Содержание к диссертации
Введение
РАЗДЕЛ I. Обзор литературы 11
1. Роль иммунных механизмов в патогенезе воспалительных заболеваний женской половой сферы 11
2. Применение препаратов иммуномодулирующего, антиоксидантного и мембранопротективного действия в лечении гинекологических воспалительных заболеваний 22
РАЗДЕЛ II. Собственные исследования 29
3. Материалы и методы исследования 29
4. Влияние традиционной фармакотерапии на состояние иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных с обострением хронического сальпингоофорита 34
5. Применение препаратов с иммуномодулирующей, антиоксидантной и мембранопротективной активностью в комплексном лечении больных с обострением хронического сальпингоофорита 44
6. Изучение влияния сочетанного применения ферровира, комплекса водорастворимых витаминов и эссенциале на иммунные и оксидантные нарушения у больных хроническим сальпингоофоритом
7. Сравнительная клинико-иммунологическая эффективность примене ния в комплексном лечении больных хроническим сальпингоофоритом дерината, ферровира, комплекса водорастворимых витаминов и эссен циале 70
Заключение 86
Выводы... 96
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Применение препаратов иммуномодулирующего, антиоксидантного и мембранопротективного действия в лечении гинекологических воспалительных заболеваний
- Влияние традиционной фармакотерапии на состояние иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных с обострением хронического сальпингоофорита
- Изучение влияния сочетанного применения ферровира, комплекса водорастворимых витаминов и эссенциале на иммунные и оксидантные нарушения у больных хроническим сальпингоофоритом
- Сравнительная клинико-иммунологическая эффективность примене ния в комплексном лечении больных хроническим сальпингоофоритом дерината, ферровира, комплекса водорастворимых витаминов и эссен циале
Введение к работе
Актуальность проблемы. Воспалительные процессы внутренних половых органов относятся к наиболее часто встречающейся гинекологической патологии и составляют 60-65% в структуре гинекологической заболеваемости (Каганова М.А. и др., 2006). Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением и формированием гнойных осложнений, с последующим развитием хронических тазовых болей, спаечного процесса, бесплодия. При хроническом сальпингоофорите отмечаются выраженные склеротические и дистрофические изменения, затрагивающие все структурные компоненты придатков матки, что сопровождается их морфологическими и функциональными изменениями, а также часто встречается несоответствие между выраженностью жалоб, данными гинекологического осмотра, инструментальных методов исследования и морфологическими изменениями в придатках матки (Быковская О.В., 2007). Причины подобной клинической ситуации заключаются в основном в меняющейся вирулентности и многообразии микрофлоры, вызывающей воспаление и нарушении иммунного ответа.
Раскрытие механизмов патогенеза иммунного воспаления при различных видах патологии имеет важное как фундаментальное, так и прикладное значение. В большинстве случаев, в том числе и при хронических воспалительных заболеваниях органов женской половой сферы, основным пусковым механизмом в развитии иммунного воспаления является микробная инвазия. При этом важное место занимает глубокое изучение состояния функционирования клеточного и гуморального факторов иммунитета, т.к. характер течения и завершения воспалительных заболеваний женских половых органов напрямую зависят от состояния иммуногенеза (Митченко Г.В , Корнилова Я.А., 2002). Неадекватная иммунокорригирующая терапия в условиях первично острого процесса приводит к хронизации воспалительной реакции, развитию более глубоких нарушений иммунного и антиоксидантного статуса как на местном, так и на системном уровнях, требующих уже использования дополнительных способов и методов иммунокоррекции (Савельева Г.М., 2006).
В настоящее время коррекция иммунных нарушений в условиях вторичного иммунодефицитного состояния может быть достигнута использованием иммуномодуляторов, преимущественно прямого действия на иммунокомпе-тентные клетки, водорастворимых витаминов и мембранопротекторов, восстанавливающих поврежденный фосфолипидный каркас клеток.
Цель работы: установление клинико-иммунологической эффективности фармакотерапии с включением иммуномодуляторов производных нуклеиновых кислот, водорастворимых витаминов и эссенциале у больных хроническим сальпингоофоритом.
Задачи исследования:
1. Оценить влияние производных нуклеиновых кислот (дерината и фер-ровира), комплекса витаминов и эссенциале на показатели гуморального и клеточного иммунитета в условии обострения хронического сальпингоофорита.
