Введение к работе
Актуальность темы
Длительное время науке были известны гепатиты A,B,D и большая группа гепатитов ни-А, ни-В. Диагностика последних основывалась в основном на исключении маркеров известных гепатитов. В середине 80-х годов развернулись исследования но нотификации и изоляции неи-івес і ною aicnia. Результатом этих усилий было обнаружение нового вируса гепатита типа С (HCV). Несмотря на 15 лет интенсивных исследований в лабораториях всего мира, наши знания о природе вызываемых им заболеваний остаются все еще ограниченными. Течения HCV-инфекции варьирует от самоизлечивающегося заболевания до персистирующей инфекции, приводящей у части больных к тяжелым поражениям печени. HCV является главной причиной парентеральных ни-А, ни-В гепатитов. Его распространенность в общей популяции колеблется от 0,15% (Скандинавия) до 44% (Египет, Камерун) (Houghton М. 1996). Большей частью острый гепатит С (ОГС) протекает в инаппарантной форме (по разным данным, от 50 до 90%). Вне зависимости от тяжести острой фазы в большинстве случаев заболевание переходит в хроническую форму. От 250 до 500 млн человек в мире сейчас хронически инфицированы этим вирусом. До сих пор неясно, чем определяется исход заболевания: массивностью вирусной инвазии, характером специфического иммунного ответа, генотипом вируса генетическим дрейфом поверхностных иммунодоминантных эпитопов вируса, позволяющим ему отчасти избегать иммунного надзора хозяина, наконец, набором экспрессируемых HLA-антигенов или другими, еще неизвестными факторами.
Хронический гепатит С (ХГС) является ведущим фактором риска развития цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Примерно у 20% из числа инфицированных HCV процесс прогрессирует до цирроза (Honda М, et ai., 2000; De Francesco R., 1999; Wang С et al., 1995). От 20 до 90% последних в течение 5 лет умирает от ГЦК (Shimotohno К., Hirowatari Y. et al.1995; Hijikata M., Kato N. et al.1991). Математическое моделирование, проведенное с учетом быстро увеличивающейся группы риска (инъекционные наркоманы), предсказывает -4-кратный рост смертности от связанной с HCV печеночной декомпенсацией и ГЦК (De Francesco R., 1999). Поэтому столь важным представляется найти ответ на следующие вопросы: каковы особенности антивирусного иммунного ответа в первые недели острой HCV-инфекции у индивидуумов с самоизлечивающимся заболеванием? В чем заключается успешная противовирусная иммунная стратегия организма? Наконец, каковы при'шны, приводящие к персистирующей инфекции?
В настоящее время изучены различные аспекты иммунного ответа организма при HCV-инфскции. HCV индуцирует сильные гуморальный и клеточный иммунные ответы (Grakoui A. et al., 1993; Mizushima Н. et al, 1994). Белки core, NS3 и NS4 являются наиболее иммуногенными антигенами как для В-клсток, так и для HLA-II-рестрицированных CD4+ Т-клеток. Ответы ЦТЛ на core и другие белки регистрируются в периферической крови больных хроническим гепатитом (ХГ). Хотя ответы HCV-специфических эффекторных В- и Т-клеток могут привети к элиминации вируса, в большинстве случаев они не способны воспрепятствовать переходу HCV-инфекции в хроническую форму. Специфика иммунного ответа играет фундаментальную роль в патогенезе повреждения печени при ХГ. В последние годы внимание исследователей привлекают вопросы, связанные с программируемой смертью гепатоцитов и иммуноцитов при ХГС.
Несомненно, исход заболевания зависит в значительной степени от состояния иммунной системы пациента, направленности и выраженности иммунного ответа. Исследования последних лет показали, что клеточное звено иммунной системы и, в частности, Т-хелперы играют ключевую роль в индукции эффективного противовирусного иммунитета (Курамшин Д.Х.,Толоконская Н.П.ДСожевников B.C. 2002; Grakoui A. et al., 1993; Hijikata M. et al., 1993). Если в отношении острой и хронической HCV-инфекции накоплено достаточно большое количество фактического материала, то изучение тяжелейших последствий прогрессирования HCV-инфекции - ЦП и ГЦК, только начинается. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные иммунологии и иммунопатологии этих заболеваний.
Цель и задачи исследования Цель работы: изучить характер иммунного ответа организма на различных этапах естественного течения HCV-инфекции: при остром, хроническом ВГС, циррозе печени и гепатоцеллюлярной карциноме. В рамках этой цели решались следующие конкретные задачи:
-
провести анализ субпопуляционного состава лимфоцитов у пациентов с различными формами HCV-инфекции,
-
определить спектр иммунорегулягорных молекул — цитокинов в сыворотке крови больных острым и хроническим гепатитом с, циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой,
3) произвести анализ некоторых показателей функциональной активности
лимфоцитов периферической крови по спонтанной, индуцированной продукции
цитокинов и в реакции блаеттраксформации у больных хроническим гепатитом С,
4) изучить показатели алоптоза иммунокомпетентных клеток на разных этапах
HCV-инфекции по: количества Т-клеток, экспрессирующих маркер готовности к
апоптозу, и проценту клеток, находящихся в состоянии апотоза.
