Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни 10 ст.
1.1 .Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении уролитиаза 11 ст.
1.2. Эндоскопические методы лечения камней мочеточников 20 ст.
1.3. Осложнения при эндоскопических методах лечения камней мочеточников и способы их устранения 30 ст.
Глава 2. Материалы и методы исследования 39 ст.
2.1. Характеристика литотрипторов и уретероскопов 3 9 ст.
2.2. Оборудование и операционные инструменты 43 ст.
2.3. Виды эндоурологических вмешательств при камнях мочеточников 46 ст.
2.4. Распределение больных по группам 48 ст.
2.5. Методы обследования больных 50 ст.
Глава 3. Результаты эндоскопических методов лечения камней мочеточников 54 ст.
3.1. Результаты контактной уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции 54 ст.
3.2. Структура осложнений при контактной уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции 56 ст.
3.2.1. Структура и частота интраоперационных осложнений 57 ст.
3.2.2. Структура и частота послеоперационных осложнений 61 ст.
3.3. Причины интраоперационных и послеоперационных осложнений 65 ст.
3.4. Факторы, влияющие на частоту осложнений 71 ст.
3.4.1. Влияние скорости потока и давления ирригационной жидкости на гидродинамику ВМП 83 ст.
3.5. Классификация осложнений при эндоскопически методах лечения камней мочеточников 88 ст.
Глава 4. Диагностика и лечение осложнений при КЛТ и уретеролитоэкстракции 91 ст.
4.1. Диагностика и лечение интраоперационных осложнений 91 ст.
4.2. Диагностика и лечение послеоперационных осложнений 101 ст.
4.2.1. Диагностика и лечение послеоперационных осложнений, связанных с воспалением 102 ст.
4.2.2. Диагностика и лечение послеоперационных осложнений, связанных с операцией и ее последствиями 106 ст.
Глава 5. Профилактика осложнений при эндоскопических методах лечения камней мочеточников 114 ст.
5.1 Профилактика интраоперационных осложнений 114 ст.
5.2. Профилактика послеоперационных осложнений 122 ст.
5.2.1. КЛТ с использованием аспирационной системы Litovac 128 ст.
5.2.2 КЛТ с использованием «блок-баллон-катетера» 130 ст.
Заключение 136 ст.
Выводы: 144 ст.
Практические рекомендации 145 ст.
Приложение 146 ст.
Список литературы
- Осложнения при эндоскопических методах лечения камней мочеточников и способы их устранения
- Виды эндоурологических вмешательств при камнях мочеточников
- Причины интраоперационных и послеоперационных осложнений
- Диагностика и лечение послеоперационных осложнений, связанных с воспалением
Осложнения при эндоскопических методах лечения камней мочеточников и способы их устранения
Манифестация клинической картины мочекаменной болезни обычно связана с миграцией камней из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки в мочеточник. Возникающий при этом синдром почечной колики, обусловленный острой обструкцией мочеточника камнем - одно из наиболее часто встречающихся неотложных состояний в урологии. У 45-50% пациентов, впервые госпитализированных в стационар по поводу МКБ, диагностируются камни мочеточников (М.Ф. Трапезникова с соавт., 1999).
Как правило, окклюзия мочеточника камнем приводит к нарушению уродинамики ВМП и последующему включению компенсаторных реакций. Усиление перистальтической активности верхних мочевых путей и повышение внутрилоханочного давления отмечаются в первые часы окклюзии мочеточника камнем и направлены на его отхождение. В случае сохраняющейся более длительное время обструктивной уропатии наблюдается угнетение секреторной функции почки, снижение почечного кровотока, резко увеличивается вероятность развития острых воспалительных процессов (13,14,26,82).
