Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы 11-42
2.1. Морфо-функциональный барьер желудочно кишечного тракта и его значение в патогенезе
пищевой непереносимости 11
2.2. Пищевая непереносимость 16
2.2.1. Пищевая аллергия 17
2.2.2. Пищевая непереносимость неаллергического генеза 28
2.3. Основные аллергены в рационе питания детей раннего возраста 33
3. Материалы и методы 43-48
3.1. Материалы 43
3.2. Методы исследования 46
4. Собственные исследования 49 - 83
4.1. Конструирование мультикомпонентнои иммуноферментной тест-системы для определения IGE-, IgG-, IgG4-H IgA-антител к белкам коровьего молока, козьему молоку, глиадину и СОЕ 49
4.2. Особенности гуморального иммунного ответа у больных с атоническим дерматитом 56
4.2.1. Определение IgE-AT и IgG4- AT к антигенам «педиатрической панели» у больных с АД 57
4.2.2. Изучение профиля IgG-AT и IgA-AT у больных АД 65
4.3. Аллергенспецифический профиль антител у больных с энтеропатиями 69
4.4. Особенности специфического антителообразования при пищевой непереносимости различного генеза 77
5. Результаты и их обсуждение 84-92
6. Выводы 93-95
7. Список литературы 96-111
- Пищевая непереносимость
- Пищевая непереносимость неаллергического генеза
- Особенности гуморального иммунного ответа у больных с атоническим дерматитом
- Особенности специфического антителообразования при пищевой непереносимости различного генеза
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время проблема дифференциальной диагностики пищевой непереносимости остается актуальной, особенно для детей раннего возраста, у которых в силу морфофункциональной и иммунной незрелости существует недостаточность барьерной функции желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто пищевая непереносимость возникает у детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании. При этом, пищевая непереносимость может быть проявлением как заболеваний желудочно-кишечного тракта (энтеропатии, целиакия и др), так и пищевой аллергии. Распространенность пищевой аллергии колеблется от 2 до 7%, у детей же эти состояния встречаются чаще и составляют 7,5 - 13% (И.Ю. Мельникова и др. 1991; М.Я. Студеникин и др., 1998; Astarita С et al. 1998; Л. Ф. Казначеева и др., 1997; Паттерсон Р., Грэммер Л.К. 2000).
Основным сенсибилизирующим фактором у детей раннего возраста является коровье молоко (89%). Однако довольно часто выявить сенсибилизацию к аллергену из цельного коровьего молока не удается, тогда как клинические проявления аллергии к молоку не вызывают сомнений. В этих случаях, вероятно, что развитие аллергической реакции связано с сенсибилизацией к отдельным компонентам коровьего молока- В состав коровьего молока входят 25 белков, но чаще всего реакции вызывают: Р-лактоглобулин (в 62-80%), казеин (68%), бычий сывороточный альбумин (62%), а-лактоальбумин (52%). Казеин коровьего молока обладает высокой гомологией (80 - 90%) с казеином козьего молока и в 35% случаях у больных с непереносимостью коровьего молока выявляется сходная симптоматика при употреблении козьего. У 30% пациентов с непереносимостью коровьего молока развивается аллергия к белкам сои (Kjellman N-I. М, Johansson S.G.O. 1979; Ревякина В.А., Боровик Т. Э. 1983; Wai J. М. 1998 и 2001; et al. 1999).
Введение в рацион питания ребенка
может способствовать развитию как пищевой аллергии, так и глютеновой эн-теропатии (целиакии). Рядом исследователей отмечено, что такие гистопато-логические изменения при целиакии, как атрофия ворсинок и инфильтрация иммунокомпетентными клетками, сходны с изменениями слизистой оболочки тонкой кишки при пищевой аллергии (Pepys J.,1982; Sampson H.A. et al.,1992). Кроме того, и больные аллергией и страдающие целиакией являются носителями генотипа HLA-B8, что позволяет предположить о родстве механизмов развития данных двух патологий.
