Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Этиология, эпидемиология и клинические проявления острых водянистых диарей у детей в современных условиях 9
1.2. Дисбиотические нарушения кишечника при острых гастроэнтеритах у детей 18
1.3. Современные подходы к лечению водянистых диарей 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика наблюдавшихся больных 30
2.2. Методы исследования 33
Глава 3. Распространенность, сезонность и возрастная структура ротавирусной инфекции по материалам архангельской области 35
Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика вирусных диарей у детей в зависимости от этиологии, возраста, степени тяжести 43
4.1. Клинико-лабораторная характеристика ротавирусной инфекции 43
4.2. Клинико-лабораторная характеристика норовирусной инфекции 54
4.3. Диагностическая ценность лабораторных тестов для выявления рота- и норовирусной инфекции 64
Глава 5. Оценка результатов терапии у детей раннего возраста с водянистыми диареями в зависимости от вида лечения 71
5.1. Характеристика и течение водянистых диарей при использовании традиционного лечения энтеролом и антимикробными препаратами 71
5.2. Применение многокомпонентного пробиотика флорина-форте... 82
5.3. Результаты применения аципола у детей до 3-х лет 105
Заключение 128
Выводы
- Дисбиотические нарушения кишечника при острых гастроэнтеритах у детей
- Современные подходы к лечению водянистых диарей
- Клинико-лабораторная характеристика норовирусной инфекции
- Применение многокомпонентного пробиотика флорина-форте...
Введение к работе
В последние годы отмечается отчетливая тенденция в изменении этиологической значимости патогенов, вызывающих ОКИ у детей [30,31,56^107,108,114,122]. В России, несмотря на бурное развитие современных диагностических технологий^, доля ОКИ неустановленной* этиологии. достигает, ' 70-80%* , а среди расшифрованных преобладает доля; бактериальных, инфекций. Международные исследования показывают, что 50-80% диареш может быть обусловлено различными вирусами (ротавирусами, норовирусами, аденовирусами и др.), вызывающими преимущественно водянистую диарею [118,131,132,139,144,150,157,159,161,]; По данным ВОЗ почти каждый; ребенок в течение первых пяти .лет жизни переносит ротавирусный гастроэнтерит. Ежегодно около 600 тысяч детей -погибает от ротавирусной: инфекции [13,135,162]. Чаще, всего ротавирус поражает детей в возрасте первых двух лет жизни и преимущественно^ находящихся на искусственном вскармливании [16,91,99,103,112].
Новые данные о роли неструктурного NSP 4 белка, обладающего свойствами энтеротоксина и способного вызывать водянистую диарею, во многом объясняют возникающие нарушения функции пищеварительного тракта. В настоящее время доказано уникальное влияние белка NSP 4 на развитие диареи именно у детей раннего возраста, что обуславливает частоту заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом детей этой возрастной группы [17,56,78,141,154];
Сохраняет актуальность, значимость частота нарушений микробиоценоза кишечника при ОКИ; Известно, что у 95-97% детей с инфекционными; диареями: отмечается нарушение качественного и количественного состава микрофлоры^ кишечника [3,9Ц4,38], что утяжеляет течение заболевания, способствует формированию затяжных кишечных расстройств и длительности бактериовыделения [18,19,44,46,51,54,59]. Нормальная микрофлора является
естественным барьером на пути патогенов, за счет формирования колонизационной резистентности, выработки большого количества метаболитов, участвующих в формировании антагонистической активности. В этой связи особое место в комплексной терапии диареи отводится своевременной и эффективной коррекции дисбиотических проявлений. С этой целью используются препараты из живых микроорганизмов, содержащие представителей облиг'атной микрофлоры - лакто- и бифидобактерии, что особенно важно для использования их в детской практике [27,52,53,167].
