Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции 11
1.1.1. Иммунная система и ВИЧ-инфекция 14
1.1.2. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции и простого герпеса 19
1.1.3. Аутоиммунные нарушения при ВИЧ-инфекции 31
Глава II. Материалы и методы 38
2.1. Методы, использованные при обследовании больных. 39
2.1.1. Определение антител к фосфолипидам в сыворотке крови. 41
2.1.2. Изучение миграционной активности лимфоцитов invivo в тесте «кожное окно». 43
2.1.3. Определение количества субпопуляций лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих поверхностные антигенные маркеры (CD3+, CD4 +, CD8+, CD 16+, CD20+ и CD25+лимфоцитов). 44
2.1.4. Исследование функциональной активности нейтрофилов. 45
Глава III. Общая характеристика обследованных больных 49
3.1. Характеристика обследованных пациентов с ВИЧ- инфекцией в сочетании с простым герпесом (группа А). 49
3.1.1. Клиническая картина простого герпеса у больных без ВИЧ-инфекции (группа В) . 56
Глава IV. Иммунологические показатели у больных ВИЧ-инфекцией и простым герпесом . 59
4.1. Динамика клеточных показателей иммунитета у больных с ВИЧ-инфекцией и простым герпесом в разных стадиях и фазах заболевания. 59
4.2. Клинико-лабораторные маркёры антифосфолипидного синдрома у больных изучаемых групп . 65
4.3. Изменения функциональных показателей иммунитета invivo в тесте «кожное окно» у больных ВИЧ-инфекцией с простым герпесом. 73
Заключение 86
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Клинические аспекты ВИЧ-инфекции и простого герпеса
- Изучение миграционной активности лимфоцитов invivo в тесте «кожное окно».
- Клиническая картина простого герпеса у больных без ВИЧ-инфекции (группа В)
- Клинико-лабораторные маркёры антифосфолипидного синдрома у больных изучаемых групп
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема СПИДа сегодня является одной из важнейших во всем мире. Развитие этого заболевания в настоящее время приобрело форму одной из наиболее быстро распространяющихся эпидемий инфекционных заболеваний. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) в настоящее время самый смертоносный инфекционный агент и представляет большую угрозу для человечества [Но Э., 1998], поэтому изучению данной проблемы уделяется очень большое внимание. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к настоящему времени насчитывается свыше 40 миллионов человек, инфицированных ВИЧ, число умерших от этого заболевания превышает 16,5 миллионов человек, ежедневно заражается примерно 15 тысяч человек. Таким образом, имеет место пандемия ВИЧ-инфекции [Покровский В.В., 2000; Рахманова А.Г., 2001].
Иммунодефицит при ВИЧ-инфекции в наибольшей степени связан с нарушением функции иммуноцитов. Известно, что основное действие ВИЧ направлено на одну из субпопуляций Т-лимфоцитов, а именно CD4+T лимфоциты. Характерным для ВИЧ-инфекции является возрастающее истощение субпопуляции С04+Т-клеток-хелперов, которое нужно рассматривать как выражение нарастающей деструкции иммунной системы и её морфологических структур [Pantaleo G. et al., 1993; Лобзин Ю.В. и соавт., 1996]. ВИЧ-инфекция приводит также к глубокому нарушению регуляции В-лимфоцитарной системы. Вслед за этим происходят множественные изменения практически во всех звеньях иммунной системы, что приводит к прогрессирующему иммунодефициту, с которым связано возникновение оппортунистических заболеваний. В связи с этим изучение дефектов
1 иммунитета при ВИЧ-инфекции имеет важное значение для понимания механизмов прогрессирования болезни и поиска эффективных способов лечения.
Одним из наиболее частых вторичных и оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции является простой герпес. Широкий спектр клинических проявлений простого герпеса напрямую связан с состоянием иммунной системы [Борисова В.В., 1995; Воронин Е.Е., 1996; Шахгильдян В.Н., 1999]. Тем не менее, в известных исследованиях, посвященных проблеме ВИЧ-инфекции и простому герпесу, недостаточно раскрыта взаимосвязь степени выраженности иммунологических реакций и клинических проявлений простого герпеса и ВИЧ-инфекции.
