Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эндотоксикоз и воспаление: некоторые аспекты проблемы на современном этапе 11
1.2. Патогенез, клиника и лечение бруцеллеза на современном этапе 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика больных хроническим бруцеллезом 38
2.2. Специальные методы обследования 41
2.2.1. Допплер-эхокардиография 41
2.2.2. Лабораторные обследования 43
2.2.3. Оценка параметров качества жизни 44
2.3. Статистический анализ 46
Глава 3. Клиническая характеристика больных хроническим бруцеллезом 47
Глава 4. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных активными и неактивными формами хронического бруцеллеза 59
4.1. Состояние систолической функции сердца у больных активными/неактивными формами хронического бруцеллеза 59
4.2. Диастолическая функция левого желудочка сердца у больных активными/неактивными формами хронического бруцеллеза 61
Глава 5. Состояние сердечно-сосудистой системы, качество жизни и эндотоксикоз у больных активными/ неактивными формами хронического бруцеллеза 67
5.1. Эндогенная интоксикация/воспаление и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных активными/неактивными формами хронического бруцеллеза 67
5.2. Параметры КЖ у больных активными/неактивными формами хронического бруцеллеза в зависимости от выраженности функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, эндотоксикоза и воспаления 75
Глава 6. Эффективность цитофлавина в комплексном лечении больных хроническим неактивным бруцеллезом 84
6.1. Динамика клинических симптомов и показателей качества жизни у больных хроническим неактивным бруцеллезом на фоне комплексного лечения с использованием цитофлавина 84
6.2. Параметры синдромов эндотоксикоза и системного воспаления у больных хроническим неактивным бруцеллезом на фоне комплексного лечения с использованием цитофлавина 91
6.3. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных хроническим неактивным бруцеллезом на фоне комплексного лечения с использованием цитофлавина 96
Заключение 99
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Патогенез, клиника и лечение бруцеллеза на современном этапе
- Специальные методы обследования
- Клиническая характеристика больных хроническим бруцеллезом
- Параметры КЖ у больных активными/неактивными формами хронического бруцеллеза в зависимости от выраженности функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, эндотоксикоза и воспаления
Введение к работе
Бруцеллезная инфекция (БИ) является одним из наиболее часто встречающихся в России зоонозов. Высокая медико-социальная и экономическая значимость их определяется особенностями течения с частым развитием хронических форм заболевания, длительной потерей трудоспособности, инвалидизацией, а также основным поражаемым контингентом - трудоспособным населением в возрасте от 20 до 60 лет, что связано с социальными причинами и профессиональными факторами [94; 126; 136; 151; 159; 190; 214; 239; 278; 297; 299]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных хроническому бруцеллезу (ХБ), целый ряд вопросов, касающихся клиники, патогенеза, диагностики и терапии современной бруцеллезной инфекции, остаются открытыми.
Формирование патологического процесса при ХБ характеризуется наличием эндотоксикоза и системного воспаления [59] с полиорганным поражением и вовлечением костно-суставной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной, эндокринной систем [58; 95; 145; 150; 151; 180; 239; 276; 278; 294; 297] значительным снижением качества жизни (КЖ) пациентов [116]. Вместе с тем, при ХБ практически не изучено состояние систоло-диастолической функции сердца; также открытыми остаются вопросы о роли эндогенной интоксикации и воспаления в развитии функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы при ХБ, а также значение изменений со стороны сердечной мышцы в ухудшении показателей КЖ.
Таким образом, комплексные клинико-инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие оценить клинико-патогенетическое значение эндотоксикоза и воспаления в развитии систоло-диастолической дисфункции сердечной мышцы при ХБ, роль функциональных нарушений сердечно-сосудистой системе, в снижении
КЖ больных, пути коррекции выявленных сдвигов являются актуальными и имеющими большую научно-практическую значимость.
Цель исследования: изучить значение эндогенной интоксикации и системного воспаления в формировании систоло-диастолической дисфункции и ухудшения качества жизни у больных хроническим бруцеллезом и разработать методы медикаментозной коррекции выявленных нарушений.
