Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние сердечно-сосудистой и анти-оксидантной систем у больных бруцеллезом 10
1.1. Клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом 10
1.2. Состояние антиоксидантной системы у больных бруцеллезом 15
1.3. Современные аспекты лечения больных бруцеллезом 19
Глава 2. Материал и методы исследования 23
2.1. Краткая характеристика обследованных больных 23
2.2. Методы исследования 37
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 44
Глава 3. Клинико-лабораторная и функциональная оценка состояния сердечно-сосудистой и антиоксидантной систем у больных бруцеллезом 46
3.1. Клинико-лабораторная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом 47
3.2. Оценка электрокардиографических изменений у больных бруцеллезом
3.3. Эхокардиографическая оценка состояния сердца у больных бруцеллезом 55
3.4. Состояние антиоксидантной системы у больных бруцеллезом 59
Глава 4. Клинико-лабораторная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения 63
4.1. Клиническая эффективность различных методов лечения у больных бруцеллезом 65
4.2. Состояние антиоксидантной системы, перекисного окисления ли-пидов и антиокислительной активности крови у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения 74
Глава 5. Клинико-инструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения 82
5.1. Электрокардиографическая оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения 82
5.2. Эхокардиографическая оценка состояния кардиогемо динамики у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения 93
Заключение 103
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Литература 123
- Состояние антиоксидантной системы у больных бруцеллезом
- Оценка электрокардиографических изменений у больных бруцеллезом
- Состояние антиоксидантной системы, перекисного окисления ли-пидов и антиокислительной активности крови у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения
- Эхокардиографическая оценка состояния кардиогемо динамики у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Бруцеллез является одной из актуальных проблем здравоохранения регионов Российской Федерации и в особенности Южного Федерального Округа, в том числе и Республики Дагестан, где заболеваемость бруцеллезом остается высокой и не имеет тенденции к снижению (11,22, 32, 59, 107,116-120, 152). Заболеваемость бруцеллезом на территории Республики Дагестан превышает среднероссийский показатель в 10 и более раз. Наиболее часто болеют лица в возрасте 15-39 лет, на долю которых приходится до 75% заболеваемости, что определяет большой социально-экономический ущерб, наносимый бруцеллезом (64, 106, 156).
В течении и исходе бруцеллезной инфекции существенную роль играет поражение органов и систем организма, в том числе и сердечно-сосудистой системы (ССС) (79, 82, 168, 169, 172, 174, 183, 192-195, 200, 206, 214).
Рядом авторов механизм поражения ССС объясняется влиянием токси-ко-инфекционных процессов, угнетением и нарушением функционального состояния антиоксидантной системы, что приводит к нарушению микроциркуляции, развитию ДВС-синдрома, внутриклеточному ацидозу и активации перекисного окисления липидов (ПОЛ). Это в свою очередь обуславливает нарушение различных функций миокарда и сосудов (33, 44, 87, 113, 150). В тоже время состояние антиоксидантной системы (АОС) у этой категории больных недостаточно изучено.
Чаще всего, по данным литературы, у больных с различными формами бруцеллеза выявляются: кардиалгия (у 9,5%-18%), тахикардия (2,8-22,5%), брадикардия (2,3-6%), синусовая аритмия (4,8%-25%), экстрасистолия, внут-рижелудочковые блокады (7,1-31%), приглушенность тонов (18%-72%), систолический шум на верхушке (2,8%-44%), расширение границ сердца влево (4,2%) (10, 24, 20, 21, 48, 49, 200). По литературным данным, у больных бруцеллезом диагностируются: миокардит (2,5-5,8%), миокардиодистрофия (5,4%-40%) (10, 20, 21, 104). Имеющиеся литературные данные о частоте кардиологических проявлений бруцеллеза диктуют необходимость его де-
тального изучения с применением новейших ультразвуковых методов исследования сердца.
В последние десятилетия у нас в стране и за рубежом уделяется большое внимание вопросам совершенствования терапии бруцеллезной инфекции, протекающей с поражением ССС. Однако, несмотря на большое количество различных существующих методов терапии этих больных, они не позволяют достигнуть стойкого клинического эффекта (8, 10, 85, 144, 147). В этом плане представляет интерес поиск лекарственных средств (ЛС), обладающих анти-оксидантными, кардиопротективными и гемодинамическими свойствами способными восстановить нарушенные метаболические и электрофизиологические параметры ССС.