Таким образом, схожесть клинических проявлений, возникающих при пищевой аллергии, различных энтеропатиях, в том числе и целиакии усложняет дифференциальную диагностику состояний, связанных с пищевой непереносимостью, что диктует необходимость изучения особенностей иммунного ответа к основным антигенам пищевого спектра у детей.
Все выше изложенное определило цель и задачи настоящей работы.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ Я В И Л О С Ь изучение особенностей гуморального иммунного ответа к антигенам коровьего молока, козьему молоку, глиадину и сое.
1. Сформировать группы исследования:
больные атопическим дерматитом с сенсибилизацией к коровьему молоку;
больные с энтеропатиями, в том числе с целиакией
здоровые
-
Сформировать мультикомпонентную иммуноферментную систему для определения IgE-, IgG-, IgG4- и IgA-антител к антигенам коровьего молока, козьему молоку, глиадину и сое («педиатрическая панель») и установить средние значения содержания исследуемых антител у здоровых лиц.
-
Определить аллергенспецифический профиль антител к антигенам «педиатрической панели» у больных атопическим дерматитом разного возраста.
-
Определить аллергенспецифический профиль антител к антигенам «педиатрической панели» у больных с энтеропатиями.
5. Оценить диагностическую значимость разработанного метода определения антител к антигенам «педиатрической панели» у больных с пищевой непереносимостью различного генеза.
-
Впервые определены среднестатистические значения содержания IgE-, IgG-, IgG4- и IgA-антител к основным антигенам коровьего молока, а также козьему молоку, глиадину и сое в сыворотке крови здоровых лиц разного возраста.
-
У детей в возрасте до трех лет выявлено преобладание IgG4-опосредованного механизма формирования пищевой аллергии.
-
Для уточнения механизмов формирования пищевой непереносимости впервые введено понятие «атопического индекса», за который принято соотношение IgG-AT/IgG4-AT к основным антигенам коровьего молока, а также козьему молоку, глиадину и сое.
-
Впервые предложена комплексная оценка содержания IgE-, IgG-, IgG4-и IgA-антител к основным пищевым антигенам рациона питания детей раннего возраста.
-
Использование мультикомпонентной тест-системы для определения IgE-, IgG-, IgG4- и IgA-антител к основным антигенам коровьего молока, а также козьему молоку, глиадину и сое во врачебной практике позволит провести дифференциальную диагностику пищевой непереносимости различного генеза.
-
Определение антител к антигенам «педиатрической панели» позволит адекватно выбрать смесь для искусственного вскармливания и скорректировать диету детям с пищевой непереносимостью.
-
«Педиатрическая панель» может служить скрининг-тестом для выявления среди больных с пищевой непереносимостью пациентов, подлежащих дальнейшему обследованию на целиакию.
Результаты исследования легли в основу пособия для врачей «Метод определения аллергенспецифических IgС4-антител в диагностике аллергических заболеваний человека», утвержденного МЗ РФ в 2002 г.
Мультикомпонентная тест-система для определения IgE-, IgG-, IgG4- и IgA-антител к основным антигенам коровьего молока, а также козьему молоку, глиадину и сое («педиатрическая панель») внедрена в клиническую практику Клинико-диагностического центра при НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН.
Пищевая непереносимость
Клинические проявления ПА зависят от вовлекаемого в патологический процесс органа и могут проявляться в виде как изолированных, так и генерализованных анафилактических реакций. Кожные проявления встречаются наиболее часто (75 - 85%) и представлены широким спектром реакций: от острой крапивниц до АД (4, 5, 6, 19, 28, 29, 30,59,77,89,114,131,132).
Поражения ЖКТ занимают второе место среди проявлений ПА. У детей первого года жизни гастроинтестинальная аллергия носит характер аллергической энтеропатии или аллергического колита и чаще всего имеет такие проявления, как боли в животе (колики), метеоризм, срыгивание, рвота. У детей раннего возраста коликообразные боли в животе нередко (до 60 % случаев) связаны с аллергией к белкам коровьего молока (10, 24, 39, 45,57,89,131,135,139).