Задачи исследования:
Исследовать состояние сократительной способности миокарда и показателей центральной гемодинамики у больных различными формами хронического бруцеллеза.
Оценить параметры диастолической функции левого желудочка при активных и неактивных формах хронического бруцеллеза.
Выявить взаимосвязи частоты встречаемости нарушений5 функции сердца у больных хроническим бруцеллезом с выраженностью синдромов эндотоксикоза и системного воспаления.
4. Оценить параметры качества жизни у больных различными
формами хронического бруцеллеза в зависимости от наличия нарушений
функций со стороны сердца, выраженности эндотоксикоза и воспаления.
5. Изучить влияние комплексной терапии с использованием
препарата цитофлавин на клинико-лабораторные показатели,
функциональные параметры сердечной мышцы и качество жизни больных
сХНБ.
Научная новизна В работе впервые проведено комплексное изучение систоло-диастолической функции сердца у больных с различными формами ХБ и показано, что при данном заболевании чаще регистрируется изолированная диастолическая дисфункция левого желудочка сердца, особенно при неактивных формах, и существенно реже встречается
незначительное снижение сократительной способности миокарда (преимущественно при активных формах), сопровождающееся диастолической дисфункцией с преобладанием тока крови во время систолы предсердий.
Впервые установлено патогенетическое значение синдромов эндотоксикоза и системного воспаления в формирования систоло-диастолической дисфункции сердца у больных ХБ и доказано, что в развитии нарушений функций миокарда при активных формах инфекции основное значение имеет синдром системного воспаления, при стихании активности заболевания и переходе в неактивную фазу основную роль начинает играть эндогенная интоксикация.
Впервые установлено, что у больных активными и неактивными формами ХБ бруцеллеза систоло-диастолическая* дисфункция сердца играет значительную роль в .ухудшении КЖ.
Доказано значение синдромов эндотоксикоза и системного воспалений в снижении КЖ больных бруцеллезом- с ведущей' ролью эндогенной интоксикации при неактивных формах заболевания и воспаления - при активных.
Впервые констатировано снижение выраженности клинико-лабораторных проявления синдрома эндотоксикоза у больных неактивными формами ХБ с улучшением параметров КЖ и показателей функциональной способности сердечной мышцы на фоне комплексного лечения с использованием инфузий цитофлавина.
Практическая значимость
Развитие патологического процесса при ХБ сопровождается формированием у части больных систоло-диастолической дисфункции сердечной мышцы, которая определяет во многом снижение КЖ и обуславливает необходимость комплексного клинико-инструментального обследования.больных с оценкой параметров систолы и диастолы сердца. Данные о наличии систоло-диастолической дисфункции у пациентов с
бруцеллезом важны для объективизации диагноза, оценки трудоспособности и лечения у пациентов с сочетанной патологией.
В формировании нарушений функций сердечной мышцы у больных ХБ большую роль играют эндогенная интоксикация и системное воспаление, что необходимо учитывать при составлении плана обследования и лечения.
В лечении больных неактивными формами хронической бруцеллезной инфекции целесообразно применять инфузии цитофлавина, что благоприятно отражается на клинической картине заболевания, КЖ пациентов, а также позволяет снизить выраженность эндотоксикоза и воспаления:, улучшить функциональные параметры миокарда.
Материалы* исследования являются теоретической основой для углубленного изучения патогенетических: механизмов синдрома взаимного отягощения хронического инфекционного процесса и патологических изменений в различных органах, а также создания методов оперативной; оценки характера, их взаимоотношений, разработки диагностических алгоритмов и дифференцированного подхода к лечению этой категории больных.
Положения, выносимые на защиту
В процессе развития заболевания у больных хронической бруцеллезной инфекцией формируются патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы с изменениями функций миокарда, которые сопровождаются ухудшением КЖ; при этом активные формы заболевания характеризуются большей частотой встречаемости снижения сократительной способности миокарда на фоне релаксационного типа нарушения диастолы, неактивные - изолированными нарушениями диастолы.
Системное воспаление и эндогенная интоксикация играют
значительную роль в развитии нарушений со стороны сердца у больных
ХБ; при активных формах заболевания изменения систоло-
диастолической функции миокарда ассоциированы преимущественно с воспалительным процессом, при неактивных — с эндотоксикозом.
