Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Современные представления о патогенезе ХРГГ 12
1.2 Клеточные механизмы иммунного ответа 15
1.3 Гуморальный иммунный ответ и элиминационные механизмы в ходе иммунного ответа 19
1.4 Современные подходы к оптимизации этиотропной и патогенетической терапии ХРГГ 24
Глава 2. Методы исследования, статистической обработки 33
3.1 Лабораторное исследование крови 33
3.1.1 Исследование клеточного звена иммунитета 33
3.1.2 Исследование гуморального иммунитета 36
3.1.3 Исследование элиминационных механизмов входе иммунного ответа 37
3.2 Цитологические методы исследования 38
3.3 Статистическая обработка результатов исследований 38
Глава 3. Клиническая характеристика больных ХРГГ 45
Глава 4. Характеристика иммунологических показателей пациентов ХРГГ 60
4.1 Изменения субпопуляционного состава лимфоцитов в зависимости от степени тяжести ХРГГ 60
4.2 Изменения показателей гуморального звена в зависимости от степени тяжести ХРГТ 67
4.3 Состояние специфического антителообразования в зависимости от степени тяжести ХРГТ 74
4.4 Изменения элиминационных механизмов в ходе иммунного ответа в зависимости от степени тяжести ХРГГ 77
4.5 Взаимосвязь изменений показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета и элиминационных механизмов 80
Глава 5. Новые подходы к комплексной этапной терапии ХРГТ 86
5.1 Комплексная этапная терапия ХРГГ... 86
5.2 Динамика клинических симптомов ХРГТ под действием комплексной этапной терапии 93
5.3. Динамика иммунологических показателей под действием комплексной этапной терапии 100
5.3.1 Динамика клеточных показателей иммунограммы под действием комплексной этапной терапии 100
5.3.2 Динамика показателей гуморального иммунитета под действием комплексной этапной терапии 108
5.3.3 Динамика элиминационных механизмов под действием комплексной этапной терапии 117
5.4 Сравнительный анализ эффективности комплексной этапной терапии ХРГГ с монотерапией рецидивов 119
Глава 6. Отдаленные результаты лечения.. 127
6.1 Характеристика клинических симптомов заболевания ХРГГ 127
6.2 Характеристика клеточного иммунитета 131
6.3 Характеристика гуморального иммунитета 132
6.4 Характеристика элиминационных мезханизмов в ходе иммунного ответа 135
Заключение 137
Выводы 167
Практические рекомендации 168
Список литературы 170
- Гуморальный иммунный ответ и элиминационные механизмы в ходе иммунного ответа
- Исследование элиминационных механизмов входе иммунного ответа
- Изменения показателей гуморального звена в зависимости от степени тяжести ХРГТ
- Динамика клинических симптомов ХРГТ под действием комплексной этапной терапии
Введение к работе
Установлено, что 90 % городского населения во всех странах мира инфицировано одним или несколькими серовариантами герпесвирусов. Причем антитела к ВПГ-1 выявляются у 99%, а к ВПГ-2 в 73% (240, 162). При этом 10-25% инфицированных имеют клинические проявления, а рецидивирующими формами страдают от 2 до 12 % (48, 63,140,142,257). В то же время ряд исследований свидетельствует о частоте клинических проявлений ХРГТ в 60-70% случаев (155, 156, 256). В развитых странах ХРГТ отмечен у 6-10 % взрослого населения (181). При этом наиболее характерным клиническим симптомом хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции авторы считали везикулярные высыпания на коже и слизистых оболочках (94, 120, 11, 12, 282). Доказана роль вирусов герпеса в развитии рака шейки матки (152, 22, 23, 183), предстательной железы (55). Показано неблагоприятное (2, 41, 185), а порой фатальное влияние герпесвирусов на течение беременности и родов, патологию плода и новорожденных (81, 14, 39, 234, 273, 144). Доказано возникновение аутоиммунизации при длительной персистенции герпесвирусов (207). Установлено, что активация генома ВИЧ, находящегося в стадии провируса, происходит под действием герпесвирусов (79). Вирусы герпеса индуцируют процессы атеросклероза (51); влияют на процесс психического развития человека; вызывают патологию нервных клеток во всех областях коры (209, 210, 108, 24, 25, 77). Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что длительная персистенция вируса герпеса обусловливает снижение не только биофункционального статуса организма человека, но, изменяя его психическую направленность, имеет серьезные социальные последствия.
