Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы современные представления об иммунопатогенезе рожи и проблемы ее терапии 13
1.1. Особенности клинического течения стрептококковых заболеваний и, в частности, рожи в современных условиях 13
1.2. Патогенетические механизмы развития воспалительного процесса при роже 18
1.2.1. Влияние факторов патогенности (3-гемолитического стрептококка на течение инфекционного процесса 20
1.2.2. Патогенетические механизмы поражения кожи в области местного воспалительного очага 24
1.3. Изменения в системе неспецифической резистентности и иммунитета при роже 26
1.4. Иммуно-генетические факторы, детерминирующие рецидивирующий характер течения рожи 38
1.5. Проблемы лечения рожи 39
1.5.1. Вопросы этиотропной терапии рожи 39
1.5.2. Некоторые вопросы патогенетической терапии рожи 43
1.5.3. Этапы развития иммунокорригирующей терапии при роже 44
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования и лечения 51
2.1. Общая характеристика исследуемого контингента 51
2.2. Методы исследования показателей неспецифической резистентности -больных рожей 51
2.3. Методы исследования иммунного статуса 54
2.4. Метод непрямой эндолимфатической терапии перфузатом ксеноселезенки 54
Глава 3. Сравнительная характеристика клиники и иммунологических показателей у больных первичной и рецидивирующей рожей 58
3.1. Общая характеристика больных рожей, госпитализированных в МИКБ № 1
в 1997-2000 гг. 58
3.2. Клиническая картина заболевания у пациентов с первичной и рецидивирующей рожей нижних конечностей 62
3.3. Результаты исследования уровня лейкоцитов, СОЭ и белков острой фазы воспаления у пациентов с первичной и рецидивирующей рожей 74
3.4. Оценка миграции фагоцитов с использованием метода "кожного окна" у пациентов сравниваемых групп 78
3.5. Результаты изучения реакции хемилюминесценции нейтрофилов цельной крови при первичной и рецидивирующей роже 79
3.6. Результаты количественного исследования субпопуляционной структуры иммунокомпетентных клеток у пациентов обследуемых групп 84
Глава 4. Результаты применения метода непрямого эндолимфатического введения перфузата ксеноселезенки в комплексном лечении рожи 88
4.1. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных клинических результатов цитокинотерапии перфузатом ксеноселезенки и общепринятого лечения больных рожей 89
4.2. Динамика уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, ЛИИ, СОЭ, фибриногена и СРБ у больных рожей в ходе лечения перфузатом ксенослезенки и общепринятой терапии 98
4.3. Результаты оценки метода «кожного окна» в обследуемых группах в ходе различных способов терапии 101
4.4. Динамика показателей хемилюминесценции нейтрофилов у больных рожей при лечении перфузатом ксеноселезенки и общепринятой терапии 102
4.5. Динамика иммунологических показателей у пациентов сравниваемых групп 105
Глава 5. Сравнительная характеристика динамики иммунологических показателей при роже у пациентов с различными отдаленными исходами заболевания 117
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 123
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Указатель литературы 141
- Влияние факторов патогенности (3-гемолитического стрептококка на течение инфекционного процесса
- Методы исследования показателей неспецифической резистентности -больных рожей
- Клиническая картина заболевания у пациентов с первичной и рецидивирующей рожей нижних конечностей
- Динамика уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, ЛИИ, СОЭ, фибриногена и СРБ у больных рожей в ходе лечения перфузатом ксенослезенки и общепринятой терапии
Введение к работе
Актуальность темы.
Рожа занимает значительный удельный вес в структуре стрептококковых инфекций, которые широко распространены во всех странах мира [Н. И. Брико, 2002, В. Cricrx, 2001]. В России, даже при отсутствии обязательной регистрации, на основе имеющихся выборочных данных известно, что распространенность рожи составляет 10-20 случаев на 10 000 тыс. населения [В. Л. Черкасов, 1996]. Для данного заболевания характерно разнообразие клинических форм, часто встречается рецидивирующее течение [А. Еровиченков, 2004, Е. Mahe, 1999, С. Veyssier-Belot, 1999].
Развитие клинических проявлений рожи является следствием активации эндогенной стрептококковой инфекции и свидетельствует о глубоких нарушениях в системе защиты организма, отражением чего является сочетанная соматическая патология, выявляемая у пациентов.
