Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в мире и в России (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в мире и России 11
1.2. Клиническое течение ВИЧ-инфекции у беременных и факторы риска перинатального инфицирования 14
1.3. Формирование приверженности химиопрофилактике ВИЧ-инфицированных беременных женщин 20
1.4. Особенности физического и нервно-психического развития детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей 22
1.5. Химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ 30
1.5.1. Химиопрофилактика в период беременности 31
1.5.2. Химиопрофилактика во время родов 32
1.5.3. Химиопрофилактика новорожденному 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы и объем исследований 36
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Эпидемиологический анализ проявлений ВИЧ-инфекции среди женщин и детей.. 39
2.2.2. Анализ клинической картины ВИЧ-инфекции и сопутствующей патологии у беременных и детей, рожденных ими 40
2.2.3. Серологические методы диагностики ВИЧ-инфекции 41
2.2.4. Иммунологические методы 41
2.2.5. Молекулярно-биологический метод 42
2.2.6. Методы химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ42
2.2.7. Метод анкетирования ВИЧ-инфицированных беременных...46
2.2.8. Статистические методы обработки материала 48
2.2.9. Программное обеспечение работы 48
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в Пермском крае 49
3.1. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции среди женщин 49
3.2. Анализ заболеваемости детей ВИЧ-инфекцией 56
Глава 4. Особенности клинического течения и лабораторных показателей ВИЧ-инфекции у беременных 61
4.1. Возрастная характеристика и социальная структура беременных, инфицированных ВИЧ 61
4.2. Клинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции у беременных 63
4.3. Приверженность приему антиретровирусных« препаратов для перинатальной профилактики у ВИЧ-инфицированных беременных 71
Глава 5. Особенности развития детей групп наблюдения 75
5.1. Перинатальная ВИЧ-инфекция в Пермском крае 75
5.2. Особенности развития детей в период от 0 до 18 месяцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, не употребляющих ПАВ 83
5.3. Особенности развития детей в возрасте от 0 до 18 месяцев, рожденных от матерей-наркопотребителей 92
5.4. Причины и динамика смертности детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей 94
Глава 6. Эффективность различных схем химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ и оценка побочных действий 111
Заключение 117
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Клиническое течение ВИЧ-инфекции у беременных и факторы риска перинатального инфицирования
- Анализ клинической картины ВИЧ-инфекции и сопутствующей патологии у беременных и детей, рожденных ими
- Клинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции у беременных
- Особенности развития детей в период от 0 до 18 месяцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, не употребляющих ПАВ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Пандемия инфекции, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является в истории человечества крупнейшим событием конца 20 века [99]. По данным объединенной Программы ООН по ВИЧ/СПИД и Всемирной организации здравоохранения в настоящее время более 39,4 млн. человек в мире страдают этим заболеванием, причем 24 млн. уже умерли от СПИДа. В Российской Федерации эпидемическая обстановка по ВИЧ-инфекции оценивается как чрезвычайная. На начало 2007г. зарегистрировано свыше 339 тысяч людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, из них около 16 тысяч детей. Среди ВИЧ-инфицированных 80% составляют лица в возрасте от 15 до 30 лет, около 100 тысяч из них - женщины. Более 15 000 детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями, находятся на диспансерном наблюдении до установления диагноза ВИЧ-инфекции. У 700 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей подтвержден диагноз заболевания.
ВИЧ перешагнул социальные границы групп риска: частым способом передачи вируса становится половой путь. Растет число ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста. Новыми жертвами эпидемии становятся дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями. В связи с этим одним из основных путей решения социальных проблем на современном этапе является профилактика заражения вирусом.
На территории Пермского края на конец 2006г. зарегистрировано 6799 лиц живущих с ВИЧ, причем половина из них - женщины. Каждые 192-е роды -это роды у ВИЧ-инфицированной беременной. В соответствии с этим актуальность приобретает выявление новых факторов риска, влияющих на перинатальную передачу вируса, когда доминирующей группой среди зараженных стали потребители наркотиков. В литературе имеется недостаточно данных, свидетельствующих о течении ВИЧ-инфекции у беременных, об особенностях развития детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.