Ухудшение КЖ больных ХБ обусловлено развитием синдромов эндогенной интоксикации и системного воспаления с ведущей ролью системного воспаления при активных формах и эндотоксикоза - при неактивных формах заболевании.
Комплексное лечение больных ХБ с применением инъекционной формы цитофлавина способствует улучшению показателей КЖ, на фоне положительной клинической динамики и уменьшении выраженности эндогенной интоксикации и воспаления, более динамичному восстановлению параметров систоло-диастолической функции миокарда.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в* диагностике и лечении, инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора (Саратов, 2006); Ученом совете ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора (Саратов, 2007); научно-практических конференциях Саратовского государственного медицинского университета "Молодые ученые - здравоохранению региона" (Саратов, 2007,2008); научно-практической конференции «Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков, 2008); на I Национальном конгрессе инфекционистов (Москва, 2009).
Внедрение в практику
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, эпидемиологии, детских инфекционных болезней, госпитальной терапии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Результаты исследования применяются в практической
работе инфекционных отделений МУЗ "Городская клиническая больница №2" г. Саратова; «Областная детская инфекционная больница» г. Саратова; клинике профпатологии ФГУН Саратовский НИИ сельской гигиены Роспотребнадзора.
Материалы работы нашли отражение в информационном письме «Совершенствование инструментальной диагностики хронического бруцеллеза», утвержденном ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» и ФГУН Саратовский НИИ сельской гигиены Роспотребнадзора (2008 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК, Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа проиллюстрирована 21 таблицей и 10 рисунками. Список литературы содержит 334 источника, из них 152 отечественных и 182 иностранных.
Патогенез, клиника и лечение бруцеллеза на современном этапе
Бруцеллез является типичной зоонозной инфекцией и его эпидемическим вспышкам среди людей всегда предшествуют эпизоотии [58, 95, 145, 151]. На современном этапе заболеваемость бруцеллезной инфекцией в мире характеризуется крайне неравномерностью: единичные случаи в развитых странах Европы и Америки и значительная пораженность населения на Ближнем/Среднем Востоке в странах с развитым животноводством [58, 95, 145, 151, 191, 190, 254, 298]. Эпидемиологическая ситуация по бруцеллезу в России в начале 21-го века остается неблагополучной, что обусловлено, с одной стороны развиваю щимся частным животноводством, а с другой - снижением реальных возможностей осуществлять учет и вакцинопрофилактику поголовья скота частного сектора, бесконтрольной миграцией животных по регионам, ослаблением эффективного санитарного надзора за реализацией среди населения продуктов животноводства [136]. Около 90% заболеваний людей бруцеллезом в России регистрируются на территории Поволжского, Северо-Кавказского, Западного и Восточно-Сибирского регионов [34, 94, 136, 151, 224]. В Саратовской области на протяжении последних десятилетий сохраняются относительно высокие показатели заболеваемости населения бруцеллезом, которые в отдельные годы превышают среднероссийские в 2—5 раз [31, 148].
Возбудитель бруцеллезной инфекции относится к роду Brucella, семейства Brucellaceae, класса Schizomicetes, порядка Eubakteriales. Род Brucella состоит из 6 видов, которые подразделяются, на биовары. На территории России и других странах в основном циркулируют В. melitensis, В: abortus, В. suis, В. ovis, а с 1994 года регистрируются \ выделение В. canis от собак и описаны случаи лихорадки обусловленной данным видом бруцелл у человека [15, 32, 58, 307, 253]. В последние годы исследуется инфекционность и патогенность для человека нескольких видов бруцелл, поражающих морских млекопитающих [194]. Для бруцелл свойственен выраженный полиморфизм [16, 93, 151], они могут быть шаровидными, овальными и палочковидными, размером от 0,3 до 0,6 мкм для кокковых и от 0,6 до 2,5 мкм для палочковидных форм. Бруцеллы не имеют жгутиков, неподвижны, при определенных условиях образуют капсулу, спор не образуют [14, 15, 53, 54, 85, 86, 94]. Под влиянием неблагоприятных иммунобиологических и физико-химических факторов бруцеллы образуют измененные варианты — R, М и МВБ (минус вариант по поверхностному антигену бруцелл). В оптимальных для возбудителя, условиях существуют в S-форме. L-формы являются наиболее L трансформированным вариантом бруцелл и с их длительной персистенцией связывается пролонгированное и хроническое течение болезни [100]. Бруцеллы грамотрицательны, хорошо красятся ї. анилиновыми красками, характеризуются медленным ростом на питательных средах (только через 1-3 недели). [15].