Основой лечебной стратегии при роже традиционно являлась этиотропная терапия, назначаемая с целью «освобождения организма от возбудителя». Использовались новые антибиотики, их комбинации, усовершенствовались пути их введения, среди которых широко применялся метод непрямой эндолимфатической терапии [Ю. М. Амбалов и соавт., 1993, Е. И. Краснова, 1999, А. В. Дедов, 1999, К. В. Малых, 1999]. Достигнутое при этом улучшение ближайших результатов не принесло желаемого эффекта в отношении полного клинического излечения больных [С. А. Шляпников, 2004]. Более того, в настоящее время в клинике отсутствуют надежные ранние критерии прогнозирования рецидивов рожи. Известно, что стрептококк способен длительно персистировать в организме, в частности, в дерме, лимфатических сосудах и узлах, располагаясь как внеклеточно, так и в фагоцитах [В.Л. Черкасов, Г. А. Гаврилова, 1992, Ю. М. Амбалов, 1998], причем уникальной защитной реакцией микроорганизма является его изменчивость и, в том числе, способность к образованию L-форм, что определяет его устойчивость к рлактамным антибиотикам, ферментам, антимикробным антителам [А. И. Коротяев, 2000].
Следствием длительного применения этиотропной терапии, в том числе бициллина, является формирование резистентных к антибактериальным препаратам штаммов стрептококка, развитие лекарственной болезни [С. А. Шляпников, 2004, J. Smolle et al., 1999], усугубление дисбиоза и иммуносупрессии, что создает дополнительные условия для поддержания патологического процесса в организме и уменьшает его шансы на исцеление.
Частными проявлениями глубокого дисбиоза в организме больных рожей являются различные комплексные нарушения в работе клеточного и гуморального звеньев иммунитета [В. Л. Черкасов, 1986, В. М. Фролов, 1986, В.Х. Фазылов, 1996, А.А. Картамышев, 1994, В. М. Цомая, 1999, A. Horelt и соавт., 2002], нейтрофильно-макрофагального звена [Е. И. Краснова, 1997, Ю.М. Амбалов, 1996], неспецифической резистентности, кожного микробиоценоза [Н. Ю. Пшеничная, 1996, А. В. Усаткин, 2002], в свою очередь предрасполагающие к персистирующему течению инфекции.
Все приведенные факты подтверждают необходимость использования в лечении больных рожей средств, опосредованно влияющих на возбудителя, способствующих активации защитных систем организма, восстановлению здоровья пациента в условиях неизбежной персистенции инфекционного агента. С этой целью в комплексной терапии рожи используются различные иммунокорригирующие препараты, однако, отдельных иммуномодулирующих факторов бывает недостаточно в связи с их избирательным воздействием лишь на определенные звенья защиты, вследствие чего часто требуется их сочетанное назначение [В. М. Фролов, 1996, Е. И. Краснова, 1997].
В настоящее время одним из перспективных направлений терапии является применение биологически активных веществ, и, в частности, цитокинов в их естественном сочетании, оказывающих универсальное регулирующее влияние на всю систему защиты [С. Д. Никонов, 1997]. Особый интерес представляет применение в лечении рожи перфузата ксеноселезенки, представляющего собой комплекс природных цитокинов, и оценка как непосредственных, так и отдаленных ответных реакций организма. Для выявления индивидуальных особенностей болезни, наряду с клиническими критериями, важным является изучение ряда иммунологических показателей, позволяющих сформировать более полное представление о состоянии здоровья пациента и его изменении на фоне применяемой терапии.
Цель исследования: изучить клиническую эффективность метода непрямого эндолимфатического применения перфузата ксеноселезенки в лечении рожи. Задачи исследования:
1. Дать клинико-иммунологическую характеристику первичной и рецидивирующей рожи с учетом формы и тяжести заболевания
2. Оценить клиническую эффективность метода непрямого эндолимфатического применения перфузата ксеноселезенки в терапии рожи
3. Изучить динамику ряда иммунологических показателей в ходе цитокинотерапии в сравнении с общепринятыми методами лечения с учетом отдаленных исходов заболевания
4. Разработать клинико-имму но логические критерии риска развития рецидивов рожи
Научная новизна.
Впервые в стратегии лечения больных рожей дано обоснование применению комплекса природных цитокинов в виде перфузата ксеноселезенки и использован способ его непрямого эндолимфатического введения. Показано, что улучшение результатов лечения рожи при использовании малых доз перфузата обусловлено его регулирующим влиянием на системы защиты организма, проявляющимся как благоприятными ближайшими результатами (более быстрое купирование общих и местных явлений рожи), так и имеющими наибольшее значение положительными отдаленными клиническими результатами терапии (снижение частоты рецидивов или их отсутствие).