-
Установить влияние дерината, ферровира, некоторых витаминов, эспа-липона в сочетании с эссенциале на цитокиновый статус и систему комплемента у пациенток с хроническим воспалением придатков матки.
-
Выявить степень участия дерината, ферровира, сочетания водорастворимых витаминов, эспа-липона и эссенциале на коррекцию нарушенной функции фагоцитов и перекисного окисления липидов в условиях обострения хронического сальпингоофорита.
-
Провести суммарную оценку клинического состояния и качества жизни пациенток с обострением хронического сальпингоофорита при использовании схемы фармакотерапии, включающей в традиционное консервативное лечение деринат, ферровир, сочетание водорастворимых витаминов, эспа-липона и эссенциале.
-
Разработать фармакологический способ коррекции оксидантных нарушений, системного и местного иммунитета у больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, включающий в традиционную фармакотерапию производные нуклеиновых кислот, комплекса витаминов, эспа-липона и эссенциале.
Научная новизна. Определена эффективность использования производных нуклеиновых кислот (дерината и ферровира) в коррекции оксидантных нарушений, состояния Т- и В-клеточного звена иммунитета, цитокинового статуса, системы комплемента, функции фагоцитов у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения. Установлены иммунокорригирующие и антиоксидантные эффекты сочетания водорастворимых витаминов (тиамина хлорида, рибофлавина моноаденозинфосфата и никотинамида), витаминопо-добных соединений (эспа-липона) и эссенциале Н отдельно или совместно с производными нуклеиновых кислот в условиях обострения хронического сальпингоофорита. Выявлено, что ферровир более эффективно, чем деринат, корригирует нарушенные параметры иммунного статуса, перекисного окисления липидов и купирует клиническую симптоматику у больных хроническим сальпингоофоритом. Максимальным иммунокорригирующим, антиоксидантным и клиническим эффектами у данной категории больных обладает схема лечения, включающая ферровир, эспа-липон, тиамина хлорид, рибофлавина моноадено-зинфосфат, никотинамида и эссенциале Н.
Практическая значимость. Определена клинико-иммунологическая эффективность включения в комплексную терапию больных хроническим сальпингоофоритом дерината, ферровира отдельно и в сочетании с витаминами, эс-па-липоном или эссенциале Н. Выявлены формулы мишеней иммунокоррекции для апробированных способов комплексной иммунореабилитации больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения, включающих деринат, ферровир, комплекс водорастворимых витаминов, эспа-липона и эссенциале Н.
Установлены корреляционные взаимосвязи между лабораторными, иммунными и оксидантными параметрами и клинической симптоматикой, позволяющие судить о динамике хронического сальпингоофорита, эффективности лечения и прогнозировании его исхода.
Разработанные методы фармакологической коррекции иммунологических расстройств у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения с включением в традиционную фармакотерапию дерината, ферровира как отдельно, так и в сочетании с водорастворимыми витаминами, эспа-липона и эссенциале Н внедрены в работу ГУЗ «Областной перинатальный центр» г. Курска, МУЗ «Городской клинический родильный дом» г. Курска, отделенческой больницы станции г. Белгород АОА «РЖД».
Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Самарского, Ивановской, Волгоградского, Воронежской государственных медицинских университетов и академий и медицинского факультета Белгородского государственного университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Включение дерината или ферровира в комплексную фармакотерапию пациенток с обострением хронического сальпингоофорита нормализует показатели Т-клеточного звена иммунитета, цитокинового статуса, корригирует состояние перекисного окисления липидов и функционально-метаболическую активность нейтрофилов.
-
Включение в комплексную терапию больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения комплекса ферровира с витаминами, эспа-липоном и эссенциале Н нормализует большинство нарушенных показателей иммунного статуса и перекисного окисления липидов.
-
Клинически обосновано применение дерината, ферровира как отдельно, так и в сочетании с водорастворимыми витаминами, эспа-липонов и эссенциале Н в комплексной фармакотерапии больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения.
-
Изменения в плазме крови концентрации гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора, а также фагоцитарного числа нейтрофилов периферической крови, концентрации в вагинально-цервикальном секрете ИЛ-4 коррелируют с динамикой клинических проявлений у больных хроническим сальпингоофоритом на фоне проводимого лечения.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореаби-литации (Дубай, 2008), Объединенном иммунологическом форуме - 2008 (Санкт-Петербург, 2008), Международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» и IV Международной конференции по иммунотерапии, посвященных 100-летию присуждения И.И. Мечникову Нобелевской премии (Москва, 2008), совместном заседании кафедр биологической химии, внутренних болезней № 1, патологической физиологии, микробиологии, вирусологии, иммунологии и акушерства и гинекологии Курского государственного медицинского университета (2008 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ в рекомендуемых изданиях ВАК РФ, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 4 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 114 отечественных и 93 иностранных источника.
