Введение к работе
Актуальность темы. Хронический мнелолейкоз (ХМЛ) - злокачественное клональное заболевание системы крови, характеризующееся стадийностью течения и высокой летальностью. Устаноплено, что при ХМЛ первичное повреждение находится на уровне полипотентной стволовой клетки (Gale R., Goldman J., 1993) . Примечательно, что ХМЛ стал первым заболеванием '-исгемы крови, для которого были обнаружены характерные цитогенетическ.че изменения (филадельфийская (Ph) хромосома), высокая частота встречаемости которой сделала этот цитогснетическин признак одним из основных в диагностике ХМЛ (Nowe! P., Hunderford D, I960). Большое диагностическое значение имеет и детекция химерного гена Ьсг-аЫ, являющегося высокоспецифичным для ХМЛ (Kurzrock R.., 1994). Общепризнано, что заболевание проходит в своем развитии три последовательные фазы: хроническую, прогрессирующую (accelerated) и властный криз (Kantarjian Н., 1988). Наиболее частыми клиняко-лабораторными признаками ХМЛ, характерным для хронический фазы заболевания являются гепатоспленомегалня и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до бластных форм клеток (Воробьев А.И., Бриллиант М.Д., 1976) По мере закономерного прогрессирования лейкозного процесса наблюдаются изменения как со стороны клеточного ядра (появление дополнительных злокачественных клонов), т.т: и клиннко-гематологических признаков: усиливается и становится рефрактерной к монотерапии цитостатиками гепатоспленомегалня, быстро нарастает лейкоцитоз, в лейкоцитарной формуле появляется большое количество эозинофильных и базофильных гранулоцитов, а также бластных форм клеток и т. д. (Canellos Р., 1990; Bergamaschi G., Rosti V., 1994)
Диагностика хронического мнелолейкоза является комплексным понятием, включающим в себя непосредственное распознавание самого заболевания, диагностику фазы лейкозиого процесса, а также дифференциальную диагностику ХМЛ от других нозологических форм и лейкемоидных реакций.
Диагностика ХМЛ в хронической фазе, как правило, не встречает затруднений. В то же время нередки клинические ситуации, когда у больного с нерезко выраженными клинико-лабораторными признаками заболевания врач испытывает
генетическое исследования костного мозга безусловно помогает правнльн завершить диагностический процесс у подавляющего большинства пациентої Однако до сих пор неизвестно, можно ли на основании клинико-гематологически критерис; с уверенностью днагносиировать ХМЛ. Отсутствуют четкі сформулированные и общепризнанные показания к цитогенстнческом; исследованию. Это езязано с отсутствием конкретных статистическі обоснованных критериев ХМЛ, без которых врач на этапе квалифицированно! медицинской ломошіі не всегда вовремя направляет больного к гематологу, і последний вынужден опираться на данные цитогенетнческого исследованш костного мозга, что неминуемо приводит к отсроченному началу необходимо! специальной терапии. При этом необходимо иметь ввиду наличие варнантої течения заболевания без филадельфийской хромосомы, но с типично» молекулярно-генетической картиной ХМЛ (перестройка фрагмента bcr 22-й хромосомі, с образованием химерного гена bcr-abl),' что встречается у 5-15"/« больных (Sntarid М. et al„ 1988: Wiensiein М.Е. et al. 19SS). У этих пациентов диагноз может быть верифицирован только на основании данных молекулярно-генетического исследования костного мозга. Неизвестны критерии включения в ретроспективные исследования больных ХМЛ, которым по разным причинам не било выполнено аитогелетическое исследование костного мозга.