XPIT вызывается длительной персистенцией герпесвирусов (ВПГ-1, ВПГ-2), которая возникает на фоне иммунодефицитных состояний с одной стороны, патогенез которых во многом зависит от особенностей иммунологического реагирования с другой (97, 56). Вирусу простого герпеса
противостоят различные иммунные механизмы, включая клеточный и гуморальный иммунитет, элиминационные механизмы в ходе иммунного ответа (124, 200, 201, 202, 203, 211, 167, 193, 278, 279). В то же время, представители семейства герпесвирусов оказывают самое разнообразное воздействие на иммунную систему организма хозяина (1, 30, 54, 263, 242). Отмечен дефицит СД4+(8, 79, 265), активация СД8+ (46) и натуральных киллерных клеток (160, 206, 114, 131), активация СД4+ (161), иммуносупрессия СД8+(127, 175, 176). Доказано изменение функций макрофагов (275, 159). Данные, приводимые исследователями, говорят о возможности изменения лабораторных показателей как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения количества иммунокомпетентных клеток и их функций (180, 140, 3, 106, 49, 50). Опубликованы данные о снижении или увеличении уровней сывороточных иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgE, IgG специфических IgG (10, 19, 214, 230). Внимание ряда авторов привлекло снижение активности комплемента и СЗ компонента комплемента (230,172).
Данные литературы по механизмам иммунологического реагирования, наиболее характерным иммунологическим изменениям при ХРГГ отрывочны, зачастую противоречивы. Несмотря на то, что накоплен большой фактический материал, доказывающий участие иммунологических механизмов в патогенезе ХРГТ (78, 115,223, 260, 262), четких представлений о том, какое значение в патогенезе ХРГТ имеют клеточные и гуморальные, элиминационные механизмы в ходе иммунного ответа, до сих пор нет. Не определены современные клинико-лабораторные критерии тяжести заболевания, прогнозирования тяжелых форм. Не изучена связь клинических симптомов заболевания с выраженностью изменений в лабораторных анализах. Не разработан алгоритм обязательного объема иммунологического обследования, используемого для уточнения данных о тяжести состояния, прогнозе, выборе дальнейшей тактики ведения.
7 В качестве этиотропной терапии ХРГТ использовали ацикловир, зовиракс, виролекс, валтрекс, фамвир (141, 169, 261, 247, 244, 237, 231, 89). Принимая во внимание участие иммунных механизмов в развитии ХРГТ, становится очевидной необходимость применения не только специфической противовирусной, но и иммуномодулирующей терапии (74, 47, 81). Для лечения ХРГТ применялись индукторы интерферона, гормоны тимуса и другие иммуномодуляторы, корригирующие специфические и неспецифические реакции иммунитета (85, 95, 87,88). Рекомендовалось использование этапного (химиотерапия, иммуномодуляция, вакцинотерапия) лечения (38, 39), комбинированной терапии (81).
В доступной литературе сведения о применении в комплексной терапии ХРГГ отечественных препаратов полиоксидония, неовира и дерината скудны (113, 32, 118). Нет публикаций об эффективности этапного введения в острый период противовирусного препарата валтрекса и иммуномодулятора полиоксидония совместно с индуктором интерферонообразования неовира с последующим использованием в период ремиссии другого индуктора интерферонов - циклоферона. Не определена эффективность местной терапии деринатом.
Медико-биологическая и социальная значимость проблемы ХРГТ, недостаточная изученность многих вопросов патогенеза, открытие новых возможностей для повышения эффективности этиотропного и патогенетического лечения с применением иммуномодуляторов послужили основанием для проведения настоящей работы.
ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявление закономерностей изменений клеточного, гуморального звеньев иммуннитета, а так же элиминационных механизмов в ходе иммунного ответа при ХРГТ в зависимости от степени тяжести заболевания.
8 Обоснование использования иммуномодуляторов в комплексной терапии ХРГГ.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.Определить патогенетическую роль показателей клеточного звена иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD22+, CD25+ HLADR) при ХРГГ и их диагностическую значимость.
2.Установить значение особенностей изменения отдельных показателей гуморального звена иммунитета (IgA, IgM, IgG, IgE, комплемента и С1-С5 компонентов комплемента, ЦИК) у больных ХРГГ в зависимости от степени тяжести заболевания.
3.Изучить состояние элиминационных механизмов (ФП, ЛКБ, НСТ-теста) при ХРГТ и их диагностическую значимость.
