Введение к работе
Актуальность теш диссертации. Среди факторов риска патологии беременности и рождения детей с тяжёлыми формами психосоматической патологии одно из первых мест принадлежит вирусным инфекциям, особенно имеющим склонность к латентно-хроническому течению. К ним относится цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ).
ЦМВИ относится к широко распространенным инфекциям. По данным разных авторов от 50% до 99% взрослого населения инфицированы цитомегаловирусом (Василева М, Младёнова А., 1987, Liu P. et al.,1994). Кроме того, ЦМВИ является одной из наиболее распространённых внутриутробных инфекций. Около 0,Б%-2% от всех родившихся живыми детей инфицированы ЦМВ (Stagno S. etal.,1977. Doerr H.W., 1987, Lynch L., Ghldlni A.. 1993).
Роль ЦМВИ в развитии внутриутробной патологии стала известна сравнительно недавно, но значимость её признана настолько, что в 1971 A. J.Nahmlas она была включена в синдром внутриутробной инфекционной патологии, так называемый TORCH-синдром, в который включены также токсоплазмоз, краснуха и герпес (Nahmias A.J.,1971, Garland S.M. .Gilbert G.L., 1993).
ЦМВИ, развившаяся внутриутробно, может вызывать серьёзные поражения плода, вплоть до его гибели. Показано, что внутриутробная ЦМВИ может приводить к рождению детей с тяжёлыми неврологическими расстройствами, вызывать поражения зрительного и слухового нервов, а также различные соматические повреждения (Handsfield Н. Н., 1985, Hanshow J.В.,1994). Однако у части детей внутриутробное инфицирование проявляется лишь к 5 - 7 годам в виде нарушения зрения, слуха или задержки умственного развития (Boppana S.В.et al., 1993,Raynor В. D., 1993).
_ 4 -
Значительно меньше изучены клинические проявления ЦМВИ у беременных и ее роль в формировании патологии беременности. Как правило, она проявляется поражением респираторного тракта в легкой форме или протекает бессимптомно.
Учитывая скудность клинических проявлений ЦМВИ, а также ее особую перинатальную значимость, именно разработка методов своевременной диагностики ЦМВИ у беременных и новорожденных занимает важное место в комплексе мероприятий по профилактике рождения детей с тяжелыми формами психосоматической патологии.
В настоящее время применяются различные метода диагностики ЦМВИ. Они основаны на выявлении самого вируса ( Stagno S. et al.,1980, Gieaves C.A. etal.,1985. Sawyer M.H. et al.,1987. Rabella N.. Drew W. L., 1990). вирусных включений (Fetterman G.H. ,1952), специфических противоцитомегаловирус-ных антител ( Сухих Г.Т. и др.,1992, Griffits P.D. et. al., 1982, Chou S.,1990) или вирусного антигена в исследуемом материале ( McKeating et.al.,1986, Balcarek К.В. et.al. ,1993). Основными недостатками этих методов является то. что они слишком трудоёмки, недостаточно чувствительны или недостаточно специфичны.
В последнее время в диагностике вирусных инфекций получили широкое распространение молекулярно-биологические методы, такие, как ДНК-гибридизация ( Buffone G.J. et.al..1986, 1988, Agha S.A. et.al., 1988,1989 ) и полимеразная цепная реакция (ПЦРН Saiki R.K. et.al., 1985,1988). С их помощью возможно определение вирусной ДНК в любых биологических объектах (Abott М. et.al.. 1988, Erllch Н.А. et.al., 1988. Schoc-hetman G. et. al., 1988).
Использование ПЦР и ДНК-гибридизации для диагностики
внутриутробной ЦМВИ ( Сельков С.А. и др., І994. Dernier G.J. et.al.,1988. Donner С. et.al.,1993. Hendeson J.L.. Weiner С P., 1995), мокет значительно расширить представление о течении беременности и состоянии плода и новорождённого с риском развития этой патологии.
Цель работы - выявление особенностей клинических проявлений и оптимизация лабораторной диагностики ЦМВИ у беременных, внутриутробно инфицированных новорожденных и детей раннего возраста
Основные задачи исследования;
-
Выявить особенности клинического течения ЦМВИ у беременных, новорожденных и детей раннего возраста.
-
Оценить диагностическую значимость цитологического, серологического и молекулярно-биологических методов в диагностике ЦМВИ у различных контингентов обследованных (беременных и их плодов, новорожденных, детей раннего возраста).
-
Оптимизировать использование молекулярно-биологических методов - ПЦР и дот-гибридизации в выявлении вирусной ДНК в различных биологических объектах при диагностике внутриутробной ЦМВИ.
Научная новизна и значимость работы.
Впервые прослежен путь внутриутробного инфицирования плода цитомегаловирусом с испльзованием различных методов исследования биологического материала, полученного от беременной, из плаценты и от плода.