Возбудители бруцеллеза имеют в своем составе несколько антигенов: А-антиген и М-антиген в различных соотношениях (обозначаются вместе как S-антиген), также J-антиген и глубинный О-антиген, а многочисленные факторы патогенности бактерий в последние годы являются объектом пристального внимания ученых.
Огромное значение в активации макрофагов при бруцеллезе имеет липосахарид (LPS О) [180, 194] ограничивающий продукцию медиаторов иммунитета посредством действия на митоген-активированную протеинкиназу (р38) [180, 194]. Гипертермия, лейкопения или лейкоцитоз, индукция простогландинов, активация факторов неспецифической резистентности, иммунных сил организма, а также выраженная сенсибилизация и снижение артериального давления при бруцеллезе также связывается с действием LPS О [93, 118, 144, 262]. По мнению ряда исследователей причиной развития воспаления при бруцеллезе являются липопротеины, действие которых опосредуется через TNF-a и IL-6. [212]. Вирулентность В. suis связывается с наличием фактора A (brucella virulence factor А), небольшого уникального именно для данной бруцеллы протеина [244]. Протеин VirB, являясь одним из ключевых факторов патогенности бруцелл, взаимодействует с эндоплазматическим ретикулом и SR-A, поддерживает внутриклеточную репликацию, а также выживание возбудителя [189, 236, 183]. Патогенность бруцелл связывается в настоящее время с активностью бактериального Hsp60, цикло-бета-1,2-глюкана и клеточных прионовых белков (РгРС) [184]. Констатировано, что усиление вирулентности В.
Специальные методы обследования
Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводили допплер-ЭхоКГ на аппарате "Aloka SSD-1400" по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества (Appleton С. P., Schiller N. V.). Ио данным измерений, проведенных не менее чем в трех сердечных циклах, рассчитывали объемные показатели в двухмерном режиме и скоростные — в режиме импульсно-волнового излучения. Анализ параметров доплер-ЭхоКГ проводилась на фоне ритма синусового узла, с визуальной оценкой движения межжелудочковой перегородки (нормальное, парадоксальное, гипокинетическое).
Изучали следующие показатели: конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы ЛЖ (мл), ударный объем ЛЖ (УО) (мл), минутный объем (МО) (л/мин), степень укорочения переднее -заднего размера ЛЖ (A S) (%), фракцию выброса ЛЖ (ФВ) (%). Измеряли также диастолический размер левого предсердия (ЛИ) (мм), диастолический размер правого желудочка (ПЖ) (мм). Путем перерасчета на единицу площади поверхности тела определяли конечно-диастолический (КДИ) (мл/м2), конечно-систолический (КСИ) (мл/м2) ударный (УИ) (мл/м ), сердечный (СИ) (л/мин/м ) индексы.
При анализе диастолического потока крови через левое атриовентрикулярное отверстие учитывались визуальные и количественные характеристики, проводилось сопоставление с систолической функцией ЛЖ. Изучались показатели спектра трансмитрального диастолического потока, полученные на фоне синусового ритма. Исследование потока проводилось в импульсном режиме (PW) с расположением "контрольного объема" на уровне митрального кольца. Определяли максимальные скорости раннего диастолического наполнения (Е) (м/с) и наполнения в систолу предсердий (А) (м/с), отношение скоростей А и Е (А/Е), интегральные скорости раннего (Ei) (см) и пресистолического (Ai) (см) наполнения и их соотношение (Ai/Ei), общую интегральную скорость наполнения (Tvi) (см).
