Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы И
1.1. Исторические аспекты изучения клещевых инфекций 11
1.2. Возбудители, переносчики и природная очаговость клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов 15
1.3. Современные представления о патогенезе иксодовых клещевых... боррелиозов и клещевого энцефалита 21
1.3.1 .Патогенез клещевого энцефалита 21
1.3.2. Патогенез иксодовых клещевых боррелиозов 23
1.3.3. Современные аспекты патогенеза смешанных инфекций, ассоциированных с иксодовыми клещевыми боррелиозами 27
1.4. Поражения нервной системы при иксодовых клещевых боррелиозах 28
1.5. Клинические проявления клещевого энцефалита 31
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных, материалов и методов исследования 37
Глава 3. Клинико-иммунологическая характеристика менингеальной и лихорадочной форм клещевого энцефалита 49
Глава 4. Клинические проявления иксодовых клещевых боррелиозов с преимущественным менингеальным синдромом 62
4.1. Особенности инкубационного и начального периодов заболевания 63
4.2. Характеристика синдрома общей инфекционной интоксикации... 66
4.3. Характеристика астеновегетативного синдрома у больных боррелиозной инфекцией 70
4.4. Поражения нервной системы 74
4.5. Поражения центральной нервной системы 77
Глава 5. Клинико-иммунологические проявления микст-инфекций (иксодовые клещевые боррелиозы и клещевой энцефалит) 82
5.1. Сравнительная клиническая характеристика микст-инфекции (ИКБ и клещевой энцефалит) с моно-инфекцией ИКБ 82
5.2. Сравнительная характеристика клинических проявлений микст-инфекции (КЭ+ИКБ) с менингеальным синдромом и менингеальной формы клещевого энцефалита 91
5.3. Сравнительная характеристика динамики изменения некоторых показателей цитокинового статуса при менингеальной форме КЭ и ИКБ 98
Заключение 106
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Возбудители, переносчики и природная очаговость клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов
- Современные аспекты патогенеза смешанных инфекций, ассоциированных с иксодовыми клещевыми боррелиозами
- Клинико-иммунологическая характеристика менингеальной и лихорадочной форм клещевого энцефалита
- Характеристика астеновегетативного синдрома у больных боррелиозной инфекцией
Введение к работе
Актуальность исследования. Актуальность и необходимость всестороннего изучения иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) и клещевого энцефалита (КЭ) во многом объясняется их лидирующим положением по показателям распространенности и уровню заболеваемости населения среди всех инфекционных, природно-очаговых, зоонозных заболеваний, ассоциированных с иксодовыми клещами, встречающихся на территории России [10,14,52,64,102,].
Последняя четверть XX столетия отмечена ростом заболеваемости ИКБ и КЭ в России [33,54]. Число эндемичных территорий к началу XXI столетия достигло 70, а количество случаев заболеваемости - 10 тысяч человек [56]. Анализ заболеваемости населения Российской Федерации ИКБ и КЭ в настоящее время свидетельствует о том, что наибольшие показатели регистрируются в Уральском, Западно-Сибирском и Восточно-Сибирском регионах. В частности, в Уральском регионе за последние 10 лет показатели заболеваемости ИКБ и КЭ в 8-15 раз превышали общероссийские [50,109,110]. В 2005 и 2006 г.г. в Свердловской области зарегистрировано наибольшее количество пострадавших от присасывания иксодовых клещей по сравнению с другими субъектами Российской Федерации - 258793 и 243640 человек соответственно [110].
Отсутствие характерных клинических особенностей поражения центральной (ЦНС) и периферической (ПНС) нервной системы при клещевом энцефалите и иксодовых боррелиозах, обусловливают трудности дифференциальной диагностики этих инфекций [31].
Патогенетические механизмы поражения центральной нервной системы при КЭ и ИКБ, в основе которых лежит нарушение целостности ГЭБ, обусловлены как особенностями возбудителя, так и ответными патофизиологическими реакциями организма, в том числе и иммунными,
которые определяют клиническое течение и тяжесть состояния больного [39,62,228].
Новые представления о механизмах биологической регуляции при ИКБ и КЭ, рост числа публикаций об исследовании роли цитокинов как иммуномодуляторов в биологических системах, дали новый стимул в изучении иммунопатогенеза ИКБ и КЭ, в частности при одновременном сочетании этих инфекций у одного больного - при микст-инфекции [20,157].