Применение препаратов иммуномодулирующего, антиоксидантного и мембранопротективного действия в лечении гинекологических воспалительных заболеваний
Кроме этого есть данные о различных изменениях показателей цитокино-вого статуса и ФМА нейтрофилов периферической крови в зависимости от вида возбудителя (Снимщикова И.А. и др., 2005; Maisey К. и др., 2003). Так, например, у больных ХСО, вызванном неспецифической (стафило- или стрептококковой) микрофлорой в секрете отмечалось достоверное, по сравнению с контрольной группой, изменение концентрации иммуноглобулинов, цитокинов и С3, С4 - компонентов комплемента. IgG, IgA и slgA возрастали в 1,3 раза каждый. У пациенток происходит увеличение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, тогда как кислородзависимая их активность, напротив, снижалась (Галянская Е.Г., Глотов А.В., 1998; Демиденко В.А, 2008Mulayim N. и др., 2003).
Обострение хронического сальпингоофорита сопровождается нарушением местного иммунитета, наиболее выраженным в отношении нейтрофильного звена антиинфекционной защиты и цитокинового статуса. Ключевыми нарушениями у больных ХСО, вызванным кокковой флорой, были повышение концентрации ИЛ-8, С3 и С4 компонентов системы комплемента, уреаплазмами -снижение НСТ-теста спонтанного и стимулированного, повышение концентрации С4 компонента системы комплемента, хламидиями - повышение концентрации С4 компонента системы комплемента, снижение концентрации ИЛ-8 и фагоцитарного индекса (Knutsen А.Р. и др., 1999). В вагинально-цервикальном секрете у больных хроническим сальпингоофоритом увеличивается содержание первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов и снижение активности каталазы. У больных ХСО, вызванным хламидиями, оказалось более выраженное повышение содержания малонового диальдегида, максимальное снижение активности каталазы отмечено при заболевании, вызванным уреаплазмами (Конопля А.И., Воронина Н.Г., 2002; Воронина Н.Г., 2004).
В современных условиях отмечается возрастающая роль хламидийной инфекции в формировании патологии репродуктивного тракта женщины, т.к. среди этиологических факторов воспалительных заболеваний придатков матки доминирует персистирующая хламидийная инфекция (Уткин Е.В., 2004; Braun M.G. и др., 1988).
Анализ полученных иммунологических результатов показал, что у больных рецидивирующим ХСО были значительно снижены относительное число зрелых Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов, а также иммунорегулятор-ный индекс (CD4/CD8) по сравнению с контролем. Меньшим по сравнению с контролем оказалось и количество В-клеток, экспрессирующих С022-антиген. У больных женщин до лечения был достоверно повышен уровень IgM, в то же время отмечена.тенденция к снижению содержания секреторного IgA и IgG по сравнению с контрольной группой (Arraztoa J.A. и др., 2002). Выявлено также достоверное увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов в сравнении со здоровыми женщинами. Относительное количество естественных киллеров, характеризующее напряженность неспецифического звена иммунитета, существенно снижено у пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки, ассоциированными с хламидийной инфекцией, по сравнению с участниками контрольной группы (Лобзин Ю.В. и др., 2003). При определении среднего титра IgG установлено, что у пациенток с ХСО вышеуказанный показатель интенсивности титра в 1,4 раза ниже, чем в группе здоровых женщин. По-видимому, интенсивность антихламидийных антител класса G у женщин контрольной группы играет важную роль в обеспечении устойчивости к обнаруживаемой в генитальном тракте Chlamydia trachomatis и препятствует развитию воспаления и изменениям на шейке матки (Вiron С.А. и др., 1999; Branham R.C. и др., 1985; Awartani К. и др., 2003; Bernstein R.C. и др., 2003).