До конца 70-х годов прошлого века основными методами лечения камней мочеточников была консервативная терапия, направленная на минимизацию нарушений функции почки и элиминацию конкремента, а в случае ее неэффективности - открытая уретеролитотомия (139,147). Накопленный опыт лечения мочекаменной болезни утвердил мнение большинства урологов, что консервативная терапия эффективна в 85-90% у пациентов с камнями мочеточников, размеры которых не превышают 0,5 см (67,71). Отсутствие хорошего эффекта от консервативной терапии при камнях мочеточника больших размеров способствовало высокому проценту открытых оперативных вмешательств, недостатки и осложнения которых хорошо известны. Ряд авторов отмечают достаточно частое возникновение послеоперационных грыж (66,69,86), а возможность выделения мочи в рану способствует развитию мочевых затеков, нагноения и образованию свищей
Как правило, уретеролитотомии выполняют под эндотрахеальным наркозом, что повышает вероятность развития общехирургических послеоперационных осложнений. Так, госпитальная пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда отмечаются у 2-6% пациентов в послеоперационном периоде (14,17).
Учитывая, что удаление камня не избавляет пациента от мочекаменной болезни, рецидив камнеобразования у 10-15% ранее оперированных больных значительно усложняет процесс последующего лечения. Рубцовые и склеротические изменения в околопочечной клетчатке ухудшают уродинамику почки и мочеточника и способствуют рецидивному камнеобразованию, а в случае необходимости повторной операции значительно усложняют технически ее выполнение (32,35,41,67,84). В настоящее время с внедрением в клиническую практику малоинвазивных и атравматичных методов лечения уролитиаза показания к открытому оперативному удалению камней мочеточников ограничены и применяются у пациентов с осложненными формами мочекаменной болезни со снижением функции почки и развитием гнойно-деструктивных форм пиелонефрита (Н.К.Дзеранов, с соавт., 2002).
Этапной вехой в лечении мочекаменной болезни стало внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ), метода, основанного на эффекте электрогидравлической генерации волн, который был открыт Л.А. Юткиным в 1950 году. Широкое внедрение в практику дистанционной (экстракорпоральной) ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) в значительной степени изменило подход к лечению мочекаменной болезни. Первые успешные операции, выполненные на литотрипторе Дорнье НМ-3 в Германии (1980), способствовали научному и техническому развитию литотриптерной техники. За последние годы создано несколько поколений литотрипторов, отличающихся способом генерации ударных волн и методами фокусировки их на камень. (А.Г. Мартов и др., 1994).
Наиболее широкое применение в клинической практике получили три способа генерации волн: электрогидравлический («Дорнье», «Урат», «Сонолит» и др), электромагнитный («Литостар», «Модулит») и пьезокерамический («Эдап»). В последнее время разработаны и предложены для клинической практики, в том числе и в России, литотрипторы с комбинированными методами фокусировки (рентгентелевизионные и ультразвуковые методы наведения). Успешно прошел клинические испытания новый отечественный дистанционный литотриптор- «Медолит» (2002), где впервые применены полигенераторные технологии, позволяющие подбирать оптимальные параметры для разрушения камней.
В результате внедрения ДЛТ изменилась статистика оперативной активности. В настоящее время в экономически развитых странах доля открытых оперативных вмешательств не превышает 1,0-1,5%, а малоинвазивными методами достигается излечение 85-90% больных уролитиазом (Н.А. Лопаткин, 1998; M.L. Paik, M.I. Resnick, 2000).
Опыт применения дистанционной литотрипсии показал, что достигнуто значительное снижение общесоматических осложнений, наблюдавшихся после открытых операций, существенно снизился круг урологических осложнений, а смертность сведена к нулю. (Н.А. Лопаткин с соавт., 1996). Малая инвазивность метода ДЛТ позволила проводить успешное лечение больных с тяжелыми интеркурентными заболеваниями и избавить от камней пациентов пожилого и старческого возраста. Особенно важно, что благодаря ДЛТ дети, страдающие уролитиазом, смогли избежать тяжелых и травматичных операций (2,6,80).
Существенно сократились и сроки госпитализации больных с мочекаменной болезнью, а больным с единичными небольшими конкрементами мочевых путей допустима амбулаторная ДЛТ, либо литотрипсия в стационаре «одного дня» (74,92,100,117). Все большее значение в современной медицине приобретает экономическая эффективность лечения. Проведенные медико-экономические исследования R.A. Riehle (1987) показали значительную экономическую эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии, обусловленную коротким послеоперационным периодом, ранней активизацией больного и быстрым возвращением трудоспособности. Значительные успехи, достигнутые в лечении мочекаменной болезни (МКБ) методом (ДЛТ) и малая инвазивность позволяют рассматривать его в настоящее время, как «метод золотого стандарта». Сегодня этот метод используется для лечения у 80% больных с камнями мочевыводящего тракта (6,20,26,49,82,138).
