Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о боррелиознои инфекции и её роли в развитии кардиомиопатии 9
1.1. Проявления Лайм-боррелиоза на разных стадиях 9
1.2. Поражение сердечно-сосудистой системы при Лайм-боррелиозе 21
1.3. Современный взгляд на патогенез дилатационной кардиомиопатии 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика обследованных больных 37
2.2. Клинико-анамнестические методы 42
2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования . 46
2.4. Методы статистической обработки 48
Глава 3. Выявление боррелиознои инфекции у больных с некоронарогенной кардиомегалией 49
Глава 4. Влияние боррелиознои инфекции на миокард при ишемической болезни сердца 92
4.1. Лайм-боррелиоз у больных с ишемической кардиомиопатией 92
4.2. Выявление боррелиозной инфекции у больных с постин фарктным кардиосклерозом, имеющих относительно нормальные размеры сердца 111
Заключение 119
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Поражение сердечно-сосудистой системы при Лайм-боррелиозе
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Выявление боррелиознои инфекции у больных с некоронарогенной кардиомегалией
- Выявление боррелиозной инфекции у больных с постин фарктным кардиосклерозом, имеющих относительно нормальные размеры сердца
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лайм-боррелиоз представляет собой одну из актуальных проблем современной инфекционной патологии. Россия является самым большим ареалом этой болезни в мире. Кировская область — активный природный очаг Лайм-боррелиоза, где ежегодные показатели заболеваемости в 5 - 10 раз превышают среднероссийские. Так, за 2007 год уровень заболеваемости боррелиозом в Российской Федерации составил 5,05 на 100 тыс. населения, а в Кировской области - 48,24 на 100 тыс. населения. По данным Центра гигиены и эпидемиологии в Кировской области за эпидсезон 2007 года 47,4% клещей, взятых из внешней среды, заражены боррелиями. Кроме того, при исследовании клещей, поступивших от граждан, подвергшихся их нападению, показатель зараженности клещей боррелиями составил 50,7%. Исследование суспензии клещей проводилось при помощи тест-системы «АмплиСенс Borrelia Burgdorferi sensu lato (В. Burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii)» для выявления pPHK боррелий в клещах методом обратной транскрипции и полимеразиой цепной реакции (предприятие - изготовитель ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, г. Москва) в вирусологической лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии в Кировской области.
Поражение сердца при Лайм-боррелиозе — актуальная и малоизученная проблема. Часто, в связи с отсутствием настороженности врачей терапевтов и кардиологов, боррелиозные поражения сердца протекают под масками других диагнозов. Вместе с тем, несвоевременная диагностика и лечение Лайм-кардита могут приводить к развитию ремоделирования миокарда и инвалидизации больных. В литературе имеются единичные описания больных с теми или иными кардиальными проявлениями, что не создает единого представления о проблеме в целом.
Наиболее часто в литературных источниках встречаются сведения об острых Лайм-кардитах, протекающих с нарушениями ритма и проводимости сердца, иногда фатальными [1, 41, 47, 124, 142, 176, 185, 224, 234, 244]. Поражение сердца при хроническом течении боррелиозной инфекции практически не изучено. Представляет определенный интерес выяснение роли боррелиозной инфекции в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы в кардиологических стационарах. Подобные работы носят единичный характер [62, 91].
Проблеме развития дилатационной кардиомиопатии посвящены в основном зарубежные исследования [113, 141, 149, 154, 155, 219, 226, 234]. Не исключено, что одним из исходов боррелиозного кардита, перенесённого в манифестной форме или субклинически, может быть дилатациоиная кардиомиопа-тия. Одни авторы связывают её развитие с непосредственной персистенцией боррелий в миокарде [144, 155, 226], другие — с течением поствоспалительных иммунопатологических реакций, индуцированных боррелиями, уже без участия самого возбудителя [216, 231].
