Содержание к диссертации
Список сокращений 3
Введение 5
Глава 1. Современное представление о множественной миеломе с секрецией IgA (обзор литературы) 9
1.1 Современные данные об эпидемиологии и патогенезе множественной миеломы 9
1.2 Особенности структуры и функции IgA 11
1.3 Особенности иммунохимической диагностики множественной миеломы с секрецией IgA 26
1.4 Особенности течения, прогноза и ответа на терапию множественной миеломы с секрецией IgA 32
Глава 2. Характеристика собственного клинического материала и методов исследования 38
2.1 Общая характеристика больных 38
2.2 Методы исследования 45
Глава 3. Сравнительная оценка клинико-лабораторных данных ММ с секрецией IgA и IgG 48
3.1 Особенности клинического течения ММ с секрецией IgA в сравнении с MM IgG 48
3.2 Сравнительные характеристики ЭФ и иммунохимического исследований Ig при IgA ММ и ММ с секрецией IgG 53
3.3 Практические трудности диагностики и мониторинга некоторых форм IgA-иммуноглобулинопатші 61
3.2 Сравнительная характеристика некоторых лабораторных исследований при ММ с секрецией IgA и IgG 66
Глава 4 Прогностические факторы и выживаемость при ММ с секрецией IgA и и IgG 72
Глава 5 Сравнительная оценка ответа на терапию при ММ с секрецией IgA и IgG 79
5.1 Особенности ответа на терапию у пациентов с ММ с секрецией IgA и IgG без протеинурии BJ 79
5.2 Особенности ответа на терапию у пациентов с ММ с секрецией IgA и IgG с протеинурией BJ 83
5.3 Особенности ответа на терапию у пациентов с IgA и IgG-миеломой 87
Глава 6 Диагностическая, клиническая и прогностическая значимость секреторного IgA при IgA ММ 96
Заключение 99
Выводы 105
Список литературы 107
Введение к работе
Актуальность проблемы.
ММ является самой частой нозологической формой в группе Ig-секретирующих лимфом. На долю ММ приходится около 1% всех онкологических заболеваний и более 10% опухолей системы кроветворения [1-3]. ММ отличается большим разнообразием форм и вариантов, каждый из которых имеет свои клинические проявления и требует особых терапевтических подходов.
ММ с секрецией IgA не относится к редким формам заболевания и по частоте занимает второе место после IgG-миеломы. Особенности иммунохимической диагностики, клиники, течения и ответа на терапию ММ с секрецией IgA прицельному изучению практически не подвергались. Нет статистически достоверных данных, касающихся общей (OS - overall survival) и безрецидивной выживаемости (RFS - recurrence-free survival) у пациентов с MM IgA, полученных на основании анализа большой группы больных.
Считается, что IgA-миелома протекает более агрессивно по сравнению с другими вариантами ММ [101, 105], что она мало предсказуема и чаще других вариантов ММ первично резистентна к химиотерапии (XT) [3]. Однако есть и другие данные, согласно которым IgA-миелома отнюдь не худший вариант заболевания [89]. Нет единого мнения относительно скорости прогрессирования IgA ММ. Одни считают, что IgA-миелома, как правило, имеет медленное, благоприятное течение [55], другие, напротив, склонны приписывать этой форме ММ фульминантное прогрессирование [101]. Большинство исследователей, располагающих большими сериями и сроками наблюдений, отмечают, что возможны различные варианты течения IgA-миеломы и в большинстве случаев она не отличается от течения ММ с секрецией IgG [65, 97].
При изучении ответа на лечение IgA-миеломы по данным большинства исследователей не было обнаружено какой-либо разницы в выживаемости между теми пациентами, которым проводилась стандартная химиотерапия курсами MP, и теми, которые получали более агрессивное лечение [87, 101].