4.0пределить прогностическое значение отдельных иммунологических показателей у больных ХРГТ.
5.Провести оценку эффективности комплексной этапной терапии ХРГГ валтрексом с применением отечественных иммуномодуляторов полиоксидония, неовира, циклоферона.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Благодаря использованному при ХРГГ комплексу лабораторных тестов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, CD25+, HLADR, IgA, IgM, IgG, IgE, комплемента и C1-C5 компонентов комплемента, ЦИК ФП, ЛКБ, НСТ-теста, специфических IgG к ВПГ и ЦМВ) получены новые данные, подтверждающие патогенетическую и диагностическую значимость изменений иммунологических показателей.
Впервые для лечения больных ХРГТ с учетом степени тяжести заболевания и выявленных иммунологических нарушений использована
9 комплексная этапная терапия противовирусным препаратом валтрекс с применением отечественных индукторов интерферонообразования неовира и циклоферона и иммуномодулятора полиоксидония.
Впервые предложена бальная оценка тяжести состояния больных ХРГГ.
Осуществлена оценка клинико-лабораторной эффективности комплексной этапной терапии ХРГГ.
Впервые изучены отдаленные результаты комплексной этапной терапии через 3 и 6 лет от начала лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Выявлены характерные для разных форм тяжести ХРГГ изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а так же элиминационных механизмов, что позволило обосновать новые способы оценки тяжести и прогноза заболевания, а так же эффективности проводимой терапии.
Установленные закономерности изменений иммунологических показателей дают основания для включения в терапию больных ХРГГ отечественных индукторов интерферонообразования неовира и циклоферона и иммуномодулятора полиоксидония.
Разработан метод комплексной этапной терапии ХРГТ с учетом степени тяжести заболевания.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.Изменения параметров, отражающих состояние патогенетически
значимых при ХРГТ клеточных (CD3+, CD4+, CD8+, CD25+, HLADR),
гуморальных (IgA, IgG, общего IgE, ЦИК, активности комплемента и
компонентов комплемента) показателей иммунитета и элиминационных
10 механизмов (ЛКБ, НСТ) имеют высокую диагностическую и прогностическую информативность.
2.Степень нарушений клеточных (CD3+, CD4+, CD8+, CD25+, HLADR), гуморальных (IgA, IgM, IgG, IgE, комплемента и С1-С5 компонентов комплемента, ЦИК) и элиминационных механизмов (ФП, НСТ, ЛКБ) в значительной мере отражают тяжесть течения заболевания.
3.Комплексное этапное лечение больных ХРГТ с применением
отечественного иммуномодулятора полиоксидония и индукторов
интерферонообразования неовира и циклоферона оказывают положительный
^ эффектна клиническое течение заболевания, корригирует иммунологические
нарушения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты исследований были доложены на конференции, посвященной актуальным проблемам в гинекологии (Самара, 1995 г.), на научно-практической конференции Самарского диагностического центра (Самара, 1995 г.); научно - практической конференции Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского государственного медицинского университета (Самара, 1996г.); научно-практической конференции «Иммунологические аспекты в гинекологии» (Самара, 1996г.); на научно -практической конференции «Особенности иммунного ответа организма на вирусную инфекцию» (Самара, 1996г.); на заседании ассоциации акушеров-гинекологов (Самара, 1997г.); на заседании ассоциации инфекционистов (Самара, 2002г.).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Иммунодиагностические критерии и комплексная этапная терапия ХРГТ, разработанные по ходу выполнения работы, используются в практике
Клиники инфекционных болезней СамГМУ и Самарского областного диагностического центра.
Новые сведения об иммуногенезе ХРГТ включены в учебный материал преподавания курса инфекционных болезней в Самарском государственном медицинском университете.
Имеется патент Российской Федерации на изобретение № 2197969 «Способ лечения хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции» (приоритетная справка N 2001120133 (021288) от 18 июля 2001 г.).
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 6 работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 196 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и содержит 54 таблицы. Библиография включает 282 источников, из которых 120 отечественных и 162 зарубежных авторов.
Гуморальный иммунный ответ и элиминационные механизмы в ходе иммунного ответа
Первая линия защиты при первичной инфекции представлена неспецифическими факторами резистентности. Активация комплемента ускоряет мобилизацию и способствует направленному движению клеток к очагу воспаления (163). При этом СЗ компоненту комплемента отводится первостепенная роль (172). Угнетение связывания С1 компонента комплемента может защищать клетки от лизиса классическим комплементным путем (165).
