Содержание к диссертации
Стр.
Список использованных сокращений 4
Введение 5
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, лечении, иммунологических аспектах глиаль-
ных опухолей головного мозга (обзор литературы) 11
1.1 .Глиальные опухоли головного мозга: определение,
эпидемиология, классификация, морфология, критерии
диагноза, основные принципы лечения, прогноз 11
1.2. Взаимодействие нервной и иммунной систем
Астроциты как факультативные иммуноциты 31
Роль цитокинов в иммунном ответе в
головном мозге 36
1.2.3. Особенности функционирования иммунной системы
при глиальных опухолях головного мозга 42
ГЛАВА 2. Собственные исследования 42
2.1. Материалы и методы исследования
Клинико-неврологические методы обследования 48
Рентгенологические методы обследования 50
Электрофизиологические методы обследования 51
Инвазивные методы обследования 52
Методика оперативного вмешательства 53
Методы оценки состояния иммунной системы 54
Статистические методы исследования
Клиническая характеристика обследованных больных.. 57
Состояние системного и местного иммунитета у больных
с глиальными опухолями головного мозга 74
Концентрация и морфологический состав клеток периферической крови 74
Популяционный и субпопуляционный состав лимфоид-ных клеток периферической крови в зависимости от степени злокачественности 76
Динамика фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови больных астроцитомами в процессе мониторинга 83
Динамика параметров NBT-теста нейтрофильных лейкоцитов периферической крови больных астроцитомами в процессе мониторинга 85
Циткиновый спектр сыворотки крови больных астроцитомами в процессе мониторинга 87
Циткиновый спектр ликвора больных астроцитомами в процессе мониторинга
ГЛАВА 3 .Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 113
Литература 115
Список больных 142
Приложения 146
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АМФ - аденозинмонофосфат.
АПП - абсолютный показатель поглощения.
ГКое - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГМКое - грануло-моноцитарный колониестимулирующий фактор
ИБ - индекс бактерицидности.
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИС - иммунологическое исследование
ИФА - иммуноферментный анализ.
МКА - моноклональные антитела.
ПГИ - патогистологическое исследование
ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов.
ФИ - фагоцитарный индекс.
ФЧ - фагоцитарное число.
ЭЛ - эффективность лечения
С1, С'З - компоненты активированного комплемента.
CD - маркер кластера дифференцировки.
G-CSF - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.
GM-CSF - грануло-моноцитарный колниестимулирующий фактор
IFN - интерферон.
Ig - иммуноглобулин.
IL - интер л ейкин.
PG - простагландины.
LT - лейкотриены.
NBT-тест — тест с нитросиним тетразолием.
rIL-2 - рекомбинантный IL-2.
RIL-2 - рецептор для IL-2.
s IL-2R - растворимый рецептор для IL-2.
TNF - фактор некроза опухолей.
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Глиальные опухоли относятся к наиболее часто встречающимся
новообразованиям головного мозга, 35% среди них являются
злокачественными [Улитин А.Ю., 1997; Острейко О.В., Олюшин В.Е, Тиглиев
Г.С. и соавт.,2004]. Современная стратегия лечения злокачественных
опухолей, основанная на комплексном лечении, включающем хирургическое
удаление опухоли с последующим проведением химио-, гормоно- и
иммунотерапии, а также рентгено- , радио- и лазеротерапии достигла
определенных успехов, однако прогноз заболевания остается
неудовлетворительным [Голанов А.В., 1992; Свадовский А.И.,1999; Mahaley
M.S., Mettlin С, Natarajan et. al.,1989]. Показано, что даже на расстоянии
свыше 4 см от удаленного опухолевого узла в видимо не измененных тканях
головного мозга после хирургического вмешательства остается множество
опухолевых клеток с повышенной пролиферативной активностью [Зозуля
Ю.А., Сенько Л.Н.,2000; Sobol R.E., Fakhrai Н.,1998]. Достижения в
хирургической технике позволили снизить хирургическую летальность до 1.9%
при анапластических астроцитомах и 4.3% - при глиобластомах [Марченко
СВ., 1997]. Применение лучевой терапии дало возможность увеличить
продолжительность жизни от 4 до 12 месяцев [Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С,
Острейко О.В. и соавт.,2002; Walker M.D., Alexander Е. Jr. et al.,1978].