Цель исследования. Оценить клинико-функциональное состояния сер
дечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом для совершенствования
патогенетической терапии. *
Задачи исследования:
1. Изучить клинические проявления поражения сердечно-сосудистой
системы у больных бруцеллезом.
Определить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом. '
Изучить состояние антиоксидантной системы у больных бруцеллезом
Оценить эффективность комплексной терапии больных бруцеллезом с поражением сердечно-сосудистой системы с включением в схемы лечения этих больных отечественного антиоксидантного препарата тамерита, кардио-протектора милдроната и их комбинации.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале (222 больных бруцеллезом) проведено изучение клинико-функционального состояния ССС у больных различными клиническими формами бруцеллеза.
Выявлено, что у больных бруцеллезом отмечается снижение активности антиоксидантной системы крови (АОС), повышение интенсивности перекис-
ного окисления липидов (ПОЛ) и снижение антиокислительной активности крови (АОА).
Отмечено, что включение тамерита в комплексную терапию больных бруцеллезом, протекающим с поражением ССС, способствует более раннему по сравнению с традиционной терапией исчезновению клинической симптоматики бруцеллеза, а также восстановлению нарушенных функций АОС крови, ПОЛ и АОА крови. Впервые использован препарат милдронат в комплексной терапии больных бруцеллезом, протекающим с поражением ССС, при этом выявлено, что его применение способствует более раннему исчезновению кардиальных проявлений бруцеллеза и нормализации нарушенной систолический и диастолической функции сердца.
Впервые в лечении больных бруцеллезом, протекающим с поражением
ССС, применена комплексная терапия, с включением на фоне традиционной
терапии препаратов тамерит и милдронат. Установлено, что применение в
комплексной терапии одновременно тамерита и милдроната способствует /
более раннему исчезновению клинической симптоматики бруцеллеза, его кардиальных проявлений, выраженному восстановлению нарушенных функций АОС крови, ПОЛ, АОА крови и более значимой нормализации нарушенной систолический и диастолической функций сердца.
Практическая значимость. Показано, что у больных бруцеллезом необходимо проводить целенаправленное исследование ССС с целью раннего выявления ее патологии, для чего необходимо широко рекомендовать к практическому применению у этой категории больных исследование маркеров некроза в крови, ЭКГ-исследование и УЗ-исследование сердца.
С целью оценки тяжести течения бруцеллеза с поражением ССС необходимо целенаправленное исследование АОС крови, ПОЛ, АОА крови.
В комплексе с традиционной терапией больных бруцеллезом с поражением ССС рекомендованы препараты тамерит и милдронат.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского центра инфекционных болезней г. Махачкала. Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс и используются на кафедре инфекционных болезней и на циклах усовершенствования врачей инфекционистов на кафедре инфекционных болезней ФПК и 1111С, а также на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР».
Основные положения, выносимые на защиту.
У больных бруцеллезом, как при его острой, так и при хронической форме, с большой частотой отмечается поражение сердечно-сосудистой системы, что необходимо учитывать при назначении терапии.
У больных острым и хроническим бруцеллезом отмечается снижение активности антиоксидантной системы крови, антиокислительной активности крови и повышение интенсивности перекисного окисления липидов.
Использование в комплексной терапии больных бруцеллезом с поражением ССС препаратов тамерит, милдронат способствует более раннему клиническому выздоровлению больных, исчезновению кардиальных проявлений бруцеллеза и кардиогемодинамических нарушений, а также достоверно значимому повышению антиоксидантной активности крови, антиокислительной активности крови и снижению интенсивности перекисного окисления липидов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях: VII Республиканской научно-практической конференции «Брюшной тиф: актуальные вопросы в клинике» (Махачкала, 2001); научной конференции по проблеме инфекции в клинической медицине и VIII съезде итало-российского общества по инфекционным болезням (С.-Петербург, 2002); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (С.-Петербург, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2003); Республиканской науч-
но-практической конференции «Новые медицинские технологии в медицине» (Махачкала, 2003); X Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам гепатологии (Махачкала, 2005); 57-й научной конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2006), VII Российском съезде инфекционистов (Н.Новгород, 2006); Всероссийской конференции студентов и молодых ученых посвященный 100-летию РГМУ (Москва, 2007); 58-й научной конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2007), 12 Российской научно-практической конференции (Махачкала, 2007); совместном заседании кафедр инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней с курсом инфекционных болезней, кафедры инфекционных болезней ФІЖ и ППС с курсом организации Госсанэпиднадзора с основами лабораторного дела, факультетской терапии, клинической фармакологии и Республиканского центра инфекционных болезней (Махачкала, 2008).