Для объективизации эффективности ДЛТ используются несколько критериев оценки. Наибольшее распространение получили показатель освобождения камней-Stone free. (К.Т. Расе, и др. 2000) и коэффициент эффективности-(ЕС)), предложенный М.Н. Ather и А. Метоп (2000), который подсчитывается по формуле Stone free (в %) ПІ00/100 + уровень повторных манипуляций (в %).
Виды эндоурологических вмешательств при камнях мочеточников
Для лечения камней мочеточников применялись следующие виды эндоскопических оперативных вмешательств: - Контактная лазерная литотрипсия (КЛЛТ) - Контактная пневматическая литотрипсия (КПЛТ) - Уретролитоэкстракция. Контактная пневматическая литотрипсия (КПЛТ) выполнялась как самостоятельный метод, так и в сочетании с уретеролитоэкстракцией. Кроме этого, применялись различные методики КПЛТ с использованием аспирационной системы Lithovac URS и методика с использованием «баллон-катетеров» и ретроградной или антеградной их установкой над камнем.
Для разрушения камней мочеточников выполнено 224 КЛЛТ, из них 2 повторно 222 пациентам. Успешной считалась КЛЛТ, в результате которой камень разрушался до фрагментов способных к самостоятельному отхождению из мочевых путей и восстанавливался адекватный пассажа мочи по мочеточнику. Полное разрушение конкрементов методом КЛЛТ достигнуто у 195 (87,8%) пациентов. У 23 (10,3%) пациентов отмечена частичная фрагментация камней или в ходе операции произошла миграция одного или нескольких фрагментов в полостную систему почки, что потребовало дополнительных манипуляций и выполнения отсроченных ДЛТ.
У 4 (1,8%) пациентов КЛЛТ не состоялась из-за возникших осложнений в ходе операции, либо не имела успеха из-за невозможности визуализации камня.
Две КЛЛТ проведены повторно пациентам, у которых попытки выполнить литотрипсию ранее, на фоне выраженного воспаления мочеточника в зоне стояния камня были безуспешными. В обоих случаях достигнуто разрушение камней и востановление оттока мочи из почки.
Выполнено 700 КПЛТ из них в 9 случаях повторно 688 пациентам. У трех пациентов КПЛТ осуществлены с двух сторон. В 320 (45,7%) случаях КПЛТ сочеталась с эндоскопической уретеролитоэкстракцией крупных фрагментов разрушенного камня. В 193 (27,5%) случаях при КПЛТ камень только подвергался дезинтеграции без удаления фрагментов из мочевых путей. У 102 пациентов применялась аспирационная система Lithovac-URS, а у 85 пациентов при КПЛТ использовалась методика с «блок-баллон-катетером». Повторных КЛТ при использовании двух последних методик не было.
Успешной КПЛТ считалась в случае дезинтеграции камня мочеточника до микрофрагментов 1-3 мм способных к самостоятельному отхождению, либо разнокалиберных фрагментов, после удаления, которых из мочевых путей восстанавливался адекватный пассаж мочи по мочеточнику. Полное разрушение конкрементов различными методиками КПЛТ и востановление адекватного пассажа мочи достигнуто у 528 пациентов (76,7 %).
Частичное разрушение камней методом КПЛТ в мочеточнике с восстановлением адекватного оттока мочи после установки внутреннего стента и миграцией части фрагментов разрушенного камня в почку достигнуто у 142 (20,6%) пациентов, что потребовало дополнительных манипуляций и сеансов ДЛТ. У 23 (3,34%) пациентов КПЛТ проводилась после бужирования и дилатации стриктур мочеточников, возникших после перенесенной уретеролитотомии.
Повторно КПЛТ выполнены 9 пациентам, у которых ранее проведенные пневматической литотрипсии не имели успеха. В шести случаях при повторных КПЛТ достигнуто разрушение камней мочеточников до микрофрагментов размерами 1-3 мм. В трех случаях камень из мочеточника был перемещен в полостную систему почки с последующим его разрушением методом ДЛТ.