Вместе с тем, нет публикаций, в которых бы говорилось о значении боррелиозной инфекции в процессах ремоделирования миокарда в целом.
Практически не изученным является и влияние боррелиозной инфекции на сосуды, в частности на коронарные артерии, а значит и на прогрессирование ишемической болезни сердца [153, 158, 228, 236, 239].
Латентность течения и многообразие клинических проявлений боррелиозного поражения сердца определяют важность своевременной его диагностики для подбора адекватной терапии с целью улучшения качества жизни пациентов.
Цель исследования
Определение роли боррелиозной инфекции в процессах ремоделирования миокарда у больных с кардиомиопатией неясного генеза и ишемической кар-диомиопатией в эндемичном регионе России.
Задачи исследования
изучить частоту выявления III стадии боррелиозной инфекции у больных с дилатацией камер сердца неясного геиеза, проживающих в Кировской области;
выявить клинико - эпидемиологическую связь между фактом присасывания клеща и развитием проявлений сердечной недостаточности и кар-диомегалии;
оценить встречаемость III стадии Лайм-боррелиоза среди пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, имеющих кардиомегалию или нормальные размеры камер сердца, проживающих в эндемичном регионе;
проанализировать влияние боррелиозной инфекции на тяжесть течения ишемической болезни сердца и процессов ремоделирования миокарда у больных с кардиомиопатией коронарогенного генеза;
разработать рекомендации по серологическому обследованию пациентов с кардиомиопатиями и проведению этиотропной терапии в случае выявления Лайм-боррелиоза.
Научная новизна
В результате проведённого исследования впервые доказана роль борре-лий в развитии ремоделирования миокарда при некоронарогенной и коронаро-генной кардиомиопатиях. Показано, что дилатационная кардиомиопатия может быть одним из проявлений III стадии Лайм-боррелиоза и являться исходом перенесённого боррелиозного миокардита. Впервые проанализирована связь между фактом присасывания клеща и возникновением кардиомсгалии и явлений сердечной недостаточности.
Впервые установлено негативное влияние Лайм-боррелиоза на течение ишемической болезни сердца. Показано, что боррелиозная инфекция при ише-
мической кардиомиопатии способствует прогрессированию процессов ремоде-лирования миокарда, что ведет к выраженной дилатации камер сердца, возникновению повторных инфарктов.
Практическая значимость
Впервые проведено комплексное клинико-эпидемиологическое, инструментальное и серологическое обследование больных с Лайм-боррелиозом на фоне тяжёлой сердечной недостаточности. Показан эффект от этиотропного лечения боррелиозной инфекции у больных с кардиомегалией при III стадии Лайм-боррелиоза.
Установленное в исследовании негативное влияние боррелиозной инфекции на течение ишемической болезни сердца позволяет трактовать наличие указанной инфекции как дополнительного фактора риска возникновения повторных инфарктов и кардиомегалии.
Данные рекомендации применяются, и серологическое исследование на Лайм-боррелиоз введено в план обязательного обследования больных с кардиомегалией в кардиологических отделениях Кировской областной клинической больницы, городской клинической больницы №6.
Положения, выносимые на защиту
боррелиозиая инфекция способна вызывать дилатацию камер сердца с развитием кардиомегалии у пациентов как с исходно здоровым сердцем, так и при ишемической болезни сердца;
на фоне Лайм-боррелиоза ишемическая болезнь сердца протекает тяжелее, что проявляется повторными инфарктами миокарда и развитием кардиомегалии.
Внедрение результатов исследований в практику
Рекомендации по серологическому исследованию на Лайм-боррелиоз применяются и введены в план обязательного обследования больных с кардио-мегалией в кардиологических отделениях Кировской областной клинической больницы, городской клинической больницы № 6.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, кафедре инфекционных болезней Кировской государственной медицинской академии.