В обосновании целесообразности такой терапии использованы факты о нарушениях в системе клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При изучении иммунологических показателей у больных рожей в остром периоде обнаружено выраженное снижение CD8+, что отличается от большинства литературных данных. Сопоставление иммунологических показателей в периоде ранней реконвалесценции рожи с отдаленными исходами заболевания позволило выявить неблагоприятные варианты их сочетанных изменений, свидетельствующие о риске развития рецидивов: снижение уровня CD3+ и CD8+, в том числе в сочетании с повышением ИРИ или уровня CD72+ (В-лимфоцитов), а также снижение содержания CD 8+ при повышении уровня CD72+ или CD16+ (NK-клеток).
В ходе применения перфузата позитивные клинические результаты были дополнены сведениями о его иммуномодулирующем воздействии, которое проявилось, в частности, активацией Т-клеточного (CD3+ и CD8+) звена иммунитета, нормализацией соотношения основных регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, положительными изменениями нейтрофильно-макрофагального звена.
Практическая значимость. В клиническую практику инфекционных заболеваний внедрен способ непрямого эндолимфатического применения комплекса цитокинов в виде перфузата ксеноселезенки для лечения рожи, приемлемый как для стационарной, так и для амбулаторной практики.
Использование данного метода приводит к коррекции ситуации в системе защиты и таким образом дает возможность опосредованно влиять на возбудителя, значительно улучшить ближайшие и отдаленные клинические результаты терапии рожи: сократить сроки купирования общих и местных симптомов заболевания, длительность антибактериальной терапии, предупредить формирование лимфостаза, развитие осложнений и рецидивов.
Для практического использования предложена комплексная система клинической оценки характера болезни и эффективности терапии, демонстрирующая различное значение клинических фактов раннего и отдаленного периодов болезни, роль сочетанных изменений в системе иммунитета. Сформулированы иммунологические критерии риска развития рецидивов рожи на основании выявленных неблагоприятных вариантов сочетанных изменений иммунологических показателей в периоде ранней реконвалесценции.
Положения, выносимые на защиту:
1. Наличие исходной соматической патологии у всех пациентов с рожей свидетельствует о выраженных нарушениях гомеостаза и рассматривается причинным фактором возникновения болезни и формирования ее характера.
2. Нарушения в системе защиты у больных рожей проявляются, в частности, изменениями иммунологических показателей (снижением CD3+ и CD8+, повышением ИРИ), которые наиболее выражены у пациентов с частыми рецидивами заболевания. Сопоставление клинических и иммунологических данных периода реконвалесценции и катамнеза заболевания подтверждает значение определенных сочетанных изменений иммунограммы как факторов риска развития рецидивов. Таковыми являются снижение уровня CD3+ и CD8+, в том числе в сочетании с повышением ИРИ или уровня CD72+, а также снижение содержания CD8+ при повышении уровня либо CD72+, либо CD 16+-клеток.
3. Применение метода непрямого эндолимфатического введения низких доз перфузата ксеноселезенки, рассчитанное на саморегуляцию организма, обеспечивает значительное повышение эффективности лечения рожи, наиболее убедительным доказательством чего является существенное улучшение отдаленных исходов заболевания. 4. В условиях цитокинотерапии, в отличие от общепринятого метода лечения, установлены значительные позитивные изменения нейтрофильно-макрофагального, Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
1. Худоногова Н.Г., Сахарова Е.Г., Филина Е.И. Применение ксеноперфузата селезенки в комплексной терапии больных рожей // V Российский съезд врачей-инфекционистов : Тез. докл.- М., 1998.- С. 337-338.
2. Худоногова Н.Г. Актуальные вопросы патогенеза и лечения рожи // Консилиум.- 1999.- № 5(8).- С. 80-84.
3. Худоногова Н.Г., Филина Е.И., Фигуренко З.М. Особенности течения часто рецидивирующей рожи у пациентов, получавших лечение ксеноперфузатом селезенки // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. IX научно-практической конференции врачей 9 - 10 июня 1999 года "Новосибирск на рубеже XXI века". - Новосибирск, 1999.- С. 154.
