Введение к работе
Общая характеристика работы ,
Работа выполнена на кафедре детских инфекций КазГМУ, на базе детской клинической инфекционной больницы г.Алматы (главный врач - врач высшей категории М.К.Кененбаева), инфекционной клинической больнице г.Алматы (главный врач - к.м.н., допент А.Ж.Карабеков), Алматинской областной инфекционной больнице (главный врач - Ж.М.Ботпаев).
Для реализации поставленной задачи нами было проведено клинико-лабораторное обследование 184 детей с различными формами дифтерии и бактерионосительством в период с 1982 по 1998 годы. Клинический диагноз выставлялся на основании классификации В.И.Молчанова и рекомендаций ВОЗ (1997).
Все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 88 детей, которые были непривчты против дифтерии или с нарушением схемы иммунизации (57,89 + 4,0) %. Вторая группа - привитые - 64 больных (42,11 + 4,0) %. Бактерионосители токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии выявлены в 32 случаях (17,39 + 2,79) %.
Дифтерийная инфекция чаще регистрировалась среди мальчиков (52,17 + 3,68) %.
Среди заболевших преобладали дети младшего школьного возраста (39,13 + 3,6) %. Затем пациенты от 12 до 16 лет (27,17 + 3,3) %, в возрасте от 3 до 7 лет (25,54 ±ЗД1)%, от 1 доЗ лет-(7,06+ 1,89)%, до 1 года-(1,09+ 0,77)%.
Более чем у половины больных (57,61 + 3,64) % преморбидный фон был отягощен различными соматическими и инфекционными заболеваниями.
Среди наблюдавшихся детей превалирует поздняя обращаемость родителей за медицинской помощью. В первые два дня болезни обратились (36,84 + 3,56) %. Своевременно госпитализированы лишь (20,39 + 2,97) %.
Контакт с больными дифтерией установлен в (26,63 + ЗД6) %, с больными ангиной - (3,26 + 131) %. с бактерионосителями - (5,43 + 1,67) %.
Клинический диагноз был подтвержден высевом . токсигенной коринебактерий дифтерии у (72,83 + 3,28) % пациентов, из них тип gravis (70,15 + 33?) %, тип mitis - (29,85 + 3,37) % .
По тяжести состояния при поступлении больные распределялись следующим образом. В удовлетворительном состоянии поступило (1,97 + 1,02) % детей; в среднетяжелом - (62,5 + 3,57) %, в тяжелом - (27,63 + 3,3) %, в критическом -(7,89+1,99)%.
Клинические формы дифтерии были разнообразны: локализованная - (55,92 + 3,66) %, распространенная - (7,24 + 1,91) %, токсическая - (24,34 + 3,16) %, комбинированная - (12,5 + 2,44) %, бактерионосительство - 32 (17,39 + 2,79)%."
Поражение ССС в виде миокардита диагностировано у (40,13+3,61)% пациентов, нервной - у (14,47+2,85)%, мочевыделительной - у (17,76+3,1)%.
Из общего числа наблюдавшихся детей летальный исход был отмечен у 10 человек.
Обоснована необходимость в проведении ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ больным-с поражением ССС в отдаленные сроки после выписки из стационара (до 6 месяцев).
Определено состояние иммунитета при различных формах дифтерийной инфекции в различные сроки после перенесенного заболевания.
Актуальность проблемы
История человечества есть в значительной степени история борьбы с инфекционными заболеваниями. Как важное завоевание человечеством можно считать тот факт, что ряд инфекционных заболеваний мы можем отнести к числу управляемых. Однако на примере дифтерии, можно сказать, что нельзя почивать на лаврах и успокаиваться в этой борьбе. Начатая в 1959 г. массовая вакцинопрофилактика дифтерии привела к резкому снижению заболеваемости этой грозной инфекции и в середине 70-х годов многие считали, что с ней уже "покончено", и мы, можно сказать праздновали такую же победу над дифтерией, как когда-то человечество одержало в борьбе с натуральной оспой. Но не все оказалось так просто.
Начиная с 1982 г. в странах СНГ, в том числе и в Казахстане отмечен резкий рост заболеваемости дифтерией. С тех пор имело место две эпидемии: первая - в 1982-85 гг., а вторая, которая началась в 1990 г., еще продолжается. Эти эпидемии главным образом затронули республики бывшего СССР (И.Л.Шаханина и соавт., 1993; Д.И.Дранкин, М.В.Балабанова 1995; В.Б.Барановская и соавт., 1998; С.Н.Кадырова,1998; Д.К. Жунусова, 1999; Galaska A., Robertson S.,1995; Popovic Т. et al 1995).
В Республике Казахстан, начиная с 1976 г. заболеваемость дифтерией стала повышаться, и первый пик дифтерии пришелся на 1979 г. (28 случаев). С 1992 г. отмечен ежегодный росг числа больных. С 1996 г. заболеваемость стала снижаться благодаря введению вновь широкой массовой иммунизации (М.Б.Спатаев и соавт., 1996; СП Маркова, 1998).