Не установлено влияние употребления инъекционных наркотиков в период беременности на клинико-иммунологические показатели детей. Не в полной мере раскрыты причины и динамика младенческой смертности детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.
Известно, что передача ВИЧ от матери ребенку может произойти во время беременности, в родах и в послеродовом периоде при грудном вскармливании. В 1994 году Центром по контролю заболеваний США (СДС) была рекомендована трехэтапная химиопрофилактика азидотимидином (ретровиром): матери - во время беременности и родов, после родов - ребенку (Bartlett J.G., Gallant J.E. 1996 г., Н. Friis, 2001). В сочетании с отказом от грудного вскармливания эти мероприятия снизили риск инфицирования ВИЧ ребенка до 8,3% (McDonald AM, 2001). В России первые рекомендации вертикальной химиопрофилактики ВИЧ были даны в 1997 году (А.Г. Рахманова, 1997г.). Позже, В.В. Покровским, О.Г. Юриным в 2000-2001гг., а также ВОЗ в 2001г., предложены различные схемы профилактики, подтвержденные мнением экспертов, опирающихся на теоретические представления и результаты доклинических исследований на животных. Однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы обоснования выбора методов химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ, эффективности и безопасности использования различных препаратов с оценкой их побочных явлений.
Цель исследования
Цель исследования - изучение особенностей течения ВИЧ-инфекции у беременных, оценка развития детей, рожденных от них, в возрасте от 0 до 18 месяцев и оптимизация схем химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ.
Задачи исследования
1. Выявить факторы риска у ВИЧ-инфицированных беременных, влияющие на перинатальную передачу вируса.
2. Дать клинико-лабораторную оценку течения ВИЧ-инфекции у беременных,
употребляющих и не употребляющих наркотики.
3. Охарактеризовать особенности развития детей, рожденных от ВИЧ-
инфицированных матерей в период от 0 до 18 месяцев жизни.
Провести анализ и выявить причины младенческой смертности детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.
Сравнить эффективность различных методов химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, включающих отечественный антиретровирусный препарат тимазид (азидотимидин), установить побочные явления и оптимизировать схемы его использования.
Научная новизна
Впервые проведено изучение течения ВИЧ-инфекции у беременных. Впервые выявлены особенности развития заболевания у женщин, употребляющих психоактивные вещества во время беременности. У них установлено прогрессирование ВИЧ-инфекции, увеличение риска перинатальной передачи ВИЧ, повышение показателей младенческой смертности.
У детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, обнаружено отставание в физическом развитии в возрасте от 1 до 18 мес. Выявлены низкие антропометрические показатели, задержка внутриутробного развития.
Получены новые данные о причинах и динамике младенческой смертности.
Впервые проведена оценка сравнительной эффективности различных методов химиопрофилактики перинатального пути передачи ВИЧ с применением тимазида (азидотимидина), предложена оптимальная схема его использования с 22-27 недель беременности.
Практическая значимость
В результате проведенной работы выделена новая группа риска среди ВИЧ-инфицированных беременных - наркопотребители. Учитывая
прогрессирование ВИЧ-инфекции у этих лиц и частые неблагополучные исходы беременности следует проводить медицинское наблюдение и лечение их работниками акушерско-гинекологической службы совместно с наркологами.
Выявление у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, значительных нарушений развития требует более внимательного отношения к ним педиатров.
Обоснование назначения перинатальной химиопрофилактики с 22-27 недель позволяет избежать серьезных побочных действий от препаратов при реальном снижении риска передачи ВИЧ от матери ребенку.
Положения, выносимые на защиту
1. Среди беременных с ВИЧ-инфекцией выявлена новая группа риска - потребители психоактивных веществ. Употребление наркотиков вызывает прогрессирование заболевания, ведет к неблагоприятным исходам беременности и повышению риска перинатального ВИЧ-инфицирования. 2. Дети, рожденные от матерей-наркопотребитедей, отстают в развитии-имеют низкие антропометрические данные, задержку внутриутробного развития. Зарегистрированы высокие показатели младенческой смертности.
