Введение к работе
Актуальность проблемы. В современной трансфузиологии проблема совершенствования методов и средств консервирования крови и ее компонентов продолжает занимать значительное место. От достижении в этой области во многом зависят успехи трансфузиологии. Несомненно, что использование при заготовке крови гемококсервантов высокого качества позволяет сохранять донорскую кровь и выделенные кз нее компоненты необходимое время в полноценном состоянии. Это в значительной степени определяет эффективность гемотрансфузиовной терапии.
Принципиальной ссобенносты) современной трансфузиологии является использование компонентной гемотерапии, т.е. направленное восполнение дефицита тех или иных клеточных элементов крови или белковых препаратов плазмы, в том числе и факторов свертывания (Аг-раненко R А., 1978, 1982, 1985; Гаврилов 0. К., 1977; Шабалин R Н.. 1987, Воробьев А. И., 1990; Waldman А. , 1981; Perkin Н., 1981 И др).
Показания к переливанию цельной крови в настоящее время значительно сукены, что связано с риском развития посттрансфузионных реакций и осложнений, обусловленных прежде всего аллоиммунизацией антителами лейкоцитов и тромбоцитов, плазменных белков я возникающими при этом иммунными конфликтами (Аграненко В. А., 1979, 1984, 1986; Федоров К А., 1980; Friedman В. , 1981; Taswell Н., 1982; Холдан С. , 1989). Цельная кровь, как трансфузионная среда, в настоящее время по обоснованным показаниям используемся лишь при отсутствии эритро-цитной массы, заменяюадгй переливание цельной крови при обменных транефузиях, массивной кроволотере с резким уменьшением ОЦК, а такте при плановых операциях с использованием аутологичной крози (Аграненко В. A. , 19S4; Яукова ПК , 1891; Beal R.W., 1985; Axelrod F., 1989; Tyson G.5., 1989; Lee D. , 1990; Goodnough L., 1990; Mazes B. , 1S89; Llndenbaura C., 1990 и др=).
Дхдеднее обстоятельство весьма важно», т.к. из-за возросшей угрозы аараюгния. больных вирусными инфекциями (гепатиты, СПИД), передаваемыми с переливагмой кровьа, хирурги стали отдавать предпочтение аутологичной крови для обеспечения ряда хирургических плановых операций. Для накопления же больших, объемов аутокрови необходими консерванте, обеспечивающие длительное хранение.
Удлинение срока хранения ааготовленной от донора крови - это целое направление в проблеме консервирования крови, которому в настоящее время уделят внимание многие исследователи.
- A -
Исследованиями ряда ученых (Мегугоап Н. .1984; Petrosky Т. ,1990; Fukuda Н., 1990 и др.) доказана возможность сохранений в полноценном состоянии эритроцитов крови в течение 84-125 и более дней с помощью добавок к консервантам различных метаболически актизных веществ.
Вещества, вводимые в консервирующие растворы, позволяют длительно поддерживать метаболизм эритроцитов на близком к физиологической норме уровне, повышая тем самым полноценность крови и ее лечебную эффективность, в первую очередь, в обычные (до 21 дня) сроки хранения. Учитывая имеющийся в настоящее время дефицит донорских кадров, продление времени хранения крови позволит обходиться меньшим количеством доноров, создавать запасы крови и эритроцитов, что важно в экстремальных ситуациях, а также для обеспечения аутокровыо плановых операций с большой кровопотерей, например, ортопедических. Возникает также возможность управлять ресурсами крови - при необходимости перераспределять ее из лечебных учреждений с низкой транс-фузиологическоя активяссгів в клиники с высокой потребностью в крови и ее компонентах. Установлено, что удлинение времени хранения крови на 1 недели позволяет снизить объем заготавливаемой крови на 3-8Z, уменьшить ее брак, связанный с истечением срока годности (Abbot J. , 1978; Jfelvoy P., 1982; Cohen M. , 1983; Taswell H., 1S80). Из этого понятно, насколько.важно использование определенного состава растворов для консервирования и хранения крови в полноценном состоянии.