В настоящее время, в связи с высокой инфицированностью населения герпесвирусными инфекциями, их роль в развитии аутоагрессии является лидирующей. В последнем десятилетии, после признания роли антифосфолипидных антител в иммунопатологических механизмах развития острых и хронических вирусных инфекций с характерными клиническими проявлениями, был введен термин «антифосфолипидный синдром» - АФС [Одинак М.М. и соавт., 1998; Brey Ry R.L. et al., 1996]. По данным различных авторов [Насонов Е.Л., 1998; Abuaf N., 1997] антифосфолипидный синдром при хронической вирусной инфекции встречается достаточно часто, однако, этиология антифосфолипидного синдрома точно неизвестна и патогенез антифосфолипидных антител до конца не понятен [Макацария А.Д. и соавт., 2002]. Существует мнение, что антифосфолипидный синдром является не следствием заболевания, а состоянием, видоизменяющим и ухудшающим течение болезни [Al-Saeed A. et al., 1994]. Очевидно, что патогенетическое и клиническое значение этого феномена изучено ещё очень мало. Не имеется точных сведений о диагностическом значении определения антифосфолипидных антител в комплексе с другими показателями иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией и простым герпесом. Находки антифосфолипидных антител в крови у пациентов с ВИЧ-инфекцией описаны рядом авторов, но их трактовки достаточно противоречивы [Cailleux N., 1999; Gonzalez-Dominguez J., 1999]. Не в полной мере отражена прогностическая роль данных антител для больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с простым герпесом. В изученной литературе также не встречались сведения об изменениях показателей иммунитета in vivo в тесте «кожное окно», корреляционных взаимоотношений между появлением маркеров аутоиммунного неблагополучия (в частности антифосфолипидных антител), клиническими данными и параметрами клеточного иммунитета, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
На основании комплексного клинико-иммунологического обследования, у больных с простым герпесом и ВИЧ-инфекцией, определить значение антифосфолипидных антител и показателей иммунитета в тесте «кожное окно» для прогнозирования течения заболеваний.
Задачи исследования:
Изучить динамику клинико-лабораторных показателей у больных ВИЧ-инфекцией и простым герпесом с учетом стадий и фазы заболевания.
Исследовать показатели иммунного статуса с определением отдельных субпопуляций Т- и В- лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD 16+ CD25+) и оценить их функциональную активность в динамике развития заболевания.
Выявить роль антифосфолипидного синдрома в течении ВИЧ-инфекции в сочетании с простым герпесом.
Сопоставить клинические и иммунологические показатели и оценить наиболее значимые критерии для прогнозирования течения болезни у больных простым герпесом и ВИЧ-инфекцией.
Основные положения, выносимые на защиту
На основании комплексного клинико-иммунологического обследования установлено, что имеющиеся клинические особенности, изменения иммунологических показателей и появление антифосфолипидных антител в сыворотке крови у пациентов с ВИЧ-инфекцией и простым герпесом, выявляемые в разные сроки заболевания, позволяют предполагать наиболее неблагоприятное течение болезни. Динамика клеточных показателей в сочетании с наличием антифосфолипидных антител в сыворотке крови у больных простым герпесом и ВИЧ-инфекцией является важной для оценки активности патологического процесса и прогнозирования заболевания.
Обосновывается положение о наличии взаимосвязи между повышением уровня СВ20+лимфоцитов в комплексе с повышенным содержанием С025+лимфоцитов, понижением СОІб+лимфоцитов в периферической крови больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и выявлением антифосфолипидных антител в сыворотке крови. Установлено, что изменение этих показателей на ранних стадиях инфекционного процесса в сочетании с выявлением антифосфолипидных антител в сыворотке крови является неблагоприятным прогностическим фактором.