3. Проведение перинатальной химиопрофилактики тимазидом (азидотимидином) с 22-27 недель беременности позволит уменьшить время воздействия лекарственных препаратов на плод, минимализировать побочные эффекты терапии, при этом максимально снизив риск передачи ВИЧ от матери ребенку.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера 2004 года (г. Пермь, 2004), международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы» (г. Рим, 2005, г. Палермо, 2007), краевых научно-практических конференциях
«Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Пермь, 2006, 2007), юбилейной научной сессии 2006 года посвященной 75-летию Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (г. Пермь, 2006). По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Внедрение в практику
В результате исследования подготовлены методические рекомендации «ВИЧ-инфекция», включающие разделы по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку и особенностям ВИЧ-инфекции у детей (г. Пермь, 1999).
Материалы работы были использованы в подготовке приказа Управлении здравоохранения Пермской области №53 от 30.01.2004 г. «О совершенствовании профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку» (г. Пермь, 2004).
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр инфекционных болезней и детских болезней, цикла усовершенствования врачей кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава при проведении программной подготовки врачей и средних медицинских работников согласно приказа УЗО №212/150 от 21.09.1998 г., учебных семинаров-тренингов по профилактике вертикального пути передачи ВИЧ от матери ребенку по программе «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД».
Личный вклад автора
Все использованные в работе данные получены при личном участии соискателя на всех этапах проведенного диссертационного исследования. Автор принимал активное участие в постановке задач исследования. Весь клинический материал получен и проанализирован лично автором. Автор владеет методиками клинического обследования и наблюдения за беременными с ВИЧ-инфекцией и рожденными ими детьми. Анкеты для опроса беременных, получающих и планирующих получать
химиопрофилактику, составлены лично автором; анкетирование пациенток проведено непосредственно автором. Статистическая обработка материалов диссертации, анализ полученных данных выполнены диссертантом лично. Публикации, написанные автором по теме диссертации общим объемом 5,75 у.п.л., представляют результат личного вклада соискателя объемом 3,28 у.п.л.
Полнота изложения материала диссертации отражена в подготовленном приказе управления здравоохранения Пермской области №53 от 30.01.04г. «О совершенствовании профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку», 9 опубликованных работах: 5 статей, из которых 2 — в рецензируемых журналах, 3 тезисов, 1 методические рекомендации для врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 143 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций и< указателя литературы содержит (ИЗ отечественных и 85 зарубежных источников). Работа включает 41 таблицу и 26 рисунков. Представлено 6 клинических наблюдений в виде выписок из историй болезни пациентов.
Клиническое течение ВИЧ-инфекции у беременных и факторы риска перинатального инфицирования
Возникновение и развитие беременности связано со становлением новой функциональной системы мать-плод, которая означает совокупность двух самостоятельных организмов, объединенных общей целью обеспечения правильного физиологического развития плода. Имеются лишь единичные работы, освещающие отдельные вопросы клинической характеристики ВИЧ-инфекции у беременных. По данным В. В. Покровского и др. (2000) [76], ВИЧ-инфекция не влияет на течение беременности. В то же время, как отмечают А. Г. Рахманова и др. (2004), D. G. Bartlett et al. (2006) [5, 90], и беременность не усугубляет развитие ВИЧ-инфекции. Однако, Ю. В. Лобзин и др. (2006) и Н. В. Чувилкина (2006) [41, 108], указывают, что заболевание у женщин в первые 1,5-2 года после родов прогрессирует, а в части случаев даже возникают показания к назначению высокоактивной антиретровирусной терапии.
В результате экспериментальных и клинических исследований установлено, что состояние матери во время беременности активно влияет на развитие плода [50,101, 185].
При физиологически протекающей беременности преждевременные роды составляют около 5% от общего количества. Причины этого разнообразны: преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности, дородовое кровотечение и кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периоде, инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде, гипоксия плода. А. Г. Рахманова (2004) отмечает, что преждевременные роды могут быть более частыми явлениями среди женщин с ВИЧ [90]. Вместе с тем, развитие воспалительных изменений плаценты (хориоамниониты, хориоангиноз) повышают ее проницаемость для вируса [91, 143].