4. Худоногова Н.Г., Толоконская Н.П., Филина Е.И., Фигуренко З.М. Новые возможности в терапии и профилактике рожи нижних конечностей // Актуальные вопросы инфекционной патологии: Тез. докл. юбилейной научно-практической конференции врачей 6 октября 1999 г. "95 лет муниципальной инфекционной клинической больницы №1",- Новосибирск, 1999.-С. 41.
5. Худоногова Н.Г. Рожа: стратегия терапии на современном этапе // Тезисы докладов научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии 19 20 декабря 2000 г.Новосибирск, 2000.- С. 390.
6. Васильева Н.Г., Бучинская Е.А., Губарева Е.А. Сравнительная клинико-иммунологическая характеристика различных вариантов течения рожи нижних конечностей / // Тезисы докладов 62-й итоговой научной конф. студентов и молодых ученых 10 апр. 2001 г., Новосибирск, 2001.- С 65. 7. Васильева Н.Г., Толоконская Н.П. Эффективность перфузата ксеноселезенки в лечении рожи // VI Российский съезд врачей-инфекционистов 29-31 октября 2001 г.: Материалы съезда.- СПб., 2003.- С. 63-64.
8. Васильева Н.Г., Краснова Е.И., Толоконская Н.П., Филина Е.И. Стратегия терапии рожи на современном этапе // Инфекционные болезни на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы: Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции врачей, посвященная 100-летию больницы, 6 октября 2004 г.- Новосибирск, 2004,- С. 91.
9. Васильева Н.Г. Часто рецидивирующая рожа: нарушения в системе защиты и их коррекция в рамках стратегии терапии персистирующих инфекций // Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 70-летию НГМА: Тезисы докладов.- Новосибирск: Сибмедиздат, 2005.- С. 41-42.
Влияние факторов патогенности (3-гемолитического стрептококка на течение инфекционного процесса
У СГА было выявлено множество агентов, оказывающих прямое повреждающее действие на различные ткани и клетки организма. Ряд факторов патогенности стрептококка способен оказывать разнонаправленное, зачастую прямо противоположное воздействие на определенные звенья неспецифической защиты и иммунитета. Стрептолизин-0 (СЛ-О) активирует окислительный метаболизм полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), что сопровождается выделением в окружающую среду гистотоксических радикалов кислорода, увеличивается продукция гранулоцитами лейкотриенов В4, С4, D4 и Е4, обладающих провоспалительными свойствами. В то же время чувствительность лейкоцитов к последующей стимуляции снижается - после контакта со СЛ-О возникает истощение их метаболического потенциала [71].
Стрептококковый аллерген (СА), также как стрептокиназа, стрептолизины О и S и внутриклеточные антигены, является эффективным индуктором бластообразования лимфоцитов. Однако в эксперименте он может выступать и как сильный антимитогенный фактор, отрицательно влияющий на реакцию бласттрансформации лимфоцитов периферической крови, может угнетать фагоцитарную функцию лейкоцитов.
Хорошо изучен М-протеин СГА, который, будучи суперантигеном, способен вызывать сильный иммунный ответ [102, 211, 305]. Непосредственно связываясь с молекулами главной системы гистосовместимости (без предварительного процессинга А-клетками), он может стимулировать поликлональную активацию Т-лимфоцитов, которые секретируют избыточное количество ИЛ-2, вследствием чего может возникать высокая лихорадка, выраженный интоксикационный синдром, вплоть до развития токсического шока [60]. М-протеин индуцирует выброс и других цитокинов, в том числе фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), ИЛ-1, ИЛ-6 [128], которые вызывают резкие сосудистые расстройства в зоне воспаления, усиленную миграцию лейкоцитов в очаг повреждения, воспалительную инфильтрацию, синтез острофазовых белков, в частности, СРБ, который оказывает опсонизирующее действие - связываясь с фосфорилхолином бактерий, активирует Clq компонент комплемента [102]. В то же время М-протеин, подавляя альтернативный путь активации комплемента [17, 71, 150], препятствует эффективной опсонизации стрептококков, угнетает активность лейкоцитарной АТФ-азы, что ведет к снижению скорости и эффективности фагоцитоза М+ штаммов. Отрицательный заряд свободного дистального участка молекулы М-протеина порождает силы электростатического отталкивания при взаимодействии бактерии с фагоцитом. Антифагоцитарные свойства М-протеина способствуют беспрепятственной персистенции СГА в организме, пока не образуются нейтрализующие этот белок антитела. Однако и они не могут обеспечить полной элиминации возбудителя, поскольку антигенные свойства М-протеина в ходе инфекционного процесса у одного и того же больного могут довольно быстро меняться.