При наличии антифосфолипидных антител в сыворотке крови в разных стадиях и фазах инфекционного процесса формируется в дальнейшем клиника антифосфолипидного синдрома, ухудшающая течение основного заболевания. Определена корреляция частоты выявления антифосфолипидных антител с тяжестью течения ВИЧ-инфекции в сочетании с простым герпесом.
Выявлена зависимость изменений функциональной активности иммуноцитов - миграционной активности фагоцитов, показателей межклеточной кооперации, «бластной» трансформации лимфоцитов, изученных в тесте "кожное окно", от клинической стадии ВИЧ-инфекции в сочетании в различными, в том числе прогрессирующими и тяжелыми проявлениями простого герпеса.
Научная новизна
Установлена связь между выявлением антифосфолипидных антител, клиническими проявлениями и изменением основных показателей иммунитета, оценено их прогностическое значение для прогрессирования ВИЧ-инфекции, частоты развития обострений и осложнений.
В работе впервые представлены результаты постановки теста «кожное окно» у больных с ВИЧ-инфекцией и простым герпесом, произведена оценка миграционной активности лимфоцитов, реакции бластной трансформации лимфоцитов и реакции торможения миграции мононуклеарных фагоцитов в динамике развития заболевания.
Практическая ценность работы
В результате проведенных исследований обоснована важность определения антифосфолипидных антител у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с простым герпесом в комплексе клинико-лабораторного обследования с целью оценки характера течения заболевания, развития осложнений и коррекции терапии.
Полученные результаты иммунологического исследования in vivo в тесте «кожное окно» - реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) и реакция торможения миграции мононуклеарных фагоцитов (РТММ) в различные сроки заболевания могут быть использованы в прогнозировании течения ВИЧ-инфекции и простого герпеса, развития оппортунистических болезней.
Апробация и внедрение результатов работы.
Материалы работы представлены на Всероссийских и международных конференциях в 1997 - 1998 гг., опубликованы в материалах научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции» (октябрь 1997 года), международной Российско-Итальянской конференции (декабрь 2002 года).
Внедрение комплекса прогностических клинико-иммунологических исследований осуществлено на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО и используются как в учебном процессе, так и в клинической практике Санкт-Петербургской инфекционной больницы №30 им. С.П.Боткина и Республиканской клинической инфекционной больнице (Усть-Ижора).
Клинические аспекты ВИЧ-инфекции и простого герпеса
Несмотря на то, что многообразные патогенетические связи до сих пор вскрыты и выяснены не полностью, в последнее время был опубликован ряд новых данных по патогенезу и клиническому течению ВИЧ-инфекции. Эти исследования существенно изменили и расширили понимание течения вызванного ВИЧ заболевания [Levy J.А., 1994; Fauci A.S., 1996].
Это привело также к совершенствованию методов изучения течения болезни и развитию новой стратегии и тактики диагностики и лечения [Бобкова М.Р., 1999].
ВИЧ-инфекция отличается рядом таких особенностей, которые сближают ее с оппортунистическими инфекциями. Накопилось достаточно фактов [Levi J.A., 1993] в пользу того, что для «оседания» ВИЧ в организме человека и для его репликации в клетке необходимы определенные предпосылки, получившие в литературе название «кофакторов», без наличия которых ВИЧ может не проявлять своих патогенных свойств [Baltimor D. et al, 1988; Darrow W.W. et al., 1986; Herndier B. et al, 1992; Cohen J., 1995].
Общая направленность развития клинических проявлений ВИЧ-инфекции от инкубационного периода до формирования конечной, терминальной стадии заболевания - СПИДа, изучена достаточно полно [Рахманова А.Г, 2000; Покровский В.В, 2000]. Установлено, что инкубационный период (от момента инфицирования до первых клинических проявлений или сероконверсии), продолжается от 2-3 недель до 1-2 месяцев [Гирин В.Н, Липкан Г.Н, 1991; Яковлев Г.М. и соавт, 1987; Кравченко А.В. и соавт., 1993], а по некоторым данным и до 3-5 лет [Жданов В.М, Фарбер Н.А., 1985; Gozlan М, 1995]. В этом периоде клинические признаки отсутствуют, антитела к ВИЧ не определяются, но при этом возможно выделение вируса или его фрагментов посредством культивирования, молекулярной гибридизации и некоторых других специальных методов [Халдеева Н.А. и соавт., 1997; Колков В.Ф., 1992;БобковаМ.Р., 1999].