Уретеролитоэкстракция выполнена у 28 пациентов, когда размеры конкрементов составляли 0,3-0,6 см и позволяли удалять их из мочевых путей без дополнительной дезинтеграции.
В урологическом центре З ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 1991 по 2004 год 938 пациентам выполнено 952 эндоскопическое вмешательство по поводу камней мочеточников различной локализации. Возраст больных колебался от 29 до 78 лет (средний возраст 56,7±3,5 лет). Из них женщины составили 246 человек, мужчин-692 человека. Эндоскопические вмешательства выполнены 98 (10,4%) пациентам после безуспешных попыток разрушить камень мочеточника методом ДЛТ. 265 (28,2%) больных имели в анамнезе сопутствующие урологические заболевания и аномалии развития мочевыводящих путей. У 85 (9,0%) пациентов контактная литотрипсия и эндоскопическое удаление камней выполнялись по неотложным показаниям на высоте болевого приступа. У 55 пациентов (5,8%) по поводу мочекаменной болезни ранее выполнялись открытые оперативные вмешательства (уретеро- и пиелолитотомии).
Для проведения анализа и изучения структуры и причин осложнений при эндоскопической уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции нами выделены группы пациентов по видам оперативных вмешательств и методикам эндоскопических операций (табл. 2.1.).
Причины интраоперационных и послеоперационных осложнений
Указанные параметры фиксировались на различных этапах операции: 1 этап - визуализации камня, 2 этап - дезинтеграции камня и 3 этап -эндоскопическая ревизия мочеточника. В момент разрушения камня у всех групп пациентов отмечалось повышение внутрилоханочного давления и увеличение скорости потока ирригационной жидкости. Наиболее значимое изменение показателей внутрилоханочного давления при контактной уретеролитотрипсии и уретероскопии наблюдалось у пациентов с выраженным воспалением в зоне стояния камня. В короткий промежуток времени (20-25 секунд) у этой группы пациентов в момент разрушения камня резко повышалось внутрилоханочное давление практически до уровня давления входящего потока ирригационной жидкости, отмечался «эффект сообщающихся сосудов».
У пациентов в группах с умеренным и выраженным воспалением мочеточника в месте стояния камня в момент визуализации камня отмечались более низкие средние значения внутрилоханочного давления, чем в группе с незначительными проявлениями воспаления. Мы объясняем это тем, что при незначительном отеке и воспалении мочеточника в месте стояния камня часть ирригационной жидкости проникает ретроградно выше камня в ЧЛС почки и приводит к повышению внутрилоханочного давления. При выраженных проявлениях «сегментарного уретерита», несмотря на высокие значения давления входящего потока ирригации, внутрилоханочное давление в момент визуализации камня изменяется незначительно, так как ирригационная жидкость практически не проникает выше уровня его локализации.
На завершающем этапе операции - эндоскопической ревизии мочевых путей внутрилоханочное давление и скорость потока ирригационной жидкости практически были одинаковыми во всех группах. Полное разрушение камня достигнуто у 34 (75,5%) пациентов, у 9 (20%) пациентов камень разрушен частично, в 2 случаях (4,4%) при контактной литотрипсии камень мигрировал в полостную систему почки. У 6 (13,3%) из 45 пациентов, имеющих нефростому с лоханочным завитком, в послеоперационном периоде отмечалась клиника активности пиелонефрита, проявляющаяся лихорадкой, лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом. Средний послеоперационный койко-день составил 9 суток.