В зарубежной литературе описана попытка использования некоторых штаммов лактобактерии для лечения гастроэнтеритов [116,125,128,134,167]. Однако эти работы немногочисленны, нет изучения значимости применения отечественных пробиотиков, содержащих лактобактерии, при водянистых диареях у детей. Необходим поиск оптимальных препаратов для лечения вирусных диарей, позволяющих ограничить углубление дисбиотических расстройств, ускорить элиминацию вируса и предупредить нежелательные последствия вирусной диареи.
Цель исследования
Обосновать применение лактосодержащих пробиотиков в лечении водянистых диарей на основе изучения клинико-лабораторной, эпидемиологической характеристики рота- и норовирусной инфекции у детей раннего возраста.
Задачи исследования
Изучить этиоструктуру водянистых диарей у детей раннего возраста, уточнив удельный вес рота- и норовирусной инфекции по материалам Архангельской области.
Оценить диагностическую значимость применения различных лабораторных тестов: реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунохроматографического метода (ИХМ) для выявления ротавирусной инфекции.
Охарактеризовать клинико-лабораторные: особенности ротавирусной и: норовирусной инфекции у детей первых трех лет жизни.
Установить клинико-лабораторную эффективность лечения детей с водянистыми диареями при включении одно- и. многокомпонентных лактосодержащих пробиотиков;
5.. Изучить количественные и качественные показатели микрофлорьгтолстой кишки в динамике, в зависимости от возраста больных, этиологии водянистой; диареи., вида терапии.
Научная новизна исследования
Представлена клинико-лабораторная характеристика рота-^ норовирусной: и ротаноровирусной инфекции у детей первых 3 лет ЖИЗНИ:
Определены качественные и количественные сдвиги в микробиоценозе
кишечника в различные периоды водянистых диарей, в начале болезни
заключавшиеся в снижении содержания, главным образом, бифидобактерий,
лактобактерий; типичной кишечной палочки. - с, ' . '
Впервые доказано участие норовирусов- и их сочетаний с ротавирусами в развитии водянистых диарей, у госпитализированных детей раннего возраста, по материалам Архангельской области.
Установлен коэффициент согласия между традиционно применяемыми ИФА и- PHFA и новым ИХМ методом диагностики ротавирусной инфекции, последний повышает процент верификации ротавирусов, что позволяет рекомендовать его для диагностики при скрининговом обследовании.
Использование лактосодержащих пробиотиков флорина-форте и аципола в качестве этиопатогенетического средства- при лечении рота-и норовирусной инфекции способствовало достоверному сокращению сроков интоксикации, восстановлению аппетита, уменьшению продолжительности водянистой диареи и нормализации стула.
Впервые, с использованием корреляционного анализа, установлена связь между содержанием типичной кишечной палочки, лактобактерий^ и течением
ротавирусной инфекции: длительностью кишечного синдрома и элиминацией возбудителя. Применение лактосодержащих пробиотиков повышает вероятность санации от ротавирусов в 1,3 раза, что подтверждено достоверными статистическими данными.
Практическая значимость
Включение в комплексную терапию лактосодержащих пробиотиков обуславливает существенное укорочение основных клинических проявлений рота- и норовирусной инфекции.
Применение флорина-форте и аципола способствует восстановлению микробиоценоза кишечника, элиминации ротавируса из организма и снижению его количественного содержания в фекалиях.
Использование одновременного обследования на норо- и ротавирусы, позволяет полнее расшифровать этиологию водянистых диарей, тем самым, обосновывая выбор оптимальной терапии данных заболеваний.
Положения, выносимые на защиту
В структуре острых кишечных инфекций у детей раннего возраста преобладают водянистые диареи, обусловленные вирусами.
У всех детей с водянистыми диареями, независимо от этиологии и степени тяжести заболевания возникают нарушения микробиоценоза кишечника, проявляющиеся снижением содержания бифидо-, лактобактерий, типичной кишечной палочки и увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов.
Включение в терапию лактосодержащих пробиотиков способствует сокращению сроков основных клинических проявлений водянистых диарей, восстановлению микрофлоры кишечника и санации организма от возбудителя.