Уровень основных цитокинов и интерферонов в крови -интерлейкина-ір (IL-1Р), интерлейкина-4 (IL-4), фактора некроза опухоли (TNF-a), у-интерферона (y-IFN) с вычислением регуляторного индекса у-IFN/IL-4 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ТОО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).
Для оценки состояния системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) исследовали уровни диеновых конъюгатов (ДК) (методика В-Б. Гавриловой и М:И. Мишкорудной, 1983); малонового диальдегида (МДА) (методика Гончаренко М.С. и Латиновой A.M., 1985), содержание витамина Е (Вит. Е) (методика? Черняускене РІЧ- с соавт., 1984), активность супероксиддисмутазы (ЄОД) (методикаРгіесІК., 1975).
Показатель С-реактивного белка- (СРБ) определяли? иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактива DiaSys Diagnostik Systems, Германия).
Параметры средних молекул (СрМ) оценивали методом; Н.И. Габриэлян, В.И. Липатовой (1984).
Материалом для исследований служила сыворотка/плазма венозной крови, забор которой осуществляли в утренние часы, натощак. Все вышеуказанные методики широко используются при проведении научных исследований, в клинической практике и представлены в руководствах, монографиях, публикациях по вопросам лабораторной диагностики [26, 56, 64, 127, 207].
Группу сравнения, сопоставимую; по возрасту и полу с больными ХБ, в которой исследовались уровни в крови цитокинов и интерферонов СрМ.; СРБ; а также параметры системы ПОЛ/антиоксидантная« защита, составили 20 доноров. Оценка параметров КЖ у больных ХБ проводилась совместно с сотрудниками кафедры психологии ГОУ ВПО Саратовский государственный университет им. Н.Г.Чернышевского. Использовался, опросник SF-36, охватывающий 8 аспектов здоровья, которые касаются физических ограничений и умственного состояния пациентов и включает в себя: физическое функционирование (физическая подвижность), функциональную активность, социальную активность, самочувствие и ощущение боли [312]. Пять шкал (физическое функционирование - ФФ, физическое состояние - ФС, интенсивность боли - ИБ, социальное функционирование - СФ, эмоциональное функционирование - ЭФ) определяют состояние здоровья как отсутствие ограничений в выполнении деятельности. Для них максимальное значение равно 100, оно достигается при полном отсутствию ограничений или1 нарушений здоровья. Три шкалы (общее состояние - OG, жизненная активность.- ЖА\ психологическое здоровье - ПЗ) являются «биполярными» и для них при отсутствии отклонений и нарушений достигается значение 50. Каждая из шкал оценивается определенным количеством вопросов и имеет разное количество уровней. После проведения статистической обработки данных по КЖ проводилась оценка клинически значимых различий с помощью шкал градации [275]. Изменения в 5-10 баллов интерпретировались как слабые, в 10-20 баллов - как умеренные, более 20 баллов - как очень большие. В таблице 4 представлены названия шкал и интерпретация самых высоких и самых низких значений показателей.
Для математического анализа, полученных результатов использовали параметрические и непараметрические методы с указанием средних значений, стандартной ошибки среднего (т) - формат (М±т). Анализ взаимосвязи двух признаков проводили с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использовали критерий Колмогорова-Смирнова. При сравнении трех независимых групп по одному признаку рассчитывали достоверность критерия %2 с поправкой Йетса. Сравнение двух зависимых групп по одному признаку осуществляли с использованием критерия Вилкоксона.
При обработке результатов исследования (компьютеры серии Pentium) использовались пакеты прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Exel for Windows 4.0.
Клиническая характеристика больных хроническим бруцеллезом
В соответствии с критериями включения/исключения проведен анализ клинической картины у 100 больных ХБ в возрасте от 30 до 50 лет с привлечением врачей-специалистов (кардиолога, гастроэнтеролога, ортопеда-травматолога, рентгенолога, уролога, дерматолога и др.). Мужчин обследован 31 человек (31%), женщин — 69 (69%). Средний возраст пациентов составил - 45,4±2,7 лет.