Первые отечественные гешконсерванты промышленного производства, широко применявшиеся в Службе крови страны, - глюкозо-цитрат-ный раствор ЦОІИПК N7-6 м глюкозо-фосфатный ЦОЛИПК N12, обеспечивали морфофункциовальнув полноценность консервированной крови в течение 3-х недель хранения. Оба раствора обеспечивали жизнеспособность эритроцитов 21-двевноЗ крови в пределах 73-75Z от исходного уровня через сутки после трансфузии реципиенту, что по международному стандарту считается удовлетворительным показателем сохранности крови. Однако ряд недостатков, имевшихся у этих консервантов (использование в их составе левомицетияа, часто являадэгося причиной аллергических реакция у больЕых после трансфузия такой крови, недостаточная стабилизация и, в связи с этим, наличие мелких сгустков в крови, потребность в увеличении рН консервированной крови, а также потребность в новых методах контроля качества консерванта на стадии промышленного производства) вызвали необходимость совершенствования и стандартизации этих гемоконсервантов с целью повышения их консер-
вирулцих СВОЙСТВ.
Учитывая компонентную направленность в гемотерапии, при разработке растворов для консервирования крови одним из главных критериев их эффективности рассматривалась возможность обеспечения полноценности и хранения компонентов крови в пригодном для трансфузии состоянии.
Как известно, одним из важнейших компонентов консервированной крови являются эритроциты, переливание которых обеспечивает транспорт кислорода в организме больного. Однако широкое использование в . лечебной практике эригроцитной массы (ЭМ), остающейся после отделения от плазмы, долгое время тормозилось ограниченностью сроков ее хранения (5-7 днями с ьюыента заготовки крови). Такой короткий срок годности объяснялся риской бактериального загрявневия ЭМ в процессе ее приготовления (в стеклянных бутылках). Кроме того, считалось невозможным длительное хранение ЭМ, обедненной плазмой и растворенными в ней веществами, необходимыми (например, глюкоза) для жизнедеятельности эритроцитов. Предстояло опровергнуть научную обоснованность этого положения, изучить степень сохранности свойств ЭМ в сранении с цельной кровь» с целью удлинения срогав ее годности.
Некоторые категории больных, сенсибилизированных многократными гемотрансфузияыи (гематологические и др.) нуждаются в повторных переливаниях эритроцитной кассы, максимально лишенной лейкоцитов и тромбоцитов; удаление этих клеток необходимо с целью-предупреждения негемолитических посттрансфузионных температурных реакций. Требовалось разработать эффективные, легко воспроизводимые в практике методы получения этой трансфузионной среды, взамен трудоемкого, неэкономичного и неэффективного метода, применявшегося в Службе крови.
Возрастающая потребность лечебных учреждений в гемотрансфуэи-онных средах сделала актуальной-задачу совершенствования действу»-и>их и изыскания новых консервирующих растворов, позволяющее длительно поддерзжать обменные процссси в коксерзированвой крови ка максимально ириблияенЕэм к физиологическому уровне. Ревение такой задачи'позволило бы повысить лечебную эффективность как цельной крови, так и ее компонентов, одновременно увеличив сроки их хранения в полноценном состоянии перед трансфузией. При этом следует отметить, что в соответствии с требованиями фарккомитета, оценка консервирующих свойств растворов и их влияния на качество компонентов крови не моает производиться в отрыве от оценки прежде всего самой консервированной крови.
- б -
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось создание высокоэффективного консервирующего раствора, обеспечивающего длительную сохранность биологических и функциональных свойств крови, выделенных из нее полноценных компонентов.
В соответствии с целью были постазлены следующие задачи:
-
На освове углубленного изучения и анализа консервирующих свойств используемых в практике Службы крови растворов ЦОЛИПК N7-6 и N12 усовершенствовать их рецептуры; провести сравнение морфофунк-циональной полноценности крови и ЭМ, консервированных на исследуемых растворах; разработать эффективные методы получения Щ, обед-ной лейкоцитами и тромбоцитами.
-
Определить пути удлинения сроков хранения крови с помощью добавок в консервант метаболически активных веществ, обеспечивающих поддерзбание обменных процессов в клетках крови на более высоком уровне; выбрать эффективные и оптимальные концентрации добавок.
-
Разработать научнообоснованную рецептуру нового консервирующего раствора для длительного хранения крови, изучить его стабильность и безопасность в лабораторных условиях и в эксперименте.
-
Есследоззть юрфофункциональную полноценность и жизнеспособность крови, заготовленной на новом гемоконсерванте, а такие выделенной из нее Ш в процессе хранения; установить возможность получения других коипонентов, пригодных для использования в клинике.