Поздняя фаза инфицирования (фаза специфического иммунного воздействия) начинается с переработки антигена и представления его макрофагами Т-лимфоцитам и В-клеткам, дифференцирующиеся в антителообразующие плазматические клетки, секреции хелперных цитокинов активированными макрофагами (ИЛ-1, TNF) и лимфоцитами (ИЛ-2, ИЛ-3...). Продукция и секреция специфических антител к ВПГ обеспечивают связывание внеклеточного вируса нейтрализующими антителами. Причем, определенную степень защиты могут иметь предсуществующие антитела к другому типу ВПГ (например, ВПГ-2 может частично связываться антителами к ВПГ-1), что в некоторых случаях обусловливает атипичный или бессимптомный герпес (97). Результаты обнаружения специфических антител дают косвенное представление о присутствии ВПГ и ЦМВ в организме (28, 137). Наличие специфических антител в сыворотке может свидетельствовать о латенции ВПГ, не требующей принятия лечебных мер (29).
Природа и уровень гуморального ответа у больных ХРГТ широко варьирует (17). Рецидивы заболевания могут приводить к повышению низкого уровня антител. Для больных с частыми рецидивами характернее более высокие титры антител, чем для пациентов с редкими обострениями (125,126,143).
При супрессии В-клеток развивается более выраженная первичная инфекция центральной нервной системы (246, 224). В ходе эксперимента, авторы пришли к выводу, что антитела играют потенциально важную роль в снижении количества нейронов, экспонированных с вирусом, но не затрагивают процессы элиминации. Пассивно введенные нейтрализующие антитела в большем, чем при естественном иммунном ответе количестве, способны прерывать выход вируса. В то же время, ряд авторов не видит убедительных данных о способности экзогенно введенных антител предотвращать ВПГ-инфекцию у человека (199, 200, 201, 203). Однако имеются данные о способности антисыворотки с высокими титрами антител защищать людей с иммунодефицитом от вирусов группы герпеса (47).
При исследовании зависимости тяжести течения заболевания от уровня антител получены неоднозначные результаты (97, 181). У сходного количества детей как с антителами, так и без них развивались диссеминированные, локализованные инфекции центральной нервной системы или кожные проявления (197, 198, 269, 271, 189). Было также показано, что у новорожденных с диссеминированной инфекцией отсутствуют нейтрализующие антитела в первую неделю чаще (73%), чем у детей с энцефалитами (11%) или кожными проявлениями (35%) (254). Однако, при использовании коммерческих препаратов создаваемые уровни анти - ВПГ - АЗКЦ все же не обеспечивают защиты от диссеминированной формы заболевания (202).
Наиболее выраженным противогерпетическим эффектом обладают комплементзависимые антитела IgM, IgG, активность которых тесно коррелирует с уровнем продукции антител к мембранам поврежденных вирусом клеток. Механизм их действия на ВПГ и инфицированные им клетки направлен на угнетение размножения возбудителя в очаге его проникновения, предупреждение распространения инфекции через межклеточные пространства и снижение уровня вирусемии (85). При этом отмечена неспособность гуморального иммунитета полностью предупредить активацию латентного ВПГ и возникновение рецидивов заболевания на фоне значительного содержания специфических к возбудителю антител. В то же время было установлено синергическое взаимодействие антител и клеточных факторов иммунитета, проявляющееся в снижении интенсивности проявлений инфекции. Одновременно было доказано, что при заражении ВПГ общую защитную роль в организме выполняют, в том числе, специфические и неспецифические гуморальные факторы иммунитета.
При исследовании зависимости тяжести течения заболевания от уровня антител получены неоднозначные результаты. Статус антител не влиял на выживаемость детей (189), в то же время использование коммерческих препаратов анти-ВПГ не обеспечивало защиты от диссеминированной формы заболевания (202, 203).
Антитела, нейтрализующие инфекционность ВПГ в присутствии комплемента, обнаруживаются через 1-2 недели после инфицирования (200). Нейтрализующие антитела предотвращают адсорбцию или пенетрацию вируса в клетку-мишень, оказывают непосредственное воздействие на свободный вирус или связываются с полипептидами на поверхности инфицированной клетки (203). При этом титры IgG-антител к отдельным вирусным полипептидам были более высокие через 12-18 мес, чем в первые месяцы после инфицирования (126). По результатам исследований Черевко v Н.А., Кошовкиной Т.В., с соавт., (113) значения герпесспецифических IgG к вирусу герпеса и ЦМВ при ХРГГ были увеличены более чем в 2- 6 раз.