В соответствии с классификацией ВИЧ-инфекции В.И. Покровского, разработанной в 1989 году, стадия первичных проявлений начинается с периода сероконверсии, который в начале заболевания может проявляться острой лихорадочной стадией (2А). Клинические признаки острой сероконверсии часто имеют неспецифический характер и определяются выраженной интоксикацией, слабостью, лихорадкой, болью в мышцах и суставах, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, тонзиллитом, полиаденитом; иногда этим явлениям сопутствует сыпь на коже [Рахманова А.Г., Пригожина В.К., 2001; Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., 1992]. Кроме того, могут регистрироваться преходящие нарушения деятельности центральной нервной системы (ЦНС) - от головных болей до острой обратимой энцефалопатии с потерей ориентации, памяти и сдвигами в сознании [Покровский В.В., Беляева В.В., 1994; Пархоменко СИ. и соавт., 1993]. При этом в сыворотке крови начинают обнаруживаться специфические антитела к ВИЧ [Хаитов.Р.М., Игнатьева Г.А., 1992]. При проведении специфической лабораторной диагностики на антигены и антитела, специфичные для вирусов: CMV, EBV, Varicella Zoster virus - ни одной из этих инфекций выявлено не было [Борисова В.В., 1995]. Продолжительность данного лихорадочного состояния - от 1-2 недель до месяца. При этом необходимо отметить, что острая стадия развивается не у всех ВИЧ-инфицированных пациентов и, ввиду трудности ее установления, процент таких случаев от общего числа не берется оценить никто. Считают, что манифестация острой сероконверсии при инфекции ВИЧ является признаком вероятной быстрой прогрессии к тяжелому клиническому СПИД [Хаитов.Р.М., Игнатьева Г.А., 1992].
Бессимптомная стадия (2Б) наступает либо сразу после острой лихорадочной стадии, либо начинает стадию первичных проявлений. Она характеризуется положительными серологическими реакциями на ВИЧ-инфекцию в иммуноферментном анализе (ИФА) и иммуноблоттинге (ИБ) при отсутствии клинических признаков заболевания. Длительность сроков инфицирования в этой стадии от 1-3 месяцев до нескольких лет, но чаще всего - до 1,5 - 2 лет. При исследовании иммунного статуса имеются: тенденция к снижению количества CD4+, CD4+/CD8+, функциональной активности лимфоцитов, более выраженное увеличение количества Т-супрессоров [Schneider Т. et al., 1995; Rebai N. et al, 1994; Pantaleo G. et al., 1998]. некоторое повышение уровней иммуноглобулинов (Ig) классов М, G, А и снижение СЗ-компонента комплемента [Рахманова А.Г. и соавт., 1990; Biglino A. et al., 1996; Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998].
Стадия бессимптомного вирусоносительства переходит в стадию персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ, 2В), при которой длительность инфекционного процесса в среднем составляет от 6 месяцев до 5 лет. Клиническими проявлениями болезни в данном периоде могут быть: ПГЛ (100%), увеличение печени (до 50%), селезенки (до 30%), астенический синдром.
Иммунная система начинает играть все более активную роль в общем патогенезе заболевания. Продолжается цитонекроз инфицированных ВИЧ Т-хелперов, возрастает количество CD8+. Существенно уменьшается способность Т-лимфоцитов реагировать на митогены и антигены, падает активность естественных киллеров, определяется активация В-лимфоцитов и повышается уровень иммуноглобулинов классов М, G и А. Достаточно выражена специфическая антителозависимая клеточная цитотоксичность, достоверно возрастает содержание таких серологических маркеров иммунной активации как, например, растворимый рецептор для интерлейкина-2 [Борисова В.В., 1995; Pitts О.М., Con А., 1995; Fauci A.S., 1996].