У беременных с ВИЧ-инфекцией чаще выявляются заболевания передающиеся половым путем и оппортунистические инфекции: хламидиоз (4,4%), уреаплазмоз (5,6%), микоплазмоз (3,8%), трихомоноз (1,3%), кандидоз (1,9%), папилломатоз (3,8%), гарднереллез (3,8%), цитомегаловирусная инфекция (1,3%), герпесвирусная инфекция (4,4%), токсоплазмоз (1,3%), ВГС (8,2%). В результате этого увеличивается риск рождения детей с внутриутробным инфицированием ЦМВИ, инфекции, вызываемой вирусом Эпштейн-Барр, и парентеральными вирусными гепатитами В и С [64, 65, 67, 68, 69,70,94,96,98,139, 180, 189].
Известно, что большое влияние на организм матери и плода оказывают вредные факторы, в том числе курение, алкоголь, употребление наркотиков [37], неправильное питание [118, 190]. У ВИЧ-инфицированных вредные привычки приводят к осложнениям беременности и еще большему снижению иммунитета. Так, никотин может способствовать самопроизвольному аборту и преждевременным родам, вызвать плацентарную недостаточность, ведущую к возникновению хронической гипоксии и задержке развития плода. При доношенной беременности такой дефицит массы тела плода может составлять ЗООг и более и сохраниться в течение первого года жизни ребенка [95].
Систематическое употребление алкоголя во время беременности вызывает развитие алкогольного синдрома плода (АСП), характеризующегося множественными аномалиями развития, а также нарушением физического (задержка роста, аномалии развития лицевого черепа, врожденные пороки сердца) и психического развития ребенка (развитие микроцефалии, нарушения интеллекта и координации движений, состояние возбуждения).
К настоящему времени недостаточно изучен вопрос о влиянии наркотиков на течение ВИЧ-инфекции у беременных. Имеются лишь единичные сведения о том, что употребление наркотиков ВИЧ-инфицированной женщиной представляет опасность, как для нее, так и для плода. Женщины, страдающие наркоманией, имеют большой риск преждевременных родов, рождения ребенка с низким весом [13, 15, 57]. Эти состояния способствуют повышению риска инфицирования ребенка ВИЧ. Кроме этого у женщин, употребляющих наркотики, во время беременности повышается риск преждевременной отслойки плаценты и мертворождения [112].
ВИЧ-инфекция так же, как и другие инфекционные заболевания, может способствовать более частому развитию таких патологических состояний, как токсикозы и гестозы, инфекционные фетопатии, гипоксия плода [39].
Возможность внутриутробного заражения плода от матери, инфицированной ВИЧ, подтверждают случаи обнаружения антигенов вируса в тканях плода и амниотической жидкости. Возможны 3 пути преодоления вирусом планцентарного барьера [3]: 1) перенос свободного вируса в результате повреждения плацентарного барьера и взаимодействия лимфоцитов плода с Т4-рецепторами; 2) первично инфицируется плацента, вторично - плод; носителями вируса являются клетки Гофбауэра плаценты, посредством которых возможна трансплацентарная передача; 3) переход вируса во время родов из пораженных клеток в области шейки матки и влагалища через слизистые оболочки плода. Вероятность заражения новорожденного по данным различных авторов составляет 10-50% [37, 88, 90].
С вертикальной передачей вируса от матери к плоду связаны 90% педиатрических случаев ВИЧ/СПИДа в мире [42, 99, 164, 165, 175]. Известно, что передача ВИЧ от матери ребенку может происходить в период внтриутробного развития (in utero), особенно на поздних сроках беременности (15-25% от числа случаев заражения ребенка); во время родов (intrapartum) (60-80%) и при грудном вскармливании (12-25%) [20, 26, 71, 82, 83, 84, 121, 192].