ВЗОМТ приводят к нарушению иммунитета, проявляющемуся в снижении интерфероновой активности (системы интерферона); снижении активности естественных киллеров; уменьшении активности макрофагов; угнетении клеточного звена иммунитета в виде дисбаланса Т-клеточного звена иммунитета и поликлональной стимуляции и В-лимфоцитов; увеличении количества иммуноглобулинов всех классов (Reato G. и др., 2004). Помимо влияния на общую систему иммунитета, инфекционные агенты вызывают серьезные изменения в местном иммунитете, которые проявляются: увеличением количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов; преобладанием Т-клеточного звена иммунитета над Т2; увеличением количества IgM, IgA, IgG, что способствует реакциям отторжения эмбриона (Краснопольский В.И. и др., 2004; Yeaman G.R. и др., 1997, 2001). Таким образом, изменения в иммунной системе, функция которой заключается в распознавании и элиминации чужеродных антигенов, могут быть причиной неадекватного ответа матери на наступление и развитие беременности, что может приводить к бесплодию или невынашиванию (Сидель-никова, В.М., 2002; Zuyev V.M. и др., 1995).
По данным Медведевой И.Н. (2002) обострение хронического сальпинго-офорита сопровождается выраженными нарушениями иммунного статуса, при этом ведущим является снижение фагоцитарной и функциональной активности нейтрофилов, кроме этого у больных хроническим сальпингоофоритом значительно повышаются концентрация в сыворотке крови провоспалительных ци-токинов (ФНОа, HJi-lJ3, ИЛ-6), Сз и С4-компонентов комплемента, продуктов перекисного окисления липидов и снижается активность каталазы.
В период обострения воспалительного процесса придатков матки у больных ХСО выявлены нарушения функционирования клеточного звена иммунитета: установлено повышение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) за счет снижения количества цитотоксических Т-лимфоцитов, в том числе и активированной фракции (CD8+DR+), снижение уровня NK-клеток (CD 16) и угнетение фагоцитоза, повышение количества Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза, и снижение абсолютных и относительных показателей зрелых В-лимфоцитов. Высокий уровень клеток, экспрессирующих рецептор к IL2 (CD25+), при нормальных показателях активированных Т-лимфоцитов (CD71) и HLA-DR свидетельствует об активации и развитии иммунных реакций Т-хелпер первого типа (Стрижаков А.Н. и др., 2005).
Выявленные нарушения функционирования клеточного звена иммунитета, по-видимому, связаны с присутствием в организме больных персистирую-щей вирусной инфекции, что приводит к снижению количества Т-клеток-супрессоров и, тем самым, снижает защитные противовирусные способности организма. Снижение общего количества NK-клеток, а так же снижение количества фагоцитирующих клеток могут вызывать развитие вторичных бактериальных инфекций из-за угнетения защитных функций организма. Низкий уровень молекул адгезии (CD54 и CD lib) привел к нарушению формирования местного иммунитета, хронизации воспалительных процессов. Отмечено снижение абсолютных и относительных показателей зрелых В-лимфоцитов (CD20), сопряженное с увеличением опосредованного апоптоза (CD95) (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2005).
Влияние традиционной фармакотерапии на состояние иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных с обострением хронического сальпингоофорита
Использование совместно с традиционным лечением орошения органов малого таза во время эндоскопической операции у больных ХСО раствором суперлимфа как отдельно, так и в комплексе с внутримышечным введением иму-нофана приводит к коррекции показателей функционально-метаболической активности фагоцитов, системы комплемента, цитокинов и иммуноглобулинов. Причем наиболее выраженный нормализующий эффект установлен для традиционного лечения, дополненного комплексом суперлимф + имунофан (Локтева И.А., 2007).
Установлено, что добавление к хирургической коррекции ридостина с эс-па-липоном или дерината с токоферолом приводит к нормализации в крови содержания цитокинов, иммунофенотипированных лимфоцитов, фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов в группе больных хроническим сальпингоофоритом с мелкокистозной дегенерацией яичников. При этом, у пациентов группы с хроническим сальпингоофоритом по типу сальпингита с пе-рифокальным спаечным процессом применение ридостина вместе с эспа-липоном после хирургической коррекции нормализует большинство нарушенных показателей иммунного статуса, а использование дерината с токоферолом менее эффективно корригирует выявленные нарушения (Газазян М.Г. и др., 2005; Петров СВ. и др., 2006).