Впервые в результате длительного катамнестического обследования новорожденных, инфицированных внутриутробно цитомегаловирусом, показано, что более чем у 78 из них наблюдается нарушения психомоторного развития той или иной степени тяжести.
Впервые проанализирована сравнительная ценность различ-
- б -
ных методов диагностики ЦМВИ ( цитологического, серологического, молекулярно-биологических). Установлено, что каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Цитологический метод является наиболее простым и доступным, но при этом обладает невысокой чувствительностью. С помощью серологического метода возможна дифференциальная диагностика первичной и латентно-хронической ЦМВИ. Дот-гибридизация приемлема для скрининговых исследований, однако необходимость использования радиоактивной метки ограничивает ее широкое применение. По сравнению с другими методами ПЦР обладает наибольшей чувтвительностью, дает возможность исследования наиболее широкого спектра биологического материала. В то же время диагностировать репликативную форму ЦМВИ, имеющую основное значение в патогенезе внутриутробной патологии, возможно только с использованием комплекса методов, сочетающих наиболее чувствительные способы вявления вирусной ДНК, цитологические и серологические признаки взаимодействия макро- и микроорганизмов.
Обоснована комплексная диагностика внутриутробной ЦМВИ, включающая клиническое обследование беременных и новорождённых и лабораторную диагностику с использованием цитологического, серологического методов, дот-гибридизации и полимераз-ной цепной реакции. Сочетание этих методов обеспечивает наиболее быструю и полную детекцию вируса, позволяет дифференцировать первичную инфекцию от латентно-хронической, контролировать переход острой фазы инфекции в латентную и активацию последней.
Практическая ценность работы.
Выделена группа риска среди беременных и новорождённых в отношении развития внутриутробной ЦМВИ. Основными показаниями для обследования беременных женщин являются: отягощен-
ный акушерско-гинекологический анамнез, диагностированная ЦМВИ во время предыдущей беременности, поражение различных отделов респираторного тракта, угрозы прерывания или много-водие при данной беременности. Основными показаниями для углубленного обследования новорождённых на предмет развития ЦМВИ являются: неврологическая симптоматика неясного генеза, внутриутробная гипотрофия, гепато- и спленомегалия, длительная желтуха.
Показана диагностическая ценность цитологического и серологического методов в диагностике ЦМВИ. Доказана особая диагностическая значимость молекулярно-биологических методов, которые могут быть использованы как экспертные в наиболее сложных диагностических ситуациях.
Обоснована необходимость комплексной диагностики ЦМВИ у беременных и новорождённых, включающей в себя клиническое обследование и лабораторную диагностику с использованием цитологического, серологического методов и полимеразной амплификации ДНК.
Подтверждено, что клиническая картина при ЦМВИ не имеет каких-либо патогномоничных признаков. Степень выраженности клинической картины не коррелирует с тяжестью поражения плода, что делает лабораторные методы ведущими в диагностике и прогнозировании развития внутриутробной и перинатальной ЦМВИ.
Показана необходимость наблюдения за всеми новорожденными, инфицированными ЦМВ внутриутробно, в том числе с отсутствием клинических симптомов при рождении.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
ЦМВИ, развившаяся во время бє-рЄА*енносги, способствует возникновению осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также повышает частоту патологии детей в период новорождённости и в раннем детском возрасте.
Диагноз внутриутробной ЦМВИ может быть подтвержден только на основании использования комплекса лабораторных методов в сопоставлении с клиническими наблюдениями. При этом наиболее адекватным методом подтверждения внутриутробной ЦМВИ является полиыеразная цепная реакция.
У детей, внутриутробно инфицированных цитомегаловиру-сом, в том числе детей с отсутствием клинических проявлений при рождении, значительно чаще наблюдаются нарушения психомоторного развития, что обосновывает необходимость диспансерного наблюдения в течение всего дошкольного периода.
Внедрение результатов в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику диагностической работы отделений НИИАГ им. Д.0.Отта РАМН и женских консультаций N16 и N22 С.-Петербурга.
Апробация. Материалы диссертации доложены на международном симпозиуме "Иммунология репродукции" (Киев. Украина, 1993), 14-м Европейском конгрессе по перинатальной медицине (Хельсинки, Финляндия, 1994), межлабораторном совещании научных сотрудников Филиала N1 Института биофизики МЗ и МП РФ (г.Челябинск, 1994), совместном заседании лаборатории иммунологии, отделения патологии беременности и отделения нео-натологии НИИАГ им.Д.0.Отта РАМН (С.-Петербург, 1994), заседании Карельской ассоциации врачей-инфекционистов (Петрозаводск, 1994), 3-ей Международной конференции "СПИД, рак и родственные проблемы" (С.-Петербург, 1995), на Международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста" (С.-Петербург, 1996)
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации! Диссертация изложена на 130 страницах машинописи и иллюстрирована 17 таблицами и 3