Основными факторами риска вертикальной передачи ВИЧ со стороны беременной являются [53, 55, 109, 169, 176]: 1. Клинические факторы - стадия инкубации и острой ВИЧ-инфекции [91], а также стадии вторичных заболеваний в фазе прогрессирования в связи с высокой вирусной нагрузкой, характеризующих эти периоды [82]. 2. Иммунологические факторы - снижение уровня CD4+ лимфоцитов менее 0,35-0,2x10 9/л. Было отмечено, что частота вертикальной передачи ВИЧ у женщин с CD4+ ниже 0,2x10 % составляет 43%, при количестве более 0,6x10 9/л-только 15% [90]. Достоверных различий ни в относительном содержании CD4+ и CD8+ -клеток, ни в соотношении CD4+/CD8+ как в течение физиологической беременности, так и у беременных с ВИЧ-инфекцией не выявлено [109]. Наблюдается физиологическое угнетение иммунной системы, что является нормальным следствием беременности. Исследования показали, что, эти нормальные изменения не ускоряют прогрессирование ВИЧ в СПИД у беременных с бессимптомной ВИЧ-инфекцией [90]. 3. Вирусологические факторы - высокая вирусная нагрузка у матери (количество РНК ВИЧ в 1мл крови) повышает вероятность заражения ребенка во время родов. По данным зарубежной печати 75% матерей, заразивших своих детей, имели вирусную нагрузку более 50 000 копий в 1 мл крови [84, 130]. Исследования Рахмановой А. Г. (2001) показали [88], что при вирусной нагрузке: - менее 1 000 копий РНК ВИЧ/мл частота вертикальной передачи составляет 0/57 родов (менее 1%).
Анализ клинической картины ВИЧ-инфекции и сопутствующей патологии у беременных и детей, рожденных ими
Клиническое обследование включало оценку анамнестических данных и осмотр пациентов в динамике разными специалистами с регистрацией заболеваний, связанных с ВИЧ. Кроме того, женщины осмотрены инфекционистом, акушером-гинекологом, иммунологом и др. (по показаниям), дети - неонатологом, инфекционистом, педиатром, неврологом и др. (по показаниям). В динамике наблюдения за детьми проводилось физикальное и антропометрическое обследование, оценка физического и психического развития.
Общелабораторные методы исследования: общий анализ крови с определением количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы; общий анализ мочи, включающий определение удельного веса, белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров; мазок из цервикального канала с определением количества лейкоцитов, кокковой флоры, гонококков, трихомонад, кандид и др. проводились по стандартным методикам на базе лаборатории ГУЗ «КЦ СПИД». Биохимическое исследование крови выполнялось для оценки функционального состояния печени (определение общего белка, глюкозы, билирубина, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфотазы, альфа-амилазы) и почек (определение мочевины и креатинина) в динамике. Изучаемые параметры сравнивались с нормами, рассчитанными по Пермскому краю (М. Ф. Заривчацкий, Т. В. Заугольникова, А. П. Щекотова, 2001) [34].
Для выявления сопутствующих заболеваний у каждой ВИЧ-инфицированной беременной проведены серологические исследования методом иммуноферментного анализа (ИФА) для определения HBsAg, антител к вирусам гепатита С, простого герпеса, цитомегаловирусу, токсоплазме и хламидиям, реакция Вассермана. Применялись инструментальные методы обследования: электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости по показаниям. Для установления диагноза ВИЧ-инфекции использовались: иммуноферментный анализ, с помощью которого обнаруживались антитела к ВИЧ («Дженскрин Ультра ВИЧ Аг/Ат») и метод иммунного блоттинга («Блот — ВИЧ») для выявления антител к определенным белкам вируса иммунодефицита человека 1 типа. При этом образцы крови, положительные в ИФА, были подтверждены в иммунном блоттинге. Окончательная постановка диагноза ВИЧ-инфекции у детей осуществлялась на основании ИФА и ИБ, в динамике наблюдения: при рождении и далее в возрасте 3, 6, 12 и 18 месяцев. Показатели клеточного иммунитета определялись по мониторингу абсолютного и процентного содержания субпопуляций CD4+ лимфоцитов, CD8+ лимфоцитов, CD4+/CD8+ с помощью моноклональных антител фирмы «Бестон Дискинзан» (США) методом проточной цитометрии. Полученные данные сравнивались с показателями снижения иммунитета, рекомендованные ФНМЦПБ СПИД (В. В. Покровский, 2001). Оценку гуморального иммунитета проводили на основании концентрации сывороточных иммуноглобулинов