Исследование элиминационных механизмов входе иммунного ответа
Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) выявляли путем их преципитации полиэтиленгликолем ПЭГ-6000 (ООО «Индиктор», Москва).
Определение специфических иммуноглобулинов класса IgG - к ВПГ и ЦМВ проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА). Для проведения анализа использовались реактивы Закрытого акционерного общества «Вектор-Бест», г. Новосибирск.
ИФА позволял проводить количественные измерения в широком диапазоне концентраций с использованием единичного разведения, различать по активности антитела различных классов иммуноглобулинов, проводить инструментальное фотометрирование.
Определение концентрации антител к вирусу герпеса и ЦМВ методом ИФА имеет ряд особенностей, связанных с их гетерогенностью по аффинности. Стандартизация результатов анализа производилась путем обязательного О наличия отрицательного и раститровки положительного контролей. Посторе-ние калибровочной кривой на основании данных по измерению поглощения для неразбавленной положительной сыворотки с известной концентрацией и нескольких ее последовательных разведений. Кривая должна носить линейный характер. За точку отсчета принимали 50% титр. Если определенная концентрация превышала базовую линию на величину больше 2 сигм, результат считался положительным меньше 2х сигм- отрицательным.
Исследование фагоцитарной функции нейтрофилов и моноцитов (ФП) периферической крови проводили по методу С.М.Гордиенко (1985г.) с использованием латекса, устанавливая процент клеток, фагоцитирующих частицы.
Определение степени активности кислород-зависимых систем лейкоцитов проводили методом восстановления нитросинего тетразолия (НСТ - тест) по Нагоеву Б.С., 1983г. и по уровню лизосомально - катионных белков (ЛКБ) в эозинофилах
В острой стадии заболевания проводили вирусоскопию. Обнаружение в мазках (соскоб из папул, жидкость из везикул, чешуйки, корочки), окрашенных по Романовскому, многоядерных гигантских эпителиальных клеток подтверждало диагноз герпесвирусной инфекции. Гистопатология указывала на балонную дистрофию клеток шиповатого слоя и наличие внутриядерных эо-зинофильных включений, внутриэпителиальных полостей, расширение кровеносных и лимфатических сосудов и отек, редко- лейкоцитарный инфильтрат.
Обработку результатов исследований производили с помощью специализированных статистических программ SPSS 6.1 и Statistica 5.0.
Сравнение выборок проводили методами вариационной статистики и непараметрическими критериями - Стьюдента и Манна-Уитни-Уилкоксона, соответственно.
Открытый Стьюдентом и теоретически обоснованный Р.Фишером закон t-распределения служит основой теории малой выборки, которая характеризует распределение выборочных средних в нормально распределяющейся совокупности в зависимости от объема выборки, t-распределение зависит только от числа степеней свободы k=n-l, причем с увеличением объема выборки n t-распределение быстро приближается к нормальному, t-критерий является наиболее часто используемым методом обнаружения различия между средними двух выборок.
Теоретически, t-критерий может применяться, даже если размеры выборок очень небольшие, и если переменные нормально распределены (внутри групп), а дисперсии наблюдений в группах не слишком различны. Предположение о нормальности проверяли, исследуя распределение, как визуально с помощью гистограммы, так и применяя критерии нормальности. Равенство дисперсий в двух группах можно проверить с помощью F критерия или использовать более устойчивый критерий Левена.
Р-уровень значимости t-критерия позволяет избежать ошибки отвергнуть гипотезу о равенстве средних двух выборок, когда в действительности эта гипотеза имеет место. Иными словами, он равен вероятности ошибки принять гипотезу о неравенстве средних, когда в действительности средние равны. В настоящей работе пользовались стандартным двусторонним t-критерием.
Степень различия между средними в двух группах зависит от внутри-групповой вариации (дисперсии) переменных. В зависимости от того, насколько различны эти значения для каждой группы, "грубая разность" между групповыми средними показывает более сильную или более слабую степень зависимости между независимой (группирующей) и зависимой переменными. Уменьшение внутригрупповой вариации увеличивает чувствительность критерия.