В последние годы возникла настоятельная необходимость более углубленного изучения механизмов реактивности всех звеньев иммунной системы при одновременном инфицировании возбудителями КЭ и ИКБ для определения прогноза течения этих клещевых инфекций и создания терапевтических средств активизации факторов резистентности инфицированного организма с учетом патогенетического значения развившихся нарушений [116,67].
Несмотря на большое количество научных исследований, раскрывающих патогенез ИКБ и КЭ, в том числе при менингеальных формах этих заболеваний, иммунологические аспекты, в том числе и цитокиновая часть их составляющая, остаются изученными недостаточно, что и определило цель настоящего исследования.
Цель работы. Выявить особенности и закономерности клинико-иммунологических проявлений при менингеальной форме клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозах, протекающих преимущественно с менингеальным синдромом, как в случаях изолированного течения заболеваний, так и при смешанных инфекциях (при сочетании иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита).
Задачи исследования.
1. Изучить клинические проявления иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита, протекающих преимущественно с менингеальным синдромом, как при моноинфекции, так и в случаях сочетания иксодового
клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом.
2. Установить динамику изменений показателей гуморального звена
иммунитета, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО-
а, ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-8, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10) у больных различными формами
клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза.
3. Определить наиболее информативные клинико-лабораторные признаки
для дифференциальной диагностики менингеальной формы клещевого
энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза с менингеальным синдромом, в
том числе и при одновременном сочетании этих инфекций.
Научная новизна. Проведено комплексное исследование клинико-лабораторных показателей у пациентов с иксодовыми клещевыми боррелиозами и клещевым энцефалитом, в том числе, протекавших преимущественно с поражением центральной нервной системы и развитием менингеального синдрома у больных в Свердловской области.
Выявлены основные клинико-лабораторные и иммунологические признаки, характеризующие особенности течения заболевания с развитием менингеального синдрома, как при моно-инфекции клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза, так и при сочетании этих двух клещевых инфекций.
Установлены закономерности изменений уровней цитокинов у больных иксодовыми клещевыми боррелиозами и клещевым энцефалитом в зависимости от клинической формы и степени тяжести заболевания, что уточняет представления о механизмах цитокин-опосредованных реакций в иммунопатогенезе этих инфекций.
Выявлены и обоснованы клинико-лабораторные признаки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику этиологии менингеального синдрома, в том числе при сочетании иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита. Определены варианты течения заболевания при
сочетании клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза в случаях развития менингеального синдрома (синдрома менингита).
Практическая значимость работы. Показано, что при сочетании клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза менингеальный синдром может развиваться как в начале заболевания, так, и отсрочено (позднее 7 дня), что требует проведения в этих случаях дифференциальной диагностики с двухволновым течением клещевого энцефалита.
Установлено, что при сочетании клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза с менингеальным синдромом в отличии от моноинфекции клещевого боррелиоза могут наблюдаться энцефлитический (7,7%) и менингоэнцефалитический (3,8%) синдромы, что свидетельствует о преимущественной вирусной этиологии этих проявлений и приоритетном выборе противовирусной терапии в этих случаях.
Выявленные изменения параметров гуморального звена иммунитета и снижение активности системы комплемента в целом и отдельных ее компонентов, в частности С1, СЗ, С5 в сыворотке крови пациентов с клещевым энцефалитом и зависимость этих изменений от клинической формы заболевания могут быть использованы как дополнительные критерии дифференциальной диагностики менингеальной и лихорадочной форм.
Определение в динамике уровней провоспалительных и воспалительных цитокинов, в частности - ФНО-а, ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-8, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 позволяет провести дифференциальную диагностику этиологии менингеального синдрома у больных клещевым энцефалитом и иксодовым клещевым боррелиозом, что особенно важно на ранних стадиях болезни для выбора тактики лечения, когда уровень специфических антител не позволяет достоверно верифицировать диагноз серологическими методами диагностики.
Личное участие автора в получении результатов. Автор осуществил
планирование исследования, выполнил клинико-диагностическое
обследование 181 больного иксодовыми клещевыми боррелиозами и
клещевым энцефалитом в динамике заболевания. Автором организовано лабораторное обследование пациентов, проведено формирование базы данных, осуществлена статистическая обработка и обобщение полученных результатов исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Характер клинических проявлений менингеального синдрома при
клещевом энцефалите и иксодовых клещевых боррелиозах зависит от
этиологического фактора.
При одновременном сочетании возбудителей этих инфекций причиной менингита может быть как вирус клещевого энцефалита, так и В.burgdorferi s.L, что реализуется в нескольких вариантах развития менингеального синдрома.