различных классов (G, А, М) методом радиальной диффузии по Манчини. Полученные результаты сравнивались с региональными нормами основных показателей иммунограммы детей и взрослых (В. А. Черешнев, 2002). Концентрация РНК ВИЧ определялась в плазме крови при помощи метода полимеразной цепной реакции [16]. Исследования у ВИЧ-инфицированных беременных проводились до назначения антиретровирусных препаратов, через 4-8-12 недель после начала химиопрофилактики с целью контроля за ее эффективностиью и за 4 недели до предполагаемых родов с целью определения метода родоразрешения (физиологический или оперативный), а также в послеродовом периоде. У детей с целью ранней диагностики ВИЧ-инфекции проводилось исследование концентрации РНК ВИЧ методом ПЦР для обнаружения вирусных частиц в плазме крови 2 раза за время наблюдения. Для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ были использованы две схемы химиопрофилактики. Первая схема включала 3 компонента профилактики - во время беременности, в родах и новорожденному, вторая проводилась по укороченному варианту в 2 этапа - в родах и новорожденному. Данные схемы ХП были применены у 142 беременных с ВИЧ-инфекцией, которые составили 2 группы: получавшие ХП по плановой и экстренной схемам (рис. 1). В группу беременных, получавших ХП включены 142 человека, из которых 90 -применяли плановую схему № 1 с использованием тимазида (азидотимидина) во время беременности, в родах и новорожденному. Эта группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от срока беременности, с которого начала проводиться химиопрофилактика:
Клинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции у беременных
Большинство ВИЧ-инфицированных женщин - 101 человек (59,4%) -забеременели в 3 (латентной) стадии заболевания, характеризующейся медленным прогрессированием иммунодефицита. При этом единственным клиническим проявлением болезни являлось увеличение лимфатических узлов в виде «персистирующей генерализованной лимфаденопатии» (ПГЛ). У всех пациенток пальпировались 2 и более группы лимфатических узлов (подчелюстные, заднешейные и переднешейные, подмышечные, реже паховые), увеличенные до размеров 0,5-1,Осм, эластической консистенции, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные при пальпации.
У 49 человек беременность возникла на фоне 4А стадии ВИЧ-инфекции, протекающей с многообразными клиническими проявлениями вторичных заболеваний (табл. 9).
Наиболее частым признаком прогрессирования ВИЧ-инфекции был кандидоз с поражением слизистых оболочек полости рта и половых органов, протекающий в виде моноинфекции (38,8%) или в сочетании с другими заболеваниями (20,3%). Герпетическая инфекция (24,6%) проявлялась высыпаниями в области губ и носа с рецидивирующим течением, в одном случае диагностирован Herpes Zoster. Острые респираторные заболевания наблюдались в виде фарингита, ринофарингита и фаринготрахеита, а также отмечались их осложнения - гаймориты, бронхиты. Гнойничковые поражения кожи были разнообразные: пиодермия, фурункулез, абсцесс. При наступлении беременности зарегистрированы случаи первой стадии железодефицитной и гипохромной анемии. Хронические воспалительные заболевания женской репродуктивной сферы, которые наблюдаются при ВИЧ-инфекции проявлялись обычно сальпингоофоритом. Отмечались единичные случаи ЦМВИ в фазе реактивации.
Из 15 человек, находящихся в 4Б стадии заболевания, у 2 беременность наступила на фоне развития легочных форм туберкулеза: фиброзно-кавернозного с бактериовыделением и инфильтративного в фазе распада, ВК «-». В 6 случаях были выявлены ЦМВИ или ВПГ-инфекция в сочетании с обширными гнойничковыми поражениями кожи (флегмона, фурункулез, пиодермия), у 7 женщин - распространенный кандидоз слизистых оболочек и кожных покровов, энцефалопатия смешанного генеза, 2-х сторонний хроническим сальпингоофорит, нейродермит и неспецифический дерматит.
В стадия ВИЧ-инфекции наблюдалась у 5 женщин. В данном случае клиника характеризовалась развитием сепсиса, кахексии с потерей массы тела более 10% исходной, бактериальным менинго-энцефалитом. После родов у них наступил летальный исход.
Из наблюдаемых нами 170 женщин, 123 в прошлом вводили психоактивные вещества внутривенно. С начала беременности большинство из женщин прекратили применение наркотиков, однако 29 (17,0%) продолжали использовать их по-прежнему.