Публикации. Всего по материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, из которых 3 статьи - в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 214 источников, в том числе отечественных - 162 и иностранных - 52. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 31 рисунками.
Состояние антиоксидантной системы у больных бруцеллезом
В последнее время отечественными и зарубежными исследователями значительное место в патогенезе ряда заболеваний инфекционной и неинфекционной природы отводится перекисному окислению биологических субстратов и состоянию антиоксидантной системы (АОС) (10, 14, 16, 26, 28, 38, 42, 46,47, 50, 54,126,135,157,161,170,173, 178,180, 197, 198, 203,211).
Известно, что физиологическая роль АОС состоит в регуляции окислительно-восстановительного равновесия и устранении продуктов перекисного и свободно-радикального окисления (29, 36,40,41, 43, 58, 89).
Окислительная модификация целого ряда важных биосубстратов небелковой и белковой природы, вызванная свободными радикалами и пере-кисными соединениями, способна оказывать свое повреждающее действие на клетку. Вследствие окисления молекул биологически активных веществ могут происходить деградация молекул структурных белков и липидов клеточных мембран, ингибирование ферментов, изменение структуры и свойств гормонов и их рецепторов, модификация нуклеиновых кислот (16, 58,.89, 138-140, 158, 176, 185, 188, 191,202,203,205). Повышение в клетке концентрации свободных радикалов и перекисей, активация процессов свободно-радикального окисления (СРО) приводит к постепенному снижению буферной емкости АОС, создавая реальную угрозу воздействия агрессивных окислителей на жизненно-важные биосубстраты («окислительный стресс») (52, 57, 167, 187).
По данным ряда отечественных и зарубежных авторов, при различных инфекционных и неинфекционных заболеваний отмечается возрастание интенсивности свободно-радикальных процессов и истощение функциональных резервов АОС. Накопление до патологического уровня в плазме крови конечных и промежуточных продуктов реакций СРО, повышение содержания насыщенных жирных кислот, активация фосфолипаз, повреждение мембран эритроцитов описаны при вирусных гепатитах, пневмониях, гриппе, менин-гококковой инфекции, клещевом энцефалите, пищевых токсикоинфекциях, роже, псевдотуберкулезе, иерсиниозе, бруцеллезе, брюшном тифе, болезнях, сердца и сосудов, воспалительных процессах, локализованных в легких, печени, желудочно-кишечном тракте, при.заболеваниях крови, глаз, кожи, гес-тозах, эндокринной патологии, диффузных заболеваниях соединительной ткани, иммунодефицитах (78, 14,10,46,47, 60-63,38,28, 84, 212,179, 185).
При этом исследователями приводятся данные, показывающие, что инг -тенсификация процессов ПОЛ и углубление антиоксидантной недостаточности у больных адекватны тяжести патологического процесса и находятся в прямой зависимости от развития осложнений (28, 38, 61).
Результаты исследований, проведенных А.С. Абусуевой (8), показали, что в сыворотке крови больных различными клиническими формами бруцеллеза имеет место повышение содержания первичных продуктов ПОЛ по сравнению с группой доноров, причем наибольшие отклонения от показателей здоровых лиц отмечались у больных острым бруцеллезом.
По мнению ряда авторов, уровень малонового диальдегида (МДА) в крови является показателем активности перекисного окисления липидов. В клинике отечественными и зарубежными исследователями определялась кон - центрация малонового диальдегида (МДА), антиоксидантная активность, содержание дисульфидных, сульфгидрильных групп с расчетом тиолдисуль-фидного коэффициента, определяющего буферную емкость антиоксидантной системы, в сыворотке крови больных различными клиническими формами бруцеллеза (8, 10,46, 47, 84, 188).
Результаты проведенных исследований позволили выявить увеличение содержания в крови больных бруцеллезом МДА, дисульфидных групп, снижение антиоксидантной активности, содержания сульфгидрильных групп и тиолдисульфидного коэффициента по сравнению с группой здоровых лиц, при этом максимальные отклонения показателей отмечались у больных острым бруцеллезом.
На фоне комплексной терапии с включением антиоксидантного препарата олифен наряду с клиническим улучшением состояния больных отмечалось снижение содержания МДА, дисульфидных групп, возрастание антиокси- ц дантной активности, содержания сульфгидрильных групп и тиолдисульфидного коэффициента, что свидетельствует о снижении интенсивности процессов перекисного окисления липидов и возрастании активности антиоксидантной системы у больных бруцеллезом.