Отражением полиморфизма клинических проявлений менингеального синдрома в зависимости от моно-инфекции или микст-инфекции с участием вируса клещевого энцефалита и В.burgdorferi s.l. являются частота, выраженность и динамика клинической симптоматики заболевания.
2. Характер изменений цитокинового профиля сыворотки крови больных
клещевым энцефалитом и иксодовым клещевым боррелиозом зависит от
клинической формы и периода заболевания. Косвенными показателями
степени тяжести болезни и выраженности иммуновоспалительных изменений
со стороны центральной нервной системы могу служить особенности
динамики изменений уровней провоспалительных и противовоспалительных
цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-8).
3. Для дифференциальной диагностики этиологии менингеального
синдрома у больных клещевым энцефалитом и иксодовыми клещевыми
боррелиозами могут использоваться закономерности изменения уровней ИНФ-
у, ИНФ-а, ФНО-а, ИЛ-2 в динамике заболевания.
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в лечебно-диагностической работе
практических врачей медицинских учреждений Приволжско-уральского военного округа. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.
Апробация и публикация материалов исследования. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции «Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита (К 70-летию открытия вируса клещевого энцефалита)» (г. Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета (г.Иркутск, 2008); Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (г.Санкт-Петербург, 2008); совместном заседании кафедр инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (г. Санкт-Петербург, 2008).
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 237 источников, из них 151 отечественных и 86 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 9 рисунками. Приведено 3 клинических примера.
Возбудители, переносчики и природная очаговость клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов
Возбудителем КЭ является вирус из семейства Flaviviridae, экологически относящийся к арбовирусам, переносимым членистоногими. Семейство вирусов Flaviviridae состоит из трех родов: флавивирусов (Flavivirus), пестивирусов (Pestivirus) и вирусов гепатита С и G.
Эти три группы вирусов сходны и родственны между собой по морфологческим признакам, организации вирусного генома и предполагаемой стратегии репликации геномной-РНК. Все три рода семейства флавивирусов одинаково характеризуются инфекционной геномной РНК, сходной локализацией генов структурных белков на 5 -конце геномной РНК, отсутствием специализированных геномных РНК, кодирующих белки вирио-нов, и образованием единого полипротеина-предшественника. В процессе изучения КЭ было отмечено, что заболевание в Европе и Сибири протекает в более легкой форме, чем в восточной части ареала, особенно на Дальнем Востоке. Это дало основание выделять западный и восточный типы клещевого энцефалита и, соответственно, их возбудителей [52,57]. В настоящее время различают три вида (геновида) вируса клещевого энцефалита - западный, восточный и сибирский (урало-сибирский). Имеются штаммовые отличия ВКЭ и по вирулентности, однако, долго не было убедительных данных по корреляции между вирулентностью и антигенными особенностями вируса [52,53]. Некоторыми исследователями отмечалось большое различие в степени патогенности и зависимость антигенных свойств от штаммов вируса, выделенных из I. persulcatus и I. ricinus [57,68]. В то же время, не принимая во внимание различия вирусов трудно объяснить тот факт, что летальность в Европейской части России в разные годы до последнего времени исчислялась в 1-3%, а на Дальнем Востоке доходила до 12-25%. В свое время попытка увязать свойства вируса с различными видами переносчиков (клещей) [72,80] и тем самым объяснить различие «персулькатусных» и «рицинусных» очагов в последствии не подтвердилась. Однако, абсолютно прав А.П. Иерусалимский (2001), который утверждает, что клиническая картина заболевания может различаться в зависимости от определенных штаммов возбудителя, однако у постели больного невозможно, не нужно, и не должно решаться - «западный» это КЭ или «восточный», надо лечить больного, у которого имеются свои проявления КЭ и только ему свойственные.
Возбудители ИКБ относятся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Все известные штаммы Borrelia морфологически весьма сходны. Это грамотрицательные спирохеты, длиной от 11 до 25 мкм и шириной 0,18-0,25 мкм, их размеры могут изменяться в разных хозяевах и при культивировании. По форме представляет собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль [214,230]. Боррелии имеют группы антигенов: поверхностные (OspA, OspB, OspD, OspE и OspF), жгутиковый и цитоплазменный, которые определяют различия отдельных штаммов [197,202,211].
В настоящее время выделено более 15 геномных групп, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato, которые неравномерно распределены по земному шару. В Евразии обнаружены В.burgdorferi sensu stricto, B.garinii, B.garinii (тип NT29), B.afzelii, B.valaisiana (группа VS116), B.lusitaniae (группа PotiB2), B.japonica, B.tanukii и B.turdae [182,224], а в Америке - группы Borrelia burgdorferi s.s., B.andersonii (группа DN127), 21038, CA55 и 25015 [219]. Что касается обнаруженной в Японии B.japonica, то она, по всей видимости, непатогенная для человека. Следует заметить, что на сегодняшний день патогенный потенциал группы VS116 (B.valaisiana) также неизвестен.