Диагностика прогрессирующей'фазы. ХМЛ в настоящее время облегчена наличием конкретных клинико-лабораторных критериея^еЯеге J., Goldman J., 1994), однако далеко не у всех больных лрогресенрование ХМЛ сопровождается увеличением количества определенных типов клеток периферической крови или костного мозга (бласты, промнелоциты, эозинофилы, базофилы) или обнаружением дополнительных цитогенетических аномалий, а трактовка других предлагаемых критериев чзего субъективна. Поэтому с научной и практической точек зрения оправданным является поиск дополнительных к указанным диагностических критермев фаз ХМЛ. В этой связи' изучение биохимического фенотипа лейкозных клеток больных ХМЛ представляет большой интерес, поскольку это заболеьа/ше может рассматриваться в качестве модели опухоли гемопоэтический ткани. Так как неопластическая трансформация сопровождается нарушениями клеточной дифференциации, клеточных функций и клеточных взаимодействий. Пр" этом исследование гликоконъюгатов - гликозаминогликанов (ГАГ) играет весьма важную роль. Имеются данные, что эти соединения синтезируются всеми типами гемопоэтическнх клеток, начиная с. полипотентных
стволовых клеток и гемолоэтических клеток-прсдшествешыков. и кончая зрелыми элементами. При этом состав, распределение и структура ГАГ зависят от клеточного типа и стади:: диффаренцнропкн. Показано, что ГАГ принимают участие в медиации взаимодействий гемопоэтаческих клеток с микроокругхенпм, клеточной адгезии и миграции (Gallagher J.T., Hampson I.N., 19S4; Харченко М.Ф., 1987). Комплексная оценка ГАГ лейкоцитов на разных стадиях хронического миелолейкоза не только важна дія понимания патогененетнч^ских особенностей ХМЛ, но и может привести к обнаружению новых объективных маркеров фазы опухолевого процесса.
Распределение ХМЛ на гистологические варианты (гранулоинтарный и
гранулоцитарно-мегакариоцитарный), общепринято в настоящее время (Семенова
Е.А. и др., 1988; Абдулхадыров К.М. и др., 1992; Georgii et пі, 1984) . Однако до
сих пор не ясна дифференциально-диагностическая значимость гистологического
варианта ХМЛ. Известно, что гистологическое исследование костного мозга
имеет определяющее значение в дифференциальной диагностике ХМЛ и
идиопатического остсомислофиброза (ОМФ), поскольку гистологическая картина
костного мозга весьма сходна у больных ХМЛ и ОМФ. При этом гистологические
критерии дифференциальной диагностики двух рассматриваемых нозологических
форм являются недостаточно разработанными. Неизвестно, как количественно (в
конкретно-цифровом выражении) выражен миелофнброз у больных ХМЛ в
сравнении с пациентами с ОМФ. Неясно, какие гистологические признаки, кроме
миелофиброза и увеличения объема костной ткани, могут играть роль в
дифференциальной диагностике рассматриваемых заболеваний. Бот почему
углубленная разработка гистологических и гистоморфометрических критериев
дифференциальной диагностики ХМЛ к ОМФ является весьма актуальной
задачей. При этом вышеупомянутые критерии необходимо разрабатывать
отдельно для каждого гистологического варианта ХМЛ в связи с тем что
гистологическая картина и гистометрические параметры существенно
различаются в зависимости от гистологического варианта ХМЛ. Поэтому
представляется необходимым изучение и .систематизация признаков
гистологических вариантов ХМЛ. -
Сведения, касающиеся особенностей течения ХМЛ в зависимости возраста пациентов носят крайне скудный о отрывочный характер (Denham М., Chanarin 1,. 1985), Между тем, днагносцирооанис ХМЛ в пожилом возрасте ставит перед врачом целый комплекс лечебных; организационных, л также этических пробле.у.
врачом целый комплекс лечебных, организационных, а также этических проблем. Огсутствует необходимая ярачу информация о том, насколько у пожилых пациентов выражена склонность к прогрессированию лейкозного процесса, какова частота и характер осложнений и каковы их причины.
Еще более неполной является информация о влиянии фактора пола на течение
ззболевания у больных хроническим миелолеґікозом. Известно, что в норме
регуляция гемопоэза происходит при непосредственном участии гормонов и
весьма вероятно, что предсушествующий гормональный фон может оказывать
воздействие на аномально протекающие в организме больного ХМЛ процессы
пролиферации и дифференцировки гемопоэтических предшественников
(Афанасьев Б.В., Алмазов В.А., 1985). Однако с учетом того, что рецепторный
аппарат злокачественно трансформированной гемэпоэтической клетки неизбежно
изменяется, достаточно трудно предположить какое именно влияние окажет
фактор пола на лейкозмын процесс. Поэтому актуальным является изучение
особенностей течения заболевания в зависимости от пола пациентов.