Исследования, проведенные P. Boura et al. (166), по определению со- L держания аскорбиновой кислоты - одного из активных антиоксидантов - в плазме и моноцитах, а также исследованию хемотаксиса и неиндуцированной миграции моноцитов крови в ответ на введение специфических и неспецифических (казеин) хемоаттрактантов, а также у пациентов с суб- и декомпенсацией хронического бруцеллеза, у которых наблюдалась анергия по отношению к антигенам бруцелл, показали значительное снижение всех изучаемых параметров. На фоне перорального приема аскорбиновой кислоты в дозе 1 г в сутки в течение 15 дней наблюдалась нормализация миграционных характеристик моноцитов. Таким образом, использование аскорбиновой кислоты в терапии хронического бруцеллеза повышает эффективность моноцитарно-макрофагальной системы. Результаты экспериментальной работы, выполненной J.M. Gee et al. (179) на мышах, инфицированных В. abortus, показала, что бактериальная су-пероксиддисмутаза необходима для противодействия микробоцидному действию макрофагов и обеспечения паразитирования бруцелл.
По данным А.В. Karabulut et al. (185), исследовавших активность супер-оксиддисмутазы (СОД) лейкоцитов у больных бруцеллезом, по сравнению с показателями здоровых лиц активность СОД у больных бруцеллезом была снижена. На фоне этиотропной терапии отмечалось возрастание активности лейкоцитарного фермента СОД у больных различными клиническими формами бруцеллеза и достижение уровня здоровых лиц, что свидетельствует о целесообразности включения в комплекс традиционной терапии больных бруцеллезом антиоксидантных препаратов.
Необходимость дальнейшего углубленного изучения состояния АОС у больных бруцеллезом с поражением сердечно-сосудистой системы определяется мнением ряда авторов, что клеточные мембраны кардиомиоцитов, по сравнению с мембранами других тканей, содержат повышенное количество фосфолипидов, в состав которых входят полиненасыщенные жирные кислоты, являющиеся одной их главных мишеней для атаки со стороны активных форм кислорода, в связи с чем мембраны клеток миокарда очень чувствительны к процессам перекисного окисления липидов (21, 45, 53, 55, 56, 88, 90,92-94, 96, 105,115,121, 130).
Кроме того, миокард богат свободными жирными кислотами, которые подвергаются перекисному окислению с образованием гидроперекисей и свободных радикалов. При миокардиодистрофии под влиянием этиологических факторов, особенно гипоксии, интоксикации, избытка катехоламинов активируются перекисное окисление липидов (ПОЛ), оксидантная система, образуется избыток гидроперекисей, СР, что приводит к повреждению клеточных мембран, снижению активности ферментов, локализованных в сарко-плазматическом ретикулуме и сарколемме миокардиоцитов (К+, Na+ зависимой АТФ-азы, Са , Mg44" зависмой АТФ-азы), разрыву мембран органелл, повышению проницаемости лизосомальных мембран и выходу лизосомаль-ных протеолитических ферментов. Указанные нарушения усугубляют повреждения миокарда и энергетический дефицит (105, 130, 155).
Таким образом, анализ результатов экспериментальных и клинических исследований, направленных на изучение состояния АОС, свидетельствует о ее значительной роли в патологии человека, особенно при инфекционном процессе, в том числе и бруцеллезной инфекции. Дальнейшее комплексное изучение состояния АОС у больных бруцеллезом с поражением сердечнососудистой системы позволит углубить имеющиеся представления о патогенезе кардиогемодинамических нарушений у больных бруцеллезом и усовершенствовать их терапию.
Оценка электрокардиографических изменений у больных бруцеллезом
Поражение ССС при бруцеллезной инфекции является закономерным и патогенетически обусловленным. По данным ряда авторов, поражение ССС у больных бруцеллезом характеризуется развитием миокардитов, миокардио-дистрофий, перикардитов (12, 13, 57). Нередко эти изменения носят функциональный характер и могут быть выявлены только по результатам специальных исследований. В связи с этим для выявления характера и степени функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при инфекционных заболеваниях, в том числе и при бруцеллезе, целесообразно использовать различные инструментальные методы исследования, прежде всего, электрокардиографию.
Проведенный нами анализ результатов электрокардиографических исследований больных различными клиническими формами бруцеллезом показал, что ЭКГ-изменения различного характера зарегистрированы у 201 (90,5%) обследованного больного. Характер изменений отдельных элементов ЭКГ у больных ОБ и ХБ представлен в таблице 11 и на рис. 8 и 9.