Считается, что ревматологические проявления болезни связаны с персистенцией B.burgdorferi s.s., неврологические с B.garinii, а поздние кожные - с B.afzelii [11,22,217]. Последующие исследования показали, что такую тесную связь между видом боррелии и особенностью клинических проявлений удается отметить не всегда. Таким образом, иксодовые клещевые боррелиозы представляют собой группу этиологически близких, но самостоятельных нозологических форм [66].
Переносчиками и основным резервуаром ВКЭ и боррелии на территории России чаще всего являются клещи вида I. persulcatus и I. ricinus [36,42,65].
Общность переносчиков для клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита обусловливает возникновение случаев смешанной инфекции [3,6,7,19,134].
Дополнительным природным резервуаром вируса КЭ и боррелий служат прокормители инфицированных клещей: многочисленные грызуны, дикие и домашние животные, птицы. Прокормителями половозрелых клещей обычно служат крупные виды животных, а для нимф и личинок — мелкие мышевидные грызуны [5,9].
В природе популяция вируса и боррелий поддерживается постоянной циркуляцией по замкнутой цепи: клещи-животные (прокормители клещей)-клещи [4,35,90].
Для КЭ, ИКБ и любой другой клещевой инфекции (известной или еще не имеющей своей клинической характеристики) характерна строгая весенне-летняя сезонность заболевания, связанная с сезонной активностью переносчиков. В ареале I. persulcatus заболевание приходится на весну и первую половину лета, май-июнь месяцы, когда наиболее высока биологическая активность этого вида клещей. Для клещей вида I. ricinus отмечается подъем биологической активности дважды за сезон, и в ареале обитания этого клеща характерны 2 пика сезонной заболеваемости: весной (май-июнь) и в конце лета (август-сентябрь [61].
Зараженность иксодовых клещей боррелиями в природных очагах на территории отдельных стран и регионов варьирует в широких пределах от 2% до 98% [2,76,84,96].
Современные аспекты патогенеза смешанных инфекций, ассоциированных с иксодовыми клещевыми боррелиозами
Одной из важнейших проблем современной медицины является проблема смешанных инфекций. Такой инфекционный процесс развивается при заражении одновременно двумя и более возбудителями. Однако в этом случае не происходит «простого сложения» особенностей патологического процесса одной и другой (других) инфекции. Возникают совсем новые условия взаимоотношений и взаимодействия между возбудителями и восприимчивым к ним организмом, чем в случае инфицирования каждым из них в отдельности. Патогенез клинических проявлений при смешанных клещевых инфекциях практически не изучен [87,89,205].
Имеющиеся экспериментальные исследования, посвященные изучению ассоциации вирусов КЭ и возбудителей гриппа, Ку-лихорадки, гноеродной инфекции не могут в полной мере объяснить всех особенностей и закономерностей развития смешанной инфекции. Наиболее вероятно, что в каждом случае микробной ассоциации возникают свои клинико-патологические проявления болезни, непохожие при других сочетаниях возбудителей, а существующие закономерности теряются в этом своеобразии и разнообразии вариантов смешанных инфекций [25,148].
Существующая потенция к возникновению у человека клещевых микст-инфекций при присасывании клещей уже заложена на биологическом уровне существования микробных ассоциаций в переносчике. На большей части обследованных территорий экстенсивность заражения клещей боррелиями выше, чем вирусом КЭ [16,130]. Таким образом, наличие микст-инфекции у лиц, отметивших присасывание клещей должно быть скорее правилом, нежели исключением [4]. С другой стороны реализация этой потенции не всегда соответствует ее уровню. Так Е.Э. Лайковской в 1993 году было установлено, что в клещах, снятых с больных ИКБ, в 72,2% случаев обнаруживался вирус КЭ. Между тем диагноз КЭ на основании серологического исследования был выставлен в 4,8%, а по клиническим проявлениям в 2,4% случаев. Субклинические формы КЭ встречались вдвое чаще (4,8 : 2,4), чем клинически выявляемые.
Ослабление симптомов КЭ отмечала и Г.Н. Леонова [76,77] в случаях смешанной инфекции (КЭ и ИКБ). Так, на Дальнем Востоке при микст-инфекции у больных никогда не встречались тяжелые формы КЭ и редко — случаи средней тяжести.
