Введение к работе
Актуальность проблемы
Клещевой энцефалит (КЭ) - одна из приоритетных проблем теоретической и практической медицины Российской Федерации (Злобин В.И., 2004).
Большинство случаев мировой заболеваемости этой тяжелой нейроинфекции с летальностью от 7 до 30% регистрируется в России, на территории которой располагается огромный непрерывный ареал циркуляции возбудителя от западных до дальневосточных границ (Лобзин Ю.В. и др., 2000). Последняя четверть XX столетия отмечена небывалым ростом случаев КЭ в России (Воробьева М.С. и др., 2006; Злобин В.И., 2006). Так, анализ заболеваемости КЭ по отдельным субъектам Российской Федерации свидетельствует о том, что наибольшую тревогу вызывает Уральский, Западно-Сибирский и Восточно-Сибирский районы. В частности, в Уральском регионе за последние 10 лет показатели заболеваемости КЭ в 8-15 раз превышали общероссийские (Жукова Н.Г., Команденко Н.И., Подоплекина Л.И., 2002; Онищенко Г.Г., 2003).
В настоящее время доказано, что за поддержание структурного гомеостаза организма отвечает единый нейро-иммуно-эндокринный комплекс (Акмаев И.Г., 2002; Chesnokova V., Melraed S., 2002). Выявлена способность клеток глии и нейронов, подобно иммуноцитам, к продукции ряда цитокинов, обладающих потенциально деструктивным эффектом при их накоплении в пределах центральной нервной системы (Абрамов В.В. и др., 2001; Yang Z.J., Rao Z.R., Ju G., 2000).
Новые представления о механизмах биологической регуляции при нейроин-фекциях, рост числа публикаций об исследовании роли цитокинов в биологических системах, современные знания о морфофункциональном строении гематоэн-цефалического барьера (ГЭБ) и мозге, как органе иммунитета, дали новый стимул в изучении иммунопатогенеза КЭ (Козлов Л.Б., Гладышев СП., Тимохина Т.Х., 2001; Kaiser R., Holzmann Н., 2000; Banks W.A., 2005; WronaD., 2006). Патогенетические механизмы поражения центральной нервной системы (ЦНС) при КЭ, в основе которых лежит нарушение целостности ГЭБ, обусловлены как особенностями возбудителя, так и ответными патофизиологическими реакциями организма, которые определяют клиническое течение и тяжесть состояния больного (Конев В.П., 1995; Исачкова Л.М. и др., 2001; Studahl М. et al., 2000).
В настоящее время одним из наиболее специфичных маркеров повреждения нейронов и, опосредованно, индикатором проницаемости ГЭБ, признана нейрос-пецифическая енолаза (НСЕ) (Беляева И.А. и др., 1995; Lamers K.J. et al., 2003; Wu Y.C. et al., 2004), данные по изучению которой в патогенезе КЭ немногочисленны и противоречивы (Мерзенюк З.А., 2001; Kovalyova Т.A., Sachek М.М., Zhavoronok S.V., 2001; Chekhonin V.P. et al., 2002).
В последние годы возникла настоятельная необходимость более углубленного изучения молекулярных механизмов реактивности иммунной системы при заражении инфекционными агентами (в том числе вирусом КЭ) для определения прогноза течения вирусных инфекций и создания терапевтических средств активизации факторов резистентности инфицированного организма с учетом патогенетического значения развившихся нарушений (Сологуб Т.В. и др., 2006; Насырова Р.Ф. и др., 2006).
Несмотря на большое количество научных исследований, раскрывающих патогенез КЭ, нейроиммунные аспекты указанной нейроинфекции остаются изученными недостаточно, что и определило цель настоящего исследования.
Цель работы: выявить патогенетическую значимость нейроспецифической енолазы и иммунных механизмов в развитии лихорадочной и менингеальной форм клещевого энцефалита для прогнозирования вариантов течения заболевания и обоснования целесообразности применения индуктора интерфероногенеза - цик-лоферона - в комплексной терапии данной нейроинфекции.
Задачи исследования
Изучить состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у пациентов с лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита в остром периоде.
Исследовать особенности цитокинового профиля (ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а, ИФН-у) у больных различными формами клещевого энцефалита в остром периоде заболевания и периоде реконвалесценции.
Оценить динамику уровней нейроспецифической енолазы в сыворотке крови у больных лихорадочной и менингеальной формами КЭ.