Реже встречаются респираторные поражения в виде ринореи, отека гортани, бронхоспазма, орального аллергического синдрома (59, 64, 66,114).
Наиболее опасным проявлением ПА является анафилактический шок, который может привести к летальному исходу.
В развитии ПА могут быть задействованы различные механизмы: немедленные анафилактические, иммунокомплексные и замедленные, Т-клеточные. По-видимому, могут развиваться и цитотоксические реакции.
По последним исследованиям, проведенным в лаборатории физиологии и биохимии питания Института питания РАМН, выявлено, что примерно у половины больных выявляется только реагиновый тип реакции, у 20% выявляется иммунокомплексный (часто в сочетании с реагиновым типом) и в 30% замедленный тип реакций (44,103).
В ранних стадиях ПА превалирует I тип реакции, в дальнейшем развиваются также III и IV типы. Различные механизмы сенсибилизации особенно часто наблюдаются при поливалентной аллергии и при сочетании ПА с гастроэнтерологическими заболеваниями.
При истинной ПА наибольшее значение придают аллергическим реакциям немедленного или реагинового типа, о чем свидетельствует быстрое появление клинических симптомов вскоре после приема продукта-аллергена, наличие в сыворотке крови циркулирующих антител, повышение уровня общего IgE.
В ответ на попадание в организм аллергена образовавшеся реагины фиксируются на тучных клетках кишечника и их аналогах в крови — базофилах — и тем самым создают состояние сенсибилизации. Повторное попадание в организм того же аллергена приводит к соединению его с образовавшимися реагинами, что вызывает выброс из тучных клеток и базофилов целого ряда медиаторов. В настоящее время установлено, что к этому классическому пути развития аллергической реакции немедленного типа может подключаться еще один путь. Его суть состоит в том, что целый ряд других клеток — моноциты, эозинофилы и тромбоциты — также имеют на своей поверхности рецепторы для фиксирования реагинов. С этими фиксированными реагинами соединяется аллерген, в результате чего клетки высвобождают целый ряд различных медиаторов, обладающих провоспалительной активностью. Образовавшиеся и освободившиеся медиаторы оказывают как защитное, так и патологическое действие, что проявляется различными симптомами. Классический путь приводит к появлению немедленных реакций, развивающихся в течение получаса. Дополнительный путь приводит к развитию так называемой поздней (или отсроченной) фазы аллергической реакции немедленного типа, развивающейся через 4— 8 ч. Степень выраженности поздней реакции может быть различной (15,16,19,44).
По исследованиям Ногаллера A.M. однократное введение в ЖКТ относительно небольших доз пищевого антигена способно вызвать образование AT, наблюдавшееся в течение длительного периода. Вместе с тем, всасывание больших количеств белковых макромолекул стимулирует значительный иммунный ответ только в начальный период сенсибилизации. Впоследствии происходит торможение образования AT, что может быть обусловлено как истощением специфического клона антителпродуцирующих клеток, так и результатом процессов, лежащих в основе формирования высокодозовой перорально-индуцированной толерантности (28, 29).
В клинической практике имеют место случаи развития пищевой сенсибилизации после однократного приема значительных количеств однородной пищи или поступления ее больших количеств в короткий промежуток времени. Не менее важным в практическом отношении может быть случай пероральной сенсибилизации ультрамалыми количествами пищевых антигенов у младенцев за счет белков диеты матери, поступающих с грудным молоком. Считается, что сенсибилизация по 1 типу развивается при введении в организм очень маленьких доз аллергена, в пределах 1-Ю мкг белка (14, 48, 52, 57, 83).