В Свердловской области бессимптомный КЭ наблюдается при сочетании с ИКБ вдвое чаще, чем манифестный [78].
В литературе определенное внимание уделено смешанным инфекциям, когда на фоне длительного бактерио- или вирусоносительства, т.е. хронического течения одной инфекции, происходит заражение дополнительным возбудителем. Вполне вероятно каждый вариант заражения должен найти отражение в своеобразном клиническом проявлении и иммунном ответе [50].
Симптомокомплекс поражений нервной системы при остром ИКБ многогранен и вариабелен. Чаще всего наблюдаются серозные менингиты (менингоэнцефалиты) - 30%, невропатии черепных нервов - 50-90%), радикулиты - 43-85%), моно- и полиневропатии - 32-50%, радикулоалгии, плексалгии, невралгии [39,61,81].
Для хронической инфекции характерны явления прогрессирующего энцефаломиелита, полинейропатии, миелопатии, очаговых неврологических нарушений в виде расстройств походки, атаксии, стволовой и пирамидной симптоматики, глобальных нарушений памяти, поведения, изменения личности, задержки роста, умственного и полового развития [168,212]. При хроническом течении ИКБ наиболее характерными являются поражения центральных отделов нервной системы. Ему свойственны проявления астено-вегетативного синдрома, энцефаломиелита, псевдотумора, рассеянного склероза, эпилепсии, энцефалопатии, психических нарушений [183,209,221].
Опубликованные исследовательские данные по проблеме позволяют сделать вывод о том, что поражение как центрального, так и периферического звена нервной системы может возникать на любой стадии ИКБ.
Как в России, так в Европе и США наиболее типичным симптомокомплексом для острой стадии ИКБ считается лимфоцитарный менингорадикулит Баннварта [40,133]. Основным признаком данного синдрома является триада, включающая корешковые боли, невропатию лицевого или отводящего нервов и лимфоцитарный плеоцитоз с содержанием клеток от 10 до 1200 в 1 мкл. Неврологические нарушения, как правило, возникали после исчезновения лихорадки и эритемы. Характерно, что корешковые боли обычно локализовались регионарно месту укуса клеща. В ходе обследования выявлялись симптомы раздражения и выпадения функций как чувствительных, так и двигательных волокон спинномозговых нервов.
Клинический спектр неврологических проявлений на ранних стадиях ИКБ во многом зависит от региональных особенностей возбудителя. В то время как в Европе и России преобладает синдром Баннварта с минимальной менингеальной симптоматикой [26,40,133], в США доминирует клиническая картина серозного менингита, как правило, в сочетании с легкими энцефалитическими знаками в виде головных болей, повышенной сонливости, расстройств памяти, лабильности настроения [208,229,230].
По данным как отечественных, так и зарубежных источников в неврологической симптоматике ИКБ наиболее часто присутствуют признаки поражения черепных нервов. Как в США, так в Европе и России у большинства пациентов со второй стадией неврологических изменений (50-68%) имеются клинические признаки дисфункции лицевого и тройничного нервов [39,40,61,55,134]. Поражению обычно подвергались моторные волокна, иногда с двух сторон, нередко с парезом лицевых мышц, онемением и парестезиями в пораженной половине лица, болями в области уха и нижней челюсти, опущением угла рта на пораженной стороне. По глубине поражение мускулатуры лица не достигало степени полного паралича, и часто восстанавливалось после проведения этиотропной терапии.
Рядом авторов описаны клинические варианты ИКБ, при которых невропатия лицевого нерва является единственным неврологическим симптомом. При исследовании цереброспинальной жидкости в данных случаях не было обнаружено лимфоцитарного плеоцитоза, патогномоничного для синдрома Баннварта [219,235]. Напротив, лимфоцитарный менингит встречается без черепных и других периферических невропатий [32,40].
Однако симптомокомплекс поражений нервной системы при остром течении ИКБ далеко не ограничивается только проявлениями серозных менингитов и менингорадикулитов в сочетании с патологией черепной иннервации. Высокая тропность возбудителя к нервной ткани приводит к возникновению поражений на любом уровне, как центральной (ЦНС) системы), так и периферической нервной системы (ПНС), которые сопровождаются самой разнообразной объективной и субъективной симптоматикой. Так, рядом авторов [219,229] сделаны сообщения о клинических проявлениях НБ в виде синдрома Гийена-Барре.