Апробация работы и внедрение результатов в практику Материалы диссертации доложены на: 1) XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2005); 2) на 3-ей Российско-
итальянской конференции «Социально значимые вирусные инфекции» (Архангельск 2006); 3) на XXXV Ломоносовских чтениях СГМУ «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск 2006); 4) на пленарном заседании научной конференции молодых ученых с международным участием - работа заняла I место (Архангельск 2007); 5) на VI конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва 2007) награждена грамотой за 2-е место; 6) на обществе детских инфекционистов (Москва 2008, Архангельск 2008).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в
журналах, рецензируемых ВАК. Материалы исследования включены в учебные
пособия с грифом УМО «Инфекционные болезни у детей: этиопатогенез,
клинико-лабораторная диагностика, принципы терапии, работа в очаге»
(Архангельск 2007) и «Острые кишечные инфекции у детей» (Архангельск
2008). - ?
Результаты работы используются при лечении больных с водянистыми диареями в областной детской клинической больнице г. Архангельска* (акт внедрения от 29 января 2008г), в педагогическом процессе на кафедре детских инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов (акт внедрения от 29 января 2008г).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 таблицами, 30 рисунками, 2 выписками из историй болезней. Работа включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 176 источников: 106 отечественных и 70 зарубежных.
Дисбиотические нарушения кишечника при острых гастроэнтеритах у детей
От своевременной и адекватно назначенной терапии зависит длительность заболевания и его исход.
Учитывая данные патогенеза вирусных диарей, в которых доказано развитие дисахаридазной недостаточности требуется назначение диеты [3,24]. Кратность кормлений увеличивается, объем пищи уменьшается на 25-50-70% в зависимости от степени тяжести заболевания [12,78,93]. Идеальным для младенцев является сохранение грудного вскармливания. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают низко- и безлактозные смеси [3,4,6,16,55,91,102]. Детям более старшего возраста назначается безмолочная диета, механически протертая пища, с исключением продуктов, усиливающих моторно-эвакуаторную и секреторную функцию кишечника, ограничивают употребление углеводов [12,68,78]. і
Основным методом лечения вирусных диарей является посиндромная терапия, направленная на ликвидацию дегидратации, которая является жизнеугрожающим симптомом [57,104]. Принципы регидратационной терапии в пересмотренном варианте предложены ВОЗ в 2001 г, в соответствии с ними оральная регидратация используется при эксикозе І-ІІ степени, при ІІ-ІІІ степени в дополнении к парентеральному введению.жидкости, если состояние ребенка позволяет принимать жидкость внутрь [5,57,58,62].
Одним из важнейших является вопрос об использовании антимикробных средств, для лечения диареи. По рекомендациям ВОЗ необходимо отказаться от антибактериальной терапии любой водянистой диареи (кроме холеры), к категории которых относятся вирусные диареи. Очевидно, что для терапии вирусных диарей использование антибиотиков не целесообразно, их применение лишь усугубит имеющиеся нарушения микробиоценоза кишечника. Однако в России, до недавнего времени существовали представления о том, что в этиологии водянистых диарей повинны патогенные или условно-патогенные бактерии, так как верификация вирусных антигенов не проводилась, вследствие чего неоправданно часто назначались антимикробные препараты. Исследования, посвященные этому вопросу, показали, что ведение больных с водянистой диареей без антибиотиков вполне оправдано, при этом назначение антибактериальной терапии по поводу сопутствующей бактериальной инфекции не влияет на сроки купирования гастроэнтерита [2,5,9,12].
Существуют научные исследования, подтверждающие эффективность применения энтеросорбентов для лечения вирусных диарей, так как они способствуют быстрому связыванию вирусов и выведению их из организма, смекта в частности также подавляет их расселение на слизистой оболочке.
