Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 11
Гемофилия и ее осложнения (общие сведения) 11
Стоматологические заболевания у больных гемофилией 17
Этиологические и патогенетические факторы, влияющие на поражение зубочелюстной системы у больных гемофилией 18
Особенности проведения лечебно-профилактических мероприятий в
полости рта у больных гемофилией 23
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных 30
Глава 3. Методы исследования 35
3.1. Стоматологические методы 35
Оценка пораженности зубов кариесом 37
Оценка гигиены полости рта 40
Индексная оценка состояния пародонта 42
Лабораторные методы исследования 46
Лучевые методы исследования 47
Статистические методы обработки результатов 51
Глава 4. Стоматологический статус больных гемофилией 52
Кариозное поражение зубов 52
Распространенность и интенсивность патологии пародонта 56
Показатели гигиены полости рта 64
Глава 5. Факторы, влияющие на развитие поражений
зубочелюстной системы у больных гемофилией 69
Глава 6. Особенности лечения и профилактики стоматологических
заболеваний у больных гемофилией 81
Обсуждение результатов. Заключение 95
Выводы 111
Практические рекомендации .113
Литература 115
Список использованных сокращений
ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав
ИГР-У - индекс гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону
КПУ - количество кариозных, пломбированных и удаленных
постоянных зубов КПУ+кп — количество кариозных, пломбированных и удаленных
постоянных зубов, кариозных и пломбированных временных
зубов
КПУП — количество кариозных и пломбированных полостей,
удаленных постоянных зубов КПУП+кпп — количество кариозных и пломбированных полостей,
удаленных постоянных зубов, и кариозных полостей,
пломбированных полостей временных зубов
КЗН — кариесогенность зубного налета
ПДК — предельно допустимая концентрация— предельно допустимый
ПДУ уровень
СОР — слизистая оболочка рта
РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс
КТ — компьютерная томография
СКТ - спиральная компьютерная томография
МРТ - магнито-резонансная томография
ГГТ — гаммаглутаминтрасфераза
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЛАП - лейциаминопептидаза
НАГ — М-ацетил-р—В-глюкозаминидаза
Зн — зубной налет
Зк - зубной камень
ОШ—S — упрощенный индекс Грина—Вермильона
ус. ед. Н. — единица Хаунсфильда
Введение к работе
Актуальность темы
Гемофилия — наследственный геморрагический диатез, основу лечения которого составляет заместительная терапия гемопрепаратами, содержащими антигемофилические факторы свертывания. В связи с совершенствованием методов заместительной терапии в последние десятилетия достигнуты огромные успехи в сохранении и продлении жизни больных гемофилией, их физической и ортопедической реабилитации. Значительно сократилась ранняя летальность этих больных, намного увеличилась продолжительность их жизни (6, 7, 12, 13, 14, 45, 98, 106, ПО, 208, 210).
Наиболее характерными проявлениями гемофилии являются кровоизлияния в суставы, различные органы и ткани, а также длительные кровотечения, в том числе при удалении зубов (40, 44).
Немногочисленные исследования состояния полости рта у больных гемофилией показали высокий уровень стоматологических заболеваний, плохое гигиеническое состояние полости рта (106, 107, 108, 109, ПО, 111, 232, 237). Это объясняется отсутствием правильного ухода за полостью рта и диспансерного наблюдения, боязни длительных кровотечений после стоматологических манипуляций. Врачи-стоматологи из-за этого стараются избегать лечения заболеваний зубов у данной категории больных.
Большинство больных гемофилией до настоящего времени лишены
возможности получения своевременной квалифицированной
стоматологической лечебно-профилактической помощи, что в значительной мере приводит к высокой распространенности заболеваний зубочелюстной системы (107, 108).
Важным, на наш взгляд, является изучение возможных факторов, влияющих на поражение зубов и тканей пародонта у больных гемофилией, т.к. у этой группы пациентов происходят серьезные изменения со стороны различных органов и систем.
Тяжелые поражения опорно-двигательного аппарата, как правило, сопровождаются развитием остеопороза и кистоза, нарушается минеральный обмен, возникает в ряде случаев гемофилическая нефропатия (6, 7, 13, 14, 15, 16, 145,146,254).
Основным методом лечения и предупреждения гемофилических геморрагии остается заместительная терапия препаратами крови, содержащими антигемофильные факторы. Она позволяет купировать кровотечения, проводить хирургические вмешательства и оказывать стоматологическую помощь больным в полном объеме. Однако многократные трансфузии препаратов крови создают высокий риск заражения больных вирусами гепатита В и С. Это приводит в 55 - 85% случаев к развитию у пациентов заболеваний печени (хронический гепатит и цирроз), вторичной иммунной патологии. Нужно отметить, что в настоящее время, как правило, используются плазменные концентраты факторов свертывания, (вирусинактивированные) и рекомбинантные препараты. Это практически исключает вирусное заражение и расширяет возможности лечения, в том числе и зубочелюстной системы (21, 27, 59, 235, 237).
У больных гемофилией нарушается гормональный спектр крови: увеличивается концентрация паратгормона и кортизона, уменьшается уровень кальцитонина и самототропина, что соответственно влияет на состояние минерального обмена (145,146).