Как видно из представленной табл. 11 и рис. 8 и 9, у больных бруцеллезом наиболее часто появляются нарушения ритма сердца, проявляющихся нарушениями автоматизма синусового узла в виде синусовой тахикардии, синусовой брадикардии и синусовой аритмии, реже встречалась желудочковая экстрасистолия. Тахикардия чаще выявлялась при ОБ и встречалась у 59 (53,6) больных, при ХБ — у 11 (9,8%) больных. Это, видимо, объясняется более интенсивной и длительной лихорадкой, наблюдающейся у больных ОБ. Брадикардия же наоборот чаще выявлялась при ХБ и встречалась у 16 (14,3%) больных, реже при ОБ - у 5 (4,5%) больных. Синусовая аритмия встречалась практически с одинаковой частотой и выявлялась у 20 (18,1%) больных острым и у 18 (16%) - хроническим бруцеллезом. Желудочковая экстрасистолия встречалась у 10 (9%) больных острым и у 13 (11,6%) - xpo-r-f ническим бруцеллезом. Нарушения проводимости в виде AV-блокады I степени выявлялись более чем в 2 раза чаще у больных ХБ. При острой форме.., бруцеллеза AV-блокаду I степени находили у 5 (4,5%) больных, при хронической - у 12 (10,7%). Несколько чаще: выявлялись внутрижелудочковые блокады и встречались у 6 (5,4%) больных ОБ и у 25 (22,3%) - ХБ. Синдром -ранней реполяризации желудочков выявлялся у 8 (7,2%) больных острым и у 14 (12,5%) - хроническим бруцеллезом.
Несколько чаще выявлялись метаболические нарушения, встречавшиеся больше в группе больных ХБ. При остром бруцеллезе метаболические нарушения в миокарде выявлялись у 16 (14,5%) больных, а при хроническом - у 41 (36,6%). Изменения конечной части желудочкового комплекса чаще выявлялись у больных острым бруцеллезом, что связано с появлением при острой форме бруцеллеза очагов некроза в миокарде при развитии миокардита. У 3 больных ОБ при этом выявлялась депрессия сегмента ST ниже изолинии 2 мм, а у 4 - глубокий отрицательный зубец.Т. При ХБ лишь у одного пациента выявлялся подъем сегмента ST выше изолинии 2 мм.
Выписной эпикриз из истории болезни №6428/724 Больной К. 19 лет, история болезни №6428/724, поступил в инфекционное отделение Республиканского центра инфекционных болезней г. Махачкала 5.01.04 г. с жалобами на боли в крупных суставах, в пояснице, повышение температуры, выраженную потливость. Из анамнеза выяснено, что пациент заболел в мае 2003 г., когда стал отмечать боли в суставах (голе ностопных, коленных, локтевых, лучезапястных), потливость, подъем тем пературы с последующим резким падением до 34,5 С. К врачам не обращал ся, лечения не получал. Эпид. анамнез: работал чабаном, участвовал в окотной компании. Объективный статус: гипостенического телосложения. Коэюные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, Костно-мышечная система без деформаций. Сердце - тоны приглушены, ритм учащен до 87 в минуту. Границы сердца в пределах нор мы. АД 110/70 ммрт.ст. В легких — везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД— 18 в мин. Язык обложен, суховат. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, выступает из-под реберной дуги на 2 см, по среднеключичной ли нии — 13,5 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отри цательный с обеих сторон. Определяется отек мошонки справа, правое яич ко в размере увеличено до 8 см. У больного в отделении продолжалась лихо радка, температура повышалась до 40С, затем литически снижалась до 34,5С, снижение температуры сопровождалась обильным потоотделением. .
В общем анализе крови от б. 01.04: НЪ -126 г/л, СОЭ — 10 мм/ч, лейкоцитов - 5,0-1С?/л, от 7.01.04 г. НЪ -126 г/л, СОЭ -11 мм/ч, лейкоцитов — 3,8-1&/л, эритроцитов — 4,6-1012/л, ЦП - 0,8 (эозинофилов-5%, палочкоядер-ных -11%, сегментоядерных — 29%, лимфоцитов — 53%, моноцитов -2%). Кровь naplaz. malaria — результат отрицательный.