Проведены исследования по изучению клинико-иммунологической эффективности вобэнзима в условиях обострения ХСО (Каганова М.А. и др., 2006). После введения вобэнзима в курс лечения, по данным авторов, все пациентки основной группы отмечали улучшение общего самочувствия, купирование болевого синдрома, нормализацию сна, аппетита и настроения (в отличие от женщин группы сравнения). Отмечалась положительная динамика в ультразвуковой картине и при влагалищном исследовании, которая заключалась в уменьшении размеров придатков и их болезненности, исчезновении патологического выпота, рассасывании спаек. В основной группе быстрее происходила нормализация гемограммы и иммунологического профиля больных. Авторы наблюдали увеличение содержания эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, что являлось хорошим прогностическим признаком, происходило снижение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов. Использование вобэнзима в комплексной терапии хронического сальпингоофорита в период обострения позволило нормализовать цитокиновый статус больных за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-8) и фибронектина и повышения уровня противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4). Применение вобэнзима позволило снизить частоту развития некоторых побочных эффектов антибиотико-терапии (тошноты, диспепсических расстройств, метеоризма и т.д.) (Митченко Г.В., Корнилова Я.А., 2002; Каганова М.А. и др., 2006).
Использование полиоксидония приводит к активации 3 важнейших субпопуляций фагоцитов, что не нарушает естественных механизмов торможения иммунных реакций. Кроме того, в дозах, значительно превышающих терапевтические (в 10-50 раз) при местном применении не проявляет раздражающих, пирогенных, токсических, аллергенных, мутагенных и канцерогенных свойств. Препарат резко усиливает способность нейтрофилов элиминировать S. aureus, причем за счет активации кислородонезависимых механизмов киллинга. При постоянном уровне полиоксидоний повышает цитотоксичность NK-клеток и не оказывает влияние на ее нормальные уровни. Кроме этого полиоксидоний достаточно хорошо сочетается с различными видами антибиотиков: цефалоспори-нами, тетрациклинами, макролидами, а также в сочетании с инфракрасной лазеротерапией. Не было отмечено токсических и побочных эффектов от действия антибиотиков. Сроки лечения сократились в 1,5 раза (Удодова А.В. и др., 2000; Степанова М.А. и др., 2001; Хашукоева А.З. и др., 2002).
Иммунологические нарушения у женщин с воспалением половых органов подтверждались также существенной разностью в показателях специфического и неспецифического иммунитета. Ряд авторов в данной ситуации рекомендуют использовать для коррекции нарушений иммунного статуса в условиях ХСО препарат инфламафертин. В частности, у женщин после лечения с включением инфламафертина отмечено достоверное снижение уровня IgM, повышение уровня IgG и лизоцима в сыворотке крови в сравнении с данными до лечения. При этом уровни IgA практически не изменялись. У женщин после проведенного традиционного противовоспалительного лечения отмечена лишь тенденция к повышению уровня IgG. При исследовании местного иммунитета выявлено повышение концентрации slgA и IgA цервикальной слизи обследованных женщин. Но такое повышение достоверно только в группе женщин после проведенного лечения с применением инфламафертина. В сравнении с показателями до лечения концентрация IgG и содержание лизоцима в обеих обследованных группах были также достоверно выше после лечения, a IgM не обнаруживался совсем (Корнацкая А.Г. и др., 2003).
Применение системной иммунотерапии с использованием препаратов тимуса и индукторов интерферона не приводит к восстановлению протективных свойств слизистых оболочек внутренних гениталий женщин. Эта ситуация регистрировалась у больных с частыми обострениями воспалительного процесса, что, очевидно, связано с недостаточным поступлением иммуномодулятора в очаг локального иммунодефицита в условиях фиброза стромы и склероза сосудистых стенок. В то же время известно, что в таких очагах местной иммуноде-прессии могут изолироваться и персистировать микроорганизмы, поддерживая воспалительный процесс (Удодова А.В. и др., 2000; Казачкова Э.А. и др., 2002).
Из новых иммуностимулирующих препаратов в последнее время стал известен кипферон, применяемый для комплексной терапии ХСО в виде суппозиториев. Он представляет собой смесь комплексного иммуноглобулинового препарата и ос2-интерферона. Основной механизм действия кипферона - уменьшение Ig М, G и повышение IgA и slgA. Второй механизм действия основан на опосредованном slgA восстановлении нормального микробиоценоза влагалища. Препарат создан и апробирован в МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (Алеш-кин В.А. и др., 1999, 2000).