Одновременно с ростом заболеваемости в Казахстане был отмечен и рост' носительства токсигенных штаммов Cor.diphtheriae: в 1992 г. - 120 случаев бактерионосительства, в 1993 г. - 114, 1994 г. - 404, 1995 г. - 813, а с 1996 г. параллельно снижению заболеваемости снизилось и носительство до 427, а в 1997 г. - 246. Однако темпы снижения заболеваемости дифтерией преобладают над темпами снижения бактерионосительства (С.Г.Маркова, 1998).
По данным ВОЗ (Begg N.. 1994; Begg N.,1995) и по мнению ряда авторов (Р.С.Иванова, АЛ.Кубарева, 1992; А.Г. Дерновой, Г.М. Кембабанова, Р.С. Иванова, 1996; Г.А.Каримова, 1996; В.А.Козловский, Р.С.Иванова, 1996; М.Б.Спатаев и соавт., 1996; А.Т.Жумагалиева, Е.И.Уайсов, 1998) причинами послужившими возникновению эпидемии дифтерии в Казахстане являются следующие:
недостаточный иммунитет среди взрослых;
низкий охват прививками среди детей грудного и более старшего возраста во многих регионах, недостаточный иммунитет у некоторых детей в результате базовой иммун опатологии с использованием слабой АДС-м (с уменьшенным содержанием анатоксина);
широкая миграция населения;
отсутствие достаточной осведомленности о дифтерии у медицинского персонала, особенно после долгих лет благополучия по заболеваемости;
недостаточная санитарно-просветительная работа с населением об опасности дифтерии и пользе иммунизации;
дефицит вакцинальных препаратов.
Кроме вышеперечисленных причин называют также длительное бактерионосительство независящее от уровня антитоксического иммунитета.
В Республике Казахстан приняты приказы: " О совершенствовании иммунопрофилактики в республике" (№270 от 26.06.95г.), "О
совершенствовании мер борьбы с дифтерией (№113 от 11.03.97г.). Начато их осуществление, предусматривающее снижение заболеваемости дифтерией к 2000г. до спорадического уровня, обеспечение высокого охвата населения плановой иммунизации: первичный комплекс АКДС детей до 2-х лет - не менее 95%, иммунизация подростков и взрослых - не менее 90%.
Клинический анализ случаев дифтерии последних лет показал, что картина данного заболевания очень разнообразна и отличается от описания клиники этой инфекции в допрививочную эру (А.Т. Журкин и соавт., 1997; В.Б.Барановская и соавт., 1998.).
По данным АХ.Рахмановой и соавт. (1996), Е.П. Шуваловой, Т.В. Антоновой, И.А. Яковлевой (1996). характерными особенностями эпидемии дифтерии 90-х годов являются большая частота тяжелых и осложненных форм заболевания.
Другие авторы (Т.В.Платонова, 1991) отмечают, что современное течение дифтерии у привитых обычно гладкое, склонное к самопроизвольному выздоровлению, почти всегда протекает в виде локализованных форм.
В Казахстане имеются единичные работы, посвященные изучению клинического течения дифтерии в период роста заболеваемости. (Е.С.Белозеров, М.Ф.Коршунов, 1994; ЛЕ.Цирельсон и соавт., 1996), они касаются в основном описанию дифтерии у взрослых.
В 50-60-е годы - в период высокой заболеваемости дифтерией осложнения в виде миокардита и полиневрита наблюдались преимущественно среди больных с тяжелыми формами болезни (Г.И.Червоний, 1962; Н.А.Карбышева-Руденко, 1968;Л.А.Фаворова, 1988). По данным других авторов (Е.А.Огай и соавт., 1996) в настоящее время поражения со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем встречаются и с нетяжелыми формами болезни. По мнению МХТурьянова и соавт. (1996) миокардит, полиневрит, нефроз нельзя считать осложнениями, т.к. они являются причинно-следственными итогами воздействия дифтерийного токсина на все органы и ткани организма (ССС, нервная система, почки).
Что касается исследований клеточного и гуморального звеньев иммунитета при дифтерии в условиях роста заболеваемости и их патогенетической роли в развитии различных форм болезни, то их крайне недостаточно. В основном они посвящены изучению клеточных показателей иммунитета у взрослых (АЛОШалыгина, 1993), состоянию иммунной системы в остром периоде дифтерии (Е.И. Краснова, 1995), антитоксическому иммунитету (Т.ВЛлатонова, 1991). В доступной литературе не удалось найти работ по изучению иммунного статуса у детей в отдаленные сроки от начала заболевания.
Таким образом, в литературе имеется большое количество работ, посвященных разным вопросам дифтерийной инфекции. Эти исследования в основном касаются периода до активной иммунизации и периода спорадической заболеваемости и нередко носят противоречивый характер.