Диагноз ХБ активная (30 человек) или неактивная (70 человек) форма устанавливали в соответствии с классификацией Н.Н. Островского и Ю.Ф. Щербака [85] на основании анамнеза, данных эпидемиологического расследования, клиники заболевания и результатов специальных методов обследования. ХАБ диагностировали в случаях, протекающих с периодическими обострениями (вовлечение в патологический процесс новых групп суставов, внутренних органов, лимфатических узлов, появлением свежих фиброзитов, целлюлитов и т.д.) при системном характере течения патологического процесса с клиническими проявлениями со стороны различных органов и систем. Одной из важнейших характеристик ХАБ является наличие во время обострения заболевания общеинфекционных симптомов (лихорадка, потливость, слабость, вялость, гиподинамия, головная боль, снижение аппетита, общая ломота и т.д.) [85]. ХНБ устанавливали при отсутствии в течение 12-24 месяцев до момента включения в исследование признаков обострения заболевания (общеинфекционный синдром с появлением новых очаговых поражений).
В большинстве случаев как при ХАБ (93,3%), так и ХНБ (92,9%) начало заболевания было постепенным, без указания в анамнезе на перенесенную острую форму заболевания, низкий уровень регистрации которой, возможно, связан с поздней диагностикой, обусловленной рядом причин объективного (особенности течения бруцеллеза, вызванного В.abortus) и субъективного характера (недостатки клинической диагностики, психосоциальные особенности поражаемого контингента (в основном (97%) сельские жители) [27, 29, 35, 59, 85, 104, 105, 209].
Длительность заболевания на момент включения пациента в исследование при неактивных формах значительно превышала ее продолжительность при активных формах инфекции: для пациентов с ХАБ наиболее характерной оказалась длительность заболевания до 3-х лет, для больных ХНБ - более 5 лет (таблица 5).
У всех обследованных при установлении диагноза «бруцеллез» проба Бюрне была положительной, реакция Хеддельсона дала позитивные результаты в 76% случаев, реакция Райта в 89%. На момент включения больных в исследование сохранялись высокие уровни сенсибилизации к бруцеллезному антигену и признаки серологической активности. При этом количество больных с положительными реакциями Хеддельсона и Райта оказалось существенно больше при ХАБ, чем при ХНБ (в 1,4 раза) (таблица 6). Наблюдалось также преобладание положительных результатов ИФА и ПНР у больных ХАБ (в 1,2 раза).
В течение 12—24 месяцев до включения в исследование у всех больных ХАБ регистрировались обострения инфекционного процесса. При этом у 36,7% больных отмечалось более двух приступов за год, чаще весной и осенью. При поступлении в стационар наиболее часто больные ХБ жаловались на периодическое повышение температуры тела (не связанное с активацией очагов хронической инфекции не бруцеллезной этиологии или ОРЗ) нередко сопровождающееся ознобами, слабость, потливость, повышенную утомляемость, боли различной локализации (наиболее часто в суставах, позвоночнике, мышцах, головные боли), скованность в суставах с нарушением их функции, парестезии, ощущение холода в конечностях, диспепсические явления, снижение памяти, метеозависимость, эмоциональные нарушения (таблица 6). ХАБ обычно сопровождался повышением температуры тела выше 38С, повышенной утомляемостью, слабостью, болями в мышцах и костях. Пациенты с ХНБ чаще жаловались на повышенную потливость, метеозависимость, ощущение холода в конечностях, снижение памяти, скованность во всем теле при пробуждении и в суставах в утренние часы более 30 минут. Важно подчеркнуть многообразие, частую сочетаемость и эмоциональную окрашенность жалоб у пациентов обеих групп. Уменьшение веса тела за время болезни до 10% отмечалось в группе больных ХАБ в 16,7%, у больных ХНБ - в 11,4% случаев. Выявленные при клиническом осмотре и верифицированные результатами лабораторно-инструментальных исследований изменения со стороны органов и систем у больных ХБ, отражали многоочаговый характер поражения (таблица 6). Объективно со стороны кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки отмечались проявления в виде единичных и множественных фиброзитов, которые чаще встречались при активных формах заболевания. Полиморфные сыпи регистрировались в 13,3% случаев у больных ХАБ и в 4,3% - при неактивных формах. Увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов встречалось при активных формах ХБ в 100%, при неактивных - в 61,4% случаев. Состояние ОДА оценивалось совместно с терапевтом, ортопедом-травматологом и рентгенологом (таблица 6). У больных с ХАБ в 40% случаев установлен диагноз артрит, в 13,3% — артрозо-артрит, при ХНБ в 21,4% случае диагностирован артрозо-артрит, в 55,7% - артроз. При этом гораздо чаще поражались крупные суставы. Среди обследуемых не зарегистрировано ни одного случая гнойного артрита. Бурситы, тендовагиниты, миозиты в основном встречались при активных формах заболевания.
