционирования биомембран являются эритроциты, так как установлена прямая корреляция между изменениями свойств мембран эритроцитов и цитоплазматических мембран клеток внутренних органов, в том числе печени.
В живых организмах в процессе биологического окисления постоянно образуются различные активные формы кислорода. Основным источником их в живой клетке является работа дыхательной цепи и системы детоксика-ции, в процессе функционирования которых всегда образуется некоторое количество супероксид-анион-радикал Ог- и пероксида водорода Н2О2, а также процессы автоокисления некоторых низкомолекулярных веществ (например, катехоламинов). Процессы образования АФК постоянно происходят в организме и играют важную роль, которая в физиологических условиях проявляется в регуляции функциональных свойств биомембран, клеточного деления, синтеза биологически активных веществ.
Регулятором уровня процессов свободнорадикалыюго окисления, в том числе ПОЛ, является система антирадикалыюй и антиперекпсной защиты (АОЗ), состоящей из ферментативного и неферментативного звена [Соколовский В.В., 1988; Бобырев В.Н., Воскресенский О.Н., 1989; Дубинина Е.Е., 1990; Зайцев В.Г., Закревский В.И., 1998; Foldes Р., 1982].
Ферментативное звено системы АОЗ включает в себя несколько ферментов — супероксиддисмутазу (СОД), каталазу, глутатионпероксидазу, глу-татионредуктазу, глутатион-Б-трансферазу и церулоплазмин. Все они катализируют химические реакции, в результате которых токсичные свободные радикалы и перекиси превращаются в безвредные соединения.
Второе, неферментативное, звено системы АОЗ образовано антиоксидантами.,!!, ловушками свободных радикалов. Эти вещества, отдавая свой атом водорода, превращают свободные радикалы в стабильные молекулы и предупреждают цепное развитие реакций перекисного окисления. К антиоксидантам относятся вещества различной химической природы: серосодержащие соединения (например, глутатион), фенолы и полифенолы, пирокатехи-ны, пирогаллол, рутин, кверцетин, витамины группы Е, С, Р и А, стероидные гормоны, женские половые гормоны, а также фосфолипиды. Одним из глав ных компонентов ферментативного звена системы АОЗ является суперок сиддисмутаза, содержащая в своем активном центре медь, цинк и марганец [Metzler D.E., 1990]. СОД катализирует реакцию дисмутации - взаимодействие двух супероксидных радикалов между собой, превращая токсичный радикал супероксид-анион в менее токсичную перекись водорода, сод 202" + 2ЬГ 02 + Н202 СОД является одним из самых активных ферментов, описанных к настоящему времени.
По данным Б.И. Нагоева и соавт. (2003), во всех периодах ОВГВ выявлено достоверное упіетенне активности СОД в крови, в период угасания клинических симптомов параллельно улучшению биохимических показателей повышалась активность СОД, в период ранней реконвалесценции нормализация активности СОД была зарепістрировапа только у больных с легким течением ОВГВ.
Принципиальные различия в ответных реакциях системы АПЗ на усиление процессов ПОЛ при разной степени тяжести ОВГВ установлены Е.П. Шуваловой с соавт. (1991). Так, активность СОД в эритроцитах при легкой и среднетяжелой формах заболевания увеличивается соответственно усилению процессов ПОЛ. При тяжелой форме гепатита активность СОД ниже, чем при среднетяжелом течении. Возможно, угнетение активности фермента происходит вследствие механизма обратной связи в результате инпібирования избытком субстрата (супероксид-аниона), так как процессы ПОЛ при этом имеют максимальный уровень.
Клинико-биохимическая характеристика больных острым ви русным гепатитом В с учетом состояния системы клеточного иммунитета и антиоксидантной защиты
Клинико-биохимическая характеристика больных острым вирусным гепатитом В с учетом состояния системы клеточного иммунитета и антиоксидантной защиты.