Эритрогенный токсин также способен проявлять суперантигенные свойства. В эксперименте он вызывает пролиферацию макрофагов и Т-лимфоцитов и гиперсекрецию ими множества цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, фактора некроза опухоли-р (ФНО-Р) и интерферона-у [49, 118, 128], приводя к развитию цитокинового дисбаланса. В то же время существуют данные, что действие суперантигенов в ряде случаев приводит к подавлению иммунной системы, так как стимулированные ими Т-лимфоциты могут после активации погибнуть. Известна способность эритрогенного токсина индуцировать повреждения ДНК мононуклеарных клеток периферической крови, разрушать тромбоциты [145].
A. Eriksson и соавторы обнаружили, что суперантигенными свойствами обладает стрептококковый антиген SpeF, идентичный дезоксирибонуклеазе В [311].
Пептидогликан СГА оказывает лейкотоксическое действие, угнетает миграцию гранулоцитов и макрофагов, разрушает тромбоциты. В то же время растворимые фрагменты пептидогликана и липотейхоевая кислота, агрегируясь на поверхности моноцитов, вызывают повышение их метаболической активности, продукцию провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ФНО-а [17, 49, 149]. В патогенезе стрептококковых заболеваний важную роль играет цистеинпротеиназа СГА [223], которая участвует в процессе биологической активации кининов плазмы.
А-полисахарид СГА способен активировать макрофаги, приводя к резкому увеличению выделения ими лизосомальных ферментов в межклеточное пространство [145]. Он является перекрестно реагирующим антигеном с антигенами эпидермиса кожи и эпителиальными клетками тимуса [6]. Повреждение тимуса антителами к А-ПСХ, перекрестно реагирующими с эпителием его корковой и медуллярной зон, приводит к нарушению созревания и дифференцировки Т-клеток, преимущественно Т-супрессоров [71]. Существуют данные, что А-ПСХ in vitro обладает способностью ингибировать активность Т-супрессоров [7], при этом нарушаются их регуляторные функции в отношении макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, что способствует развитию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) к собственным антигенам и формированию аутоиммунных реакций [54]. В то же время было обнаружено, что продукция антител к гетерогенным антигенам тимуса при роже может быть достаточно быстро прервана, в частности, естественным ингибирующим фактором, и аутоиммунный процесс не развивается, но при этом исходно блокируется реакция иммунной системы на комплекс антигенов возбудителя, что способствует его персистенции [24, 136].
Методы исследования показателей неспецифической резистентности -больных рожей
Методы исследования показателей неспецифической резистентности больных рожей включали выполнение общего анализа крови с подсчетом ЛИИ, определение уровня фибриногена, СРБ, исследование функции фагоцитов с помощью теста "коленого окна" и методом хемилюминисценции. Оценку лейкоцитарной формулы проводили по общему анализу крови с рассчетом лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (1941 г.) по формуле: ЛИИ= (4 М + 3 Ю + 2 П + С) (пл. кл. + 1)/ (Л + М) (Э + 1). Уровень фибриногена определялся унифицированным гравиметрическим методом, СРБ - полуколичественным методом. Изучение миграции фагоцитов in vivo.
Изучение миграции фагоцитов проводилось с использованием теста "кожного окна" (по методу J. Rebuck и J. Growley). Суть метода заключалась в оценке миграции лейкоцитов в ответ на повреждение кожи на стекло, покрывающее скарифицированный участок. Определялась доля фиксировавшихся на стекле нейтрофилов и макрофагов в различные периоды времени - через 4 часа («ранняя» фаза теста) и через 24 часа («поздняя» фаза теста). В средней трети ладонной поверхности предплечья кожу дезинфицировали спиртом, поверхностный эпителий удаляли на площади 0,5 см скальпелем. На скарифицированную поверхность кожи помещали 1/3 часть стерильного и тщательно обезжиренного предметного стекла, которую фиксировали к коже лейкопластырем. Через четыре часа первое стекло снимали и заменяли его вторым, которое снимали через 20 часов. Снятые стекла подсушивали на воздухе, фиксировали метанолом 3 мин. и окрашивали по Романовскому-Гимза. После окраски подсчитывали 200 клеток под увеличением х 1000. Результат выражали в процентном соотношении полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) и мононуклеарных фагоцитов (МНФ) - макрофагов (МФ). В норме через 4 часа в «КО» выходит 70-80 % ПМЯЛ и 20-30 % МФ, а через сутки соотношение между данными клетками меняется на противоположное.