Апробация материалов диссертации
Результаты исследования представлены на научно-практической конференции «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке», Томск, 2006г.; VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней», Н.Новгород, 2006г.; Российской научно-практической конференции, посвященной 175-летию со дня рождения СП. Боткина, С.-Петербург, 2007г.; Юбилейной X итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 20-летию Кировской ГМА, 2007г.; на II конгрессе VIII конференции по сердечной недостаточности, Москва, 2007г.; опубликованы статьи в рецензируемых ВАК журналах «Эпидемиология и инфекционные болезни» (2 статьи) и «Пермский медицинский журнал» (1 статья).
Поражение сердечно-сосудистой системы при Лайм-боррелиозе
О поражении сердца при Лайм-боррелиозе известно с 1980 года. По данным разных авторов, частота кардиальных расстройств варьирует в пределах от 1% до 10%. Отмечена различная частота кардиальных проявлений по географическим зонам: в США - 2%, в Польше — 4%, в Северной Европе около 1%, в Южной Европе - до 8%. Подобная неоднородность наблюдается и в различных географических регионах России. Так, в Северо-Западном и Центральном регионах поражение сердца встречается в 4 - 9% случаев, в то время как на среднем Урале - только в 0,6% [23, 60].
В раннем периоде наиболее частым кардиальным проявлением является острый самоограничивающийся Лайм-кардит, который манифестирует транзи-торными нарушениями проводимости, миокардитами с явлениями сердечной недостаточности и реже перикардитами и поражением эндокарда [219]. Лайм-кардит возникает через несколько недель после присасывания клеща и чаще всего протекает на фоне других проявлений заболевания (эритема, поражение суставов и нервной системы).
Отечественные и зарубежные авторы отмечают, что наиболее типичными проявлениями сердечной патологии являются нарушения ритма и проводимости [23, 41, 47, 159, 176]. Субъективно они могут не проявляться. Иногда больные отмечают кардиалгии, сердцебиения, одышку, головокружение и кратковременные синкопальные состояния. При развитии диффузного миокардита отмечаются симптомы сердечной недостаточности (одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, отёки).
На ЭКГ определяется атриовентрикулярная блокада (1 -й или 2-й степени, иногда полная), блокады ножек пучка Гиса, внутрипредсердные блокады, блокады на уровне волокон Пуркинье. Нарушения ритма сердца проявляются в виде синусовой брадиаритмии и тахиаритмий (вентрикулярной, предсердной) и вентрикулярной эктопии [1, 4, 23, 40, 47]. Иногда поражение сердца выявляется на ЭКГ только удлинением интервала PQ.
Для атриовснтрикулярной блокады при Лайм-боррелиозе характерен флюктуирующий характер, когда степень её быстро меняется от меньшей до более глубокой и обратно в течение нескольких часов. В то же время, отмечена стойкость и длительность нарушений проводимости по ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье. Это фиксируется при длительном ЭКГ-мониторировании. Нарушения проводимости обычно самостоятельно проходят через 2-3 недели, но полная атриовентрикулярная блокада, способная привести к летальному исходу, требует временной имплантации искусственного водителя ритма [185, 244]. При ЭХО-кардиоскопии можно выявить диастолическую дисфункцию миокарда, расширение полостей сердца, увеличение толщины миокарда, снижение сократительной функции и фракции выброса [23, 62, 167, 219]. Эти проявления можно отнести к развитию диффузного миокардита, способного эволюционировать в дилатационную кардиомиопатию [9, 36, 37, 70, 219]. При поражении перикарда отмечается ЭХО-негативное пространство между листками перикарда. Перикардит большей частью выражен слабо [23, 41, 47, 159, 176], но может привести и к тампонаде сердца [124, 185].
Специальные исследования с использованием ядерно-магнитного резонанса и сцинтиграфии миокарда с антителами к миозину, меченными индием-111 подтвердили диффузный характер поражения мышцы сердца со снижением его насосной функции [62, 199].