Цен» работы. Создание системы научно обоснованных и унифицированных критериев диагностики хронического миелолейкоза на основании новых данных об особенностях течения лейкозного процесса. Выявление особенностей течения заболевания, связанных сполем и возрастом пациента.
Задачи «следовании: !) Доказать принципиальную возможность корректной диагностики ХМЛ на основании клиннко-гематологических критериев.
-
Создать обоснованную систему новых дифференциально-диагностических критериев ХМЛ, удобных для использовании.
-
Найти новые дифференциально-диагностические критерии фаз лейкозного процесса у больных ХМЛ.
-
Определить объективные диффгренциально-диагнестические ' признаки гистологических вариантов ХМЛ и ОМФ на основании комплексного изучения, стромалыюго и гемопоэтическогс компонентов костного мозга.
-
Изучить влияние возраста пзциента на клинико-гематологическ^е особенности заболевания у больных ХМЛ.
-
Установить, как отражается фактор пола больного на течении лейкозного процесса.
Научная новизна; Разработан принципиально новый математически
обоснованный алгоритм для диагностики ХМЛ, выявлены ноаые диагностические
.ритерии заболевания, основанные на математическом анализе комплекс;! їлинико-гематологических параметров.
На основании данных иссследопания, выполненного с применением :овременных средств вычислительной техники и прогнаммных продуктов персональные компьютеры типов IBM PC 386, 486 , программные продукты Microsoft Excel 5.0, Quattro pro 6.0) доказана кликико-гематологическая зднородность групп больных, которым диагноз ХМЛ установлен с применением юдтверждением данными онтогенетического (молекулярно-гснетичсского) іссследованиия или только на основании клинико-гематолошчгских данных. Выявлена принципиальная возможность точной диагностики ХМЛ до получения данных цитогенетического и молекулярно-генетического исследований (детекции Ph-хромосомы ч/или сливного гена всг-аЫ).
На основании анализа биохимического фенотипа лейкозной клетки выявлены новые диагностические критерии фаз лейкозного процесса у больных ХМЛ. Впервые установлсчо, что хронической фазе ХМЛ соответствует высокий общин уровень ГАГ и увеличение количества гепарансульфата. Дальнейшее увеличение содержания ГАГ, снижение анионных свойств гепарансульфата при увеличении количества его электрофоретическнх фракций характерно для прогрессирующей фазы ХМЛ. У больных с бластным кризам ХМЛ имеет место резкое снижение общего количества ГАГ и появление дополнительных электрофоретическнх фракций. При этом для мисгоидного варианта БК ХМЛ характерна полндисперсность хондроитинсульфата, наличие гепарансульфата и появление специфической фракции ГАГ-н. Лимфоидный вариант БК ХМЛ отличает наличие гомогенного хондроитинсульфата, отсутствие гепарансульфата и присутствие другой неидентифицированной фракции.
Впервые разработаны критерии объективной диагностики гистологических вариантов ХМЛ и идиопатііческого остеомиелофиброза на основании комплексного анализа стромального и гемопоэтического компонентов костного мозга. Выявлены новые дифференциально-диагностические признаки ХМЛ, к которым относятся сниженный объем жировой ткани а также более низкий мегакариоцитарный коэффициент.
Впервые охарактеризованы особенности течения хронического миелоленкозя в зависимости от пола и возраста пациентов
Научно-практическая ііенность. Разработан простой, легко воспроизводимый в условиях любого лечебно-профилактического учреждения алгоритм диагностики
хронического миелоленкоза. Получена возможность включения ретроспективные исследования больных ХМЛ, которым не было проведсі цитогенсі ическое исследование костного мозга.
выявлены новые биохимические признаки, дающие дополнительнь возможности диагностики фазы лейхозного процесса у больных ХМЛ.
Получены данные, позволяющие объективизировать и упростит дифференциальную диагностику ХМЛ и ОМФ в зависимости от гистологически варианта ХМЛ, предложены новые объективные гистоморфометрическі критерии диагностики.
Охарактеризованы особенности течения заболевания в зависимости от пола возраста больных ХМЛ, дающие возможности коррекции врачебной тактики группах пациентов, отличающихся по полу и возрасту.
Положения, пыиосимме на защиту:
1) На основании многофакторного анализа групп больных хронически!