Под нашим наблюдением находилось 60 больных острым вирусным гепатитом В. Диагноз был подтвержден наличием HBsAg в крови. Исследования проводились в острый период заболевания.
Пациенты II группы были в возрасте от 16 до 65 лет, средний возраст составил 30,2±2,8 года, из них 21 женщина (35%) и 39 мужчин (65%). Таким образом, большинство пациентов были лицами трудоспособного возраста. Профессиональный состав пациентов II группы представлен в рисунке 6. Профессиональный состав больных II группы.
Все больные II группы поступали в стационар в желтушном периоде с 1-го по 31-й день болезни (в среднем на 9,6±1,7 день), с 1-го по 21-й день желтухи (в среднем на 4,1 ±1,3 день).
При изучении эпидемиологического анамнеза было выявлено, что из установленных путей инфицирования преобладал половой путь (у 20% пациентов), связанный с незащищенными сексуальными контактами с партнерами, так называемыми «носителями HBsAg» или антител к HCV, а также связанный со сменой полового партнера. У 6-ти пациентов II группы (10%) предполагалась парентеральная передача HBV инфекции в связи с оператив 51 ными вмешательствами, профессиональным контактом с кровью (работники лабораторий) в течение срока инкубационного периода. В большинстве случаев не удалось выяснить возможный источник инфицирования.
Сопутствующая патология была представлена преимущественно хроническим холециститом, подтвержденным анамнестически и по данным УЗИ у 24% пациентов, и хроническим гастродуоденитом (у 3-х пациентов).
Преджелтушный период протекал в различных вариантах, но наиболее часто по диспептическому и смешанному типу (см. рис.7). Длительность преджелтушного периода составила 4±0,6 дней.
Варианты течения преджелтушного периода у больных II группы.
В преджелтушном периоде чаще встречались диспептические жалобы: анорексия (76,7%), тошнота (66,7%), рвота (50%), тяжесть и боли в правом подреберье и эпигастрии (33,3%), а также жалобы на слабость (43,3%) и артралгии и скованность в суставах (28,3%) (таблица 11). Симптомы интоксикации в этом периоде были выражены преимущественно умеренно.
Частота встречаемости некоторых клинических симптомов в преджелтушном периоде у больных острым вирусным гепатитом В Клинические симптомы Абсолютное число больных % к общемучислу больных(60 чел.) Слабость 26 43,3 Снижение аппетита, анорексия 46 76,7 Тошнота 40 66,7 Рвота 23 38,3 Повышение температуры тела до 38С 34 56,7 Повышение температуры тела выше 38С 11 18,3 Головная боль 6 10,0 Артралгии 17 28,3 Тяжесть и боли в правом подреберье и эпигастрии 20 33,3 Расстройства стула 3 5,0 Катаральные явления (кашель, насморк, першение в горле) 8 13,3
С наступлением желтушного периода симптомы интоксикации, как правило, сохранялись без нарастания. Так же, как и у пациентов I группы, признаков геморрагического синдрома и печеночной недостаточности не наблюдалось.