Для изучения особенностей течения ВИЧ-инфекции у наркопотребителей и выявления риска перинатальной передачи ВИЧ все беременные были разделены на 2 группы: 1-я - 29 женщин, употреблявших ПАВ в период беременности, 2-я - 141 женщина без наркопотребления. Средний возраст женщин обеих групп не различался и составлял 17 - 23 года. У всех беременных, не употреблявших наркотики и находящихся в 3 - 4Б стадиях ВИЧ-инфекции, беременность не вызвала прогрессирования основного заболевания.
Из 29 женщин-наркопотребителей у 1 (3,4%) возникли симптомы перехода из 3 в 4А стадию. В послеродовом периоде прогрессирование ВИЧ-инфекции с развитием 4А стадии болезни установлено уже у 9 (31%) женщин, употреблявших ПАВ в период беременности. Это проявлялось развитием выраженных поражений кожи и слизистых оболочек в виде пиодермии, кандидоза, герпетической инфекции.
В период беременности у всех наркопотребителей выявлен гепатит С. Кроме этого у них достоверно чаще (р 0,05), чем у беременных, не употреблявших ПАВ, наблюдались острые респираторные инфекции и анемия 1-2 стадий (табл. 10).
Заболевания, связанные с беременностью, обнаружены в одинаковой частоте у женщин обеих групп - фето-плацентарная недостаточность (24,1 в 1-ой и 17,4% во 2-ой группах), внутриутробная гипоксия плода (41,4 и 38,2% соответственно), гестоз (17,2 и 17,4% соответственно), угроза невынашивания (10,3 и 13,1% соответственно).
Роды были физиологическими у 129 (76% ) женщин, оперативными-у 41 (24%). Преждевременные роды у беременных 2-ой группы (не употребляющих ПАВ) имели место у 48 (34,0%) женщин, позже 40 недель - у 12 (8,5%). Более половины женщин - 81 человек (57,5%) - родили детей в сроке беременности 39-40 недель (рис. 12). Преждевременные роды происходили чаще у наркопотребителей (р 0,05) (табл. 11). Осложнения в родах - раннее послеродовое кровотечение, обвитие пуповиной плода, эпизиотомия - наблюдались у 3 (10%) рожениц также 1-ой группы.
Оценка степени иммунного дефицита проводилась по уровню количественного показателя CD4+ клеток. Уровень CD4+ лимфоцитов, превышающий 500 клеток в 1 мл крови, расценивался как нормальный. Признаком умеренного иммунодефицита являлось снижение количества CD4 лимфоцитов ниже 500, выраженного - ниже 200 клеток [25].
Определение CD4+ лимфоцитов проводилось перед наступлением беременности, в период беременности в сроках 0-13, 14-27, 28-40 недель, а также после родов.
При обследовании CD4+ лимфоцитов у беременных без употребления наркотиков следует отметить увеличение доли женщин с развитием умеренного иммунодфицита в послеродовом периоде. Так перед беременностью иммунодефицит выявлен у 47%, во время беременности - у 45%, после родов -у 58% (табл. 12).
Особенности развития детей в период от 0 до 18 месяцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, не употребляющих ПАВ
При анализе структуры детских потерь установлено, что младенческая смертность (от 0 до 365 дней жизни) и мертворожденность детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей составила основную долю - 27 случаев (93%). Из них на неонатальную смертность (от 0 до 27 дней) приходилось 11 (37,9%) случаев, в том числе на раннюю неонатальную смертность (от 0 до 6 дней) - 7 (24,1%). В постнатальном периоде (от 28 дней до 1 года) умерло 11 (37,9%) детей. Мертворожденность зарегистрирована в 5 (17,2%) случаях. Два (7%) ребенка умерли в возрасте более 1 года жизни - в 1 год 5 месяцев и 4 года 6 месяцев (рис. 26). Из всех умерших детей мальчиков было 13 (45%), девочек - 16 (55%) (табл. 28).
Анализ состояния умерших детей проводился с учетом особенностей онтогенеза (данные биологического, социального анамнеза) и физического развития.