Изучение миграционной активности лимфоцитов invivo в тесте «кожное окно».
Для оценки миграционной активности лимфоцитов человека in vivo, а также изучения взаимодействия иммунокомпетентных клеток и выявления их сенсибилизации при герпесвирусной и ВИЧ-инфекции использовали метод "кожного окна" (Rebuck J., Growley J., 1955) в модификации Х.М.Векслера и Я.Д.Кейша (1975) с дополнениями А.П.Ремезова (1981). При этом в качестве митогена для СБ4+Т-лимфоцитов применяли фитогемагглютинин - ФГА-Р ("Reanal", Венгрия), а в качестве активатора СО20+Т-лимфоцитов -стандартный отечественный препарат пирогенал ("Фармацея", Россия). В основе этого метода лежит изучение миграции иммунокомпетентных клеток в очаг асептического воспаления. Использование разных митогенов позволяет оценить также отдельные клеточные популяции и особенности межклеточного взаимодействия в очаге воспаления. Преимуществами метода являются: возможность изучения клеточных реакций непосредственно в организме больного, достаточно высокая информативность при отсутствии технических сложностей и доступность проведения исследования.
На ладонных поверхностях обоих предплечий вне точек биоэлектрической активности производили скарификацию кожи скальпелем на участках 0,7 х 0,7 см в четырех местах. Первое и второе "кожные окна" были контрольными. В другие области скарификации внутрикожно вводили соответственно ФГА в дозе 40 мкг в 0,1 мл, пирогенал в дозе 1 МПД (минимальная пирогенная доза) в 0,1 мл. После этого на скарифицированные поверхности накладывали стерильные предметные стекла (0,25 стандартного формата по длине) и плотно фиксировали лейкопластырем. Через 4 часа снимали одно из контрольных стекло, а через 24 часов снимали остальные стекла, мазки-отпечатки слегка подсушивали и обрабатывали, используя комбинированную окраску Мая-Грюнвальда - Романовского-Гимзы по Паппенгейму. В каждом из препаратов считали 200 клеток и дифференцировали нейтрофилы, эозинофулы, палочкоядерные нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты, бластлимфоциты, выражая их количество в процентах, а также отмечая степень повреждённости клеток. Учёт "поздних" дермограмм после внутрикожного введения индукторов позволял дополнительно оценить ответ лимфоцитов различных субпопуляций на стандартный неспецифический митоген.
По результатам теста рассчитывались следующие показатели: 1) РБТЛ (реакция бластной трансформации лимфоцитов) = бластные формы/весь пул лимфоцитов х 100%; 2) РТММ (реакция торможения миграции мононуклеарных фагоцитов) с митогенами = (количество мононуклеарных фагоцитов в контроле -количество мононуклеарных фагоцитов в опыте (с митогенами))/количество мононуклеарных фагоцитов в контроле х 100%.
В качестве нормы (для сопоставления) взяты данные дермоцитограмм, полученные при обследовании 37 практически здоровых лиц.
В комплекс иммунологического обследования входили следующие показатели: определение количестве СБЗ+Т-лимфоцитов, их субпопуляций -С04+Т-лимфоцитов, CDS+T-лимфоцитов, а также СР20+лимфоцитов в лимфотоксическом тесте (NIH USA) с применением моноклональных антител фирмы Berling; коэффициента дифференцировки CD4+/CD8+ (Kung Р.С. et al., 1979).