Дозы более высокие дают слабую сенсибилизацию. Они активируют Th-І, и реакция развивается по пути образования IgG и других иммуноглобулинов. В этом случае антиген представляется IgG-позитивными макрофагами. На малые дозы антигена макрофаги не реагируют, и он представляется В-лимфоцитами Th-2-клеткам. В ответ Th-2 увеличивают секрецию ИЛ-4, который стимулирует образование этих же клеток и экспрессию рецепторов для ИЛ-1 на их поверхности, что повышает чувствительность Th-2 к стимуляции. Кроме того, ИЛ-4 совместно с ИЛ-5 и ИЛ-13 переключают В-лимфоциты на синтез IgE. ИЛ-3 и гранулоцитарно-макрофагальный колоние-стимулирующий фактор (GM-CSF) стимулируют превращение клеток предшественников эозинофилов в эозинофилы, после чего ИЛ-5 стимулирует их пролиферацию и дифференцировку. ИЛ-4 увеличивает содержание Т- и В- клеток и моноцитов, экспрессирующих Fc RII (СД23). Одновременно увеличивается уровень растворимого СД23 в крови, что коррелирует с увеличением образования IgE.
Клетки, продуцирующие IgE, находятся преимущественно в лимфоидной ткани слизистых оболочек и лимфатических узлах, которые дренируют эти области (пейеровы бляшки, мезентериальные и бронхиальные лимфатические узлы). Очевидно, что «шоковыми» органами при реагиновом типе реакции являются, в первую очередь, органы дыхания, кишечник, конъюнктива глаза.
Пищевая непереносимость неаллергического генеза
Пищевая непереносимость некоторых продуктов может быть обусловлена свойствами самих продуктов, а также различными пищевыми добавками. Псевдоаллергические реакции на пищу связаны как со свойствами некоторых пищевых продуктов, так и с нарушениями слизистой оболочки кишечника. Пищевые вещества и добавки могут способствовать освобождению (либерации) биологически активных веществ (гистамина, серотонина, каликреин-кинина и др.) не иммунным путем, а посредством прямого воздействия на тучные клетки (4, 10, 15,44).
В рыбе, клубнике, шоколаде, орехах содержится много гистаминолибераторов. Кроме того, некоторые продукты содержат довольно значительное количество гистамина, поэтому употребление их у отдельных больных может вызвать отек, покраснение кожных покровов, кожный зуд и др. симптомы, напоминающие аллергическую реакцию. Источником экзогенного гистамина могут быть бродильные сыры, вино, пиво, кислая капуста, копчености, рыбные консервы, шпинат, редис.
Непереносимость пищи может возникнуть при сенсибилизации не к собственно пищевым антигенам, а к примесям, содержащимся в пище — консервантам, красителям, антибактериальным препаратам и другим химическим веществам, домашней и производственной пыли, растительным и другим аллергенам. Например, в коровье молоко может попасть новый, не характерный для него аллерген при неправильной транспортировке и пастеризации. Пенициллин, который может попасть в молоко разными путями (либо от коровы, которой давали этот антибиотик, либо этот препарат добавляется для увеличения срока хранения молока), становится причиной гиперчувствительности, как к коровьему молоку, так и к пенициллину (10, 15, 39,44).
В пище может содержаться, по данным литературы около 2700 промышленных добавок. Это чаще всего аспирин, красящее в желтый цвет вещество тартразин (присутствует в продуктах и препаратах оранжевого и желтого цвета), в красный — эритразин, метабисульфит, глютаматы, нитраты, этиленоксид, трихлоэтилен, а также неумышленно попадающие с пищей пестициды, гербициды, фунгициды и др. Эти вещества могут вызывать приступы астмы, крапивницу, проявления ринита. Механизм их действия связан с метаболизмом простагландинов (4, 21, 29, 42).