Химиотерапия способствует увеличению выживаемости пациентов, но
химиочувствительны всего лишь 25-35% пациентов [Улитин А.Ю., 1997;
Takakura К., Abe Н. et al., 1986; Fine Н.А., et al. 1993]. Однако результаты
комбинированной терапии злокачественных глиом остаются
неудовлетворительными [Голанов А.В. 1992; Mahaley M.S., Mettlin С, Natarajan et. al.,1989]. Средняя продолжительность жизни больных с анапластическими астроцитомами составляет около 24 месяцев [Острейко О.В., Олюшин В.Е, Тиглиев Г.С. и соавт., 2004], глиобластомами - редко превышает
12 месяцев [Аннин Е.А., Щеглов В.И., 1998] при 5 - летней выживаемости - 3 -5,5% [Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2000; Kawagushie S.H. et al.,2000].
Такое положение дел определяет стремление к поискам новых диагностических и терапевтических технологий, способствующих улучшению результатов лечения пациентов с глиальными опухолями. Быстрый прогресс биотехнологической науки и иммунологии в последнее десятилетие позволяет применять передовые достижения в нейрохирургической практике [Новиков В.И., 2000; Jacobs S.K., Wilson D.J., Kornblith P.L., et al. 1986; Shimazu K., Okamoto Y., Miyano K., et al. 1987], причем большинство из новых методов терапии основано на использовании иммуноцитокиновой терапии, либо активированных in vitro лимфоцитов в сопровождении генно-инженерных полипептидов (цитокинов) [Свадовский А.И., 1999].
Однако по данным литературы большинство исследований касается экспериментальных работ, и лишь небольшую часть составляют клинические сообщения [Merchant R.E., Merchant L.H., Sallie H.S., et al.,1989; Merchant R.E., Merchant L.H., Cook S.H.S., et al.,1989] свидетельствующие, что патогенетической основой безуспешности саногенетических механизмов у больных с глиальными опухолями головного мозга является системная и локальная недостаточность Т-клеточного звена иммунитета [Мамытов М.М., 1986; Свадовский А.И. и соавт. 1996; Кислицын Ю.В.,2000], в том числе исходно низкая степень лимфоцитарной инфильтрации опухолевой ткани [Белушкина Н.Н. и соавт. 1998; Merchant R.E., Merchant L.H., Sallie H.S., et al.,1989], а также нарушение баланса между пролиферацией клеток и их программированной гибелью (апоптозом), причем оба эти процесса регулируются цитокинами [Фильченков А.А., 1998; Зозуля Ю.А., Сенько Л.Н., 2000]. В то же время имеются сообщения о способности ряда цитокинов проникать через гемато-туморальный барьер и индуцировать гибель опухолевых клеток глиом как с низкой, так и с высокой степенью анаплазии
[Свадовский А.И.,1999; Кислицын Ю.В. 2000; Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Merchant R.E. etal. 1988, 1989].
Современные данные о роли иммунной системы и системы цитокинов в патогенезе различных опухолевых заболеваний, в том числе и опухолей головного мозга, дают основание предполагать важное диагностическое и прогностическое значение провоспалительных цитокинов в этом процессе. Особое место в патогенезе не только воспаления, но и опухолевого роста занимают такие цитокины, как IL-lp, IL-10, IL-6, IFN-y и его индуктор - IL-18, индуцирующий синтез ТЫ цитокинов и резко повышающий клеточно-опосредованную цитотоксичность [Biet F., Locht С, Kremer L.]
В связи с изложенным, чрезвычайно актуальным является комплексное динамическое параллельное исследование основных иммунологических параметров, в том числе определение в крови и цереброспинальной жидкости IL-lp, IL-10, IL-6, IFN-y и его индуктора - IL-18 при глиальных опухолях головного мозга различной степени метаплазии в пред- и послеоперационном периодах. Несмотря на то, что опухоли мозга являются в некоторой степени иммунологически привилегированными, они могут оказывать опухольиндуцированные системные иммуносупрессивные эффекты, в особенности глиальные опухоли, являющиеся иммунологически активными. При этом рутинные методы иммунологического обследования не всегда являются достаточно чувствительными. Поэтому для выявления подобных дефектов функционирования клеток иммунной системы мы дополнительно изучали функциональную активность мононуклеарных клеток периферической крови в условиях in vitro, т.е при исключении возможных системных стимулирующих и супрессирующих иммунотопных воздействий. Для этого, после стимуляции ФГА определялся цитокиновый профиль культивированных в течение двух суток мононуклеарных клеток периферической крови с выявлением интенсивности синтеза основных модифицирующих цитокинов.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: ЦЕЛЬ: определить зависимость изменений системного и местного, в том числе цитокинового, звеньев иммунитета от степени метаплазии глиальных опухолей головного мозга, выявить динамику изменений изучаемых параметров в пред- и постоперационном периодах с учетом степени злокачественности астроцитомы.