Клинико-иммунологическая характеристика менингеальной и лихорадочной форм клещевого энцефалита
Из эпидемиологического анамнеза было установлено, что ведущим путем заражения у больных клещевым энцефалитом являлся трансмиссивный; факт присасывания клеща отмечали 77,8% обследованных (49 человек), 19,0% или 12 пациентов, посещали лесной массив, в одном случае причиной заболевания КЭ было употребление козьего молока.
Присасывание клещей чаще регистрировалось в области живота (19%), верхних и нижних конечностей (17% и 13%) соответственно) и спины (12%), в остальных случаях - шея и волосистая часть головы. Инкубационный период КЭ варьировал от 1 до 35 суток (в среднем 12,8+0,5 дней), причем он был меньше при ЛФ КЭ, чем при МФ (р 0,001); короче при одноволновом течении заболевания по сравнению с двухволновым (р 0,05).
При клинико-лабораторном обследовании больных КЭ было выявлено, что острое начало болезни было характерно как для ЛФ, так и МФ КЭ. Двухволновое течение встречалось чаще при МФ КЭ (26,7%, или 8 пациентов), чем при лихорадочной форме заболевания (6 больных, или 18,2%).
При менингеальной форме КЭ во время первой волны лихорадки наблюдали преимущественно общеинфекционный и общемозговой синдром. Общеинфекционный синдром проявлялся субфебрильной температурой длительностью 4 и 3 дня, с явлениями общей слабости. Для общемозгового синдрома была характерна умеренная головная боль.
Вторая волна лихорадки сопровождалась более выраженными общеинфекционным, общемозговым и менингеальным синдромами. Общеинфекционный синдром проявлялся фебрильной температурой, длительностью 4-7 дней. Общемозговой синдром характеризовался умеренной головной болью, общей слабостью, умеренным оглушением сознания. При ликворологическом исследовании регистрировали обычно смешанный плеоцитоз - 149+38,4/ц1, белок - от 0,66 до 1,12 г/л. Санация ликвора происходила в течение 14-19 дней.
Повышение температуры тела является одним из наиболее информативных и объективных критериев оценки степени тяжести инфекционного процесса, а ее длительность свидетельствует о продолжительности последнего. При ЛФ КЭ лихорадка является ведущим симптомом заболевания. В связи с этим этот показатель был выбран наряду с длительностью головной боли и общей слабости в качестве основного критерия сравнения двух форм КЭ для оценки степени тяжести заболевания.
Выраженность лихорадки была статистически сопоставима в сравниваемых подгруппах. Продолжительность клинических проявлений, характеризующих синдром общей инфекционной интоксикации при КЭ приведена в таблице 5.
При обеих формах чаще регистрировались случаи среднетяжелого течения, характеризующиеся однотипным началом заболевания с проявлениями интоксикационного синдрома и явлениями общемозговой симптоматики, на что обращали ранее внимание и другие авторы [114,126,143]. В то же время, «классические» менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского -1,2,3) определялись только у 60% больных (15 человек) с одноволновым течением МФ КЭ и у 2 (из 8 больных) пациентов - с двухволновым течением в период «первой волны», наряду с относительно редким выявлением указанных симптомов у пациентов с ЛФ болезни (9,1%, или 3 пациента).
Общемозговой синдром регистрировали на пике лихорадки в виде головной боли - 69,8% (п -43), общей слабости - 36,5% (п - 23), тошноты или рвоты - 20,6% (п - 13).
Двухволновое течение болезни встречалось чаще при менингеальной форме (26,7%), чем при лихорадочной (18,2%). При обеих формах чаще регистрировались клинические случаи среднетяжелого течения, характеризовавшиеся сходным началом- заболевания с интоксикационного синдрома и явлениями общемозговой симптоматики.
Проведенный анализ показал сходство дебюта изучаемых форм КЭ. При исследовании общего анализа крови больных в остром периоде КЭ были выявлены изменения, специфичные для каждой из изучаемых форм клещевого энцефалита.
Анализ особенностей изменений крови при разных клинических формах КЭ показал, что в первые дни заболевания у лиц с ЛФ нередко отмечалась умеренная . лейкопения (27,3%), а увеличение количества лейкоцитов зарегистрировано лишь в 6,0% случаев. ЛИИ больше 1,5 был зарегистрирован у 45,5%о больных с ЛФ. При менингеальной форме достоверно чаще обнаруживались лейкоцитоз (33,3%) и повышенный ЛИИ (73,3%). Сдвиг лейкоформулы влево отмечался у 33,3% больных лихорадочной формой КЭ и у 53,3% пациентов менингеальной формой. Увеличение СОЭ было зарегистрировано более чем у 50% всех больных, наряду с этим при менингеальной форме величина повышения была достоверно выше, чем при лихорадочной форме КЭ.