Таким образом, сенсибилизирующая способность пищевых аллергенов неодинакова, обычно сенсибилизирующей активностью обладают белки, с молекулярной массой 10 - 60 кДа. Продукты, составляющие основу рациона питания детей раннего возраста обладают высокой степенью аллергизирующей активности. Как необоснованная элиминация этих продуктов из рациона питания, так и их употребление пациентами, страдающими пищевой непереносимостью, может привести к серьезным последствиям. Поэтому необходимо обращать особое внимание на выявление причинно значимого аллергена и адекватную коррекцию диеты. Анализируя вышеизложенное, следует отметить, что большое число заболеваний, связанных с употреблением пищи, имеют сходную клиническую картину, но различные патогенетические механизмы формирования, что усложняет дифференциальную диагностику пищевой непереносимости. Особенно актуальна эта проблема для детей раннего возраста, поскольку аллергические реакции у них протекают тяжелее в связи с недостаточной зрелостью функциональных механизмов, регулирующих деятельность ЖКТ и иммунной системы.
Представляется важным и актуальным изучение иммунного ответа к основным антигенам рациона питания детей раннего возраста, поскольку элиминация основных продуктов питания может привести к нарушению роста и развитии организма ребенка, а подбор адекватной диеты является основным способом лечения больных с пищевой непереносимостью.
Поскольку пищевая непереносимость может реализоваться различными иммунными и не иммунными механизмами, необходим комплексный подход к диагностике этих состояний, основанный на знании особенностей гуморального ответа к пищевым антигенам у больных с различными вариантами пищевой непереносимости.
Особенности гуморального иммунного ответа у больных с атоническим дерматитом
Исследование IgE-AT в сыворотках крови пациентов с АД к антигену из цельного коровьего молока позволило выявить сенсибилизацию к коровьему молоку различной степени выраженности (рисунок 2). 2 класс реакции 54%
Сенсибилизация к аллергену из цельного коровьего молока у больных АД При изучении профиля IgE-AT к антигенам «педиатрической панели» у больных АД было отмечено, что у детей в возрасте до трех лет IgE-AT не обнаруживаются или их уровень невысок (0 или 1 класс реакции ИФА), тогда как у детей старше трех лет содержание IgE-AT выявляется на высоком уровне (2-4 класс реакции ИФА) (рисунок 3). л. -14 л. 11 мес
Возрастная зависимость уровня IgE-AT к антигенам «педиатрической панели» у больных АД Как видно на рисунке 3, содержание IgE-AT имеет определенную возрастную зависимость: у детей в возрасте до 3 лет IgE-AT не обнаруживаются или их уровень невысок, тогда как у детей старше 3 лет и у взрослых выявляется высокое содержание IgE-AT.
В ходе исследования было обнаружено, что наиболее значимыми в формировании пищевой непереносимости коровьего молока аллергического генеза являются (3-лактоглобулин, казеин, бычий сывороточный альбумин, к которым в 40 - 42% случаев выявляются высокие уровни IgE-антител (2-4 класс реакции). Уровень IgE-антител к а-лактоальбумину, и бычьему у-глобулину не превышает 1 -2 класса реакции ИФА, что может свидетельствовать об их менее выраженной аллергенной значимости в исследуемой группе больных (рисунок 4).
Частота выявления сенсибилизации различной степени выраженности к антигенам коровьего молока у детей с АД. У 30% больных АД был выявлен высокий уровень IgE-AT к белкам сои и у 42% - к козьему молоку. Известно, что казенны коровьего и козьего молока имеют высокую (от 80% до 90%) гомологию и поэтому более половины больных, имеющих сенсибилизацию к коровьему молоку, не переносят и козье молоко. IgE-AT к глиадину выявлены в 5% случаев, причем у этих пациентов пищевая аллергия сочеталась с поллинозом к злаковым (рисунок 5).
Частота выявления сенсибилизации к козьему молоку, глиадину и сое у больных АД. Таким образом, образование специфических IgE-AT у больных с АД имеет возрастную зависимость: у больных старше трех лет пищевая непереносимость реализуется IgE-обусловленным механизмом, тогда как у детей до трех лет при наличии клинических симптомов аллергии IgE-AT не выявляются.