миелолейкозом (с диагнозом, установленим на основании клинике
гематологических данных и с подтвержденным обнаружением Рп или химерног
гена Ьсг-аЫ) доказана их однородность. Установлено, что диагноз "хронически;
МИеЛОЛСЙКОЗ" МОЖСТ быТЬ С уВереННОСТЫО установлен ИСХОДЯ ИЗ 2СЛИНИКО
гематологических показателей.
2) Разработан диагностический алгоритм ХМЛ, позволяющий с высоко!
точностью установить диагноз и определены показания к цитогенетическом;
исследованию костного мозга.
3) Выявлены новые диагностические критерии фаз лейкозного процесса )
больных ХМЛ на основании анализа гликозаминогликанов лейкоцитої
периферической крови. Установлены особенности содержания и состава ГАГ
присущие каждой из трех фаз ХМЛ, и могущие служить маркером фазы,
Установлено, что хронической фазе ХМЛ соответствует повышение уровня ТАГ (
в среднем в 2 раза по сравнению с нормой), снижение анионных свойств
хондроитинсульфата (ХС) и увеличение количества гепарансульфата (ГС). При
трансформации заболевания в прогрессирующую фазу, наблюдалось дальнейшее
увеличение общего содержания ГАГ . Наряду с увеличением общего количества
ГАГ в прогрессирующей фазе ХМЛ, отмечались изменения в их фракционном
составе: уровень ГС был значительно выше, чем в хронической фазе, и он из
минорного превращался в мажорный компонент, а у отдельных больных достигал
уровня ХС и даже превышал последний. У больных с бластяым кризом ХМЛ
наблюдалось резкое снижение общего количества ГлГ и появление дополнительных электрофоретических фракций, специфичных для миелопдных и лимфоидных вариантов бластиого криза.
-
Разработаны критерии объективной дифференциальной диагностики ХМЛ (с учетом гистологических вариантов) и идиопатнчесхого остеомиелофиброза на основании комплексного анализа стромального и гемопоэтического компонентов костного мозга. Выявлены ноьые дифференциально-диагностические признаки ХМЛ. к которым относятся сниженный объем жировой ткани а также более низкий мегакариоцитарный коэффициент.
-
Установлено, что течение заболевания в группе больных пожилого возраста имеет более злокачественное течение. У этих пациентов наблюдается быстрая опухолевая прогрессия и трансформация в фазу бластного криза с выраженным угнетением нормального гемопоэза. Часто наблюдается присоединение инфекционных осложнений, которые характеризуются тяжелым течением с быстрым легальны!., исходом. Продолжительность жизни пожилых пациентов значительно ниже, чем в более младшей возрастной группе.
-
Выявлены особенности течения заболевания, зависящие от фактора пола: у женщин заболевание протекает протекает с более выраженным лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией (следовательно, с большим объемом опухолевой массы), и с более выраженной анемией чем у мужчин. Продолжительность жизни у женилн, больных ХМЛ, несколько ниже, чем у мужчин.
Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на городской конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 1992), на заседаниях Ленинградского (Санкт-Петербургского) общества гематологов и трансфузиологов (1992,1993,1994), международном симпозиуме "Modern Trends in Human Leukemia X" (Санкт-Петербург, 1992), международной конференции по ультразвуковым методам диагностики (Харьков, 1992), на заседании комиссии по физиологии системы крови и иммунной системы организма научного совета отделения физиологии РАН (Санкт-Петербург, 1995), на III Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (Санкт-Петербург, 1996).
По теме дисертацин опубликовано 24 работы, из них 11 - статьи в центральных журналах;
Внедрение.' Предложенный алгоритм диагностики хронического миелолейкоза используется в работе консультативно-поликлинического отделения РНИМГиТ.
Оснозиыс положения диссертации используются в лечебно-диагностнческом процессе и гематологической клиш.хи РКИИГиТ, а также в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней №2 Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.
По материалам диссертации подготовлена к изданию монография "Хронический миелолейкоз", принятая к печати издательством "Специальная литература" (соавторы - проф. К.М.Абдулкадыров, д.м.н. С.С.Бессмельцев). Структура и ойьем диссертации. Диссертация изложена на 240 страницах и машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов и исследования, 6 -и глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, рыводов. Библиография включает 298 источников, из которых 100 отечественных и 198 зарубежных авторов.