При гистологическом исследовании эндомиокардиальных биоптатов у больных обнаруживается очаговый некроз кардиомиоцитов, интерстициальиая и периваскулярная лимфоплазмоклеточная инфильтрация. На фоне этих изменений с помощью специальной окраски серебрением по методу Bosnia - Steiner выявляются свободно лежащие боррелии как в области инфильтратов и между мышечными волокнами, так и внутри кардиомиоцитов. Кроме того, удаётся выявить ДНК боррелии в ПЦР [113, 142, 180, 186, 226].
Анализ литературных источников, описывающих случаи Лайм-кардитов, позволяет сказать, что чаще всего они имеют доброкачественное течение, хорошо поддаются этиотропному лечению. Антибиотикотерапия приводит к полной ремиссии кардиологических симптомов [1, 23, 59, 81, 83, 142, 163, 167]. Прогноз зависит от своевременности назначения антибиотиков, что позволяет избежать персистенции инфекции и развития дилатационной кардиомиопатии.
В качестве примера можно привести клиническое наблюдение Xanthos Т. с соавторами [244] Лайм-кардита у практически здорового мужчины, проживающего на территории Греции, у которого внезапно развилась атриовентрику-лярная блокада .третьей степени, которая потребовала имплантации временного искусственного водителя ритма. Диагноз Лайм-кардита был подтверждён серологически. Блокада прошла на фоне лечения доксициклином. Rosenfeld М.Е. с соавторами [217] также сообщают о случае боррелиозного миокардита с полной атриовентрикулярной блокадой с эпизодами асистолии, потребовавшей имплантации временного кардиостимулятора. Блокада была устранена на фоне лечения цефтриаксоном. Dernendde С. с соавторами [142] наблюдали инфарк-топодобный вариант течения Лайм-кардита. Так, у 47-летнего пациента без указаний в анамнезе на ишемическую болезнь сердца, была зарегистрирована ЭКГ, соответствующая острому коронарному синдрому. Однако наличие факта присасывания клеща, эритема в месте его инокуляции позволили заподозрить острый боррелиозный миокардит, подтверждённый в дальнейшем серологически и при исследовании миокардиального биоптата.
К сожалению, не всегда удаётся выявить в анамнезе пациентов присасывание клеща до развития миокардита. Но, тем не менее, наличие спонтанно возникших нарушений ритма и проводимости сердца должно настораживать и требовать проведения обследования на боррелиоз.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Всем пациентам проводились общеклинические анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма), биохимические исследования. Также определялись фибриноген, сиаловые кислоты, электролитный спектр, значения тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина, антистрептолизина О. В качестве маркёров повреждения миокарда оценивался уровень КФК, МВ-КФК, тропонин Т. Проведены серологические исследования: определение антител к ВИЧ (с помощью ИФА), маркеров вирусных гепатитов В и С (с помощью ИФА), реакция Вассермана. Всем пациентам проводилась непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) с боррелиозным диагностикумом на базе вирусологического отдела ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кировской области». Использовались тест-системы, произведённые в ФГУП НПО «Мик-роген» МЗ РФ, г.Томск, Россия. Результаты постановок учитывались с помощью люминисцентного микроскопа для клинической лабораторной диагностики «Микмед-2», вариант 11.
