Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди политромботических синдромов особое место занимают так называемые "гипокоагуляционные тромбофилии", при которых наклонность к рецидивирующим тромбозам сочетается с понижением свертываемости крови в базисных и специально адаптированных тестах [З.С.Баркаган и др., 1980—1994; З.С.Алекберова, Л.З.Прудникова, 1985; Л.З.Прудникова, Т.В.Сай— ковская, 1988; Г.В.Сердюк, А.Е.Дорохов, 1991-1993; Boey et al., 1983; D.Blockmans, J.Vermilen, 1986; P.R.Ames et al., 1993]. Одной из наиболее частых и клинически важных форм этой группы заболеваний является иммунная тромбофилия, ассоциированная с появлением в крови антифосфолипидных антител или, по последним данным, антител к фосфолипидно—белковым комплексам, что обозначается в литературе, как "антифосфолипидный синдром" или "тромбофилия, обусловленная волчаночноподобными антителами" [З.С.Баркаган и др. 1980-1994; З.С.Алекберова и др., 1985-1991; Е.Л.Насонов и др., 1987-1993; Л.З.Прудникова и др., 1988, 1990; А.Е.Дорохов, Г.В.Сердюк, 1989; Г.В.Сердюк и др., 1989-1993; Л.А.Калашникова и др., 1990-1993; А.А.Баранов и др. 1991, 1992; N.Exneret al., 1980-1993; E.N.Harris et al., 1983-1993; G.R.V.Hughes et. al., 1985-1988; R.A.Asherson et al., 1987-1993; L.Amer et al., 1990; A.Ankri et al., 1993; J.Zahavi et al, 1993].
Основными проявленнями этого синдрома являются рецидивирующие тромбозы вен и артерий, ишемии и инфаркты органов, особенно нарушения мозгового кровообращения, упорная невына— шиваемость беременности (выкидыши, внутриутробная гибель плода), тромбоцитопения и другие нарушения, связанные с блока— " -Л кровотока как в магистральных и органных сосудах, так и в зоне микроциркуляции.
Установлено, что этот синдром может "наслаиваться" на известные ранее аутоиммунные, лимфопролиферативные и вирусные заболевания, либо быть самостоятельным или дебютным иммунным процессом, что послужило основанием для выделения его первичных и вторичных форм.
Вместе с тем многие вопросы, связанные с выявлением, идентификацией различных видов указанной тромбофилии, определением природы и патогенности, в том числе и тромбогенности выявляемых при этом антител и антикоагулянтов, остаются в значительной степени не расшифрованными. Еще более неоднородны и противоречивы данные о лечении указанного синдрома и профилактики его осложнений.
К этому можно добавить значительное число других клинически важных, но почти совершенно не освещенных вопросов, связанных с указанной патологией. К ним относится выяснение целесообразности назначения при данной форме тромбофилии глюкокортикостероидов, особенно учитывая их собственную тром— богенность, каковой должна быть методика контроля за антико— агулянтной терапией у больных с наличием исходной гипоко— агуляции, целесообразно ли применять плазмаферез при данной патологии и какое влияние последний оказывает на сдвиги в системе гемостаза больных, как меняются коагуляционный профиль
и степень тромбогснной опасности в процессе применения других способов лечения и т.д. Изучению этих и некоторых других клинически важных вопросов посвящено настоящее исследование.
Цель исследования. На основе разработанных и уточненных в нашей клинике методов выявления и идентификации антикоагулянтов волчаночного типа (ВА) определить степень тром— богенности различных их видов, уточнить на достаточном числе наблюдений методологию контролируемого лечения больных с этой патологией, дать рекомендации по дифференциации различных ее форм.
Для достижения этой цели ставились з а д л ч и :
-
Изучить распостранснность ВА при различных видах иммунной патологии.
-
Определить особенности клиники аутоиммунных заболеваний у больных с наличием и отсутствием в крови ВА.
-
Определить связь различных проявлений тромбофилии и невынашиваемости беременности с наличием в крови ВА.
-
Разграничить функциональные варианты ВА и уточнить, с какими из них в наибольшей степени связаны тромбоишемические и геморрагические проявления, а также внутриутробная гибель плода.
-
Оценить эффективность лечения больных по ближайшим и отдаленным результатам при использовании различных фармакологических средств и дискретного плазмафереза.
6. Апробировать методы лабораторного контроля за доста
точностью проведенной терапии и показаниями к повторным
курсам лечения.
Научная новизна. Проведен анализ частоты выяв— ляемости ВА при ряде иммунных заболеваний, впервые (в 1989 г.) показана высокая частота выявляемости ВА при узелковом пери-артериите.