Клиническая эффективность применения сорбентов (смекты, неосмектина, полифепана, лигносорба, фильтрума-сти, полисорба-МП) отмечена у 86-90% больных ротавирусным гастроэнтеритом[12,13,46,57,63,93]. \
Этиотропная терапия ротавирусной инфекции остается не разработанной. Известно, что вирусные инфекции протекают на фоне транзиторного иммунодефицита, в том числе дефицита интерферона, что является одной из причин затяжного течения ОКИ. Рядом ученых выявлена зависимость течения ротавирусной инфекции от интенсивности антительного ответа и индукции интерферона [20,37,83,93,40,137], что послужило основанием для применения в комплексной терапии индуктора интерферона - циклоферона, который способствовал укорочению продолжительности основных клинических симптомов ротавирусного гастроэнтерита, уменьшал длительность выделения ротавируса в окружающую среду, снижая при этом риск развития внутрибольничных случаев ротавирусной инфекции [17,28,40,60,78,83,93,97]. Есть единичные рекомендации по использованию индуктора интерферона изопринозина [17,35].
Отечественными учеными показана эффективность применения арбидола и анаферона при ротавирусной инфекции, которые способствуют укорочению периода вирусовыделения, но практически не влияют на динамику симптомов гастроэнтерита [66,73,106].
В последнее десятилетие внимание исследователей все более привлекает проблема энтерального использования иммуноглобулинов для профилактики и лечения- кишечных заболеваний у детей [90,103]. Эффект применения иммуноглобулиновых препаратов при кишечных инфекциях у детей раннего возраста обусловлен специфическим связыванием антигенов и их элиминацией из организма, заместительной терапией, регулирующим влиянием в плане нормализации отдельных классов иммуноглобулинов.
В МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского разработан иммуноглобулиновый препарат для энтерального использования - комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП). С 1991 года КИП для энтерального введения стал широко применяться для лечения больных острыми кишечными инфекциями различной этиологии. Препарат содержит иммуноглобулины трех основных классов — Jg G (50%), Jg М (25%), Jg А (25%), характеризуется повышенной концентрацией антител к энтеробактериям по сравнению с коммерческим-иммуноглобулином.
Большинство исследователей отмечают, что КИП для орального использования является эффективным этиотропным лекарственным препаратом при лечении вирусных и бактериальных инфекций. Применение КИП способствует быстрому исчезновению клинических симптомов, оказывает нормализующее влияние на микробиоценоз кишечника и иммунный статус [5,90,103].
Современные подходы к лечению водянистых диарей
От своевременной и адекватно назначенной терапии зависит длительность заболевания и его исход.
Учитывая данные патогенеза вирусных диарей, в которых доказано развитие дисахаридазной недостаточности требуется назначение диеты [3,24]. Кратность кормлений увеличивается, объем пищи уменьшается на 25-50-70% в зависимости от степени тяжести заболевания [12,78,93]. Идеальным для младенцев является сохранение грудного вскармливания. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают низко- и безлактозные смеси [3,4,6,16,55,91,102]. Детям более старшего возраста назначается безмолочная диета, механически протертая пища, с исключением продуктов, усиливающих моторно-эвакуаторную и секреторную функцию кишечника, ограничивают употребление углеводов [12,68,78]. і
Основным методом лечения вирусных диарей является посиндромная терапия, направленная на ликвидацию дегидратации, которая является жизнеугрожающим симптомом [57,104]. Принципы регидратационной терапии в пересмотренном варианте предложены ВОЗ в 2001 г, в соответствии с ними оральная регидратация используется при эксикозе І-ІІ степени, при ІІ-ІІІ степени в дополнении к парентеральному введению.жидкости, если состояние ребенка позволяет принимать жидкость внутрь [5,57,58,62].