Биохимические анализы крови: о/белок — 77,3 г/л, билирубин — 8 мкмоль/л, глюкоза крови — 3,8 ммоль/л, мочевина -3,3 ммоль/л, креатинин — 55,1 ммоль/л, ЛДГ - 680 ЕД/л, КФК-МВ - 300ЕД/л, СРВ положительный, сиаловые кислоты — 0,295у.е., натрий —136ммоль/л, калий — 4,5 ммоль/л.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: у больного наджелудоч-ковые одиночные, групповые, парные экстрасистолы, эпизоды синусовой брадикардии с минимальной ЧСС 28 уд/мин, паузы (асистолии) с максимальной продолэюителъностъю 2110 мсек, преходящая AV-блокада 1 степени с удлинением PQ до ЗООмсек. Максимальная частота сердечных сокращений, -(ЧСС) в течение суток 139 ударов в минуту, циркадный индекс 1,82 (норма 1,22-1,45). Субмаксимальная ЧСС в течение суток достигнута. В отведении V5 наблюдаются эпизоды депрессии сегмента ST с амплитудой 2,8; 2,0; 1,8; 1,6 мм на ЧСС 115; 120; 125; 113 косовосходящего характера в сочетании с отрицательными зубцами Т продолжительностью менее 1 минуты.
Состояние антиоксидантной системы, перекисного окисления ли-пидов и антиокислительной активности крови у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения
Динамика показателей функционального состояния АОС, ПОЛ и АОА крови у больных ОБ на фоне различных методов лечения представлена в таблице 17 и на рис. 20, 21, 22, 23 и 24. Динамика показателей SS-групп на фоне различных методов лечения острого бруцеллеза. -Р 0,001 по сравнению с исходными значениями; -Р 0,05 по сравнению с исходными значениями. Тамерит+милдронат+традиционное лечение 2,2 Милдронат+традиционное лечение 11,9 после лечения до лечения 12,1 J091 Тамерит +традиционное лечение Традиционное лечение 11,68 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Рис. 24. Динамика показателей ТДК на фоне различных методов лечения острого бруцеллеза. -Р 0,001 по сравнению с исходными значениями.
Как видно из представленной таблицы 17 и рис. 20, 21, 23, 24 и 25, во всех группах больных бруцеллезом на фоне лечения отмечалось статистически достоверное увеличение показателей АОА, SH-групп и ТДК и снижение показателей SS-групп и МДА. При этом наиболее выраженный прирост показателей АОА, SH-групп и ТДК и снижение показателей SS-групп и МДА отмечался в группе больных ОБ, получавших на фоне традиционной терапии тамерит с милдронатом.
Динамика показателей антиоксидантной системы крови у больных хроническим бруцеллезом на фоне различных методов лечения представлена в таблице 18 и на рис. 25, 26, 27, 28 и 29. Как видно из представленной таблицы 18 и рисунков 25, 26, 27, 28 и 29, во всех группах больных на фоне лечения, также как и у больных ОБ отмечалось увеличение показателей АОА, SH-групп и ТДК. Увеличение этих было достоверно во всех группах больных, кроме показателя ТДК в группе больных получавших традиционную терапию бруцеллеза (Р=0,063). При этом наиболее выраженный прирост показателей АОА, SH-групп и ТДК отмечался в группе больных получавших на фоне традиционной терапии бруцеллеза тамерит и милдронат (Р 0,001).
Снижение этих показателей было статистически достоверным во всех группах больных, кроме показателя SS-групп в группе больных бруцеллезом, получавших традиционную терапию (Р=0,53).
Таким образом, включение в комплексную терапию больных бруцеллезом тамерита и милдроната, а также их комбинации способствует нормализации функционального состояния антиоксидантной системы и снижению интенсивности перекисного окисления липидов, максимально выраженным в группе больных бруцеллезом, получавших на фоне традиционной терапии комбинацию тамерита и милдроната.
Отрицательный зубец Т 1 (5,5%) 14 - - 1 (5,5%) 12 2 (9,5%) 10-12 Как видно из представленной таблицы 19, брадикардия до лечения имелась лишь у 5 больных ОБ. При этом на фоне проводимой терапии имевшаяся брадикардия до лечения сохранилась на фоне лечения у одного больного в группе сравнения и у двух - в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии тамерит. При сравнении с группой больных, получавших традиционную терапию, синусовая тахикардия исчезла и перешла на нормальный сердечный ритм в группе больных, получавших традиционную терапию с тамеритом, на 2,1 дня раньше (Р=0,012); в группе больных, получавших традиционное лечение в комплексе с милдронатом, - на 3 дня раньше (Р=0,016) и в группе больных, получавших традиционное лечение в комплексе с милдронатом и тамеритом, - на 3,6 дня раньше (Р=0,004).