При диагностировании патологии ОДА при ХБ необходимо-учитывать, что к специфическому поражению суставов в отдаленном катамнезе могут присоединяться возрастные изменения, также не исключен и иммуннопатологический генез артритов уже не связанный с бруцеллезным агентом и, таким образом, со временем патологический процесс в костно-суставном аппарате становится полиэтиологичным и сложнодифференцируемым. Клинические признаки поражения ПНС верифицировались на основании клинико-инструментального обследования с включением электронейромиографии. Больных беспокоили онемение, парестезии, иногда боли в конечностях, возникающие периодически судороги в мышцах, чувство похолодания, снижение мышечной силы, нарушения чувствительности и трофики (таблица 6). Диагноз полирадикулонерйопатия выставлен в 76,7% случаев при ХАБ и 88,6% случаев при ХНБ. Среди наших пациентов как при активной, так и неактивной форме отмечался смешанный характер поражения периферических нервов с преобладанием аксональных нарушений и высокой частотой аксональных блоков особенно при снижении активности процесса. Проявления астенического синдрома (эмоциональная лабильность, раздражительность, постоянные головные боли, слабость, нарушения сна, повышенная тревожность, депрессия и т.д.) встречались очень часто у больных с ХАБ и ХНБ (таблица 6), что может быть связано с реакцией пациента на факт обнаружения у него инфекции, так и поражением нервной системы, развивающемся в структуре самого заболевания [59, 116]. Менингит, менингоэнцефалит и миелит среди наших пациентов не диагностировался. Клинические признаки арахноидита выявлены у 6,7% больных ХАБ и у 7,1% при ХНБ. Клинико-инструментальные проявления поражения ЖКТ встречается достаточно часто у больных ХБ и носят сложный- генез, в который существенный вклад вносит регулярный прием,различных медикаментов, в первую очередь, нестероидных противовоспалительных средств [18]. После исключения из исследования в соответствии с принятыми критериями больных с эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ клинико инструментальное обследование (консультации терапевта, гастроэнтеролога, фиброгастродуоденоскопия) позволило выявить различные формы гастрита (атрофический, субатрофический и др.), дуоденита в 56,7% случаев у больных ХАБ и в 47,1% - при ХНБ. С наиболее часто встречающимися диспепсическими явлениями в виде периодических болей в животе, тошноты, изжоги, отрыжки, и др.
Параметры КЖ у больных активными/неактивными формами хронического бруцеллеза в зависимости от выраженности функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, эндотоксикоза и воспаления
К настоящему времени ВОЗ определяет КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества и целей данного индивидуума, его планов, возможностей, степени общего неустройства. Взаимосвязь показателей здоровья человека, социально-экономических факторов оценивает КЖ как комплекс физических, эмоциональных, психических и интеллектуальных характеристик человека, определяющих индивидуальную способность к функционированию в обществе [284]. КЖ - интегральная характеристика, физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная, на его субъективном восприятии [78, 260, 266, 286, 287]. Под медицинскими аспектами КЖ понимают влияние заболевания (его симптомов и признаков), вызванных им ограничений функциональной способности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного [51, 259]. КЖ пациента как следует из современной парадигмы клинической медицины является либо главной (при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни), либо дополнительной (при заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни) целью лечения [80]. Особенно важна оценка медицинских аспектов КЖ у больных с хроническими заболеваниями [123, 225], у которых цель состоит не в лечении как таковом, а в улучшении их функционирования в результате уменьшения выраженности симптомов или ограничения прогрессирования болезни [327].