Одним из важнейших является вопрос об использовании антимикробных средств, для лечения диареи. По рекомендациям ВОЗ необходимо отказаться от антибактериальной терапии любой водянистой диареи (кроме холеры), к категории которых относятся вирусные диареи. Очевидно, что для терапии вирусных диарей использование антибиотиков не целесообразно, их применение лишь усугубит имеющиеся нарушения микробиоценоза кишечника. Однако в России, до недавнего времени существовали представления о том, что в этиологии водянистых диарей повинны патогенные или условно-патогенные бактерии, так как верификация вирусных антигенов не проводилась, вследствие чего неоправданно часто назначались антимикробные препараты. Исследования, посвященные этому вопросу, показали, что ведение больных с водянистой диареей без антибиотиков вполне оправдано, при этом назначение антибактериальной терапии по поводу сопутствующей бактериальной инфекции не влияет на сроки купирования гастроэнтерита [2,5,9,12].
Существуют научные исследования, подтверждающие эффективность применения энтеросорбентов для лечения вирусных диарей, так как они способствуют быстрому связыванию вирусов и выведению их из организма, смекта в частности также подавляет их расселение на слизистой оболочке. Клиническая эффективность применения сорбентов (смекты, неосмектина, полифепана, лигносорба, фильтрума-сти, полисорба-МП) отмечена у 86-90% больных ротавирусным гастроэнтеритом[12,13,46,57,63,93].
Этиотропная терапия ротавирусной инфекции остается не разработанной. Известно, что вирусные инфекции протекают на фоне транзиторного иммунодефицита, в том числе дефицита интерферона, что является одной из причин затяжного течения ОКИ. Рядом ученых выявлена зависимость течения ротавирусной инфекции от интенсивности антительного ответа и индукции интерферона [20,37,83,93,40,137], что послужило основанием для применения в комплексной терапии индуктора интерферона - циклоферона, который способствовал укорочению продолжительности основных клинических симптомов ротавирусного гастроэнтерита, уменьшал длительность выделения ротавируса в окружающую среду, снижая при этом риск развития внутрибольничных случаев ротавирусной инфекции [17,28,40,60,78,83,93,97]. Есть единичные рекомендации по использованию индуктора интерферона изопринозина [17,35].
Отечественными учеными показана эффективность применения арбидола и анаферона при ротавирусной инфекции, которые способствуют укорочению периода вирусовыделения, но практически не влияют на динамику симптомов гастроэнтерита [66,73,106].
В последнее десятилетие внимание исследователей все более привлекает проблема энтерального использования иммуноглобулинов для профилактики и лечения- кишечных заболеваний у детей [90,103]. Эффект применения иммуноглобулиновых препаратов при кишечных инфекциях у детей раннего возраста обусловлен специфическим связыванием антигенов и их элиминацией из организма, заместительной терапией, регулирующим влиянием в плане нормализации отдельных классов иммуноглобулинов.
В МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского разработан иммуноглобулиновый препарат для энтерального использования - комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП). С 1991 года КИП для энтерального введения стал широко применяться для лечения больных острыми кишечными инфекциями различной этиологии. Препарат содержит иммуноглобулины трех основных классов — Jg G (50%), Jg М (25%), Jg А (25%), характеризуется повышенной концентрацией антител к энтеробактериям по сравнению с коммерческим-иммуноглобулином.
Большинство исследователей отмечают, что КИП для орального использования является эффективным этиотропным лекарственным препаратом при лечении вирусных и бактериальных инфекций. Применение КИП способствует быстрому исчезновению клинических симптомов, оказывает нормализующее влияние на микробиоценоз кишечника и иммунный статус [5,90,103].
Клинико-лабораторная характеристика норовирусной инфекции
У 11 детей первых трех лет жизни была подтверждена норовирусная и у 7 детей смешанная рота-норовирусная инфекция. В обеих группах преобладали дети в возрасте старше года (таблица 14).
Преморбидный. статус был отягощен у всех детей. В" анамнезе жизни среди перенесенных детьми заболеваний наиболее часто отмечали острые заболевания респираторного тракта (у 63,6% больных с норовирусной и 57,1% детей с рота-норовирусной инфекцией), прочие встречались реже (в 9,1-14,3% случаев). Указание на аллергические заболевания имели по 2 ребенка из каждой группы (18,2% и 28,6% соответственно).