Для определения количества субпопуляций лимфоцитов 100 мкл цельной гепаринизированной венозной крови инкубировались с 10 мкл FITC или RD-конъюгированных моноклональных антител к CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+, CD25+ в течение 45 минут при температре +18С. Затем отмывались дважды от несвязавшихся антител в фосфатно-солевом буфере (PBS) центрифугированием при 1500 об/мин в течение 10 минут. Лизирование эритроцитов производилось добавлением 1 мл рабочего раствора immuno-lyse (Coulter), разведенного в соотношении 1:24 раствором PBS. Мононуклеары фиксировались добавлением 250 мкл фиксирующего раствора (Coulter). После двухкратного отмывания раствором PBS и добавления 1 мл свежего раствора PBS пробы были готовы к просмотру на проточном цитофлюориметре EPICS XL (Coulter Corporation, USA). В качестве контроля использовались соответствующие FITC или RD-конъюгированные IgG 1, IgG2, IgM мыши. Миграционную активность нейтрофилов оценивали в тесте миграции под агарозой по методу Nelson K.D, 1975. Нейтрофилы ресуспендировали в среде Игла, содержавшей 10% сыворотки плодов коровы (Минск) в концентрации 2x10 кл./мл. Готовили 1% раствор агарозы следущим образом: 1 г. агарозы («SERVA», Германия) растворяли в 50 мл воды на водяной бане, 10 мл десятикратной среды RPMI («SERVA», Германия) разводили в 50 мл воды, проверяли значение рН 7,2-7,4 (для подведения значения рН использовали 9% раствор натрия бикарбоната), сливали оба полученных раствора, пипеткой отбирали 10 мл геля и заменяли на 10 мл сыворотки плодов коровы. Полученный раствор агарозы осторожно разливали в чашки Петри диаметром 4 мм («Пластполимер», Россия) по 4 мл в каждую и давали застыть при комнатной температуре в течении 40 мин. Затем с помощью пробойника изготавливали по три лунки диаметром 3 мм на расстоянии 2,5 мм друг от друга. В среднюю лунку вносили 10 мкл рабочей концентрации клеток. В правую лунку - 10 мкл хематтрактанта в среде Игла без добавления сыворотки, в левую - 10 мкл среды Игла без сыворотки в качестве отрицательного контроля. В качестве хемоаттатрактантов использовали N-формилметиониллейкоцилпролин (FMLP) («SIGMA», США) в концентрации 10" М или интерлейкин-8 (ИЛ-8) (ГНИЙ ОЧБ, Россия) в концентрации 50 нг/мл.
Каждое исследование проводили в двух параллелях. Инкубировали в течении 2 часов в.С02 - инкубаторе при 37С. Фиксировали 20% раствором формалина в течение ночи. Затем осторожно удаляли агарозу, фиксировали препараты 10 мин. метанолом, высушивали и окрашивали 0,1% раствором кристалл-виолета. Измеряли длину пробега клеток к хемоаттрактанту и к среде на проекторе. Индекс направленной миграции подсчитывали как отношение длины пробега клеток к хемоаттрактанту к длине пробега клеток в контроле.
Бактерицидную функцию нейтрофилов оценивали следующим образом. Проводили НСТ-тест в планшетах по методу Rook J.A.W. et al., 1985. Нейтрофилы ресуспендировали в рабочем буфере (раствор Хенкса («Биолот», Россия), рН 7.2-7.4) до рабочей концентрации 2,6x106. Готовили 0,1% раствор НСТ («SIGMA», США) в рабочем буфере, фильтровали. В лунки плоскодонного 96-луночного планшета («COSTAR», Франция) вносили по 100 мкл суспензии клеток и добавляли равный объем раствора НСТ. В половину лунок добавляли по 10 мкл раствора форболмиристат-ацетата (ФМА) («SIGMA», США) до конечной концентрации 10 нг/мл. Каждое исследование проводили в трех параллелях. Планшеты инкубировали в С02-инкубаторе при 37С в течение часа. Затем удаляли из лунок надосадочную жидкость, высушивали планшеты, фиксировали добавлением в лунки по 100 мкл метанола. Метанол удаляли путем встряхивания планшетов. Элюцию красителя проводили следующим образом: в каждую лунку вносили по 120 мкл 2М КОН, затем по 140 мкл DMSO («SIGMA», США), перемешивали до полного растворения красителя. Результаты считывали на спектрофотометре для планшет (Модель 3550, Bio-Rad) при длине волны 640 нм. Затем полученные значения выражали в единицах оптической плотности на 1 млн. клеток. Индекс стимуляции получали путем деления значений индуцированного НСТ-теста на значения спонтанного.