-
Изучить переносимость и лечебную- эффективность трансфузий крови и Ш различных сроков хранения, консервированных на новом растворе.
-
Разработать нормативную документацию на усовершенствованные и новый гемоконсерванты и внедрить их в медицинскую практику.
Научная новизна работы. На основании оптимально подобранных
ингредиентов, в результате проведенных исследований разработан для
практического применения новый в отечественной Слуабе крови, прос
той в технологии, высокоэффективный консервирующий раствор Циглю-
фад, обеспечивающий длете.льную(до 50 дней в полимерных контейне
рах и до 35 двей в стсазшных бутиках} сохранность донорской
крови и ЭМ. Установлена возшжюсть фракционирования заготовленной
на нем крови на полноценные коьшояенто, сохраняющие функциональную
активность. Доказана на экспериментальном и клиническом материале
безопасность консерванта, его хорошая переносимость и выраженное
антианемическое действие крови и ЭМ, консервированных ва нем. В результате, эти гемотрансфузионные среды могут эффективно использоваться для лечения больных с острой и хронической анемией различной этиологии. Проведена клиническая оценка и установлено выраженное заместительное действие трансфузий крови не только обычных, но и длительных (35-50 дней) сроков хранения.
Установлена возможность промышленного производства первого в нашей стране консерванта для длительного хранения крови взамен одного из стандартных растворов, которая основана на воспроизводи-. мости нового консерванта на заводах медпрепаратов и стабильности его физико-химических свойств в течение 2-х лет храневия в стеклянных бутылках и 1.5 лет в полимерных' контейнерах.
Доказана возможность повышения консервирующих свойств этого раствора и морфофункциональной полноценности заготовленной на нем крови с помощью введения в его состав никотиначида и аскорбиновой кислоты, что подтверждено положительным решением на заявку на авторское свидетельство (N2805870'13, 1980г).
Установлена фактически одинаковая сохранность цельной консервированной крови и выделенной из нее эритроцитной массы, доказана целесообразность изъятия левомицетина из состава отечественных стандартных гемоконсервантов и обоснована безопасность заготовки и хранения с ними донорской крови; усовершенствован состав и технология получения глшозо-фосфатного раствора, полояеквого в основу нового консерзанта для длительного хранения крови и ЗМ.
Диссертация выполнена в соответствия с тематикой КИР ДНМИРПК -ВГ2Ц за 157&--1985гт, а также с отраслевой научно-технической программой С. 17 - "Разработать и внедрить з прзклпг/ эффективные методы трмсфуеи;олзгичес!юй помогу населению стрелы" на 1985-І990ГГ.
Практическая значимость. Утвержден КЗ СССР и ваедрен с 1993г. з промышленное произБодстзо (взаьан одного из стандартных) новый гемоконсерзант Цигдкфад, обеспечивак^іп сохранность крови и ЗМ на яроттлЕгии 35 дкэй хранения в стеклянных бутылках; получе-но (протокол N12 от 9.08.91) разрешение Фаркюыятета на медицинское применение зтого консерванта в полимерных контейнерах, позволяюцих хранить кровь (ЭМ) до 50 дней. Удлинение времени хранения крови в полноценном состоянии позволяет ш-еть вапасы крови (Эм), например, для ау-тотрансфузмй (что чрезвычайно важно как средство профилактики пост-трансфузионных реакций, заражения СІОД, вирусным гепатитом, цитоме-галовирусом). Кроме того, поязилась возможность уменьшения числа
требуемых дозоров, брака крови и ЭЫ по истечении срока их годности.
Усовершенствованы, стандартизированы и внедрены в практику Службы крови гемококсерванты для массовой заготовки крови Глюгицир и Цитроглшофосфат, что позволило уменьшить вероятность возникновения аллергических реакций у больных на трансфузии консервированной крови, а такав гарантировать хорошую стабилизацию и более высокий рН крови в процессе ее заготовки и хранения. Разработаны и переданы в практику Службы крови простые и эффективные методы получения ЭМ, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами.