Выбор статистического критерия основывался на форме распределения исследуемого признака. Оценку формы распределения, расхождение эмпирического и нормального распределения проводили по критерию согласия Колмогорова- Смирнова и хи-квадрат.
Для большинства исследуемых показателей форма распределения была близка к нормальной. Поэтому применение традиционной параметрической статистики для парных и непарных сравнений было оправданным и эффективным. Данные представлены в виде среднее арифметическое ±ошибка среднего. В качестве иллюстрации данных с нормальной формой распределения приве деня гистограмма распределения поверхностного дифференцировочного антигена CD4 у больных генитальным герпесом, (рис. 1).
Изменения показателей гуморального звена в зависимости от степени тяжести ХРГТ
Необходимость оценки гуморального иммунитета и системы комплемента при хронической, рецидивирующей герпесвирусной инфекции обусловлена следующими причинами: -антитела нейтрализуют инфекционность вирусов (препятствуя их проникновению в новые клетки) и активируют систему комплемента, вызывая разрушение инфицированных вирусами клеток и повреждение оболочки вирусов; -одновременно система комплемента способна интенсивно удалять иммунные комплексы, уменьшая выраженность местных воспалительных реакций; -при избытке вирусного антигена антитела теряют способность нейтра-лизовывать вирусы. Вместо этого они образуют ЦИК, которые оседают в кровеносных сосудах и вызывают воспалительные реакции; -IgM вызывает связывание комплемента по классическому пути активации. IgE, перекрестно связываясь с антигенами и другими молекулами IgE и экспрессируясь на поверхности клетки, активируют тучные клетки и базофи-лы, инициируя выброс биологически активных веществ. Исследование гуморального звена включало определение уровней IgA, IgM, IgG, IgE общего и специфических IgG к ПВГ и ЦМВ, ЦИК, активности комплемента по 50% гемолизу и С1-С5 компонентов комплемента. Контрольную группу составили результаты исследования гуморального звена 110 соматически здоровых жителей города Самары и области (48 мужчин - 43,6% и 62 женщины- 56,4%). Статистически значимых отличий показателей гуморального звена между группами мужчин и женщин выявлено не было, поэтому в дальнейшем использовали средние значения показателей гуморального звена контрольной группы доноров (мужчины + женщины).
Полученные результаты исследований представлены в таблице 13. Аанализ состояния гуморального звена в зависимости от степени тяжести у пациентов с ХРГГ выявил статистически значимые изменения показателей по сравнению с контрольной группой (р 0,05; р 0,01; р 0,001). В то же время, сравнительный анализ изменений показателей гуморального звена между группами легкой, среднетяжелой и тяжелой формами ХРГГ, статистически достоверных отличий не выявил.
В дальнейшем использовали кластерный анализ, позволивший выявить следующие особенности иммунологического реагирования показателей гуморального звена: 1.Легкое течение (1 кластер): повышение IgG (1,84±1,16, р 0,01) и IgE (268,57±38,16, р 0,01), снижение показателей IgA (1,22±0,14, р 0,05), IgM (1,13±0,15, р 0,05); ЦИК (62,73±3,8, р 0,01). 2.Течение средней тяжести (2 кластер): повышение значений IgM (2,11±0,4, р 0,05) и IgE (330,02±32,72, р 0,01), снижение ЦИК (65,85±1,7, р 0,01). 3.Тяжелое течение (3 кластер): повышение уровня IgE (236,95±31,79, р 0,01), снижение ЦИК (70,08±2,7, р 0,05). Полученные результаты исследования представлены в таблице 15. Исследовали достоверность изменений показателей гуморального звена между кластерами. При этом статистически значимые различия выявлены по значениям IgA (р 0,05) между 1 и 3 кластерами и IgE (р 0,05) между 2 и 3 кластерами. Анализировали изменения показателей гуморального иммунитета и системы комплемента у мужчин и женщин. Подробно данные о состоянии гуморального звена среди мужчин и женщин с хроническим рецидивирующим ге-нитальным герпесом представлены в таблице 16.