При исследовании продукции антител изотипа IgG4 у больных АД было выявлено, что их средний уровень ко всем антигенам «педиатрической панели» за исключением глиадина, выше, чем у здоровых лиц (р 0,05). При этом у детей в возрасте до трех лет содержание IgG4-AT достоверно выше, чем у пациентов старше трех лет (р 0,05). Содержание IgG4-AT к глиадину во всех трех группах не имело достоверных отличий (р 0,05) (таблица 8, рисунок 6).
При сравнительном анализе двух классов антител к пищевым антигенам у больных разного возраста была обнаружена определенная закономерность: у больных до трех лет выявляется повышение уровня IgG4-AT при отсутствии или незначительном повышении антител класса IgE. У детей старше трех лет и у взрослых наблюдается обратная ситуация: высокий уровень IgE-AT при низком уровне IgG4-AT (рисунок 7). lgG4-AT мкг/мл IgE-AT классы 4 реакции 0-11 мес 1 г.-2 г. 11 мес. 3 г. -6 л. 11 мес 7 л. -14 л. 11 мес 15 лет и старше Рисунок 7. Соотношение IgE-AT и IgG4-AT у больных АД разных возрастных групп. Высокое содержание IgG4-AT к антигенам коровьего молока, особенно к казеину у детей до 3 лет, когда синтез общего изотипа IgG4 не достигает должного уровня, может свидетельствовать об участии -опосредованного механизма в формировании аллергии к коровьему молоку.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что у детей в возрасте до трех лет при наличии клинической картины заболевания и отсутствии IgE-AT в крови на первый план выступает Сд-опосредованный механизм реализации пищевой аллергии.
4.2.2. Изучение профиля IgG-AT и IgA-AT у больных АД
Определение уровня IgG-AT к пищевым антигенам в сыворотках крови детей с пищевой аллергией показало, что он достоверно выше, чем у здоровых лиц и не зависит от возраста пациентов (р 0,01), что вероятно связано с постоянной антигенной стимуляцией организма чужеродными белками на фоне повышенной проницаемости слизистой желудочно-кишечного тракта (таблица 9). Исключение составляет глиадин, к которому у всех больных определялось нормальное содержание IgG-AT.
Средний уровень IgA-AT к антигенам «педиатрической панели» у больных АД не превышал их среднего значения в группе здоровых (таблица 10). Выявленное нами относительно низкое содержание IgA-AT может быть следствием селективного иммунодефицита IgA, часто встречающегося у больных с АД, а также того факта, что в кровотоке циркулирует менее 50 % IgA, синтезируемого в организме (46).
Особенности специфического антителообразования при пищевой непереносимости различного генеза
Таким образом, выявленное нами высокое содержание IgG4-AT к антигенам коровьего молока (особенно к казеину) у детей до 3 лет, когда синтез общего изотипа IgG4 еще не достигает должного уровня, может свидетельствовать об участии 04-опосредованного механизма в формировании аллергии к коровьему молоку.
Определение уровня IgG-AT в сыворотках крови детей с ПА показало, что он значительно выше, чем у здоровых лиц, не зависит от возраста пациентов и, скорее всего, является следствием длительной антигенной стимуляции организма чужеродными белками и чрезмерной проницаемости слизистой ЖКТ. Рядом авторов было отмечено, что у больных с ПА, находящихся на безмолочной диете, после антигенной нагрузки белками коровьего молока у них резко увеличивается в крови не только IgE-AT, но и IgG-AT(91).
Средний уровень IgA-AT к антигенам «педиатрической панели» у больных АД не превышал среднего значения IgA-AT у здоровых и не имел существенных различий в пяти возрастных группах, что, возможно, явилось результатом селективного IgA-иммунодефицита, часто встречающегося у больных с АД. Кроме того, известно, что в кровотоке циркулирует менее 50% IgA, синтезируемого в организме (25, 27,47,48, 52, 54, 71, 100, 110, 145).