В эпиданамнезе, в качестве возможной причины заболевания у троих детей (27,3%) с норовирусной инфекцией и двоих (28,6%) со смешанной было указание на заглатывание воды ребенком при купании, 9,1% больных НВИ и 14,3% РНВИ связывали болезнь с употреблением продуктов питания (чаще всего молочные продукты), 1 больной (9,1 %) с НВИ накануне контактировал с больными ОКИ, родители более половины больных (54,5%) НВИ и 57,1%) РНВИ) не могли указать возможную причину заболевания.
Сопутствующие заболевания выявили у 55,6%) детей с НВИ и у всех детей с РВИ; среди которых ОРЗ были у 45,5% детей с НВИ, и у 28,6% детей с РНВИ, атопический дерматит - у одного больного (9,1%) НВИ и 2-х (28,6%) больных РНВИ, анемия и пневмония, стоматит встретились в 14,3% среди больных РНВИ. По одному сопутствующему заболеванию было у всех детей с НВИ и у 57,1% детей с РНВИ, по 2- у 3 человек (42,9%) с РНВИ.
Все дети с РНВИ поступили в первые двое суток от начала заболевания. Среди детей с НВИ в первые-вторые сутки заболевания поступило 8 человек (72,7%), на третьи - 1 (9,1%), на четвертые - 2 (18,2%) детей.
Среднетяжелое течение заболевания отмечено у большинства больных (таблица 16).
У 4 детей (36,4%) с НВИ и у одного больного (14,3%) с РНВИ заболевание протекало с ТЭ I степени, у 2-х детей в каждой группе (18,2% и 28,6% соответственно) отмечался ТЭ II степени - у них заболевание протекало в тяжелой форме.
Выраженное снижение диуреза отмечалось у детей с дегидратацией II степени. Температура повышалась у 8 (72,7%) детей с НВИ и у 4 (57,1) с РНВИ. В первые сутки заболевания повышение температуры отмечалось у 27,2% детей с НВИ и у 28,6% детей с РНВИ, у остальных в последующие двое суток. У всех детей обеих групп температура не превышала 39 С. Средние показатели повышенной температуры, а также продолжительность температурной реакции у детей с норовирусной и рота-норовирусной инфекцией были примерно одинаковыми. У большинства детей с повышенной температурой её длительность не превышала 3-х дней (у 6 из 8 детей с НВИ и у 3 из 4-х детей с РНВИ), у 3 детей длилась 4-5 дней.
Катаральные явления до начала заболевания отмечались у 4 детей (36,4%) с НВИ и у 2 детей с РНВИ (28,6%).
Снижение аппетита отмечалось у всех , заболевших, причем при норовирусной инфекции было более длительным (таблица 17).
Рвота наблюдалась у всех детей. В дебюте заболевания у 10 детей (90,9%) с НВИ и у 6 детей (85,7%) с РНВИ рвота предшествовала диарее, у остальных заболевание началось с диарейного синдрома.
Продолжительность рвоты у большинства детей (у 7 (63,6%) с НВИ и у 5 (71,4%) с РНВИ) была не более 2 дней, у 2 (18,2%) детей с НВИ и одного (14,3%) больного с РНВИ длилась 3 дня, у 2 (18,2%) с НВИ- в течение 4 дней и у одного (14,3%) ребенка с РНВИ- 6 дней.
Средняя продолжительность рвоты в обеих группах детей была примерно одинаковой (таблица 17). Кратность рвоты у детей с РВИ и РНВИ составляла от 1 до 10 раз в день, причем средняя частота была меньше у больных норовирусной инфекцией (таблица 17).
Симптомы интоксикации в том или другом сочетании (слабость, вялость, снижение аппетита, раздражительность, плаксивость) отмечались у всех больных.