Наиболее частыми субъективными симптомами в желтушном периоде являлись слабость различной степени выраженности, анорексия, боли в эпигастрии и правом подреберье, кожный зуд (таблица 12). По данным объективного обследования, у всех больных выявлена гепатомегалия, а также в 23,3% случаев - спленомегалия. Таблица 12
Частота встречаемости клинических симптомов в желтушном периоде у больных острым вирусным гепатитом В Клинические симптомы Абсолютное число больных % к общемучислу больных(60 чел) Слабость 54 90,0 Снижение аппетита, анорексия 54 90,0 Тошнота 17 28,3 Рвота 6 10,0 Тяжесть и боли в правом подреберье и эпигастрии 43 71,6 Кожный зуд 20 33,3 Головная боль, головокружение 11 18,3 Исходные показатели периферической крови у обследованных больных не отличались от соответствующих показателей здоровых лиц (табл. 13). Таблица 13 Показатели гемограммы у больных II группы в начале лечения, М±т Группы Гемогло- Эритро- Лейко- Нейтро- Эозино- Лимфоц- Моно- СОЭ, пациентов бин, г/л циты циты филы филы иты циты, мм/ч 1012/л 109/л % % % % II группа 142,1±4,0 4,3±0,1 5,9±0,5 53,8±3,1 1,1±0,5 33,2±2,3 11,0±1,5 11,0±1,3 (п=60) При изучении биохимических показателей крови у всех обследованных больных были выявлены высокие показатели билирубина и АлАТ, соответствующие среднетяжелой форме ОВГВ (таблица 14). Исходный уровень билирубина у пациентов П-ой группы составил 151,4±22,1 мкмоль/л, что соответствовало увеличению в 10,6 раза по сравнению с показателями у здоровых лиц. Среднее значение уровня АлАТ у больных Н-ой группы составило 1715,0± 140,8 ед/л, что превышало показатели здоровых в 42,8 раза. Также отмечалось повышение показателя тимоловой пробы в 2,1 раза. Протромби-новый индекс (85,7%)оставался в пределах нормы.
Изменения характера клинических, биохимических и иммунологических показателей в динамике заболевания у больных острым вирусным гепатитом А, получавших селективную фотохромотерапию
При поступлении больных в стационар симптомы интоксикации присутствовали у всех пациентов. В начале желтушного периода умеренно выраженные симптомы интоксикации сохранялись у 48 пациентов (70,6%), слабо выраженные - у 18 пациентов (26,5%) и интенсивные у двух пациентов (2,9%). Доля пациентов, имеющих в качестве сопутствующей патологии ДЖВП, холецистит, в 1в подгруппе составила 30,9% (21 человек).
Наиболее частыми субъективными симптомами в желтушном периоде являлись слабость различной степени выраженности, нарушение сна, быстрая утомляемость, анорексия, боли в эпигастрии и правом подреберье, кожный зуд. По данным объективного обследования, у всех больных выявлена гепатомегалия, а также в 6,5% случаев - спленомегалия.
Динамика некоторых клинических симптомов на фоне лечения представлена в таблице 25. Таблица 25 Частота встречаемости некоторых клинических симптомов у больных 1в подгруп пы на фоне комплексной терапии (п=68)
Клинические симптомы, синдромы 1в подгруппа В начале лечения, в % от общ. числа больных В конце лечения, в % от общ. числа больных Астенический синдром 98 12 Кожный зуд 35 9,5 Болевой синдром 62 21
На старте терапии у 98% пациентов 1в подгруппы имелись различные проявления астенического синдрома. На фоне проведения фотохромотерапии уже после 3-4 процедур пациенты отмечали быструю нормализацию сна. К концу курса фотохромотерапии только у 12% пациентов сохранялись проявления астенического синдрома.
Около трети пациентов предъявляли жалобы на кожный зуд. На фоне фотохромотерапии уменьшение интенсивности кожного зуда субъективно отмечалось после 2-3 процедур с последующим быстрым исчезновением у 25,5% больных.
Синее излучение, как известно, снижает возбудимость различных нервных образований и обладает обезболивающим действием. Данный терапевтический эффект наблюдался и в нашем исследовании: жалобы на тяжесть или ноющие боли в правом подреберье предъявляли 62% пациентов 1в подгруппы в начале лечения, на фоне фотохромотерапии болевой синдром был купирован у 41% больных.