Исследование кислородзависимой биоцидности лейкоцитов осуществлялось с помощью метода хеминилюминисценции в лаборатории патофизиологии научного центра института клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (рук. лаб. д.м.н., проф. Д.Д. Цырендоржиев). Принцип хемилюминесцентного анализа заключается в следующем: под воздействием стимула (микроба) нейтрофилы разведенной цельной крови начинают вырабатывать реактивные метаболиты кислорода (РМК) супероксиданион ( и / или Н2С 2. Под действием фермента миелопероксидазы перекись водорода окисляет анион С1_ с образованием гипохлорита ОСІ . При добавлении в кювету с цельной кровью люминола (люминесцирующей краски), он начинает светиться (испускать кванты света) под действием гипохлорита ОСІ , при этом число квантов света прямо зависит от количества РМК, образуемых нейтрофилами, т.е. от их биоцидности. Регистрация квантов света, испускаемых возбужденным люминолом, осуществлялась биохемилюминометром "Скиф - 0306" (СКТБ «Наука», г. Красноярск). Исследовали как спонтанную, так и индуцированную ХЛ лейкоцитов цельной крови. В качестве активаторов ХЛ лейкоцитов крови использовали суспензию гранул зимозана (Zim) и перфузат ксеноселезенки (ПКС). Также изучали свойства перфузата ксеноселезенки как модулятора спонтанной и индуцированной зимозаном ХЛ нейтрофилов. ХЛ анализ проводили в термостатируемых кюветах при температуре 37С и постоянном перемешивании клеточной суспензии. К 0,7 мл раствора Хенкса без фенолового красного добавляли 0,1 мл гепаринизированной венозной крови. После термостатирования в течение 20 минут для определения сХЛ в кювету вносили 0,1 мл люминола, а для определения иХЛ лейкоцитов в одну кювету, кроме люминола, добавляли 0,1 мл зимозана (2 мг/мл) (иХЛ Zim), а в другую - 0,1 мл перфузата ксеноселезенки (иХЛ ПКС), и сразу начинали регистрировать хемилюминесценцию в течение 30 минут. Кроме того, использовали еще 2 кюветы, в которые вносили венозную кровь, а также 0,1 мл перфузата ксеноселезенки и инкубировали их в течение 20 минут. Затем в одну кювету вносили только люминол — определяли свойства ПКС как модулятора сХЛ (иХЛ ПКС с инкуб.), а во вторую - люминол и зимозан, для выяснения наличия у него примирующего эффекта (иХЛ ПКС+Zim). Результаты выражались в количестве импульсов / 1 гранулоцит I мин на пике световой эмиссии (Imax/гр/мин), временем от начала регистрации до пика ХЛ в мин (Ттах). Для стандартизации показателей вычисляли индекс стимуляции (ИС) - отношение показателей иХЛ к сХЛ, а также индекс опсонической способности сыворотки (ИОС), вычисляемый по формуле: ИОС = 1/Т max Zim 100.
Клиническая картина заболевания у пациентов с первичной и рецидивирующей рожей нижних конечностей
С учетом теоретических предпосылок и практических результатов в лечении 61 пациента с рожей нижних конечностей использован метод НЭТ ПКС. Препарат вводился подкожно в первый межпальцевой промежуток тыла стопы пораженной конечности в течение 5 — 10 минут в количестве 10 мл ежедневно в течение 5-7 дней. В целях изучения механизмов НЭТ ПКС и ее эффективности учитывались как ближайшие клинические результаты, так и имеющие наибольшее значение отдаленные результаты, а также динамика ряда иммунологических показателей.