Несмотря на сотни работ, посвященных изучению прогностических факторов при ММ, и выявленные закономерности, прогнозировать течение заболевания и срок жизни в каждом отдельном случае чрезвычайно трудно [3]. При IgA-миеломе факторами высокого риска считаются те же, что и при ММ вообще. Общепринятые факторы прогноза - повышение уровней Р2т и СРБ — оцениваются осторожно в связи с их лабильностью при ХПН или подходах к почечной недостаточности, а также при любых инфекционных осложнениях и некрозах клеток [1, 2, 6]. Вероятно, в ближайшем будущем с развитием и широким использованием в клинике метода FISH при ММ, будут учитываться цитогенетические аномалии (делеция или моносомия 13 хромосомы, делеция короткого плеча 17 хромосомы с утратой или мутацией антионкогена р53, t(ll;14) (ql3;q32) и t(8;14)(q24;q32) и множественные хромосомные аномалии). Одним ігх важнейших критериев прогноза является чувствительность ММ к стандартным методам терапии [1,2].
У большинства пациентов с IgA-миеломой выявлен дефект секреторной части IgA [4].
Кроме того, при IgA-иммуноглобулинопатии в отличие от моноклонального IgG характерно образование массивных, широких М-компонентов, а также формирование множественных М-градиентов, иногда разновеликих, но чаще с катодным субкомпонентом [4], что является сложной диагаостической проблемой в динамическом иммунохимическом контроле и не позволяет оценить прогрессировать заболевания либо эффективность проведенной химиотерапии, особенно при следовой секреции моноклонального IgA.
Таким образом, детальное изучение особенностей иммунохимической диагностики, клиники, ответа на проводимую цитостатическую терапию и определения факторов прогноза при ММ с секрецией IgA является актуальной проблемой.
Цель исследования.
Оптимизация методов иммунохимической диагностики, мониторинга и терапии множественной миеломы с секрецией IgA.
Задачи исследования.
1. Выявить особенности иммунохимической диагностики различных вариантов IgA-миеломы.
2. Определить варианты течения IgA множественной миеломы.
3. Оценить клинические и лабораторные факторы, определяющие прогноз больных множественной миеломой с секрецией IgA.
4. Провести сравнительный анализ ответа на терапию у больных множественной миеломой с секрецией IgA и IgG.
5. Определить общую и безрецидивную выживаемость у больных множественной миеломой с секрецией IgA и IgG.
6. Определить зависимость между уровнями моноклонального IgA в сыворотке крови и слюне у больных множественной миеломой с секрецией IgA.
7. Определить диагностическую, клиническую и прогностическую значимость моноклонального IgA в слюне у больных множественной миеломой с секрецией IgA.
Научная новизна и практическая значимость.
На основании полученных данных в результате проведенного исследования определены особенности иммунохимической диагностики и мониторирования ММ с секрецией IgA.
Выполнен сравнительный анализ по клинико-лабораторным данным двух наиболее часто встречающихся вариантов множественной миеломы IgA и IgG. Сопоставлен ответ на терапию, определена общая и выживаемость больных ММ с секрецией IgA и IgG.
Работа позволила уточнить клинические и лабораторные факторы, определяющие прогноз при множественной миеломе IgA.
Определены субклассы IgA в сыворотке.
Выявлена зависимость между уровнями моноклонального IgA в сыворотке крови и секреторного IgA в слюне у больных ММ с секрецией IgA.
Результаты исследования позволят рекомендовать практическому здравоохранению оптимальную диагностическую тактику исследования и мониторирования IgA-миеломы, способствовать уточнению прогноза и ответа на терапию у пациентов с ММ с секрецией IgA.
Апробация работы. Диссертация апробирована на конференции кафедры гематологии и интенсивной терапии РМАПО 24 февраля 2005г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками и 19 таблицами. Работа состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор литературы и результаты собственных исследований, заключения и выводов. Библиографический указатель включает ПО литературных источников: 13 отечественных и 97 зарубежных.