Обследованные больные лечились по поводу обострения ХСО (антибактериальная, противовоспалительная, физиотерапия, суппозитории кипферона). Материал для исследования был получен из слизи цервикального канала. В слизи определяли уровень slgA, IgA, М, G методом иммуноферментного анализа с реагентами-. При этом показатели IgM, G снижались, повышался уровень IgA и slgA, при увеличении последнего происходило адекватно увеличение количества лактобактерий. Действие иммуномодулятора виватон (композиция из 27 трав на аммиачной основе) практически аналогично действию суппозитори 28 ев кипферона, но он еще более эффективно нормализует показатели клеточного иммунитета (Жамсаранова Ж.Д., 2001).
Препарат гроприносин оказался наиболее эффективным при коррекции нарушений врожденного иммунитета. Наблюдалось повышение фагоцитарной активности, фагоцитарного числа, функционального резерва нейтрофилов и снижение количества НСТ-положительных нейтрофилов как в спонтанном, так и в стимулированном зимозаном НСТ-тесте (Джалилова Д.Н., Перламутров Ю.Н., 2003).
Изучение влияния сочетанного применения ферровира, комплекса водорастворимых витаминов и эссенциале на иммунные и оксидантные нарушения у больных хроническим сальпингоофоритом
Ферровир снижает в плазме крови больных ХСО до уровня нормы концентрацию ИЛ-ір, ИЛ-8, ИНФа и повышает концентрацию противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4 и ИЛ-10, корригируя концентрацию Г-КСФ, ФНОа, ИЛ-6, АГП и МДА) (табл. 12).
Кроме этого, использование дерината нормализует ФИ, НСТ-ст. и корригирует значение НСТ-сп. нейтрофилов периферической крови, не влияя на ФЧ, что позволило повысить, но не до уровня нормы, значения ИАФ (табл. 13).
В вагинально-цервикальном секрете данный препарат, в отличие от только традиционной фармакотерапии, нормализует все измененные показатели, отражающие функционально-метаболическую активность нейтрофилов (табл. 13).
Ферровир оказывает еще более выраженное нормализующее влияние на функцию фагоцитов, так как его использование приводит к нормальным значениям все изучаемые показатели активности и интенсивности фагоцитоза и активности кислородзависимых систем нейтрофилов периферической крови и ва-гинально-цервикального секрета женщин (табл. 13).
Использование дерината позволило нормализовать в вагинально-цервикальном секрете концентрацию ФНОа, ИЛ-4, ИЛ-10 и снизить, но не до уровня нормы концентрацию ИНФа, С4-компонента системы комплемента и Г-КСФ (табл. 14).
Ферровир дополнительно к традиционной фармакотерапии нормализует на локальном уровне концентрацию ФНОа, ИЛ-13, ИЛ-4, С3-компонента системы комплемента, снижая, но не до уровня нормы, концентрацию Г-КСФ, ИНФа и С4-компонента системы комплемента (табл. 14). Важным является корригирующие эффекты предлагаемых схем и способов иммунореабилитации на нарушенные параметры оксидантного статуса, т.к. нарушения последнего являются одной из причин развития вторичного имму-нодефицитного состояния.
Так, применение дерината у больных ХСО в стадии обострения, снижает, но не до уровня нормы, концентрацию в вагинально-цервикальном секрете и плазме крови пролдуктов ПОЛ: МДА и АГП (табл. 15). Кроме этого данный препарат повышает активность на системном и локальном уровнях каталазы -самого главного фермента антиоксидантной системы защиты организма (табл. 15).
Ферровир оказывает те же эффекты в отношении нарушенных параметрах состояния перекисного окисления липидов на локальном и системном уровнях, но более выраженные, чем при использовании дерината (табл. 15).
Патогенетическая коррекция иммунологических расстройств при патологии мочеполовой сферы может быть достигнута не только использованием им-муномодуляторов, преимущественно прямого действия на иммунокомпетент-ные клетки, которыми являются деринат и ферровир, но и препаратами, регулирующими энергетический обмен (тиамин, рибоксин, милдронат, элькар, бер-литион, мексидол и др.), и восстанавливающие поврежденный фосфолипидный каркас клеток (эссенциале, липостабил и др.) (Прокопенко Л.Г. и др., 2006).
Поэтому далее нами изучалась эффективность использования сочетания эссенциале Н с комплексом витаминов и витаминоподобных соединения (эспа-липона, тиамина хлорида, рибофлавина моноаденозинфосфата и никотинами-да).