Проводимое исследование было регламентировано решением Фармкомитета о проведении клинических испытаний препарата ксеноселезенки в 1998 - 2000 гг., а его результаты включены в отчет клинических исследований препарата (выписка № 88/11 из протокола заседания специализированной комиссии НЦ ЭГКЛС по лекарственным средствам, применяемым в аллергологии и иммунологии от 18 сентября 2001г.). Заявляемая к защите работа явилась фрагментом комплексной научной тематики "Профилактика и преодоление критических состояний в хирургической практике", проходящей по кафедре анестезиологии-реаниматологии ФУВ Новосибирского государственного медицинского института в период 1997 - 2002 гг. (государственный регистрационный номер 01.9.70 008765 от 09.10.1997 по ВНИТЦ Министерства науки и технической политики РФ). В период проведения настоящего исследования ПКС предоставлялся НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (г. Москва) в соответствии с договором от 1994 г. о совместных научных исследованиях пептидов донорской селезенки свиньи и метода экстракорпорального подключения донорской селезенки между НИИТиИО МЗ РФ, НИИ клинической иммунологии СО РАМН и МУЗ Городской клинической специализированной туберкулезной больницей № 1 г. Новосибирска.
По завершении клинических испытаний препарат зарегистрирован МЗ РФ 19.12.2002 г. под названием «Спленопид» и разрешен для клинического применения (регистрационный номер Р №001938/01-2002 от 19.12.2002; ФСП 42-0032-0042-00). На изготовление и применение препарата зарегистрирован патент № 2152219 от 10.07.2000 (патентообладатель НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ).
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ Microsoft Excel, версия 5.0 и SPSS 9.0. При сравнительной оценке полученных результатов использовались методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины, ошибки средней арифметической, среднего квадратического отклонения. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента, парного критерия Стьюдента, критерия Уилкоксона, Краскала-Уоллиса, хи-квадрата. Степень связи между признаками определялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Различия считали статистически значимыми при значениях р 0,05.
В 1997 - 2000 гг. в МИКБ № 1 было госпитализировано 1199 больных рожей, большинство из которых составляли пациенты старше 40 лет с преобладанием лиц женского пола (69,3 %, или 831 чел.). Наиболее часто - в 70,9 % случаев (гг=850) патологический процесс локализовался на нижних конечностях, рожу лица регистрировали у 20,9 % человек (п=250), верхняя конечность была поражена у 7,8 % пациентов, редкие локализации составили 0,4 % случаев (п=5). Значительной была доля лиц с тяжелой формой заболевания - 27 % (п=324), причем 90 % из них составляли пациенты с поражением нижних конечностей (НК). Среди них тяжелая форма регистрировалась наиболее часто - в 34,4 % случаев (п=292), в то время как при роже верхней конечности - у 25,5 % человек (п=24), лица — лишь у 4 % (п=9). Рецидивирующее течение отмечал каждый третий пациент (п=391), при этом у 86,7 % человек (п=339) были поражены НК: рецидивы развивались среди этих больных в 40 % случаев, при поражении верхних конечностей - у 30 % лиц (п=28) и у 9 % больных (п=23) - при поражении лица.
Динамика уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, ЛИИ, СОЭ, фибриногена и СРБ у больных рожей в ходе лечения перфузатом ксенослезенки и общепринятой терапии
В первые 3 сут. была госпитализирована лишь половина пациентов, а к концу первой недели болезни - 85 - 90 % заболевших.
Наиболее часто у пациентов исследуемой групы в целом регистрировалась Э форма рожи - у 44 % (п=63), Э-Г наблюдалась у 29,4 % (п=42), реже развивались Э-Б - у 7 % (п=10) и Б-Г- у 19,6 % (п=28) поражение.
Следует отметить, что окончательное определение клинической формы рожи происходило к моменту выписки пациентов, так как в первые дни госпитализации у больных нередко наблюдалось прогрессирование местных и общих симптомов (появление геморрагии и булл). У 96 пациентов (67,1 %) рожа протекала в среднетяжелой форме, у 47 больных (32,9 %) отмечалась тяжелая форма.
Заболевание во всех наблюдениях характеризовалось острым началом с появления либо интоксикационного синдрома и лихорадки (51,7 %, п=74), либо общей и местной симптоматики одновременно (40,5 %). Лишь у 7,8 % пациентов (п=11) отмечалась манифестация рожи с местных проявлений. При тяжелой форме у большинства больных первичной и рецидивирующей рожей (66,6 % и 55,2 % соответственно) заболевание начиналось с развития интоксикационного синдрома, и только при ЧРР в 7,8 % случаев первыми развивались местные проявления. У всех больных с ЧРР, у большинства пациентов с первичной (89,4 %) и редко рецидивирующей рожей (96,4 %) наблюдалась фебрильная лихорадка. Температура тела превышала 39С у половины пациентов, причем при тяжелой форме при ЧРР - у 92,3 % больных, при ПР - у 78 %, при редко рецидивирующей - у 62,5 %. Субфебрилитет наблюдался редко и только при среднетяжелой форме.