Научная новизна полученных результатов
Впервые в едином исследовании изучены и сопоставлены иммунологические аспекты различных этапов HCV-инфекции: от острого гепатита и хронической персистирующей инфекции до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Результаты комплексного исследования продемонстрировали значительное отличие в характере иммунного ответа при хроническом гепатите, где практически отсутствует морфологический субстрат болезни и хроническим гепатитом характеризующимся отчетливым структурным повреждением печени при подтвержденной в обоих случаях активностью инфекционного процесса. Изучение цитокинового профиля в сопоставлении с функциональной активностью мононуклеаров периферической крови, клинико-лабораторными данными и показателями активности инфекционного процесса позволило установить характерные особенности иммунных реакций, протекающих на разных этапах HCV-инфекции.
Показана роль программируемой клеточной смерти в механизмах формирования персистирующей HCV-инфекции и патогенезе повреждения печени при хроническом гепатите, циррозе и гепатоцеллюлярной карциноме.
Представлена новая интерпретация известных науке и полученных автором фактов (изменение субпопуляционной структуры лимфоцитов, в спектре цитокинов, функциональной активности лимфоцитов, показателей алоптоза), способствующая комплексной оценке происходящих при HCV-инфекции изменениях и прогнозу тяжести повреждения печеночной ткани.
Практическая значимость работы
Результаты, полученные в настоящем исследовании, позволяют по иному оценить важные сдвиги в иммунореактивности, происходящие при HCV-инфекции. Мы считаем, что главная составляющая иммунопатогенеза хронического гепатита С— это некомпетентность вирусоспецифичсских клопов Т-хелиерив 2 mim, 01 всі сі венных за индукцию гуморального иммунного ответа. Возможно, это связано с развивающимся при хроническом гепатите С апоптозом как Т-, так и В-эффекторов. В условиях слабого и неэффективного антительного ответа происходит гипериндукция клеточного звена иммунитета, что вызывает несбалансированно высокий уровень гибели инфицированных генатодитов. Это, в свою очередь, с течением времени может привести к массированному развитию соединительной ткани в печени, т.е. к фиброзу и циррозу.
Комплексная оценка таких иммунологических показателей, как субпопуляционная структура, цитокиновый спектр, функциональная активность мононуклеаров периферической крови, экспрессия FasR (CD 95+), количество апоатирующих клеток позволяет прогнозировать течение патологического процесса в печени.
В целях дифференцированного подхода в терапии хронических гепатитов следует выделять группу, характеризующуюся неактивным течением хронического гепатита С, характеризующуюся минимальными иммунологическими изменениями, отсутствием морфологического субстрата болезни при наличии HCV-PHK
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Изменение основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток свойственно всем этапам IICV-инфекции и характеризуется уменьшением содержания в крови Т-хелперов с фенотипом CD4+ и увеличением количества цитотоксических клеток с фенотипами CD8+ и CD 16+.
-
Установлено смещение балланса цитокинов в старону Thl-клона Т-лимфоцитов на всех этапах поражения печени, при одновременной сверхэкспрессии провоспалительных цитокинов, рассматриваемых как один из наиболее значимых факторов поражения печени.
-
Хронический гепатит, характеризующийся отсутствием признаков поражения печени, и хронический гепатит с морфологически доказанной активность патологического процесса, существенно различаются по характеру иммунного ответа при сходной активности инфекционного процесса.
-
Снижение при хронической HCV-инфекции способности мононуклеаров периферической крови к продукции цитокинов в ответ на неспецифические поликлональные активаторы, так и на специфическую стимуляцию Т-клеточного рецептора и индукцию вирусными антигенами, рассматривается признаком снижения резервной способности клеток, что важно при оценке их функций.
-
На этапах хронического активного гепатита и его последствий показано усиление процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток и рассматривается как один из факторов, влияющих на функции клеток и характер иммунного ответа в целом.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: III съезде иммунологоваллергологов СНГ (Сочи, 2000г.), Научной сессии, посвященной 65-
летию НГМА (Новосибирск, 2000г.), IV съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Москва, 2001г.), Научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002г.)
Апробация работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по инфекционным болезням НГМА 30.04.2002г.
По теме диссертации опубликовано 9 работ (из них 5 в центральных журналах).
