Введение к работе
Актуальность исследования. Хронический гепатит С (ХГС) широко распространен по всему миру и является важнейшей проблемой здравоохранения многих стран. Согласно расчетным данным ВОЗ, в мире насчитывается до 500 млн. человек, больных вирусным гепатитом C (Шахгильдян И.В. и др., 2007; Волошина Н.Б., 2008; Sherlock Sh., 2002). В России число инфицированных HCV-инфекцией приближается к 2 млн. человек, что ставит этот вопрос в число актуальных и для нашей страны (Богомолов П.О., 2006; Малеев В.В., 2007; Запашная О.В., 2008). Причем, более половины инфицированных – лица молодого возраста (18-39 лет), а значит, данная инфекция относится к разряду социально-значимых заболеваний. (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003; Рейзис А.Р. и др., 2006; Шахгильдян И.В. и др., 2007).
Важнейшей особенностью HCV-инфекции является ее преимущественно малосимптомное течение, растягивающееся на многие годы, которое впоследствии принимает характер медленной инфекции с высокой частотой развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Лобзин Ю.В. и др., 1999; Жданов К.В., 2000; Скорина А.Д. и др., 2003; Рахманова А.Г. и др., 2006; Сологуб Т.В. и др., 2007; Alberti A. et al., 2004).
На современном этапе «золотой стандарт» противовирусной терапии ХГС предполагает назначение препаратов интерферона- и рибавирина (Беликова Е.А., 2008; Hadziyannis S. et al., 2004; Hoofnagle J. et al., 2006; Zeuzem S., 2006; EASL, 2007). Эффективность данной терапии HCV-инфекции невелика и связана с высокой частотой развития нежелательных побочных эффектов (Bizollon T. et al., 2005; Brok J. et al., 2005; Jacobson I. et al., 2005; Iwasaki Y. et al., 2006). Дополнительные возможности по лечению больных хроническим вирусным гепатитом связаны с включением в схему противовирусной терапии иммуноактивных средств с индивидуальным подбором препарата и его дозы для каждого конкретного больного (Романцов М.Г., Сологуб Т.В. и др., 2006; Понежеева Ж.Б., 2008; Цыганков М.В., 2008).
Для повышения эффективности противовирусной терапии необходимым условием является разработка новых этиотропных препаратов, либо включение в схему лечения дополнительных препаратов, обеспечивающих больший терапевтический эффект и улучшающих переносимость стандартных схем лечения. Кроме того, персонализация терапии является сегодня неотъемлемой частью лечения больных как инфекционными, так и неинфекционными заболеваниями. Таким образом, настоящее исследование, посвященное анализу клинического течения малосимптомных форм ХГС с индивидуальным подбором патогенетически обоснованных препаратов, следует считать своевременным и актуальным.
Федеральная целевая программа (2007-2011) «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» (№1706-р от 11 декабря 2006 г.), утвержденная Правительством Российской Федерации, предусматривающая обеспечение высокого качества диагностики и лечения, внедрение современных лекарственных препаратов, также подтверждает актуальность исследования.
Цель исследования. Оценить характер течения НСV-инфекции и дать патогенетическое обоснование возможности использования иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии больных ХГС.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического течения малосимптомных форм HCV-инфекции.
2. Определить в динамике заболевания состояние системы антиоксидантной защиты у больных ХГС (каталаза, супероксиддисмутаза, перекисное окисление липидов, тиолдисульфидное равновесие), получавших иммуномодулирующие препараты.
3. Определить in vitro методом амперометрического титрования чувствительность больных ХГС к различным дозам иммуномодулирующих препаратов.
4. Оценить нивелирующий эффект нежелательных явлений комбинированной терапии с включением иммуномодуляторов у пациентов с ХГС.
5. Изучить эффективность различных схем лечения больных ХГС и определить показания к назначению иммуномодулирующих препаратов.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор проводил клиническое и иммунологическое обследование больных ХГС с ведением медицинской документации и анализом полученных материалов. Автором выполнена статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных данных.
Научная новизна работы.
Впервые изучены данные по состоянию показателей антиоксидантной системы у пациентов с малосимптомными формами HCV-инфекции на старте терапии и на фоне лечения иммуномодулирующими и противовирусными препаратами.
Впервые в сравнительном аспекте оценена эффективность и переносимость комбинированной терапии ХГС с использованием индивидуально подобранных доз иммуномодулирующих препаратов.
Впервые научно обоснованы критерии дифференцированного подхода к назначению иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии ХГС. Новым является положение о том, что ДНК-содержащие препараты препятствуют развитию нежелательного гематологического эффекта на фоне противовирусной терапии. Предложенная схема лечения больных ХГС с индивидуальным подбором доз препаратов является патогенетически обоснованной и также новой.
Практическая значимость.
Разработан дифференцированный подход в назначении иммуномодулирующих препаратов при лечении больных ХГС, который основан на оценке активности АЛТ, показателей репликации вируса и коэффициента SH/SS групп.
Хорошая переносимость и высокая эффективность иммуномодулирующих препаратов позволяют рекомендовать их для включения в схему лечения больных ХГС. Использование иммуномодулирующих препаратов у больных, получающих противовирусную терапию, позволяет нивелировать негативные явления, индуцированные ИФН и нуклеозидными аналогами.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в научную и учебную работу кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, а также в лечебную работу клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина и отделения терапии хронических вирусных гепатитов специализированной клиники ГУ НИИ гриппа РАМН.
Получен патент РФ «Способ индивидуального подбора лекарственных препаратов для лечения больных этиологически различными острыми и хроническими вирусными гепатитами» за № 2222011 от 20.01.2004 г.
Подана заявка на изобретение «Способ лечения хронического вирусного гепатита С 1-го генотипа с умеренной активностью и репликативностью» за № 2009101520 от 19.01.2009 г.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на 6-ой Международной Германо-Российской Конференции Форума Кох-Мечников (Санкт-Петербург, 2008); конференции «Социально-значимые инфекции» (Санкт-Петербург, 2009); расширенном заседании кафедры инфекционных болезней и членов проблемной комиссии по эпидемиологии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (протокол № 19 от 26.05.2009 г.).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Хронический вирусный гепатит С, протекая клинически малосимптомно, характеризуется наличием выраженной репликативной активности вируса, что является основанием для назначения индивидуально подобранной противовирусной терапии.
2. При малосимптомном течении ХГС выявляются выраженные изменения в системе антиоксидантной защиты, характеризующиеся снижением коэффициента SH/SS и каталазы, повышением супероксиддисмутазы, что может служить основанием для назначения антиоксидантов и иммунокорригирующих препаратов.
3. Включение в стандартную схему лечения больных ХГС иммуномодулирующих препаратов в индивидуально подобранной дозе позволяет добиться выраженного клинического эффекта, улучшения переносимости противовирусных препаратов, нормализации показателей системы антиоксидантной защиты и, в целом, повышения эффективности проводимой противовирусной терапии.
Публикации.
Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 9 научных работах, в том числе 6 статьях в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 290 источников, в том числе 150 отечественных и 140 зарубежных. Текст содержит 38 таблицы и 8 рисунков.