Схема исследования гидродинамики верхних мочевых путей при контактной уретеролитотрипсии с баллоном-катетером. 1-нефростома- интубатор, 2-прибор для измерения показателей внутрилоханочного давления, 3-почка, 4 - мочеточник, 5- конкремент, б- баллон-катетер, резиновый переходник. При уретероскопии и контактной литотрипсии у данной категории пациентов с различными проявлениями сегментарного уретерита внутрилоханочное давление практически оставалось одинаковым и не превышало 45 см. водного столба. В 2 случаях при контактной литотрипсии с использованием «блок-баллон-катетера» было отмечено резкое повышение внутрилоханочного давления, что было связано с повреждением баллона-обтуратора и проникновением ирригационной жидкости выше уровня стояния камня. Полное разрушение конкрементов достигнуто у 26 (92,8%), миграция камня в полостную систему почки и частичное разрушение камня отмечено у 2 (2,2%) пациентов. Активность пиелонефрита в послеоперационном периоде отмечалась у 1 (3,84%) пациента, у которого интраоперационно возникло повреждение баллона-обтуратора. Средний послеоперационный койко-день у данной группы пациентов составил 5 суток.
В ходе исследования выявлено, что скорость потока и давление ирригационной жидкости при эндоурологических операциях на верхних мочевых путях оказывают выраженное влияние на гидродинамику почки и не является для нее «безразличным». Необходимость усиления притока ирригационной жидкости диктуется во многом степенью выраженности воспаления мочеточника в зоне стояния камня и является необходимым условием достаточной его визуализации при КЛТ. Чем сильнее проявления «сегментарного уретерита», тем требуется большее давление входящего потока ирригации и тем выше риск повышения внутрилоханочного давления в момент разрушения камня. В момент разрушения камня при контактной литотрипсии происходит резкое повышение внутрилоханочного давления, что может приводить к возникновению лоханочно-почечных рефлюксов с последующим развитием воспаления в почке. У пациентов с нефростомическим дренажом, имеющим лоханочный завиток при непосредственном воздействии ирригационной жидкости на ВМП, процент активности пиелонефрита был более чем в 3 раза выше, чем в группе пациентов, где влияние ирригационной жидкости было минимальным.
В настоящее время осложнения при эндоскопических методах лечения камней мочеточника принято подразделять на «большие» и «малые», две основные группы по опасности для здоровья и жизни пациента, требующие неотложного, в большинстве случаев открытого оперативного вмешательства и осложнения, последствия которых устраняются малоинвазивными или консервативными методами.
В результате проведенного анализа осложнений очевидна относительность подобного распределения на группы. Лечение такого тяжелого осложнения как перфорация мочеточника возможно лишь путем открытого оперативного вмешательства. Вместе с тем, такие «малые» и «незначительные» осложнения как микроперфорация, повреждение слизистой мочеточника, послеоперационные ПМР и «каменная дорожка» в случае их несвоевременного устранения, могут иметь для пациента серьезные последствия, ликвидация которых возможна лишь путем открытой «большой» операции.
В данной ситуации для определения правильной тактики лечения больных с осложнениями, возникшими при эндоскопических методах лечения камней мочеточника и в первые часы и сутки после операции, считаем целесообразным создание клинико-анатомической классификации интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. В представленной ниже классификации отражены основные осложнения по их проявлениям и анатомической локализации (см. приложение).
Из представленной схемы следует, что методы лечения таких осложнений как микроперфорация, ПМР и «каменная дорожка» определяются, во многом, наличием клиники обструктивной уропатии либо ее отсутствием.
Диагностика и лечение послеоперационных осложнений, связанных с воспалением
Одним из факторов влияющих на частоту интраоперационных повреждений мочеточника является степень воспаления его стенки в месте его локализации и уровень эндоскопической визуализации. При выраженном «сегменатрном уретерите» уровень визуализации, как правило, недостаточный. Резко отечная, гиперемированная слизистая значительно ухудшает эндоскопическую картину и делает манипуляции уретероскопом и инструментами опасными, повышает риск травматического повреждения мочевыводящих путей. С целью уменьшения риска возникновения интраоперационных осложнений при выраженном «сегментарном уретерите» целесообразно использовать «страховую струну», которая находясь в мочеточнике за пределами тубуса уретероскопа оттесняет воспаленные и отечные ткани слизистой мочеточника, улучшает эндоскопическую картину. Кроме этого в случае возникновения интраоперационного осложнения по «страховой струне» можно ретроградно дренировать ВМП. Наиболее тяжелые повреждения слизистой мочеточника возникают при использовании литоэкстракторов типа Дормиа на фоне выраженного воспаления стенки мочеточника. При захвате камня проволочными лепестками корзины может оказаться зажатой отечная и пролабирующая в просвет мочеточника слизистая. При этом осуществить тракцию литоэкстрактора без повреждения мочеточника оказывается невозможным. Часто не удается и раскрыть корзину с целью освобождения камня. Для предотвращения подобных осложнений считаем возможным применение лепестковых корзин — литоэкстракторов только в интактном от воспаления отделе мочеточника. После визуализации камня осуществляется его краевая дезинтеграция и перемещение проксимально или дистально в интактный от воспаления отдел мочеточника. Затем возможно использование петли типа Дормиа, однако последняя над камнем не закрывается, а лишь создаются условия для удерживания камня при КЛТ. Дезинтеграция камней размерами более 0,8 см с использованием цветного пульсирующего лазера более эффективна в сочетании контактного и «бесконтактного» способов. «Бесконтактным» способом в центре камня формировалось углубление, после чего кварцевое волокно прикладывалось по центру камня и проводилось его контактное разрушение на отдельные фрагменты способные к самостоятельному отхождению.