Динамика клинических симптомов ХРГТ под действием комплексной этапной терапии
Об эффективности проводимой терапии судили по изменению бальной оценки по ведущим симптомам: -субъективным (боль, жжение, зуд в месте высыпаний); -местным изменениям кожи и слизистых при обострении ХРГГ (количество локализаций поражений, площади поражения, формы течения, частоты обострений, продолжительности обострения); -клиническим симптомам (слабость, повышение температуры, наличие мышечных и корешковых болей, лимфаденопатии, симптомы астении). Профилактическую эффективность проводимой терапии через 1 год от начала лечения оценивали по критериям: -количественное изменение бальной оценки для каждого субъективного и объективного клинического признака леченого рецидива по сравнению с исходными данными; -длительности первого и последующего рецидивов; -качественные изменения рецидивов; -изменения общего количества рецидивов после проведенного лечения в течение года. Клиническую безопасность и переносимость проводимого лечения оценивали по критериям: -появление любых нежелательных симптомов в процессе лечения, которые рассматривались как потенциально побочные эффекты; -частота встречаемости возникших осложнений или нежелательных эффектов в процессе терапии. Кластерный анализ выявил в соответствии с выделением 3 кластеров по степеням тяжести статистически значимые изменения: 1.Легкое течение (1 кластер): уменьшение продолжительности обострений (р 0,05). 2.Среднетяжелое течение (2 кластер): уменьшение количества локализаций высыпаний (р 0,05), уменьшение площади поражения (р 0,001), уменьшение количества и продолжительности рецидивов (все р 0,001); 3.Тяжелое течение (3 кластер): уменьшение количества локализаций и площади высыпаний; частоты рецидивов и продолжительности обострений (всер 0,001). Проводили кластерный анализ изменения клинических симптомов под действием проводимой терапии в зависимости от тяжести заболевания.
При этом выявлены статистически значимые изменения по уменьшению выражен ности симптомов астении (психо-эмоциональной лабильности и слабости, повышенной утомляемости) при среднетяжелой (р 0,001) и тяжелой формах ХРГГ (р 0,05 и р 0,01). Подробно полученные результаты исследования представлены в таблице 26. Оценивали результаты комплексной этапной терапии по изменению характера кожных высыпаний при рецидивах ХРГГ среди мужчин и женщин (количество локализаций, занимаемой площади, форме течения, частоте и продолжительности обострения), используя критерий знаков для связанных выборок. При этом достоверное снижение выраженности местных изменений кожи и слизистых отметили по всем позициям. Число локализаций уменьшилось как у мужчин, так и у женщин (р 0,001) во всех группах наблюдения. Три и более локализации после лечение не отмечал никто из пациентов. Два очага поражения кожи и слизистых оболочек после проведенной терапии зафиксировали в 20,0% наблюдений среди мужчин (36,7% до лечения) и 4;4% случаев среди женщин (33,89% до лечения).
При этом произошло увеличение количества пациентов, у которых имелся только 1 очаг поражения кожи и слизистых оболочек с 50 % до 80% у мужчин и с 64,1% до 95,6% у женщин. Произошло уменьшение площади поражения (р 0,001)- с 2,55±0,17см до 1,55±0,16см после проведенной терапии у мужчин и 1,31±0,07см до 0,94±0,05см после лечения у женщин (средние значения). При этом снизилось количество пациентов, площадь поражения кожи и слизистых которых превышала 3 см (73,3% и 10% у мужчин; 48,5% и 4,4% у женщин) на фоне увеличения количества пациентов, имеющих площадь поражения до 1 см (6,7% и 43,3% у мужчин; 8,8% и 50% у женщин). Частота обострений среди мужчин снизилась (р 0,001) с 2,37±0,17 до 1,53+0,17 после проведенной терапии, среди женщин — с 2,33±0,1 до 1,48+0,1 после лечения (средние значения). Обострения более 8 раз в год до лечения выявлялись у 56,7% мужчин и 44,1% женщин; после терапии - у 16,7% мужчин и 5,9% женщин. Количество пациентов, имеющих 3-4 рецидива в течение года, увеличилось под действием проводимой терапии у мужчин (7,4% и 36,7%) и женщин (28% и 41,2%). Отмечалось снижение продолжительности рецидива (р 0,001) у мужчин (средние значения 13,93±1,0 до лечения и 11,2±1,1 после проведенной терапии) и женщин (средние значения 14,1 ±1,25 до лечения и 10,84+0,74 после проведенной терапии). При этом уменьшилось количество пациентов, среди которых продолжительность рецидива превышала 15 дней: 53,3% до лечения и 6,4% после комплексной этапной терапии у мужчин; 40,6% до лечения и 1,5% после комплексной этапной терапии у женщин. Данные об изменении качества рецидива у пациентов ХРГГ под действием комплексной этапной терапии подробно представлены в таблице 27.