Обосновано выделение подгрупп иммунных тромбофилии и невынашиваемости беременности, обусловленных наличием в крови ВА.
Впервые установлено, что наибольшей тромбогенностью обладают ВА, при которых нарушаются показания не только каолинового времени свертывания (КВС) и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), но и протромбинового теста с разведенным тромбопластином и коагуляционных проб с ядами гюрзы (Vipera lebetina) и многочашуйчатой эфы (Echis multisquamatus).
Обоснована целесообразность разделения гетерогенной группы волчаночных антикоагулянтов на 4 функциональных типа, отличающихся друг от друга по степени патогенности и по клиническим эффектам, что предопределяет дифференцированный подход к терапии указанных больных.
Установлено, что в отличие от тромбофилии, упорная невына— шиваемость беременности возникает при всех 4-х типах ВА.
Геморрагический синдром у больных с ВА в наибольшей степени связан с дисфункцией тромбоцитов — замедлением их агрегации при стимуляции АДФ и гемолизатом эритроцитов.
Впервые показано, что тесты, выявляющие растворимые фибрин—мономерные комплексы (РФМК) в плазме у больных с ВА, часто бывают отрицательными и при выраженной тромбогенной опасности, тогда как в процессе успешной терапии может наблюдаться парадоксальный переход этих тестов из отрицательных в положительные, что не может рассматриваться как проявление недостаточной действенности лечения.
Разработан (в соавторстве с З.С.Баркаганом и Г.В.Сердюк) способ лечения невынашиваемости беременности, обусловленной действием ВА (положительное решение на изобретение N 4939978 от 29.01.92).
Практическая значимость работы.
Определены заболевания и состояния, при которых имеется высокая вероятность появления ВА в крови и развития иммунной гипокоагуляционной тромбофилии.
Уточнена информативность различных методов выявления ВА, апробированы некоторые новые диагностические тесты (в том числе и с гетерогенными коагулазамн змеиных ядов).
Выделены различные типы ВА и определена степень их патогенності!. Установлены особенности клинических и лабораторных проявлений тех или иных функциональных типов ВА.
Впервые в большой серии клинических наблюдений показана высокая эффективность при наличии ВА лечебного дискретного плазмафереза и установлено, что последний приводит к временной (от 2 до 6 месяцев и более) нормализации коагуляционных тестов, способствует устранению у больных ишемических и геморрагических явлений. Иммуносупрессоры существенно пролонгируют нормализацию гемостаза, достигнутую с помощью дискретного плазмафереза. Комплексное применение плазмафереза и иммунодепрес— сайтов цитостатического действия является высокоэффективным методом устійнення клинических и лабораторных проявлений действия ВА.
Установлено, что лечение глюкокортикостероидами не устраняет клинических и лабораторных проявлений действия ВА.
Разработанный способ лечения невынашиваемости беременности позволяет без применения глюкокортикостероидов и имму— нодепрессантов практически во всех случаях завершить беременность нормальными родами в срок. В процессе 2—5—летних наблюдений за детьми, рожденными при этих условиях, показано их нормальное развитие.
Для различных клинических ситуаций, связанных с наличием разных типов ВА, определены:
1) показания к назначению терапии, направленной на
устранение их эффектов;
-
выбор схем курсовой и поддерживающей терапии;
-
критерии оценки эффективности и достаточности проводимого лечения;
4) показания к проведению повторных курсов терапии.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы Алтайского краевого гематологического и перинатального центров, краевой клинической больницы, родильного дома N 2, клинических больниц ПО "Алтайдизель" и завода 'Трансмаш", Гематологического научного центра РАМН (Москва), МСО—22 г.Усть—Каменогорска. Результаты исследований используются при обучении врачей на циклах.усовешенствования на кафедрах Алтайского медицинского института. Акты внедрения прилагаются.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 10 в центральной и международной печати.
Результаты работы доложены: на симпозиуме по проблеме "Антифосфолипндный синдром" (выездная сессия АМН СССР в г.Ленинграде, 1990); I Всесоюзной токсинологической конференции (Ашхабад, 1991); IV Всесоюзном съезде ревматологов (Минск, 1991); Всероссийском пленуме ревматологов (Пятигорск, 1991); I съезде Ассоциации ревматологов России (Оренбург, 1993); VI Международном симпозиуме по антифосфолипидным антителам (Левен, Бельгия, 1994).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах печатного (HP LaserJet IIP Plus) текста, иллюстрирована 78 таблицами, 7 рисунками и графиками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7-ми глав с изложением результатов собственных исследований, заключения и выводов, прилагаемый список литературы включает 287 источников.
![Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс]](/i/i/4301/198864.png "Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс] Зимина Наталья Николаевна")