При выполнении КЛТ в нижней трети мочеточника, достаточно часто, уретероскоп заводится в мочевые пути через тубус цистоскопа, что уменьшает травматическое воздействие на уретру и облегчает визуализацию устьев мочеточника. Однако в процессе КЛТ контролировать положение тубуса цистоскопа сложно, это может привести к ятрогенному повреждению мочевых путей. Использование специально приготовленных из полихлорвиниловых желудочных зондов телескопических направительных трубок значительно уменьшает травматизацию мочевых путей и вероятность развития внутрипузырного кровотечения и уретроррагии. Кроме этого, уретральный зонд предотвращает переполнение мочевого пузыря ирригационной жидкостью.
Для уменьшения вероятности развития «ложного интрамурального хода» оливообразные и телескопические бужи должны использоваться в строгом порядке возрастания по размеру. Наименьший буж должен соответствовать размерам устья мочеточника.
Среди послеоперационных осложнений преобладали воспалительные реакции. Наиболее часто встречающееся осложнение - острый послеоперационный пиелонефрит, у 40 пациентов был вторичным и связан с нарушением уродинамики ВМП. У 75 пациентов обострение пиелонефрита было обусловлено другими факторами, прежде всего условиями выполнения операции. В ходе исследования было доказано, что улучшение эндоскопической визуализации, создание условия для эффективного разрушения камня, особенно при выраженном «сегментарном уретерите», достигается за счет усиления притока ирригационной жидкости. Вместе с тем, усиление потока ирригации может приводить к повышению внутрилоханочного давления, что способствует возникновению лоханочно-почечных рефлюксов. Перед оперирующим хирургом всегда стоит вопрос, либо улучшить эндоскопическую картину за счет усиления ирригации, либо умышленно сокращать ее, помня об отрицательном воздействии на ВМП. В эксперименте было исследовано влияние ирригационной жидкости на гидродинамику ВМП при контактной пневматической уретеролитотрипсии у 68 пациентов с нефростомой. Из них у 45 больных нефростома имела лоханочный завиток, у 23 установлена нефростома - интубатор. При КЛТ оценивались линейное изменение показателей внутрилоханочного давления, давления потока ирригационной жидкости в сантиметрах водного столба и средняя скорость потока ирригации в миллилитрах/секунду на различных этапах уретеролитотрипсии в зависимости от степени воспаления мочеточника в зоне стояния камня. Измерение данных показателей проводилось на приборе, подключенному к нефростомическому дренажу обследуемого. В результате исследования было выявлено, что у всех пациентов в ходе КЛТ отмечалось повышение внутрилоханочного давления. Наиболее значимое повышение внутрилоханочного давления отмечалось у пациентов с эндоскопическими проявлениями «сегментарного уретерита» в месте стояния камня. В короткий промежуток времени внутрилоханочное давление в момент разрушения конкремента резко повышалось, практически до уровня давления входящего потока ирригационной жидкости, отмечался эффект «сообщающихся сосудов».
![Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]](/i/i/4591/197855.png "Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс] Хамди Анвар Мухамедович")