При оценке гемограммы у лиц с двухволновым течением было установлено, что в начале заболевания у половины больных была выявлена лейкопения. На высоте второй волны наблюдалось уменьшение количества больных с лейкопенией (р 0,05 для ЛФ, р 0,001 для МФ). Изменения белой крови. На второй волне лихорадки у 24,2 и 43,3% заболевших был выявлен лейкоцитоз (при ЛФ и МФ соответственно). Сдвиг лейкоформулы влево чаще выявлялся в начале заболевания, на второй волне он встречался реже. У каждого второго пациента ЛИИ был повышен на всем протяжении заболевания. Наряду с этим, в этой группе больных (повышенный ЛИИ) не было отмечено зависимости изменения величины ЛИИ от волны болезни. Как правило, выявленные изменения к периоду выздоровления нормализовались. Отмечено удлинение сроков нормализации измененных показателей у больных с двухволновым течением (как в случае ЛФ, так и при МФ) по сравнению с одноволновым течением заболевания.
Таким образом, при ЛФ преимущественно отмечалась умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и низкий лейкоцитарный индекс интоксикации в первые дни заболевания. Отклонения эти не достигали критических величин и быстро нивелировались с течением заболевания и уменьшением выраженности общеинфекционного синдрома. Изменения, наблюдаемые в крови больных при МФ, были более продолжительными. Наряду с этим, в отличие от пациентов с ЛФ обычно отмечалось увеличение общего количества лейкоцитов, относительная лимфопения, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации. Эти различия, возможно, обусловлены более высоким уровнем интоксикации, большей степенью выраженности общего воспалительного процесса, а также другими патогенетическими процессами, определяющими тяжесть инфекционного процесса при МФ КЭ.
При ликворологическом исследовании у больных МФ КЭ наблюдали следующие изменения количественных показателей: цитоз в спинномозговой жидкости колебалось от 9 до 840/р.І, в среднем 112,4 ± 127,3/ц1; содержание белка в среднем составило 0,68 ± 0,32 г/л.
В значительной части случаев выявляли цитоз 12-124/jiI (63%), в единичных случаях количество клеток достигало более 650/ 1 (4%).
Наиболее часто встречалось содержание белка в спинномозговой жидкости от 0,5 до 0,75 г/л (50% ), в единичных случаях повышение количества белка в ликворе было более 1,3 г/л. При корреляционном анализе выявлена слабая степень корреляции между повышением количества клеток и содержанием белка в спинномозговой жидкости, при г = 0,36.
При исследовании ликвора по клеточному составу несколько чаще наблюдался смешанный плеоцитоз - 59,4%, лимфоцитарный плеоцитоз определен в 40,6% случаев. Содержание нейтрофилов в ликворе колебалось от 7% до 98%, в среднем 51,3 ± 24,6%; лимфоцитов от 5% до 93%, в среднем 42,2 ± 28,4%.
Длительность периода санации спинномозговой жидкости составляла от 12 до 48 дней, в среднем 22,5 ± 7,4 дня. В большинстве случаев санация ликвора наступала после 18-24 суток (69%) лечения.
Содержание СБ20-позитивных клеток и концентрации общих иммуноглобулинов у больных КЭ в начальном периоде болезни достоверно не отличалось от соответствующего показателя в группе условно-здоровых лиц. Отмечено увеличение содержания ЦИК.
Характеристика астеновегетативного синдрома у больных боррелиозной инфекцией
Все эти синдромы, которые представлены в таблице 17, могли наблюдаться как изолированно, так и в различных сочетаниях. Однако наличие лишь одного синдрома встречалось крайне редко (не более чем в 1-2% случаев). В начале заболевания поражение нервной системы носило преимущественно воспалительный характер. По мере прогрессирования болезни все более частыми и явными становились признаки дегенеративных изменений в нервной ткани, подтверждающиеся не только клинически, но и лабораторно-инструментальными методами. Признаки поражения нервной системы появлялись, как правило, несколько позже некоторых других симптомов ИКБ. В 80% случаев заболевание начиналось с появления мигрирующей эритемы, которая часто сопровождалась умеренно выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации (лихорадка, чаще субфебрильная, чувство ломоты в теле и головные боли). Другим частым симптомом начального периода болезни являлись корешковые и псевдокорешковые боли, которые отмечали до 63,9% пациентов с поражением нервной системы, причем почти в половине случаев они появлялись одними из первых симптомов поражения нервной системы. У больных без эритемы эти симптомы часто были начальными проявлениями заболевания. Относительно редко ранними симптомами были признаки поражения черепных нервов (11,7%), головные боли (10%), боли в отдельных группах мышц (7%), парастезии. Стоит отметить определенную выявленную закономерную этапность появления симптомов при поражении нервной системы, которая была достаточно характерна для преобладающего большинства больных: A. Присасывание клеща; Б. Возникновение мигрирующей эритемы (в случае указания факта на присасывание клеща) после инкубационного периода, составляющего в среднем 10 дней; B. Появление неврологической симптоматики, как правило, не было связано с началом болезни. Обычно она выявлялась уже при наличии других признаков инфекционного процесса в среднем через 7-12 дней после появления мигрирующей эритемы или не ранее 5-10 дней от начала болезни при безэритемных формах; Г. Характерной чертой являлось постепенное и последовательное вовлечение в процесс других отделов нервной системы.