Продолжительность интоксикации у 4 детей (36,4%) с НВИ и 4 детей (57,1%)) с РНВИ не превышала трех дней, у такого же количества с НВИ и 2-х детей (28,6%) с РНВИ - 4-5 дней, у 5 детей (45,5%) с НВИ и у 1 (14,3%) с РНВИ - длилась до недели. У детей с НВИ продолжительность составила 4,5±1,5 дня, а у детей со смешанной инфекцией была меньше, составив 3,7±1,1 дня.
Боли в животе при пальпации были не интенсивными и отмечались в 1-4-е сутки заболевания у б (54,5%) детей с НВИ и у 5 (71,4%) детей с РНВИ. Вздутие живота отмечалось у 4 детей (36,4%) с норовирусной инфекцией и у такого же количества больных рота-норовирусной инфекцией (57,1%) чаще на 3-4 сутки заболевания, урчание по ходу кишечника отмечалось у 8 больных (72,7%) с НВИ и у 6 детей (85,7%) с РНВИ, причем чаще в первые четверо суток от начала заболевания.
У всех детей заболевание протекало в виде гастроэнтерита. Характер стула у 8 детей (72,7%) с НВИ и у 6 (85,7%) с РНВИ в первые сутки заболевания был водянистый, с непереваренными комочками, с кислым запахом; у 1 ребенка (9,1%) с НВИ кашицеобразный, у 2-х (18,2%) больных НВИ и у одного (14,3%) больного с рота-норовирусной инфекцией -оформленный. В последующие дни у всех детей со смешанной инфекцией и у 9 (81,8%) с норовирусной инфекцией стул стал водянистым, у одного больного с норовирусной инфекцией стул был кашицеобразный и ещё у одного жидкий.
Частота стула в течение заболевания варьировала от 1 до 10 раз в сутки (таблица 16). Средняя частота дефекаций у детей со смешанной и мононоровирусной инфекцией отличалась незначительно.
Применение многокомпонентного пробиотика флорина-форте...
Ребенок находился на лечении во II инф. отделении ОДКБ с 1.04.07 по 10.04.07 С диагнозом: Ротавирусный гастроэнтерит средней степени тяжести. ТЭ I ст. Поступил в сопровождении матери с жалобами на рвоту, жидкий стул, повышение температуры, вялость, снижение аппетита
Анамнез заболевания: заболел остро с 31.03.07 на 1.04.07, с появления одновременно 4-х кратной рвоты и обильного водянистого стула желтовато-белесоватого цвета без патологических примесей 2-х кратно, около 2 часов ночи. 1.04 пил плохо, всего за сутки 450 мл, стал реже и меньше мочиться, температура 1.04 к 14:00 до 38,5 С, давали нурофен, стул однократно кашицеобразный, без воды, рвоты не было, к вечеру температура до 38С, вызвали «03», сделана литическая смесь, госпитализированы в ОДКБ. Проводилась ИТ, мочился с момента поступления ( с 15:00) 300,0 + ещё 1 раз. В ночь на 2.04 температура до 38С, давал парацетамол, утром к осмотру темп. 37,0, активный, аппетит снижен, но стал лучше пить, за утро выпил 150,0, мочился около 100,0 после сна.