Для изучения механизмов формирования пищевой непереносимости неаллергического генеза мы обследовали 137 больных с энтеропатиями, среди которых 18 человек с первичной лактазной недостаточностью, 30 человек с синдромом мальабсорбции различного генеза и 22 больных с типичной формой целиакии в стадии обострения. У пациентов данной группы IgE-AT к антигенам «педиатрической панели» не выявлены, а средний уровень IgA-AT достоверно не отличался от такового у здоровых лиц. Незначительное повышение IgA-AT к глиадину было отмечено только у 14 больных с целиакией. Так, из 22 больных с целиакией у 14 содержание IgA-AT варьировало от 10,0 до 19,2 Ед/мл, а у 8 - не превышало средних значений у здоровых лиц, тем не менее ни в целом по группе, ни среди больных с повышенным содержанием IgA-AT к глиадину достоверных различий со здоровыми лицами не выявлено. Аналогичные результаты были получены при исследовании IgA-AT к tTG (аутоиммунный маркер целиакии).
Относительно низкое содержание IgA-AT не только к глиадину, но и к tTG, вероятно связано с селективным иммунодефицитом IgA, который встречается у 70% больных с глютеновой энтеропатией. Многие исследователи отмечают большой процент ложноотрицательных результатов при определении в сыворотке крови IgA-AT к tTG у больных с целиакией (36, 37, 74, 86, 100, 111). Вместе с тем, IgG-AT к глиадину у больных с целиакией выявлялись в 100% случаев, и их уровень был достоверно выше, чем у здоровых (р 0,001).
Таким образом, при подозрении на глютеновую энтеропатию необходимо проводить комплексное исследование, включающее определение как IgA-AT, так и IgG-AT к глиадину.
При исследовании IgG-AT к антигенам «педиатрической панели» у пациентов с энтеропатиями было установлено, что их уровень значительно повышен не только по сравнению с контрольной группой, но и с группой больных АД. Повышенное содержание IgG-AT у больных с пищевой непереносимостью разного генеза некоторые исследователи связывают с повышенной проницаемостью слизистой ЖКТ и как следствие, с избыточным попаданием в кровяное русло пищевых антигенов (99, 102,103,140,143, 144).
У больных с энтеропатиями уровень IgG-AT ко всем изучаемым антигенам был повышен по сравнению с контрольной группой, но не имел достоверных различий с группой больных АД. Стоит отметить, что если у больных с ПА повышение уровня IgG-AT происходит в основном за счет увеличения субкласса G4, то у больных с энтеропатиями так же, как у пациентов с некоторыми другими аутоиммунными заболеваниями, высокий уровень IgG-AT обусловлен вкладом других субклассов (в основном IgGi и IgG3)(109, ПО, 127,137).
Анализ данных, полученных при сравнении содержания антител разных классов к пищевым антигенам у больных с АД и с энтеропатиями, показал, что установить характер пищевой непереносимости можно лишь у детей старше 3 лет на основании выявления IgE-AT. У детей же в возрасте до 3 лет дифференциальная диагностика пищевой непереносимости существенно затруднена в связи с отсутствием или низким содержанием IgE-AT и повышенным содержанием IgG-AT и IgG4-AT различной степени выраженности. Для определения механизма формирования пищевой непереносимости мы ввели понятие «атопического индекса», за который приняли соотношение IgG-ATYIgGrAT к антигенам «педиатрической панели».
У больных АД до трех лет АИ равен 15 и ниже, а у больных того же возраста с энтеропатиями - от 19 и выше. У больных старшего возраста АИ колеблется от 20 до 26 независимо от генеза пищевой непереносимости.
Интересно отметить, что у здоровых лиц соотношение IgG-AT/ IgG4-AT выше 15, при этом среднее содержание этих антител достоверно ниже, чем у больных с АД и энтеропатиями.
На основании выявленных особенностей гуморального ответа к антигенам «педиатрической панели», мы предлагаем диагностические критерии пищевой непереносимости различного генеза у больных разного возраста:
