Введение к работе
Актуальность. Иммунологическая и инфекционная безопасность являются основными принципами гемотрансфузионной терапии у больных и пострадавших. Производство безопасных гемотрансфузионных сред составляет неотъемлемую часть профилактических мер по предупреждению посттрансфузионных осложнений (Голубева А.В., 2001; Литманович К.Ю. и соавт., 2004; Masse М., 2001; Seftel M.D. et al., 2004; Krailadsiri P. et al., 2006). Лейкоциты являются важным фактором передачи гемоконтактных инфекций, в частности, вируса Т-клеточного лейкоза человека, Эпштейна-Барр, цитомегаловируса, а также возбудителя болезни Крейцфельдта-Якоба (Минеева Н.В., 2001; Барышев Б.А., 2002; Мельникова В.Н. и соавт., 2003; Bemvil S.S. et al., 1994; Gresens C.J. et al., 1999; Roback J.D., Hillyer CD., 1999; Schonewille H. et al., 1999; Bux J., 2005; Qu L. et al., 2005).
Доказано, что лейкоциты, лх фрагменты и вырабатываемые ими цитокины,
содержащиеся в донорских гемокомпонентах, могут являться источником
нежелательных иммунологических эффектов, таких как HLA-
аллоиммунизация, фебрильные негемолитические реакции, реакция
"трансплантат против хозяина", острое трансфузионное поражение легких и
других (Селиванов Е.А, Данилова Т.Н., 2005; Blajchman М.А., Bordin J.O., 1994;
Ohto Н. et al., 2000; Machuca A., Hewlett 1., 2003; Taylor С et al., 2008).
Традиционные методы производства гемокомпонентов (центрифугирование,
криоконсервирование, отмывание) не позволяют получать высокоочищенные
от лейкоцитов трансфузионные среды (Сидоркевич СВ., 2002; Chudziak D. et
al., 2008; Taylor С et al., 2008). Для профилактики лейкоцитопосредованных
побочных эффектов при гемотрансфузиях используется удаление лейкоцитов
из гемокомпонентов с помощью фильтров (MullerN., 2001; Plante J. et al., 2001).
Как правило, лейкофильтрованные гемокомпоненты производятся на станциях
переливания крови (СПК) по предварительным заявкам лечебных учреждений.
Применение универсальной лейкофильтрации трансфузионных сред является
одним из перспективных направлений повышения безопасности
гемотрансфузионной терапии (Masse М., 2001). Организационные,
технологические и медицинские аспекты внедрения такой системы в
производственную деятельность службы крови России практически не
разработаны, а имеющиеся в литературе сведения не учитывают особенностей
массовой заготовки крови в выездных и стационарных условиях. Данные об
оптимальных сроках и температурных условиях выполнения лейкофильтрации
консервированной крови и ее компонентов являются разноречивыми (Rock
G.A. et al., 1988; Williamson L.M. et al., 1999; Chabanel A. et al., 2003). Остаются
неясными возможности использования отечественных лейкофильтров для
приготовления фильтрованной эритроциткой взвеси, не проводилось
сравнительного анализа использования различных фильтров на
производственных этапах приготовления лейкофильтрованных
гемокомпонентов при массовой заготовке крови.
Цель исследования - изучение организационных, медицинских и
технологических особенностей приготовления фильтрованных
гемокомпонентов из консервированной крови при ее массовой заготовке и разработка оптимальных режимов применения лейкофильтров для обеспечения высокого качества обедненных лейкоцитами трансфузионных сред. Задачи исследования:
исследовать организационные особенности внедрения лейкофильтрационных технологий при переработке консервированной крови, заготовленной от доноров резерва;
определить пути обеспечения эффективности фильтрации и качества лёйкофильтрованных эритроцитосодержащих гемокомпонентов при массовом донорстве;
провести сравнительную оценку организационно-технических и медицинских показателей при различных методах получения лейкофильтрованной плазмы из дозы консервированной крови;
разработать оптимальные технологические режимы получения лейкофильтрованного громбоцитного концентрата из дозы консервированной крови;
изучить качество лёйкофильтрованных гемокомпонентов, полученных с помощью отечественного и зарубежных фильтров, в течение нормированных сроков хранения.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование организационных и технологических особенностей производства лёйкофильтрованных гемокомпонентов При массовой заготовке крови от доноров резерва с использованием зарубежных и отечественных лейкофильтров различной конфигурации в зависимости от этапа приготовления трансфузионных сред, сроков хранения, температурных условий, степени оснащения специальным медицинским оборудованием. Впервые научно обоснованы организационные принципы массовой заготовки крови в выездных и стационарных условиях с использованием полимерных контейнеров с встроенными лейкофильтрами и внедрения лейкофильтрационных технологий, в частности, с применением отечественных фильтров при переработке консервированной крови на компоненты. Выявлено, что массовая заготовка консервированной крови в полимерные контейнеры с встроенными лейкофильтрами и выполнение технологий лейкофильтрации сопряжены с увеличением трудозатрат, требующих привлечения дополнительного медицинского персонала и использования специального медицинского оборудования.
Разработана методика фильтрации эритроцитной взвеси после ее приготовления или с предварительной плазмофильтрацией с использованием отечественного комплекта устройств для удаления лейкоцитов и получения безлейкоцитных компонентов консервированной крови «Лейкосеп», позволяющая получать трансфузионную среду, обедненную лейкоцитами ниже 1x106 в дозе, отвечающую требованиям трансфузионной медицины.
Доказана необходимость повторной фильтрации предварительно обедненной лейкоцитами донорской плазмы перед применением системы для вирусинактивации с помощью метиленового синего.