Всем больным проводились электрокардиографические исследования (ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ), Эхо-кардиоскопия, рентгенография органов грудной клетки. ЭХО-кардиоскопическое исследование выполнялось на аппаратах ALOKA SSD-5500. Учитывались следующие показатели: В М-модалыюм режиме: конечный диастолический размер левого предсердия (КДР ЛП - мм); конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ — мм); толщина межжелудочковой перегородки (МЖП - мм); толщина задней стенки левого желудочка (ЗС ЛЖ - мм); масса миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ - г); индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ — г/кв.м); индекс относительной толщины стенок (ИОТС - ед.); фракция выброса по Тейхольцу (ФВ — %); По Симпсону: конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ - мл); конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ — мл); индекс конечного диастолического объема левого желудочка (ИКДО ЛЖ - мл/ кв.м), фракция выброса по Симпсону (ФВ - %); индекс сферичности левого желудочка (ИС ЛЖ — ед.); наличие очаговых нарушений сократимости миокарда; По Допплеру: кровоток через клапаны сердца, наличие и степень регургитации, Е замедл. — время замедления пика Е (мс), Е/А - соотношение пиков наполнения Е (пик Е отражает быстрый ток крови по градиенту давления из ЛП в ЛЖ в диастолу желудочков- фаза быстрого наполнения левого желудочка) к А (пик А обусловлен систолой предсердий и отражает поздний трансмитральный поток); время изоволюметрического расслабления левого желудочка - это время с начала закрытия аортального клапана до открытия митрального (ВИВРЛЖ - мс); систолическое давление в легочной артерии (СДЛА - мм.рт.ст.).
Коронароангиография проводилась у 60 пациентов на базе кардиохирур-гического отделения Кировской областной клинической больницы и 1 кардиологического отделения Кировской городской клинической больницы № 1 г. Кирова. Электронейромиография (в двух случаях) и исследование вызванных потенциалов зрительных нервов (в одном случае) проводились в отделении функциональной диагностики Кировской областной клинической больницы.
Было использовано определение следующих величин: средняя арифметическая (М), относительный показатель в процентах, среднее отклонение (а), ошибка репрезентативности (т). Достоверность (р) различий между средними величинами определялась с использованием параметрического критерия Стью-дента (t). Качественные признаки анализировались с помощью критерия % , точного критерия Фишера. Сравнение результатов до и после этиотропного лечения и определение достоверности изменений проводилось при помощи критерия Уилкоксона. Обработка данных выполнена на ЭВМ с применением соответствующего пакета программ (Microsoft Excel, Biostat, Statistika).
В последние годы практикующие врачи стали чаще встречаться с больными, страдающими дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), которая относится к группе некоронарогенных заболеваний миокарда неизвестной этиологии. ДКМП является самой распространённой среди идиопатических кардио-миопатий. Пятилетняя выживаемость при ДКМП не превышает 45% [85]. Причём, как правило, заболевают люди социально активного возраста, быстро становясь глубокими инвалидами и потенциальными кандидатами для трансплантации сердца. Среди всех больных, которым произведена трансплантация сердца, пациенты с ДКМП составляют одну из самых многочисленных групп - до 55% [85, 95].
В настоящее время расширились взгляды на этиологию и патогенез ДКМП. Данное заболевание рассматривается с позиций генетической детерминированности, аутоиммунного влияния. Всё больше внимания в современных публикациях уделяется инфекционным факторам [9, 14, 85, 95, 108]. Представляет большой интерес выяснение роли боррелиозной инфекции в процессах ре-моделирования миокарда и, в частности, в развитии ДКМП.
Для выяснения возможной роли боррелиозной инфекции в ремоделиро-вании миокарда, нами было проанализировано 32 случая кардиомегалий неясного генеза в период с 2005 по 2007 год. Все больные были госпитализированы в кардиологические стационары г. Кирова с явлениями выраженной сердечной недостаточности. У всех этих больных было исключено течение ИБС и другие причины развития кардиомегалий: ревматизм, клапанные пороки (врождённые и приобретённые), системные болезни соединительной ткани, патология эндокринной системы, алкоголизм, онкозаболевания, наследственные кардиомиопа-тии. Средний возраст пациентов составил 46,6 ±1,0 (от 18 до 60) лет. Из них 93,8% (ЗОчеловек) - мужчины.
Выявление боррелиознои инфекции у больных с некоронарогенной кардиомегалией
Для дифференциальной диагностики с ИБС у 7 больных ДКМП (6 мужчин и 1 женщины) проводилась коронароангиография, которая не выявила ге-модинамически значимых изменений коронарных артерий.