Так, применение КВВ и эссенциале Н в комплексе с традиционной фармакотерапией не влияет на представительность иммунофенотипированных лимфоцитов в крови и В-звено иммунного статуса в вагинально-цервикальном секрете и плазме крови (табл. 10, 11; рис. 3). Таблица 15 Концентрация продуктов ПОЛ и активность каталазы в сыворотке крови и вагинально-цервикальном секрете женщин больных ХСО до и после традиционного лечения (М±т) Показатели Единицы измерения 1 2 3 4 5 Здоровые Больные До лечения После ТЛ После ТЛ+ деринат После ТЛ+ ферровир После ТЛ + КВВ+ эссенциале
Данная фармакологическая схема корригирует концентрацию в плазме крови ИЛ-1(3, Г-КСФ, ИНФа, фактор Н системы комплемента, а на локальном уровне снижает концентрацию ИЛ-6 и нормализует концентрацию ИЛ-4 и С4-компонента системы комплемента (табл. 12, 14; рис. 3). Кроме этого данная схема лечения корригирует показатели НСТ-теста на системном уровне и значения ФЧ и ФИ на локальном уровне (табл. 13; рис. 3).
Использование комплекса витаминов и витаминоподобных соединений в лечении больных ХСО приводит к нормализации в плазме крови концентрации МДА, снижению, но не до уровня нормы, концентрации АГП и повышению активности каталазы, более выраженному, чем при использовании дерината или ферровира (табл. 15).
В вагинально-цервикальном секрете данная фармакологическая схема корригирует концентрацию продуктов ПОЛ и повышает активность каталазы (табл. 15).
У пациенток с хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения использование дерината дополнительно к традиционной терапии нормализует представительность иммунофенотипированных лимфоцитов, концентрацию в плазме крови ЦИК, ИЛ-1{3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, значения ФИ и НСТ-ст. нейтрофилов периферической крови, а в вагинально-цервикальном секрете концентрацию ФНОа, ИЛ-4, ИЛ-10 и функционально-метаболическую активность нейтрофилов, при этом сокращая с 78,9% до 40,7% измененных иммунных и оксидантных показателей, тогда как использование ферровира оказалось более эффективно, что проявляется дополнительно нормализацией функционально-метаболической активности нейтрофилов в периферической крови и вагинально-цервикальном секрете, что уменьшает отличных от нормы показателей до 40,4%.
При этом применение в комплексном лечении больных хроническим сальпингоофоритом сочетания эссенциале Н, тиамина хлорида, рибофлавина моноаденозинфосфата и никотинамида позволяет дополнительно нормализовать концентрацию в плазме крови МДА, и корригировать другие нарушенные покзатели состояния ПОЛ, как на системном, так и на местном уровне, нормализует в вагинально-цервикальном секрете концентрацию ИЛ-4 и С4-компонента системы комплемента, снижая процент нарушенных иммуно-лабораторных показателей лишь до 72,2%.
Сравнительная клинико-иммунологическая эффективность примене ния в комплексном лечении больных хроническим сальпингоофоритом дерината, ферровира, комплекса водорастворимых витаминов и эссен циале
Таким образом, на основании только этих результатов можно говорить о малой эффективности традиционного лечения, и о различной корригирующей эффективности исследованных схем иммунокоррекции, причем самыми фармакологически активными оказались ферровир отдельно или с КВВ и эссенциале Н (табл. 27).
Но в данном случае, сравнивая фармакологическую активность предложенных схем, мы сравниваем в первую очередь их влияние на иммунологические показатели, тогда как не учитываются их эффекты на показатели перекис-ного окисления липидов и гематологические показатели.
Исходя из этого, нами проводилось сравнение дифференцированного лечения хронического сальпингоофорита на сгруппированные гематологические, иммунологические и биохимические показатели по динамике от исходного уровня (табл. 28) и по динамике от нормы после лечения (табл. 29), где за 100 процентов взяты все нарушенные изучаемые показатели.
Если традиционная фармакотерапия изменяет лишь 52,6% из изученных показателей, то включение дерината или феровира в комплексную фармакотерапию больных хроническим сальпингоофритом изменяет от исходного уровня 84,2% изучаемых иммунных и гематологических показателей и показателей пе-рекисного окисления липидов; назначение КВВ и эссенциале Н - лишь 54,4%; феровира, эссенциале и КВВ - 89,5% (табл. 28).
При этом использование традиционной фармакотерапии уменьшает количество измененных показателей до 78,9%, сочетание данной терапии с дери-натом уменьшает количество таких показателей до 47,4%, а ферровира до 40,4% (табл. 29). Сочетание эссенциале Н с комплексом витаминов и витами-ноподобных соединений уменьшает отличных от нормы показателей до 77,2, тогда как после использования их в комплексе с ферровиром таких покзаателей остаетсмя 36,8% (табл. 29).