ЗАДАЧИ:
Изучить особенности клинических проявлений глиальных опухолей головного мозга в зависимости от гистологической структуры опухоли.
Провести ретроспективное комплексное динамическое параллельное исследование основных параметров системного и местного иммунитета, в том числе определение в крови популяционного и субпопуляционного состава лимфоидных клеток, фагоцитоза нейтрофильных гранулоцитов, их кислородзависимой микробицидной активности.
В крови и цереброспинальной жидкости определить концентрации IL-lp, IL-10, IL-6, IFN-y и его индуктора - IL-18 при глиальных опухолях головного мозга различной степени метаплазии в пред- и послеоперационном периодах.
Провести ретроспективный анализ состояния системного и местного иммунитета, в том числе сывороточного и ликворного цитокинового профиля, в пред- и постоперационном периодах.
5. Определить цитокиновый профиль изолированных культур
мононуклеарных клеток периферической крови, полученных от больных
глиобластомами, при стимуляции ФГА.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые проведено ретроспективное комплексное динамическое параллельное дифференцированное исследование основных параметров системного и местного иммунитета, в том числе определение в крови популяционного и субпопуляционного состава лимфоидных клеток,
фагоцитоза нейтрофильных гранулоцитов, их кислородзависимой микробицидной активности; в крови и ЦСЖ - концентрации IL-ip, IL-10, IL-6, IFN-y и его индуктора - IL-18 при глиальных опухолях головного мозга в зависимости от степени метаплазии в пред- и послеоперационном периодах.
Впервые проведен ретроспективный анализ состояния системного и
местного иммунитета, в том числе сывороточного и ликворного цитокинового
профиля, в пред- и постоперационном периодах при глиальных опухолях
головного мозга различной степени метаплазии.
Впервые определен цитокиновый профиль изолированных культур мононуклеарных клеток периферической крови, полученных от больных глиобластомами при стимуляции ФГА.
На основании комплексного динамического исследования основных параметров системного и местного иммунитета, в том числе определения в крови и ЦСЖ концентрации IL-1 (3, IL-10, IL-6, IFN-y и его индуктора - IL-18 при глиальных опухолях головного мозга различной степени метаплазии, а также цитокинового профиля изолированных культур мононуклеарных клеток периферической крови, полученных от больных глиобластомами при стимуляции ФГА в пред- и послеоперационном периодах, установлена опухольиндуцированная направленность изменений параметров системы иммунитета в зависимости от степени опухолевой метаплазии, что позволило повысить качество диагностики и прогноза заболевания, расширить понимание механизмов пато- и саногенеза, а также обосновать возможность новых иммунотропных подходов к лечению.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
1. На основании выявленных изменений иммунной системы у
больных с глиальными опухолями головного мозга различной степени
метаплазии в пред- и послеоперационном периоде расширено представление о
механизмах пато- и саногенеза, уточнены диагностические и прогностические
критерии, определена возможность и необходимость применения пред- и послеоперационной иммунотропной терапии у данного контингента больных. 2. Разработаны методические рекомендации по использованию иммунологических методов в диагностике, прогнозе, а также пред- и послеоперационной иммунотропной терапии больных глиальными опухолями головного мозга различной степени злокачественности.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные положения работы докладывались на заседании Краснодарского краевого общества неврологов (Краснодаре 004), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (С— Петербург,2005), XIII научно-практической конференции врачей Юга России «Новые подходы к терапии аллергии и иммунодефицитов» (Краснодар -Новороссийск,2005). Результаты апробированы в нейрохирургическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы №1, кафедре клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС КГМА. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС и кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС.
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургического отделений Краснодарской краевой клинической больницы №1 имени профессора СВ. Очаповского. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии с курсом неврологии и нейрохирургии факультета постдипломной подготовки врачей и аллергологии, иммунологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.
![Состояние системы цитокинов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания в Приморском крае [Электронный ресурс]](/i/i/4478/175304.png "Состояние системы цитокинов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания в Приморском крае [Электронный ресурс] Середа Виктор Григорьевич")
![Состояние иммунной системы в различные фазы течения HBV-, HCV- и HDV-инфекций у больных шизофренией [Электронный ресурс]](/i/i/4485/176642.png "Состояние иммунной системы в различные фазы течения HBV-, HCV- и HDV-инфекций у больных шизофренией [Электронный ресурс] Назаров Дмитрий Евгеньевич")