Клиническая картина простого герпеса у больных без ВИЧ-инфекции (группа В)
Клиническая картина простого герпеса и особенности иммунологических показателей при этой инфекции изучена нами у 72 больных.
Обследованные нами больные группы В имели разнообразные клинические формы простого герпеса и различную локализацию поражений. Большую группу представляли больные с генитальным герпесом - 31 больной (43%) и со смешанной кожно-слизистой формой (орофациальный герпес) - 28 пациентов (38,9%). Больных с поражениями только кожи различной локализации (чаще туловище - спина, верхний плечевой пояс) было 10 человек (13,9% от всех обследованных в этой группе), гингивостоматит отмечался у больных (4,2%). Больные обследовались в динамике - в период обострения и в ремиссии. Эти данные отражены в таблице 6.
Локализованные формы простого герпеса с легким течением и рецидивированием не более 4 раз в год имели 16 обследованных в группе В, что составило 22,2%. Среднетяжелую форму мы наблюдали у 36 пациентов (50%), заболевание у них проявлялось обширной распространенностью высыпаний и частым рецидивированием, в среднем 7 - 9 раз в год. 20 больных с простым герпесом наблюдались в стационаре, у них заболевание носило тяжелую форму - 27,8%. У 10 больных (13,9%) имел место простой герпес с непрерывно рецидивирующим течением. продолжительность общетоксических симптомов, в особенности субфебрильной лихорадки была более 2 дней, высыпания сопровождались выраженным зудом и болезненностью, стадия везикуляции длилась в среднем 2 дня. Заживление дефектов кожи и слизистых в местах герпетических поражений проходило более 4 дней, т.е. была увеличена по сравнению с описанными в литературе сроками протекания различных стадий процесса.
Также характерными для герпетических поражений у больных в группе В были - множественность высыпаний, сливной характер, эрозии, в некоторых случаях отмечались глубокие изъязвления и рубцы после глубоких дефектов кожных покровов и слизистых. Постоянной находкой были - регионарная лимфоаденопатия и полилимфоаденопатия. В соответствии с вышеописанным, заболевание носило среднетяжелый характер. Помимо проявлений герпетической инфекции имели место клинические признаки иммунопатологических осложнений, невриты и ганглионевриты.
Таким образом, в клинической картине обследованных больных с ВИЧ-инфекцией и простым герпесом выявлено, что прогрессирование основного заболевания (ВИЧ-инфекции) сопровождалось ухудшением течения простого герпеса, увеличением частоты рецидивирования ПГ, развитием тяжелых форм ПГ, вплоть до язвенно-некротического и генерализованного герпеса. Тяжесть герпетических поражений прямо коррелировала с выраженностью иммунодефицитного состояния у больных с ВИЧ-инфекцией и нарастала от более ранних стадий ВИЧ-инфекции к более поздним. У обследованных пациентов в группе В также выявлены характерные особенности течения простого герпеса, взаимосвязанные с показателями иммунитета.
Клинико-лабораторные маркёры антифосфолипидного синдрома у больных изучаемых групп
Выяснение зависимости между характером течения ВИЧ-инфекции в сочетании с простым герпесом, выявлением антифосфолипидных антител, клиническими данными и степенью изменений иммунологических показателей, как гуморальных так и клеточных, может иметь существенное клинико-патогенетическое и прогностическое значение. В развитии данных заболеваний имеются некоторые особенности патогенеза, обусловленные прежде всего формированием на фоне иммунодефицита аутоагрессивного синдрома.