Напротив, не характерно было для боррелиозной инфекции бурное начало с одновременным поражением разных отделов нервной системы. Д. Появление корешковых и псевдокорешковых болей являлось одним из характерных и первых симптомов поражения периферической нервной системы. Е. Признаки поражения периферической нервной системы всегда предшествовали (значительно реже - совпадали) в своем появлении поражению центральной нервной системы. Однако сочетание поражения центральной и периферической нервной систем не являлось обязательным. Разные отделы нервной системы могли поражаться изолированно друг от друга, однако это наблюдалось значительно реже, чем сочетанное их поражение. Нами не выявлено существенных отличий частоты поражения периферической нервной системы у больных с ведущим менингеальным синдромом и в случаях отсутствия признаков менингита. Кроме часто сопутствующих кожных изменений наблюдались и другие экстраневральные проявления - повышение печеночных трансаминаз, сопутствующие артриты, симптомы поражения сердца и др. Появление всех этих симптомов совпадало по времени и было связано с предшествующим присасыванием клеща, что давало основание расценивать их как проявление одного заболевания. У больных ИКБ, преимущественно со средней степенью тяжести, на высоте лихорадки наблюдались симптомы, свидетельствующие о возможном вовлечении в процесс мозговых оболочек. Среди этих симптомов наиболее часто клинически выявлялись общемозговые: тошнота, рвота, гиперестезия, гиперакузия, которые практически во всех случаях сопровождались усилением головной боли, что и позволяло их отнести к симптомам одного генеза. Преимущественно на фоне этих проявлений выявлялись объективные симптомы раздражения мозговых оболочек - оболочечные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского - 1,2,3, Гийена) (табл.18). Анализ полученных данных показывает, что наиболее часто встречавшимся симптомом была тошнота, которую отмечали 31,% больных. Однократная рвота наблюдалась у 6,9% пациентов, у 1 больного имела место кратковременная гиперестезия и у 1 - гиперакузия. Проведенный математический факторный анализ вышеперечисленных симптомов, наблюдавшихся в период разгара, позволил закономерно объединить их в одну группу. При этом гиперестезия и гиперакузия оказались основными носителями факторной нагрузки (0,76 и 0,71 соответственно).
Факторная нагрузка симптома рвоты составила 0,66, а тошноты 0,61. Полученные данные свидетельствуют о тесной связи этих симптомов и позволяют с высокой долей вероятности интерпретировать их как клинические признаки раздражения мозговых оболочек. В период разгара заболевания у 29 пациентов с наличием общемозговых и менингеальных симптомов при исследовании спинномозговой жидкости выявлены характерные изменения, свидетельствующие о воспалительном процессе мозговых оболочек. В таблице 19 представлены данные результатов анализа ликвора этих больных. В ликворе, как лимфоциты, так и лейкоциты обнаруживались в различных пропорциях при достаточно большом разбросе в величинах показателей (в основном по клеточному составу, когда плеоцитоз в пробах спинномозговой жидкости мог составлять от 24 до 302 клеток в 1 мкл (в среднем 119,6+26,2 кл/мкл). По результатам проведенного исследования было выделено 3 группы больных менингитами для более подробного их анализа: 1. Группа больных с преимущественным лимфоцитарным плеоцитозом (когда до 95% клеточного состава и больше представляли только лимфоциты); 2. Группа больных с преимущественным нейтрофильным плеоцитозом (когда до 95% клеточного состава и больше представляли преимущественно нейтрофилы); 3. Группа больных со смешанным плеоцитозом (в ликворе присутствовали как лимфоциты, так и нейтрофилы и доля одного вида клеток превышала 5%).