Для комплексной оценки общего уровня иммунокоррригирующей эффективности предложенных и апробированных фармакологических схем и нивелирования преувеличения значения одного из методов оценки нами применен ранговый метод оценки в совокупности всех использованных методов исследования: по динамике параметров от уровня нормы, по нормализующему эффекту по средним значениям и по частотному анализу и по собственным иммунокор-ригирующим эффектам с подсчетом суммы рангов. При этом, чем больше сумма рангов, тем менее эффективно данная схема корригирует нарушенные показатели иммунного статуса. Таблица 29
Распределение действия дифференцированного лечения хронического сальпингоофорита на сгруппированные показатели по динамике от нормы после лечения (%) Тесты Варианты терапии
Оценивая сумму рангов, можно заключить, что наименее эффективной иммунокорригирующей активностью обладает традиционная схема лечения (сумма рангов 1.9), несколько большей степенью коррекции иммунологических расстройств обладает схема с включением КВВ и эссенциале Н (сумма равна 15), и практически равной эффективностью обладают схемы коррекции с включением дерината или ферровира (по 10 и 9 рангов, соответственно), тогда как максимальным эффектом обладает сочетанной использование ферровира, КВВ и эссенциале Н (4 ранга) (табл. 30). Таблица ЗО
Сравнительная иммунологическая эффективность дифференцированного лечения хронического сальпингоофорита в рангах
После применения дерината или ферровира происходит снижение клинической симптоматики, более выраженное снижение наблюдается при использовании ферровира (табл. 31).
Тогда как максимальное снижение клинических проявлений наблюдается после применения дополнительно ферровира, КВВ и эссенциале, после назначения которых отсутствовали рецидивы заболеваний, лишь у 8% больных продолжался наблюдаться болевой синдром, бели и альгодисменорея, у 15% — повышение лейкоцитов в мазках и повышение базальной температуры (табл. 31).
Составляя матрицу множественных корреляций между изменениями клинических и иммунных показателей установлены были достоверные взаимосвязи (табл. 10).
При этом наибольшее количество взаимосвязей характерно для таких показателей, как концентрации Г-КСФ в плазме крови, ФЧ на системном уровне, концентрации ИЛ-4 в вагинально-цервикальном секрете и АГП в плазме крови (табл. 32).
На основе полученных результатов можно рекомендовать использовать в практическом здравоохранении для оценки степени тяжести состоянии и эффективности проводимой иммунокорригирующей терапии у больных ХСО концентрацию в плазме крови гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, значений фагоцитарного числа нейтрофилов периферической крови и концентрацию в вагинально-цервикальном секрете ИЛ-4 в период обострения. Примечание: жирным курсивом обоз начень I доек зверны е корре ляции (р 0,05).
Воспалительные процессы внутренних половых органов относятся к наиболее часто встречающейся гинекологической патологией и составляют 60-65% в структуре гинекологической заболеваемости, причем у 4-15% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 2002; Каганова М.А. и др., 2006). Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, с последующим развитием хронических тазовых болей, спаечного процесса, бесплодия, а также формированием гнойных образований по типу пиосальпингса, пиовара, тубовариальных абсцессов и др. (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2005). При хроническом сальпингоофорите отмечаются выраженные склеротические и дистрофические изменения, затрагивающие все структурные компоненты придатков матки, что сопровождается их морфологическими и функциональными изменениями (Сидорова И.С. и др., 1998), а также часто встречается несоответствие между выраженностью жалоб, данными гинекологического осмотра, инструментальных методов исследования и морфологическими изменениями в придатках матки (Кулаков В.Н., Серов В.Н., 1998). Причины подобной клинической ситуации заключаются в меняющейся вирулентности и многообразии микрофлоры, вызывающей воспаление, в нарушении иммунного ответа, сложностях, связанных рациональным и наиболее эффективным подбором лечения (Митченко Г.В., Корнилова Я.А., 2002). В основе хронизации воспалительного процесса придатков матки лежит сложный иммунопатологический процесс, на течение которого влияет исходная функциональная активность иммунокомпетентных клеток, продукция ими тех или иных иммуноглобулинов, цитокинов, патогенных иммунных комплексов и адгезивных молекул (Мазуров В.И. и др., 1999).