Желудочковая экстрасистолия на фоне лечения исчезла у всех обследованных пациентов, у которых она была зарегистрирована (всего 10 пациентов). При сравнении с группой больных, получавших традиционную терапию, желудочковая.экстрасистолия в группе больных, получавших традиционную терапию с тамеритом, исчезла на 1 день раньше (Р 0,05), в группе больных, получавших традиционное лечение в комплексе с милдронатом, -на 4,5 дней раньше (Р 0,05), а в группе больных, получавших традиционное лечение в комплексе с милдронатом и тамеритом, - на 5,5 дня раньше (Р 0,05). Различия показателей не достоверны, т.к. экстрасистолия была выявлена лишь у 10 больных острым бруцеллезом, которые соответственно были разбиты на малые группы (см. табл. 19).
Различия показателей исчезновения метаболических нарушений в исследуемых группах больных также статистически недостоверны, в связи с малым количеством групп (по 4 пациента в каждой группе). Однако, несмотря на это, хотелось бы отметить, что при сравнении с группой больных, получавших традиционную терапию, в группе больных, получавших традиционную терапию с тамеритом, метаболические нарушения в миокарде исчезли на 0,25 дня раньше (Р 0,05), в группе больных, получавших традиционное лечение в комплексе с милдронатом, - на 4,25 дня раньше (Р 0,05), а в группе больных, получавших традиционное лечение в комплексе с милдронатом и тамеритом, - на 4,75 дней раньше (Р 0,05).
Синусовая аритмия, как известно, является вариантом нормы, однако причиной ее появления могут быть и дистрофические изменения в миокарде. У обследованных нами пациентов синусовая аритмия выявлялась у 20 человек. При этом на фоне проводимой терапии больных бруцеллезом она сохранилась у всех пациентов группы сравнения (6 человек) и у всех пациентов, получавших традиционное лечение в комплексе с милдронатом (4 человека), и исчезла у одного пациента (из 5-ти больных), получавшего традиционную терапию с тамеритом, и у одного пациента (из 5-ти больных), получавшего традиционное лечение в комплексе с милдронатом и тамеритом.
A-V блокада I степени имела место у пяти обследованных больных ОБ. На фоне проводимой терапии A-V блокада I степени исчезла у двух пациентов: у одного - в группе сравнения и у одного - в группе больных, получавших традиционное лечение в комплексе с милдронатом и тамеритом. Имевшаяся до лечения A-V блокада I степени сохранилась у двух пациентов, получавших традиционную терапию с тамеритом, и у одного пациента, получавшего традиционное лечение в комплексе с милдронатом. Внутрижелудочковая блокада имела место у 6 обследованных больных ОБ. На фоне лечения она исчезла у одного пациента, получавшего традиционное лечение в комплексе с милдронатом, и у одного, получавшего традиционную терапию в комплексе с милдронатом и тамеритом. Имевшаяся до лечения внутрижелудочковая блокада сохранилась у двух пациентов группы сравнения и у двух пациентов, получавших традиционную терапию с тамеритом.
Изменения конечного желудочкового комплекса ЭКГ имели место у 7 обследованных больных. При этом-у трех пациентов,отмечалось снижение сегмента ST ниже изолинии более 2-х мм и у четырех - глубокий зубец Т. Указанные изменения были выявлены у 7 пациентов с диагностированным острым миокардитом ш являлись проявлением мелкоочагового некроза, подтвержденного увеличением в крови маркера некроза - тропонина I. На фоне проводимой терапии, указанные изменения исчезли у всех обследованных пациентов; при этом сегмент ST поднялся изолинии у двух пациентов, получавших традиционную терапию в комплексе с милдронатом, и у одного больного, получающего традиционную терапию в комплексе с милдронатом и тамеритом. Исчезновение зубца Т отмечалось.у одного пациента в группе сравнения, у одного пациента, получавшего традиционную терапию в комплексе с милдронатом, и у двух пациентов, получавших традиционную терапию в комплексе с милдронатом и тамеритом.
Эхокардиографическая оценка состояния кардиогемо динамики у больных бруцеллезом на фоне различных методов лечения
Динамика показателей систолической функции сердца у больных острым бруцеллезом на фоне различных методов лечения представлена в таблице 21. Как видно из представленной таблицы, на фоне лечения во всех группах больных отмечалось снижение показателей КДО ЛЖ. При этом снижение КДО ЛЖ в группе сравнения (Р=0,419) и в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии тамерит (Р=0,3), было статистически недостоверным.