Установлено, что средний возраст ВИЧ-инфицированных матерей, дети которых умерли в младенческом возрасте, составил в среднем 21,8 лет. Самой старшей было 33 года, младшей - 17. У всех женщин (кроме одной) дети родились вне брака. У отцов умерших детей в 41% выявлена ВИЧ-инфекция, остальные 44,1% не обследованы на вирус иммунодефицита человека. Только у 19,4% было лабораторно подтверждено отсутствие заболевания. При употреблении наркотиков внутривенным путем ВИЧ-инфекцией заразились 20 женщин, четыре - половым путем от наркопотребителей. У пяти беременных путь передачи заболевания установить не удалось. Отягощающий гинекологический анамнез (медицинские аборты в количестве от 1 до 10) имели более половины женщин. Первородящими были 16 человек (59%), остальные уже имели детей. Данная беременность у пациенток наступила в среднем через 1 год и 8 месяцев (6 месяцев - 5 лет) после выявления ВИЧ-инфекции; у 2 женщин ВИЧ был выявлен во время беременности и у 1 - во время родов. Все женщины в периоде беременности имели 3-ю (латентную) стадию ВИЧ-инфекции, только у одной была зарегистрирована 4А стадия вторичных заболеваний с развитием цитомегаловирусной инфекции. Анамнез 8 пациенток был отягощен - до наступления настоящей беременности выявлены опийная наркомания, вирусные гепатиты В и/или С у 7, заболевания передающиеся половым путем (в том числе сифилис) у 2. Во время беременности 3 женщины продолжали внутривенно употреблять ПАВ. У других беременных выявлены сопутствующие заболевания - железодефицитная анемия 1-3 степени - у 11, острые респираторные инфекции - у 3, фетоплацентарная недостаточность плода - у 3, хроническая внутриутробная гипоксия плода - у 4, гестоз - у 1. Экстрагенитальная патология не обнаружена лишь у 4 женщин. Оперативные роды проведены у 4 рожениц (13,8%), физиологические - у остальных 25 (86,2%). В 1/3 случаев роды были срочные в сроке 39-40 недель, у остальных женщин преждевременные в сроке 37 недель (3 человека - 11%) и менее (15 человек - 56%). Более половины беременных (23 человека) получили профилактику вертикального пути передачи ВИЧ, которая была начата в различные сроки беременности - от 14 до 30 недель. В плановом порядке химиопрофилактику передачи ВИЧ препаратом тимазид (азидотимидин) получили 17 женщин и препаратом азидотимин в сиропе (ретровир) 14 новорожденных; профилактику по экстренной схеме невирапином получили 6 беременных и дети, рожденные ими. Профилактика не была проведена 6 женщинам, не состоявшим на диспансерном наблюдении в женской консультации или тем, у которых ВИЧ-инфекция была выявлена во время или после родов (в т. ч. 1 домашние роды), и их детям. В 5 случаях имело место мертворождение. Иммунный статус был обследован у 8 ВИЧ-инфицированных беременных с 3-ей стадией заболевания. У всех выявлено иммунодефицитное состояние 1 степени со средним уровнем СД4 лимфоцитов - 410 клеток в 1 мл крови при минимальной норме 500 клеток в 1 мл. Однако, такое угнетение иммунной системы является нормальным следствием беременности как у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-отрицательных женщин [109]. Проведена оценка функционального состояния новорожденных по шкале Апгар и антропометрических данных у детей, умерших в младенческом возрасте. Оценка по шкале Апгар составила от 1-5 до 8-9 баллов при нормальном показателе 8-9. В асфиксии родилось 6 (22,2%) детей ( 7 баллов) Анализ результатов антропометрических измерений у новорожденных проведен в центильных интервалах [29]. У всех детей при рождении измерены длина и масса. При оценке длины тела при мертворождении у мальчиков выявлены низкие показатели роста - в среднем 44,3см, что ниже параметра 1 зоны (46,5см). Средний показатель массы тела у них составил 2100г, что также меньше 10 центилей (2700г). У мертворожденных девочек эти показатели составили 45,5см и 1950г при параметрах 1 зоны 45,8см и 2600г соответственно. При младенческой смертности средние показатели роста и массы тела у мальчиков были 46,7см и 2500г, у девочек - 45,7см и 2300г соответственно. Известно, что выявленные показатели снижения длины тела при пониженной и низкой массе тела являются наибольшим уровнем отклонения физического развития. Определение массово-ростового показателя позволило установить гипотрофию различной степени у 18 новорожденных (77,2%) и у всех 5 детей (100%), родившихся мертвыми (табл. 30).
![Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4301/189413.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс] Ткаченко Татьяна Николаевна")