По данным ЭХО-кардиоскопии (табл. 3) у всех больных отмечалась резкая дилатация всех полостей сердца, кардиомегалия, систолическая и диасто-лическая дисфункция. Эксцентрический тип ремоделироваиия миокарда был установлен на основании резко увеличенной массы миокарда левого желудочка, сниженного индекса относительной толщины стенок, значительного повышения индекса сферичности.
Снижение фракции выброса по Тейхольцу и по Симпсону свидетельствовало о систолической дисфункции миокарда левого желудочка. О диастоли-ческой дисфункции рестриктивного типа (декомпенсированной, когда практически не работает левое предсердие) говорило снижение показателей ВИВРЛЖ, отношение пиков Е/А 2. Повышение систолического давления в лёгочной артерии свидетельствовало о лёгочной гипертензии.
Уровень качества жизни согласно Миннесотскому опроснику качества жизни был снижен у всех больных: 51,8 ± 1,7 (21 - 65) баллов. Наиболее часто больные отмечали в нём чувство слабости и вялости, невозможности заниматься любимым делом, снижение заработка, необходимости отдыхать днём.
Согласно цели нашего исследования, у всех больных выяснялся эпидемиологический анамнез, проводилось определение титра антител к боррелиям в сыворотке крови методом непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ). Выявлено, что присасывание клещей в анамнезе отмечали 14 (53,9%) из 26 больных ДКМП. Период от момента укуса клеща до развития клинических проявлений сердечной недостаточности составлял от 3 недель до 10 лет. Четверо из них (15,4%) указывали на факт многократного присасывания клещей. Остальные пациенты (жители Кировской области) присасывание клещей отрицали, но часто бывали в лесу, на рыбалке, на охоте.
Примечание: КДР ЛП - конечный диастолический размер левого предсердия (мм); КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка (мм); МЖП - толщина межжелудочковой перегородки (мм); ЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка (мм); ММ ЛЖ — масса миокарда левого желудочка (г); ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка (г/кв.м); ИОТС - индекс относительной толщины стенок; ФВ - фракция выброса ( %); КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка (мл); КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка (мл); Е замедл. - время замедления пика Е (мс), Е/А - соотношение пиков Е к А; ВИВРЛЖ - время изоволюметрического расслабления левого желудочка (мс); СДЛА систолическое давление в легочной артерии (мм.рт.ст.). п = 18, так как оценка динамики заполнения левого желудочка невозможна при ФП и тахикардии более 100 ударов в минуту, при допплеровском исследовании регистрируется одно-пиковый альтернирующий трансмитральный кровоток (пики Е и А сливаются).
При анализе анамнеза у 7 (26,9%) пациентов нам удалось зафиксировать четкую связь между присасыванием клеща и дебютом проявлений сердечной недостаточности (табл. 4). Этот период составил от 3 недель до 18 месяцев (7,1 ± 2,2 месяцев). По данным эпиданамнеза эритемная форма первой стадии болезни была отмечена у 3 (11,5%) больных. Эритема в месте присасывания клеща возникла у них спустя 1-2 дня после инокуляции и сохранялась 3—4 недели. Важно отметить тот факт, что никто из исследуемых нами лиц, перенесших присасывание клеща, в том числе и больные с эритемной формой, за медицинской помощью не обращались, температуру тела не измеряли, антибиотиками не лечились.