Достоверное снижение показателей КДО ЛЖ отмечалось вгруппе больных, получавших на фоне традиционной терапии милдронат (Р 0,001) и милдронат с тамеритом (Р 0,001). При этом наиболее значимое снижение КДО ЛЖ отмечалось в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии милдронат с тамеритом. На фоне лечения отмечалось также достоверное снижение показателей КСО ЛЖ в группе сравнения (Р=0,003), в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии тамерит (Р=0,004), а также получавших на фоне традиционной терапии милдронат (Р 0,001), и милдронат с тамеритом (Р 0,001).
КСР ЛЖ снижался на фоне лечения во всех группах больных. При этом снижение КСР ЛЖ было недостоверно в группе сравнения (Р=0,967) и в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии тамерит (Р=1). В то же время достоверное его снижение отмечалось в группе больных, по лучавших на фоне традиционной терапии милдронат (Р 0,001), и милдронат с тамеритом (Р=0,002). При этом наиболее значимое снижение КСР ЛЖ было отмечено в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии милдронат с тамеритом. . На фоне лечение отмечалось достоверное снижение показателей КДИ ЛЖ в группе сравнения (Р=0,036), в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии тамерит (Р=0,013), а также в группах больных, получавших на фоне традиционной терапии милдронат (Р 0,001), и милдронат с тамеритом (Р 0,001). При этом наиболее значимое снижение КДИ ЛЖ отмечалось в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии милдронат с тамеритом.
КСИ ЛЖ также снижался на фоне лечения во всех группах больных. При этом снижение КСР ЛЖ было недостоверно в группе сравнения (Р=0,27) и в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии тамерит (Р=0,16). В тоже время достоверным прирост его был в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии милдронат (Р=0,016) и милдронат с тамеритом (Р 0,001). При этом наиболее значимый прирост КСИ ЛЖ был отмечен в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии милдронат с тамеритом. На фоне лечения отмечалось увеличение показателей ФВ ЛЖ и AS. При этом увеличение ФВ ЛЖ было недостоверным в группе сравнения (Р=0,924) и достоверным на фоне традиционной терапии с тамеритом (Р=0,031) и группах больных, получавших на фоне традиционной терапии милдронат (Р 0,001) и милдронат с тамеритом (Р 0,001). Наиболее значимым было его увеличение в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии милдронат с тамеритом.
Увеличение AS было недостоверным в группе сравнения (Р=0,923) и в группе больных, получавших традиционную терапию с тамеритом (Р=0,762). Достоверно значимым было увеличение AS в группах больных, получавших на фоне традиционной терапии милдронат (Р 0,001) и милдронат с тамеритом (Р 0,001). Наиболее значимым было это увеличение в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии милдронат с тамеритом.
Как видно из представленной таблицы, на фоне лечения в группе сравнения линейная максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Е) не изменялась (Р=1). В то же время в остальных группах больных отмечалось увеличение линейной максимальной скорости раннего диастолического наполнения. При этом увеличение ее в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии тамерит, было незначительным (Р=0,32). Более выраженным и статистически достоверным прирост линейной максимальной скорости раннего диастолического наполнения отмечался в группах больных, получавших на фоне традиционной терапии милдронат (Р=0,012) и милдро-нат с тамеритом (Р=0,0019). Наибольший прирост ее отмечался .в группе больных бруцеллезом, получавших традиционную терапию в комплексе с милдронатом и тамеритом.
Скорость позднего наполнения в систолу предсердий (А) на фоне лече ния во всех группах больных снижалась незначительно, и снижение это было статистически недостоверным. - Показатель Е/А, т.е. отношение линейной скорости раннего и позднего наполнения, на фоне проводимой терапии увеличивался во всех группах больных. При этом увеличение его в группе сравнения (Р=0,466) и в группе больных, получавших на фоне традиционной терапии тамерит (Р=0,243) было статистически недостоверным. Увеличение соотношения Е/А было статистически достоверным в группах больных, получавших на фоне традиционной терапии милдронат (Р=0,0078) и милдронат с тамеритом (Р 0,001). Наибольший прирост его отмечался в группе больных, получавших традиционную терапию в комплексе с милдронатом и тамеритом. Время замедления раннего диастолического наполнения (DT) и время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) во всех группах больных не имело особо значимых колебаний на фоне проводимой терапии (Р 0,05).