При оценке КЖ необходимо иметь в виду 3 группы его компонентов [327]: функциональная способность, восприятие, симптомы и их последствия, либо взаимодействие всех трех [51]. Функциональная способность — возможность осуществлять социальную, интеллектуальную и эмоциональную функции, повседневную деятельность, экономическую обеспеченность [51, 250]. Восприятие включает взгляды человека и его суждения о ценностях указанных выше компонентов [51, 247]. Важное значение имеет восприятие больным общего состояния своего здоровья, уровня благополучия и удовлетворенности жизнью, зависящими от заболевания. Личностное восприятие состояния здоровья в большей степени коррелирует с работоспособностью пациента и риском смерти, чем с рядом объективных параметров, оценивающих функцию пораженного органа [13]. В отличие от функциональной способности восприятие общего уровня здоровья является субъективным и не должно переоцениваться [51, 242]. Симптомы, являясь следствием основного или сопутствующих заболеваний, уменьшаются либо исчезают в результате вмешательства и существлют третий компонент КЖ. Симптомы, как следствие побочных эффектов лечения, могут нивелировать результаты терапии, ухудшив КЖ пациента, влиять на способность функционировать и восприятие.
На практике основными инструментами анализа ЮК являются опросники, которые могут быть разделены на общие (применяемые при различных заболеваниях) и специальные (для определенной группы болезней или конкретной нозологии) [79, 80, 139, 316]. Основные требования к опросникам: легкость для понимания и регистрации, простота, краткость, охват различных сторон КЖ, минимальное количество ограничений по полу, возрасту, роду занятий, категории хронических заболеваний, чувствительность к изменению в состоянии здоровья пациента, сопоставимость с другими измерениями состояния здоровья, клиническим статусом, количественная оценка [38, 187]. Обычно опросники организованы в виде профиля с отдельной оценкой каждого компонента КЖ [123, 296] и должны соответствовать таким ключевым психометрическим требованиям как валидность, надежность, чувствительность к изменениям [80, 206, 220, 313].
Одними из наиболее широко используемых в мире общих опросников являются: MOS 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36), Nottingham Health Profile (NHP), Quality of Well-Being (QWB) Index, sickness Impact Profile (SIP) [79, 78, 83]. Отдельные аспекты КЖ (исследования психологического состояния больных) оценивают, используя опросник Айзенка, Лири и др. [99, 113, 120], которые служат эталоном при разработке новых опросников, а их валидность и надежность не вызывают сомнений.
Течение и исход заболевания во многом зависят от характерологических особенностей личности, в то же время, хроническая патология, в том числе инфекционная, изменяет личность больного [114]. Поэтому все большее распространение получают психодиагностические исследования, направленные на конкретизацию психологических аспектов индивидуальности больного [117]. В настоящее время идеи многофакторности психосоматических изменений при развитии заболевания приобретают все больший вес, а исследование психологических механизмов возникновения и поиск связей между характером психического фактора и органопатологией лежит в основе психосоматического направления в медицине [89]. Значение психосоматического аспекта здоровья в связи с самыми разнообразными болезнями обусловлено, вероятно, тенденцией к рассмотрению его не столько в качестве этиологического фактора, сколько компонента участвующего в патогенезе заболевания [29].
В .-. настоящее время по данным отдельных исследователей, инфекционные болезни составляют не менее 50-60% всей ; патологии человека [89]. Психические расстройства при» инфекционных заболеваниях, в соответствии с концепцией К. Бонгеффере, принято рассматривать в рамках неспецифической реакции организма; на экстрацеребральную катастрофу [89], при этом они характеризуются клиническим многообразием с определенными закономерностями в возникновении психических нарушений [89, 96, 117, 140]: В" связи с контагиозностью больные с инфекционными заболеваниями часто госпитализируются, что обуславливает формирование у части пациентов состояние; ажитации; тревоги; беспокойства; появление навязчивых опасенийj нарушенишсна
Такими образом; КЖ может рассматриваться как важныШсамостоятельный показатель состояния; больного а его динамика в ходе лечения: может иметь не меньшее, а иногда и большее значение, чем обычно оцениваемые клинические параметры, в силу более адекватной оценки состояния здоровья пациентов и эффективности различных методов лечения с помощью специальных опросников.