Эпиданамнез: сырую воду не пьет, заглатывает воду при купании, члены семьи здоровы, в контакте с инфекционными больными не был, посещает ДДУ. Анамнез жизни: беременность II, роды I на фоне угрозы прерывания в 8 нед, роды в срок, закричал сразу, тр=4100 дл. 54 см, к груди приложен в родзале, на грудном вскармливании до 1 г4м мес. Прикормы введены с 6 мес. Перенесенные заболевания: ОРЗ 4 раза в год. На «Д» учете у специалистов: кардиолога (ФСШ), хирурга (водянка яичка). Профпрививки: по календарю. Аллергия: пищевая, на цитрусовые, сладкое, шоколад 1
St. presents: Состояние средней степени тяжести по интоксикации, ребенок вялый, достаточного питания, подкожно-жировой слой развит достаточно, распределен равномерно, кожные покровы умеренной влажности, теплые на ощупь, на животе кожная складка расправляется легко, слизистые умеренной влажности, тургор тканей не снижен, в зеве небольшая гиперемия дужек, из носа не обильное серозное отделяемое, в легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет ЧСС 118 в мин, ЧД 22 в мин, тоны сердца ясные, ритм правильный, Язык обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный в околопупочной области, урчит при пальпации, перистальтика активная, стула при осмотре не было. Печень + 1,0 -из-под края реберной дуги, селезенку пропальпировать не удалось. Меиингеальные симптомы отриц. В стационаре обследован:
Кал на ротавирусы (РНГА) от 2.04 - 1:8, от 10.04 - 1:16, ИФА на ротавирусы положительный, посевы кала на энтеропатогенную кишечную группу — отриц., кал на норовирусы (ИФА) от 3.04 - отриц. кал на яйца глист - отр.
При исследовании микробиоценоза кишечника в процессе лечения увеличилось содержание бифидобактерий с Lg 7 КОЕ/г до Lg 9 КОЕ/г, уменьшилось содержание лактобактерий с Lg 4 КОЕ/г до Lg 3 КОЕ/г, типичной кишечной палочки с Lg 6 КОЕ/г до Lg 5 КОЕ/г, появились лактозонегативные эшерихии, в количестве Lg 4 КОЕ/г, кроме того, появился золотистый стафилококк, в количестве Lg 3 КОЕ/г и грибы рода кандида в Lg 4 КОЕ/г.
В первые сутки поступления назначена безмолочная диета, инфузионная терапия с целью регидратации (ввиду сохраняющейся рвоты до 4 раз в сутки и отказа от питья), энтерол по 1 капсуле 3 раза в день, смекта. На фоне терапии симптомы обезвоживания и рвота купировались к концу 2 суток. К 4 дню лечения улучшился аппетит, нормализовалась температура, уменьшилась вялость, сонливость, исчезла вода из стула, он стал кашицеобразным, на 7 сутки терапии в течение 24 часов была задержка стула, после чего, на 8-е появился оформленный стул.
Таким образом, на фоне лечения энтеролом произошло клиническое выздоровление больного, но содержание ротавируса в копрофильтратах возросло, по сравнению с исходными данными, кроме этого сохранялись признаки нарушения переваривания в копрограмме, стул нормализовался к 8 суткам, кроме этого при микробиологическом исследовании фекалий выявлена отрицательная динамика в отношении содержания лактобактерий, типичной кишечной палочки, выявлялся рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Лечение оказалось недостаточно эффективным в плане элиминации вируса и восстановления показателей микрофлоры кишечника.
Флорин-форте — новый биологический бактерийный препарат, разработанный АО «Партнер» представляет собой смесь раздельно приготовленных, лиофилизированных с добавлением сахарозо-желатиновой среды, микробных масс живых бактерий Bifidobacterium bifidum №1, лактобактерин- штамма Lactobacillus plantarum 8Р-АЗ с наполнителем лактозой. В одном пакете или флаконе содержится не менее 5x107 живых бифидобактерий, не менее 5x10 живых лактобактерий и 0,85г лактозы. Бифидобактерии сорбированы на мелких частицах активированного угля (размером менее 0,16мм), что обеспечивает высокую колонизацию слизистых оболочек. Оба пробиотических штамма использовались ранее для приготовления однокомпонентных пробиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин), но не применялись в отечественной практике при сочетании в едином препарате.
В настоящее время препарат одобрен фармкомитетом (ФСП 42-0134-7131-05). Форма выпуска - порошок в пакетах из многослойного металлополимерного материала.
Флорин-форте применен с первого дня поступления в стационар-50 детям в возрасте от 5 мес. до 3 лет, поступившим с водянистой диареей. Детей От 5 месяцев до года 10 человек (20,0%) и 40 человек (80,0%) - от 1 до 3 лет. Все дети воспитывались в домашних условиях.