Исходные показатели периферической крови у обследованных больных практически не отличались от соответствующих показателей здоровых лиц (таблица 26). Таблица 26 Показатели гемограммы больных 1в подгруппы на фоне комплексного лечения с применением фотохромотерапии (п=68) Показатели, Гемогло- Эритро- Лейко- І ІеГітро- Эозино- Лимфоц- Моно- СОЭ, М±т бин, г/л циты циты филы филы иты Ц1ПЫ, мм/ч 1012/л 109/л % % % % В начале 134±2,7 4,2±0,07 5,0±0,2 53,2±2 0,9±0,25 37,8±1,9 10,9±1,1 16,1 ±2,3 лечения В конце ле- 119,0±2,9 3,9±0,1 5,0±0,2 43,0±2,0 1,3±0,3 44,8±1,5 10,8±1,1 17,7±1,9 чения р ( 3,05 при сраг інении Іа і [ їв подгрупп На фоне лечения у пациентов 1в подфуппы показатели содержания гемоглобина и количества эритроцитов в динамике снижались и в конце лечения достоверно отличались от соответствующих показателей пациентов 1а подгруппы. Среднее содержание лейкоцитов в динамике не изменилось, достоверных различий данного показателя в двух группах в конце лечения не выявлено. Поскольку все изменения происходили в пределах физиологической нормы, динамика показателей гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов не изучалась.
Из показателей лейкоцитарной формулы, наиболее выраженные изменения наблюдались со стороны относительного содержания лимфоцитов. Данный показатель в 1в подгруппе в конце курса фотохромотерапии был достоверно выше, чем в группе сравнения.
Динамика показателей лейкоцитарной формулы представлена в относительных величинах, отражающих отклонение от нормы в начале и в конце лечения (таблица 27). Исследования показали, что у пациентов 1а и 1в подгрупп также имелись достоверные различия в показателях динамики относительного содержания лимфоцитов. Таблица 27 Динамика показателей лейкоцитарной формулы у больных
Таким образом, на основании сравнительного анализа показателей гемограммы выявлено вероятное влияние фотохромотерапии на содержание в крови лимфоцитов - основных клеток, осуществляющих функцию иммунологической защиты. г
При изучении биохимических показателей крови у больных 1в подгруппы были выявлены высокие показатели билирубина и АлАТ, соответствующие среднетяжелой форме ВГА (таблица 28). Исходный уровень билирубина у пациентов 1в подгруппы составил 97,6±9,6 мкмоль/л, что соответствовало увеличению в 5,5 раз по сравнению с показателями у здоровых лиц. Среднее значение уровня АлАТ составило 1363,3±173,2 ед/л, что соответствовало увеличению в 34 раза по сравнению с показателями у здоровых лиц. Также отмечалось повышение показателя тимоловой пробы в 2,1 раза. Про-тромбиновый индекс (82,9±1,7%) оставался в пределах нормы.
При наблюдении изменений биохимических показателей на фоне комплексной терапии выявлена активная положительная динамика, причем показатель динамики билирубина составил —55,4±3,2% относительно исходного уровня билирубина, а показатель динамики АлАТ -74,2±4,3 относительно исходного уровня АлАТ (табл. 28). Таблица 28
Динамика биохимических показателей у больных 1в подгруппы на фоне комплексного лечения с применением фотохромотерапии (п=68) Показатели, М±т в начале терапии в конце терапии динамика, % Билирубин, мкмоль/л 97,6±9,6 40,2±5,1 -55,4±3,2 АлАТ, ед/л 1363,3±173,2 216,2±24,5 -74,2±4,3
Для оценки эффективности комплексного лечения с применением селективной фотохромотерапии проведен сравнительный анализ динамики биохимических показателей больных вирусным гепатитом А, получавших различные схемы терапии (1а и 1в подгруппа). Достоверных различий между показателями билирубина и АлАТ в начале и в конце лечения выявлено не было, показатели динамики также не имели достоверных различий.
Изменения характера клинических, биохимических и иммунологических показателей в динамике заболевания у больных острым вирусным гепатитом В, получавших селективную фо- тохромотерапию
По данным УЗИ, отечно-воспалительные изменения в стенке желчного пузыря были выявлены у 12 пациентов данной подгруппы (40%).