Рассмотрим вероятную связь развития ДКМП как возможного исхода перенесённого боррелиозного миокардита на клинических примерах. У 1 больного (Ш., 52года) на фоне эритемной формы, через 3 недели после укуса клеща, появились клинические проявления миокардита - чувство перебоев в работе сердца, резкая слабость, одышка при минимальной нагрузке, отеки голеней (табл.4). Но пациент (житель сельской местности) в течение четырёх месяцев к врачу не обращался. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, появилась одышка в покое, ортопноэ, что послужило поводом для его госпитализации в центральную районную больницу, где была выявлена кардиомегалия. Факт недавнего присасывания клеща в анамнезе и связь с ним манифестации симптомов сердечной недостаточности остался невыявленным и больной получал только базисную терапию сердечной недостаточности. Этиотропное лечение не применялось. При нашем обследовании через 11 месяцев после появления симптомов заболевания выявлены специфические противоборрелиозные антитела в титре 1/40, то есть, вероятно, в этом случае ДКМП явилась исходом боррелиозного миокардита. Было назначено этиотропное лечение Лайм — боррелиоза с положительной динамикой в состоянии больного, что сопровождалось снижением титра антител к боррелиям.
Результаты этиопатогенетической терапии этого и рассмотренных далее пациентов объективно отражены ниже в таблицах б, 7 и 8.
Второй больной (Е., 50лет), перенёс эритемную форму боррелиоза за 12 месяцев до развития клинических проявлений сердечной недостаточности (одышки при минимальной нагрузке, слабости, чувства перебоев в работе сердца) (табл. 4). Обратился в центральную районную больницу, был госпитализирован, получал базисную терапию сердечной недостаточности. После выписки состояние улучшилось незначительно, сохранялись слабость и одышка, продолжал работать. Через 2 месяца появилась одышка в покое. Направлен на консультацию в Кировскую областную клиническую больницу, выявлена кардиомегалия, экстренно госпитализирован. Титр специфических антител к боррели-ям, выявленных нами при обследовании через 4 месяца от дебюта клинических симптомов сердечной недостаточности, был 1/40. Назначено этиотропное лечение Лайм-боррелиоза без четкой положительной динамики. У третьего больного (В., 53 года) через три недели от момента укуса клеща на фоне и после перенесённой эритемной формы Лайм-боррелиоза сохранялись перебои в работе сердца (табл. 4). За медицинской помощью не обращался, не обследовался. Через 1 год нами выявлена кардиомегалия, специфические противоборрелиозные антитела в НРИФ в сыворотке крови больного в титре 1/20. Пациент от лечения отказался. Таким образом, у этих больных мы не исключаем недиагностиро-ваиный в дебюте заболевания боррелиозный миокардит, исходом которого явилась ДКМП.
Выявление боррелиозной инфекции у больных с постин фарктным кардиосклерозом, имеющих относительно нормальные размеры сердца
В качестве группы сравнения нами было обследовано 32 пациента, страдающие ИБС, перенесших инфаркт миокарда с формированием патологического зубца Q, но имеющие относительно нормальные размеры сердца по данным ЭХО-кардиоскопии. Среди них было 29 (90,6%) мужчин и 3 (9,4%) женщины. Средний возраст больных составил 52,8 ± 0,8 (от 34 до 60) лет. То есть, группы больных с постинфарктным кардиосклерозом, имеющих ишемическую кардио-миопатию и нормальные размеры левого желудочка сердца, были сопоставимы по полу и возрасту. Время от возникновения инфаркта миокарда с Q до начала нашего наблюдения в среднем составляло 3,2 ± 0,4 года (от 6 месяцев до 12 лет). Большинство больных - 26 человек (81,3%) перенесли один инфаркт. У 6 пациентов (18,8%) наблюдались повторные инфаркты. У 4 из них (12,5%) было два инфаркта миокарда с Q; у 1 — три инфаркта миокарда с Q; 1 больной перенёс два инфаркта с Q и один без формирования патологического зубца Q. Эти данные сопоставимы с таковыми в группе больных с ишемической кардиомио-патией.
Все пациенты отмечали появление приступов стенокардии при выполнении физической работы, при ходьбе или выходе на холодный воздух. Приступы купировались приёмом нитропрепаратов (нитроглицерин, нитроминт). Также больных беспокоила одышка при незначительной нагрузке и слабость. Со времени возникновения инфаркта всем пациентам проводилась базисная терапия ишемической болезни сердца (назначались статины, антиагреганты, пролонгированные нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента). Объективизировать состояние пациентов нам помогла ШОКС В.Ю.Мареева, по которой больные при поступлении в стационар были оценены в 3,5 ± 0,1 (от 2 до 6).