Провести корреляционный анализ взаимосвязей изученных нейроиммунных параметров при лихорадочной и менингеальной формах КЭ в сравнительном аспекте и определить их возможную патогенетическую роль в развитии заболевания.
Разработать прогностические модели ранней диагностики форм и вариантов течения КЭ методами дискриминантного анализа и «деревьев решений» с использованием нейроиммунных показателей.
Оценить клиническую и иммунологическую эффективность применения индуктора интерфероногенеза - циклоферона - в комплексной терапии лихорадочной и менингеальной форм КЭ.
Научная новизна
Получены новые данные о нейроиммунном взаимодействии при лихорадочной (ЛФ) и менингеальной формах (МФ) КЭ, позволяющие дополнить схему патогенеза данной нейроинфекции. Выявлены существенные различия цитокинового профиля и уровня НСЕ у больных с различными формами КЭ. Впервые показано, что повышение концентрации НСЕ в сыворотке крови является ранним маркером двухволнового течения КЭ.
Новыми также являются сведения о характере нейроиммунных нарушений у больных КЭ, проявляющихся изменением как количественных характеристик отдельных параметров, так и структуры внутри- и межсистемных корреляционных взаимосвязей между показателями иммунитета и нейроспецифического белка -НСЕ.
Впервые с использованием дискриминантного анализа предложены нейроим-мунные критерии ранней диагностики ЛФ и МФ КЭ и разработан алгоритм прогнозирования формы и варианта течения КЭ с помощью метода «деревья решений».
Практическая значимость
Установлена динамика концентрации НСЕ в зависимости от клинической формы и вариантов течения КЭ. Увеличение сывороточной концентрации данного показателя является ранним маркером двухволнового течения, а также индикатором развития МФ заболевания.
Выявлены характерные изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, цитокинового профиля у больных КЭ в зависимости от клинической формы заболевания. Зарегистрированные закономерности изменений иммунологических показателей дают основание для включения в комплексную терапию указанной нейроинфекции индуктора интерферона - циклоферона.
В работе установлена клиническая и иммунологическая эффективность применения циклоферона у больных ЛФ и МФ КЭ и апробировано применение метода комплексной терапии данного заболевания в условиях Городского центра по лечению нейроиифекций г.Челябинска.
Внедрена математическая модель и разработан диагностический алгоритм прогнозирования и ранней диагностики клинических форм и вариантов течения КЭ с использованием современного комплекса нейроиммунных показателей.
Личное участие автора в получении результатов
Автор работы принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, сама выполнила ряд иммунологических тестов, организовала проведение лабораторных и инструментальных исследований. Диссертантом разработана формализованная история болезни для больных клещевым энцефалитом. Автором лично проведены анализ медицинской документации, формирование базы данных и статистическая обработка материала с обобщением полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
Характер дисбаланса иммунологических показателей (клеточного, гуморального звена иммунитета, цитокинового профиля) определяет особенности патологического процесса при различных клинических формах клещевого энцефалита.
Динамика концентрации нейроспецифической енолазы в периферической крови зависит от клинической формы и варианта течения клещевого энцефалита. Увеличение сывороточной концентрации данного показателя является предиктором двухволнового течения, а также индикатором развития менингеальной формы заболевания.
Использование моделей, разработанных на основании выявленных корреляционных связей между нейроиммунными показателями, позволяет прогнозировать и проводить раннюю диагностику форм и вариантов течения клещевого энцефалита.
Включение циклоферона в комплексную терапию клещевого энцефалита способствует раннему клиническому выздоровлению, сокращению сроков лечения в стационаре, коррекции иммунологических показателей и предупреждает развитие двухволнового течения заболевания.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и представлены на Всероссийской научной конференции «Проблема инфекций в клинической медицине» и VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням (г.Санкт-Петербург, 2002), II научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (г.Новосибирск, 2002), Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (г. Санкт-Петербург, 2004), Юбилейной научно-практической конференции врачей-инфекционистов, посвященной 60-летию ЧелГМА, кафедры инфекционных болезней и 70-летию ГКБ №8 (г.Челябинск, 2004), VI научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения: Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г.Санкт-Петербург, 2005), I, II и III итоговых научно-практических конференциях молодых ученых ЧелГМА (г.Челябинск, 2003-2005), VII Российском съезде врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (г.Нижний Новгород, 2006).
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией ЧелГМА, а также в лечебной практике сотрудниками МУЗ ГКБ №8 г.Челябинска.
По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 2 в реферируемых журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, пяти глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, включающего 228 источников литературы, в том числе 85 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 17 рисунками.