Приведенные данные явились предпосылкой для изучения дифтерии.
Цель работы
Целью работы явилось определение особенностей современного клинического течения и исходов дифтерии с учетом состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
В связи с этим ставились и решались следующие задачи.
1. Анализ динамики заболеваемости дифтерией по Республике Казахстан за период с 1958 по 1998 гг. (41 год) с целью выявления особенностей ее
распространенности по регионам, в зависимости от возраста, охвата прививками.
-
Изучить клинические проявления, течения и исходы дифтерии 80-90-х годов в сравнении с заболеванием 50-60-х годов.
-
Оценить состояние сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем у детей с различными формами дифтерии в остром периоде и в отдаленные сроки после перенесенного заболевания (через 1,3,6,9,12,18 месяцев) на основании клинико-инструментальных данных (ЭКГ, ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ).
-
Определить состояние клеточного и гуморального иммунитета с прогностической целью у больных с различными формами заболевания в остром периоде и в отдаленные сроки (через 1,3,6,12 месяцев) после выписки из стационара, а также у бактерионосителей.
Научная новизна
-
Клиническая картина современной дифтерии характеризуется теми же признаками, что и в прежние годы. Однако нами выявлен ряд отличий клинического течения дифтерии у непривитых: острое. развитие болезни наблюдалось при всех формах, налеты носили нередко гнойный характер. Редкая регистрация токсической формы Ш степени дифтерии. Преимущественно тяжелыми формами болели дети старше 2-х лет. Участились случаи тяжелых комбинированных форм (17,05%), которые в половине случаев закончились летальным исходом.
-
Установлено, что у привитых больных высок процент локализованных форм, каждая третья из которых была в виде островчатой. Преимущественно встречались субтоксическая и токсическая I степени.
З.У непривитых детей тяжелые миокардиты развивались при токсических и комбинированных формах, у 1/2 из них наступил летальный исход. У привитых поражения сердечно-сосудистой системы проявлялось в виде "инфекционного сердца", легкого и среднетяжелого миокардита.
4.Впервые проведено ЭКГ, ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ в отдаленные сроки после перенесенной дифтерии у больных с поражением сердечно-сосудистой системы. Показаны стабильные и незначительные нарушения в течение 6 месяцев диастолической функции левого желудочка миокарда по сравнению с сократительной его функцией, что является более информативным критерием поражения миокарда.
5Локазана роль супрессорной перестройки и истощения резервных возможностей нейтрофильного фагоцитоза в относительно длительной персистенции возбудителя.. Определена независимость выраженности напряжения иммунной системы от степени тяжести болезни.
Практическая ценность диссертации
1.Изданы методические рекомендации. Результаты используются в учебном процессе кафедры детских инфекций КазГМУ.
2.0пределены особенности клинического течения дифтерии у непривитых и привитых детей. Отмечен высокий процент тяжелых и комбинированных форм у непривитых, более легкое течение - у привитых.
З.Показано, что степень и продолжительность (до 6 месяцев) нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы находились в прямой зависимости от тяжести поражения. В связи с тем обоснована необходимость в проведении
ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ в отдаленные сроки после выписки из стационара (до 6 месяцев) и проведения реабилитационных мероприятий у кардиолога.
Апробация практических результатов
Основные положения диссертации опубликованы в 14 работах, изданы методические рекомендации «Дифтерия. Клиника, диагностика, лечение и профилактика» (Алматы, 1995). Материал диссертации доложен на международном конгрессе по иммунореабилитации (Анталья, Турция, май, 1996), на 3 региональном конгрессе педиатров Центральной Азии и Турции (Алматы, сентябрь, 1996), на городском обществе инфекционистов (Алматы, март, 1997), на международном конгрессе по иммунореабилитации (Израиль, май, 1997), на 3 съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Кыргызской Республики (Бишкек, сентябрь, 1997), на 1 съезде врачей Казахстана (Алматы, ноябрь, 1997), на международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи, Россия, июль, 1998), на научно-практической конференции, посвященной реализации Указа Президента РК от 18.05.98г. «О первоочередных мерах по улучшению состояния здоровья граждан Республики Казахстан» и Дню защиты детей (Алматы, май, 1999).
Структура и объем диссертации
![Клинико-лабораторные особенности течения фульминантной формы вирусных гепатитов B и D с учетом связывающей способности сывороточного альбумина [Электронный ресурс]](/i/i/4325/184065.png "Клинико-лабораторные особенности течения фульминантной формы вирусных гепатитов B и D с учетом связывающей способности сывороточного альбумина [Электронный ресурс] Кузнецов Павел Леонидович")
![Особенности течения вирусного гепатита С у больных гемофилией [Электронный ресурс]](/i/i/4325/189642.png "Особенности течения вирусного гепатита С у больных гемофилией [Электронный ресурс] Стрельцов Александр Геннадьевич")