1*
Разработаны новые режимы получения фильтрованного тромбоцитного концентрата из дозы консервированной крови, заготовленной в выездных условиях в счетверенные полимерные контейнеры с встроенными фильтрами, и предложены алгоритмы действий медицинского персонала по выбору оптимальных параметров фракционирования консервированной крови. Выявлены новые закономерности зависимости технологических параметров и качества обедненной лейкоцитами плазмы, полученной из дозы фильтрованной консервированной крови, от температурных условий фильтрации донорской крови.
Практическая значимость. Доказано, что приготовленные лейкофильтрованные компоненты при массовой заготовке крови на СПК с помощью зарубежных и отечественного лейкофильтров соответствуют требованиям стандартов службы крови.
Конкретизирован состав выездной бригады СПК для массовой заготовки донорской крови в полимерные контейнеры, содержащие встроенные лейкофильтры, уточнены требования к оснащению рабочих мест для приготовления лейкофильтрованных гемокомпонентов из консервированной крови.
Доказано, что устройство-лейкофильтр отечественного производства «Лейкосеп» может применяться для приготовления фильтрованной эритроцитной взвеси с ресуспендирующим раствором SAGM и обеспечивать высокое качество трансфузионной среды во время ее хранения до 42 суток.
Установлено, что соблюдение температурного режима фильтрации и максимальное сокращение сроков предфильтрационного хранения консервированной крови и ее компонентов позволяет повысить качество лейкофильтрованных трансфузионных сред.
Показано, что использование в производственной деятельности СПК алгоритмов выбора режимов приготовления тромбоцитного концентрата с последующей лейкофильтрацией позволяет получать из консервированной крови трансфузионную среду, обедненную лейкоцитами ниже ІхІО5 на дозу, при сохранении ее биологической полноценности в течение 5 суток хранения.
Положения, выносимые на защиту
1. Организационными принципами внедрения метода лейкофильтрации в производственную деятельность СПК при массовой заготовке донорской крови являются:
привлечение дополнительного медицинского персонала к заготовке крови в полимерные контейнеры с встроенными лейкофильтрами и приготовлению фильтрованных гемокомпонентов;
оснащение рабочих мест специальным оборудованием для проведения фильтрации консервированной крови и ее компонентов;
соблюдение температурного режима предфильтрационного хранения и выполнения фильтрации трансфузионных сред в зависимости от типа фильтра и получаемого компонента;
- максимальное сокращение сроков предфильтрационного хранения консервированной крови и ее компонентов.
Обеспечение эффективности фильтрации и качества лейкофильтрованных гемокомпонентов, полученных из консервированной крови, основывается на дифференцированном использовании систем полимерных контейнеров различной конфигурации с разными типами фильтров с учетом производственного этапа их применения, сроков и температурных условий хранения, степени внедрения специальных технических средств.
Методом выбора приготовления лейкофильтрованных гемокомпонентов при массовой заготовке донорской крови является использование систем полимерных контейнеров с встроенными лейкофильтрами, позволяющими получать из одной дозы консервированной крови обедненные лейкоцитами эритроцитнуго взвесь, плазму и тромбоцитный концентрат, качество которых соответствует требованиям национальных и международных стандартов на всем протяжении регламентированных сроков хранения.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006), на съезде гематологов и трансфузиологов с международным участием «Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях» (Москва, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2007), заседании подсекции трансфузиологии Ученого Медицинского Совета ГВМУ МО РФ «Состояние и пути повышения качества производства и безопасности применения компонентов и препаратов крови в военно-лечебных учреждениях» (Москва, 2007), III Всероссийской конференции «Организация донорства и эффективное использование крови» (Москва, 2007), на сборе главных трансфузиологов видов Вооруженных Сил, округов и флотов Министерства обороны Российской Федерации ««О состоянии донорства крови и ее компонентов в Вооруженных Силах РФ и основных направлениях по его развитию» (Санкт-Петербург, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2009).
Материалы исследования реализованы при выполнении в рамках Гособоронзаказа научно-исследовательской работы «Исследования по разработке устройства для проведения фильтрации гемотрансфузионных сред в учреждениях службы крови МО РФ», шифр «Фильтрация», для нужд
Минобороны РФ (Постановление Правительства РФ от 30.12.2004 г. № 876-48 «О государственном оборонном заказе на 2005 год».
Результаты исследования использованы в материалах 2 тем НИР, проводимых в соответствии с планом научной работы ГВМУ МО РФ:
«Получение и клиническое применение лейкофильтрованных гемокомпонентов в военно-медицинских учреждениях» № VMA. 02.06.0507/0181;
- «Оптимизация получения и хранения тромбоцитного концентрата в военно-медицинских учреждениях», № VMA. 02.06.08/0170.
Основные материалы исследования опубликованы в 23 научных работах, из них 11 - в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.
По материалам диссертации внедрено 32 рационализаторских предложения.
Реализация работы. Результаты работы внедрены в практическую работу СПК ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова».
На основе материалов исследования подготовлены методические рекомендации, утвержденные начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ:
Организация карантинизации свежезамороженной плазмы в военно-медицинских учреждениях (2007);
Организация работы станции переливания крови окружного военного клинического госпиталя (военно-морского клинического госпиталя флота) (2008).
Результаты работы используются в учебном процессе на факультете последипломного и дополнительного профессионального образования ВМедА на циклах усовершенствования «Избранные вопросы трансфузиологии», «Клиническая трансфузиология», профессиональной переподготовки «Трансфузиология».
Личное участие автора в получении результатов. Автор непосредственно выполняла сбор материала, разрабатывала и оценивала эффективность режимов приготовления гемокомпонентов, лично производила лейкофильтрацию трансфузионных сред, отбирала образцы для контроля качества и анализировала результаты лабораторных исследований, проводила статистический анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 64 отечественных и 160 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 38 рисунками.