С целью выявления новых аспектов патогенетических особенностей наиболее часто встречающихся клинических проявлений ВИЧ-инфекции у ряда больных, начиная с ранних стадий заболевания, а также для уточнения дополнительных возможностей прогнозирования развития ВИЧ-инфекции нами было предпринято исследование содержания антифосфолипидных антител в сыворотке крови больных.
Антифосфолипидные антитела в сыворотке крови определялись нами в группе А у 51 больного ВИЧ-инфекцией в период ухудшения состояния, в фазу обострения различных форм простого герпеса, у 8 пациентов с ВИЧ-инфекцией на ранних стадиях процесса без проявлений простого герпеса, на 2 - 3 день высыпаний. В группе В данный показатель определяли тоже в фазу обострения простого герпеса, ча 2 - 4 день высыпаний.
Нами определялись антикардилипиновые антитела (АФА-к) и антитела к фосфатидилсерину (АФА-ф) методом твердофазного ИФА, так как именно этим типам антифосфолипидных антител отводится основная роль в реализации патологического аутоиммунитета при антифосфолипидном синдроме. У ряда больных определялись антитела к отдельным фосфолипидам, у большинства больных выявлялись антитела и к АФА-ф и к АФА-к
Помимо проявлений основного заболевания (ВИЧ-инфекции и простого герпеса) у большинства больных мы отмечали клинические особенности, общие для обеих групп больных, не имевпше четкой этиологической принадлежности: частые выраженные парестезии (у 72% больных), полирадикулоневропатии, вплоть до тяжёлых невритов (68%), цефальгии, не связанные с органическими заболеваниями (64%), акроцианоз (10%), кардиалгии (43%), у 35% обследованных больных имело место нарушение трофики миокарда с характерными изменениями на электрокардиограммах, аллергоподобные (по типу крапивницы) высыпания на коже отмечали в прошлом 37% пациентов, васкулиты (37%), различные дерматиты (52%), суставной синдром с артралгиями и ограничением подвижности крупных суставов (11%), у женщин репродуктивного возраста в анамнезе отмечались самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности (5 женщин в группе А и 2 женщины в группе В).
Данное исследование проводилось на разных стадиях ВИЧ-инфекции от 2Б до 4 (СПИД, терминальная фаза), у которых в динамике изучались клинические проявления и изменения иммунологических показателей. Из 59 пациентов с ВИЧ-инфекцией в сочетании с простым герпесом антифосфолипидные антитела в сыворотке крови были выявлены у 33 больных, находившихся в разных стадиях инфекционного процесса, что составило 56% от всех обследованных в группе А.
При анализе результатов обследования больных этой группы на наличие в сыворотке крови антифосфолипидных антител, было отмечено, что эти показатели выявлялись у больных во всех стадиях заболевания (от вирусоносительства до развернутой стадии СПИД).
На стадиях 2Б - 2В антифосфолипидные антитела определялись у 8 больных, что составило 53,3% обследованных, при этом только у 2 больных антифосфолипидные антитела определялись в период обострения простого герпеса, в остальных случаях антифосфолипидные антитела выявлялись у пациентов без каких-либо клинических проявлений заболевания.
В стадиях ЗА - ЗБ антитела к фосфолипидам (АФА) выявлялись у 16 больных или 55,2% от пациентов, находившихся в момент обследования в этих стадиях. В ЗА-ЗБ стадиях ВИЧ-инфекции у больных мы отмечали следующие клинические проявления: цефалгии, артралгии, невропатии, васкулиты, которые на фоне развивающихся других вторичных заболеваний, в первую очередь простого герпеса, при выраженных изменениях показателей клеточного иммунитета негативно отражались на состоянии больных. На стадии СПИД (ЗВ - 4) антифосфолипидные антитела обнаруживались у 9 (60%) больных (таблица 11). В терминальной фазе ВИЧ-инфекции они были постоянной находкой (у всех больных в 4 стадии). В дальнейшем эти больные умерли от СПИДа.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4301/189413.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс] Ткаченко Татьяна Николаевна")