Тошнота встречалась чаще при ПР (48,9 %), чем при рецидивирующей (38,5 %). При среднетяжелой форме этот симптом регистрировали у трети больных как первой, так и второй групп, при тяжелой — чаще: у 72,2 % и 51,7 % больных соответственно. Рвота в начале заболевания наблюдалась примерно у четверти больных в обеих группах. При тяжелой форме болезни рвота при ЧРР наблюдалась более чем у половины пациентов (53,8 %), при первичной и редко рецидивирующей роже возникала реже (у 22,2 % и 25 % лиц соответственно).
Одним из критериев, определяющих степень тяжести заболевания, считается распространенность местного процесса. Для пациентов обеих групп наиболее характерным было поражение одной анатомической области, однако при ПР 2 или 3 анатомические области вовлекались в воспалительный процесс чаще (35,2 %), чем при рецидивирующей (28,1 %). При тяжелой инфекции обширное поражение встречалось чаще, чем при среднетяжелой, причем охват 3 областей был характерен только для тяжелых форм и наблюдался чаще при рецидивирующей роже (в 5,2 % случаях).
Явления регионарного лимфаденита регистрировались у большинства исследуемых больных (80,4 %), лимфангоит развивался реже (в 44,1 % случаев). При ЧРР эти признаки встречались чаще, чем при других вариантах течения (лимфаденит - у 85 % больных, лимфангоит - у 50 %). Тяжелые формы часто рецидивирующей рожи сопровождались лимфаденитом во всех случаях, лимфангоитом - в 76,9 % наблюдений.
Предвестники развития заболевания появлялись только у больных с рецидивирующей рожей (15,6 %) за 2 - 3 дня до развития очередного рецидива в виде боли или чувства распирания в регионарных лимфатических узлах.
В настоящей главе приводится сравнительная оценка сроков исчезновения основных симптомов первичной и рецидивирующей рожи у лиц, получавших общепринятое лечение (74 чел.). Как видно из таблицы 2, при среднетяжелой форме значительные отличия между первичной и рецидивирующей рожей наблюдались в сроках исчезновения лихорадки и отека, причем наибольшей продолжительность этих симптомов была при ЧРР: лихорадка сохранялась 10,8+2 дня болезни и 20,6+1,7 суток наблюдался отек (р 0,05). Тяжелая форма заболевания при рецидивирующей роже характеризовалась более продолжительным течением: интоксикационный синдром наблюдался на 3-4 дня дольше, чем при ПР, а местные симптомы воспаления, такие, как боль в пораженной конечности, гиперемия, отек, явления регионарного лимфаденита регистрировались дольше на 5 - 7 дней.
При тяжелой форме явления регионарного лимфаденита дольше всего сохранялись при ЧРР (до 18+2,6 дня болезни), при редко рецидивирующей роже регрессировали на 13,7±1,5 день болезни. Другие местные симптомы при ЧРР исчезали на 1,5 - 2 дня раньше, чем при редко рецидивирующей. Сроки появления свежих булл и геморрагии в сравниваемых группах не отличались и составляли 6-9 дней. Осложнения зарегистрированы у 14,9±5,2 % пациентов с ПР (п=7). Все они были госпитализированы в течение первой недели болезни, в первые 3 дня - 4 человека. У 2-х больных в возрасте 29 и 33 лет отмечалась Э рожа средней степени тяжести, осложнения представляли собой артрит и подкожный абсцесс, развившиеся на 15 и 17 дни болезни. Из местных сопутствующих заболеваний у одной пациентки наблюдался привычный подвывих в голеностопном суставе и лимфостаз голени 1 степени, у другой - послеоперационный лимфостаз после оперативного вмешательства три года назад по поводу саркомы бедра. У 5 пациентов в возрасте старше 65 лет была тяжелая Б-Г рожа, осложненная некрозом кожи (п=4) и гнойно-некротической флегмоной (п=1). У этих больных, несмотря на проводимую комплексную терапию, длительно сохранялся выраженный интоксикационный синдром, в течение 6-8 дней прогрессировали местные изменения. Некроз кожи голени развился у 2-х пациентов на 7-й день болезни, у 2-х - на 9-й, флегмона была диагностирована на 17 день заболевания.
Похожие диссертации на Эффективность метода непрямого эндолимфатического применения перфузата ксеноселезенки в лечении рожи