Все вышесказанное является доказательством наличия многих предрасполагающих факторов поражения зубочелюстной системы у больных гемофилией, а также необходимостью профилактических мероприятий для данной категории больных.
Цель работы
Повысить качество стоматологической помощи больным гемофилией.
Задачи исследования
1. Изучить стоматологический статус у больных гемофилией.
Интенсивность кариеса зубов.
Заболевания тканей пародонта.
Показатели гигиены полости рта.
Исследовать возможные механизмы поражения зубочелюстной системы у больных гемофилией.
Установить особенности лечения стоматологических заболеваний у больных гемофилией.
Разработать организационные мероприятия по повышению качества стоматологической помощи больным гемофилией.
Научная новизна
В работе впервые представлены результаты исследования
стоматологического статуса у больных гемофилией (интенсивность кариеса,
заболевание тканей пародонта, гигиеническое состояние полости рта).
Изучена взаимосвязь между интенсивностью кариозного поражения
зубов и степенью тяжести гемофилии, возрастом больных.
Впервые показана роль нарушений минерального обмена в развитии кариеса зубов у больных, страдающих гемофилией. Установлено, что у абсолютного большинства больных гемофилией имеется остеопороз (остеопения) костей, что сопровождается поражением тканей пародонта. Степень этих изменений зависит от тяжести основного заболевания.
Впервые исследован физико-химический состав ротовой жидкости у этой категории больных.
В работе впервые показаны диагностические возможности спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при поражении зубочелюстной системы у больных гемофилией.
Впервые показана эффективность применения геля «R.O.C.S. Medical Minerals» при кариесе у пациентов, страдающих гемофилией.
Разработан комплекс лечебно-профилактических и организационных мероприятий, направленных на повышение качества и доступности стоматологической помощи больным гемофилией.
Практическая значимость
Полученные результаты о высокой распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у больных гемофилией указывают на необходимость принятия мер по совершенствованию лечебно-профилактической помощи данным больным.
Применение реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» в виде аппликаций предупреждало развитие кариеса, а в 80% случаев кариозные поражения зубов на стадии «меловидного пятна» исчезали.
Разработанные и внедренные в практику работы стоматологических учреждений ряда организационных мероприятий, а также использование современных методов лечения заболеваний зубочелюстной системы и их профилактики, своевременная гемостатическая терапия позволили значительно снизить интенсивность и распространенность кариеса, поражение пародонта, число геморрагических осложнений и улучшить гигиеническое состояние полости рта.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Федерального академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза при ЦНИЛ АГМУ (акт о внедрении от 7 мая 2009 года), ГОУ ВПО Росздрава «Стоматологическая поликлиника» (акт о внедрении от 14 мая 2009 года), краевой детской стоматологической поликлиники (акт о внедрении от 12 мая 2009 года), МУЗ «Стоматологическая поликлиника №2» (акт о внедрении от 28 апреля 2009 года).
Для оказания квалифицированной лечебно-консультативной и профилактической помощи больным гемофилией, а также методической
помощи врачам-стоматологам при региональном гемофилическом центре создан стоматологический кабинет.
С целью повышения качества стоматологической помощи этой категории больных издан совместный приказ начальника Главного управления по здравоохранению и фармацевтической деятельности по Алтайскому краю и ректора Алтайского Государственного Медицинского Университета «Об организации стоматологической помощи больным, страдающим гемофилией», регламентирующий работу лечебных учреждений по повышению качества медицинской помощи этим больным при патологии зубочелюстной системы и меры по их предупреждению.
Ряд положений диссертационной работы используется в курсе лекций и практических занятий на кафедрах хирургической, терапевтической и детской стоматологии для студентов и курсантов факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях АГМУ (Барнаул, 2006, 2008, 2009); конференции молодых ученых АГМУ (Барнаул, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2006); Всероссийской научной конференции «Проблемы патологии системы гемостаза» (Барнаул, 2007); II Сибирской конференции по гематологии (Барнаул, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2- в медицинских журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, издано 2 методические рекомендации (К.П. Федоров, Л.Р. Сарап, С.А. Колесников. Профилактика стоматологических заболеваний
у больных гемофилии // Барнаул, 2008. С.20; С.А. Колесников, К.П. Федоров, А.К. Желябовский. Особенности поражения и лечения зубочелюстной системы у больных гемофилии // Барнаул, 2009. С.9).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 144 страницах печатного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками. Она состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (155 отечественных и 130 иностранных авторов).
Основные положения, выносимые на защиту
Стоматологический статус больных гемофилией (интенсивность кариеса, заболевание тканей пародонта, гигиеническое состояние полости рта) зависит от степени тяжести основного заболевания и возраста пациентов.
Факторы, влияющие на развитие стоматологических заболеваний у больных гемофилией: нарушение минерального обмена, изменения физико-химического состава ротовой жидкости более выражены у больных тяжелой формой гемофилии.
Предложенный комплекс организационных, лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, позволяет повысить качества стоматологической помощи больным гемофилией.