Для объективной оценки функционального класса сердечной недостаточности проводили ТШХ, средние показатели которого составили 364,7 ± 7,2 (284 - 438) метров. Проведение теста было ограничено появлением у больных одышки или приступа стенокардии, что требовало остановки для отдыха. Таким образом, у всех больных была сердечная недостаточность 2А и стадии, II -III функционального класса.
При лабораторном обследовании общеклинические анализы пациентов были в пределах нормальных значений. Для исключения острого повреждения миокарда был назначен тропониновый тест - отрицательный результат получен у всех больных. Показатели КФК, МВ-КФК, ЛДГ были нормальными, электролитный спектр - без изменений. При анализе липидного спектра у 17 (53,1%) больных выявлена гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия. Гипертоническая болезнь сердца была выявлена у 23 (71,9%), сахарный диабет 2 типа - у 3 (9,4%). То есть эти факторы развития и прогрессирования атеросклеротиче- ского процесса были сопоставимы с таковыми при ишемической кардиомиопа-тии. При серологическом обследовании антител к ВИЧ не выявлено, реакция Вассермана отрицательная, маркеров вирусных гепатитов В и С не обнаружено.
Структура нарушений ритма и проводимости, изученная по данным ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ у больных, представлена в таблице 22. У всех больных наблюдались рубцовые изменения после перенесённого инфаркта. Наиболее частым нарушением ритма была желудочковая экстрасисто-лия - у 11 (34,4%) пациентов. Наджелудочковая экстрасистолия отмечалась в 5 (15,6%) случаях, синусовая брадикардия - у 3 (9,4%) человек. Фибрилляция предсердий (пароксизмальная и персистирующая форма) была зафиксирована у 2 больных (6,3%), но на момент обследования у них наблюдался синусовый ритм. Полная блокада правой ножки пучка Гиса выявлялась у 1 (3,1%) пациента.
По данным ЭХО-кардиоскопии, у обследованных нами пациентов была выявлена незначительная дилатация левого предсердия, нормальные размеры левого желудочка, нормальный показатель индекса относительной толщины стенок, незначительное повышение массы миокарда левого желудочка, нормальная фракция выброса левого желудочка. Диастолическая функция миокарда была нарушена. Наблюдался 2 тип диастолической дисфункции. Отмечалась незначительная лёгочная гипертензия.
Наиболее часто в патологический процесс вовлекалась передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии - в 29 (90,6%) случаях и правая коронарная артерия - в 23 (71,9%). Огибающая ветвь левой коронарной артерии поражалась в 15 (46,9%), ветвь тупого края - в 13 (40,6%), диагональная ветвь -в 1 (3,1%), ствол левой коронарной артерии - в 3 (9,4%). Задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии (при правом типе кровоснабжения) была изменена в 1 (3,1%) случае. Аневризма левого желудочка была выявлена у 6 (18,8%) пациентов. Поражение одной коронарной артерии было выявлено у 3 (9,4%) больных, двух коронарных артерий - у 11 (34,4%), трёх - у 11 (34,4%), четырёх - у 7 (21,9%). Эти патологические изменения были сопоставимы с таковыми в группе больных ИБС с ишемической кардиомиопатией. Субъективно больные оценили своё состояние по МОКЖ в среднем на 42,2 ± 1,4 (от 25 до 65) балла. При анализе эпидемиологического анамнеза выяснено, что присасывания клещей отмечали 2 (6,3%) пациентов. Чёткой связи между фактом присасывания клеща и развитием сердечной недостаточности нами не выявлено. Поражений суставов и нервной системы не отмечено.