Преджелтушный период протекал в различных вариантах, но наиболее часто по диспептическому и смешанному типу (см. рис. 16). Длительность преджелтушного периода составила во Пв подгруппе 5,0±1,5 дней.
Наиболее частыми субъективными симптомами в желтушном периоде являлись слабость различной степени выраженности, анорексия, боли в эпигастрии и правом подреберье, кожный зуд (таблица 42). По данным объективного обследования, у всех больных выявлена гепатомегалия, у 7 пациентов (23,3%) - спленомегалия. На старте терапии проявления астенического синдрома наблюдались у большинства пациентов (95%) Пв подгруппы, жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье предъявляли 73% пациентов. На фоне комплексной терапии с применением фотохромотерапии количество пациентов с наличием астенического и болевого синдрома снизилось вдвое.
Пациенты Пв подгруппы в два раза чаще, чем пациенты На подгруппы, предъявляли жалобы на кожный зуд (43% пациентов Ив подгруппы), что соответствовало более выраженной гипербилирубннемии и наличию отёчно-воспалительных изменений в желчевыводящих путях. Таким образом, холе-статический синдром был более выражен у пациентов данной подгруппы. На фоне курса фотохромотерапии интенсивность кожного зуда быстро уменьшалась до незначительной, начиная с 3-4 процедуры, в конце комплексной терапии кожный зуд сохранялся у 23% пациентов.
Исходные показатели периферической крови у обследованных больных практически не отличались от соответствующих показателей здоровых лиц (таблица 43).
В конце комплексной терапии у пациентов Ив подгруппы отмечалось снижение показателей гемоглобина и эритроцитов. Вместе с тем, отмечалось увеличение количества лейкоцитов, а относительное содержание нейтрофи-лов на фоне лечения осталось на прежнем, высоком уровне (по сравнению с показателями больных Иа подгруппы). Такие изменения гемограммы, возможно, отражают наличие текущего воспалительного процесса в желчевыводящих путях, так как доля пациентов с наличием вторичного бактериального процесса в желчевыводящих путях во Ив подгруппе была процесса в желчевыводящнх путях во Ив подгруппе была наибольшей среди всех подгрупп.
Динамика показателей лейкоцитарной формулы представлена в относительных величинах, отражающих отклонение от нормы в начале и в конце лечения (табл. 44).
При изучении биохимических показателей крови у всех обследованных больных были выявлены высокие показатели билирубина и Ал AT, соответствующие среднетяжелой форме ОВГВ (таблица 45). Исходный уровень билирубина во Ив подгруппе составил 196,6±32,1 мкмоль/л, что соответствовало увеличению в 11,2 раза по сравнению с показателями у здоровых лиц. Среднее значение уровня АлАТ составило 1685,5±255,8 ед/л, что соответствовало увеличению в 42,1 раза по сравнению с показателями у здоровых лиц. Также отмечалось повышение показателя тимоловой пробы в 2,6 раза. Про-тромбиновый индекс (88,2±3,7%) оставался в пределах нормы.
При наблюдении изменений биохимических показателей на фоне комплексной терапии выявлена активная положительная динамика, причем показатель динамики билирубина составил —46,8±10,7% относительно исходного уровня билирубина, а показатель динамики АлАТ —51,2±10,3 относительно исходного уровня АлАТ (табл. 45).
Для оценки эффективности комплексного лечения с применением селективной фотохромотерапии проведен сравнительный анализ динамики биохимических показателей больных вирусным гепатитом В, получавших различные схемы терапии (На и Ив подгруппа). Достоверных различий между показателями билирубина и АлАТ в начале и в конце лечения выявлено не было, показатели динамики также не имели достоверных различий.
Больные На и Ив подгрупп были разделены еще на подгруппы по исходному уровню АлАТ: у пациентов с острым вирусным гепатитом В за пограничное значение АлАТ принята активность этого показателя, равная 1636 ед/л, которая соответствовала медианному значению (табл. 46).