Внедрение в практику. Разработаны и утверждены Ш СССР Временные фармакопейные статьи на глюкозо- цитратами раствор Глюгицир (ШС 42-1064-80) взамен ЦОЛИПК N7-6, на глюкозо-фосфатный раствор Цит-роглюкофэсфат (ВК 42-1137-81) взамен ЦОЛИПК N12, на новый глюкозо-фосфатный с аденином раствор Циглюфад (ВК 42-1985-90) взамен Цитроглюкофосфата. Из перечисленных гемоконсервантов раствор Глюгицир, как наиболее простой, по составу и легко воспроизводимый, рекомендован дли производства не только на заводах медпрепаратов, но и б учреждению Службы крови при необходимости. С этой целью разработан si внедрен в практику в 1981 г. "Временный типовой Регламент производства раствора Глюгицир в учреадениях Службы крови". Заготовленную на этом растворе кровь целесообразно использовать для фракционирования на компоненты, в первую очередь, для получения концентрата тромбоцитов и факторов свертывания. Раствор Циглюфад. предназначенный для длительного хранения консервированной крови и выделенной из нее ЗН,. рациональнее использовать для обеспечения аутоге-мотрансфузий при плановых операциях с большой кровопотерей, для обменных трансфузии, для восполнения острой массивной кровопотери. Однако при необходимости, кровь на этом растворе может быть фракционирована на полноценные компонента
Разработаны и утверждены Ш СССР Инструкции по заготовке и хранению донорской крови со стерильными растворами Глюгицир (1981г.), Цитроглюкофссфат (1981г.) и Циглюфад (1990г.); по заготовке и хранению эритроцитвой массы, выделенной из консервированной крови (1982г.); по заготовке зратроцитной кассы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами (1987г.).
В процессе совершенствования рецептур действующих консервантов с целью их внедрения в практику били разработаны и утверждены ЫЗ СССР Инструкции по кливичаскоыу применению крови с растворами Глюгицир (1981г.) и Цитрогтазэфосфат (1981г.), а также по клиническому
- У -
применению крови и ЗМ с новым раствором Циглюфад (1990г.).
Пензенским, Саранским и Курганским заводами медпрепаратов освоено промышленное .производство консервантов: Глюгицира - с 1981г., Цитроглюкофосфата - с 19В1г. и Циглюфада - с 1990г..
Материалы диссертации включены в программу курса лекций врачей Службы крови, аспирантов, ординаторов ВГНЦ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Совершенствование рецептур глюкозо-нитратного (ЦОЛЖК N7-6)
. и гдшозо-фосфатного (ЦОЛИБК N12) растворов позволило создать и вне дрить в практику современные стандартные гемоконсерванты дхч массовой заготовки донорской крови, обеспечивающие ее лечебную эффективность и безопасность трансфузий.
2. Разработанный новый с отечественный адениноы гемоковсервант
Циглюфад сохраняет морфофункциональные свойства кровн в пригодном
для трансфузии состоянии в течении 50 дней хранения в полимерных
контейнерах и 35 дней в стеклянных бутылках. Доказана . возможность
получения из крови, заготовленной на новом консерванте, полноценных
компонентов.
2. Применение раствора Циглюфад для заготовки консервированной крови (эритроцитной массы) позволяет получать, как показали клинические испытания консерванта, эффективные гемотрансузиоккые среды заместительного действия для лечения острой и хронической анемии.
Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на научных сессиях ЦЕйИГПК (АЬсква 1981,1983,1985,1986,1937,1988гг), I Всесоюзном симпозиуме "Нонеериироваше крови и ее компонентов" (Шсква, 1978г.), I Республиканской конференции Литовского научного обпрства геїзтологов и трансфузиологов (Вильнюс, 1963?), II Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Львов, 1985г), II Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (Челябинск,198бг), научной конференции -'Средства и методи биосчепифяческой коррекции в геыгтологпи и трансфузиологии" (1&нск,19ВЗг), научно-производственном совеїлзнии "Проблемы и перспективы разработки и клинического при менегоа кровезаменителей и ивфузиоюшх растворов" (Москва, 1990т), III съезде гематологов и трачсфузиоетгоз Узбекистана (Ташкент, 199Сг), III Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Киров, 1991г). Штериалы диссертации доложены во время зарубежных команди-
ровок на симпозиуме и научной конференции в городе Будапеште и в городе Бомбее (1985, 1386гг). Новый консервирующий раствор Циглюфад представлялся на ВДНХ СССР (1991г.).
Основные результаты настоящего исследования опубликованы в 50 печатных работах, в том числе в главе книги на английском языке, в 1 статье и в тезисах в зарубежных изданиях. Минздравом СССР утверждены 4 ВФС, ! ФС, 8 инструкций.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов исследований, шести глав с изложением результатов собственных исследований, заюшчения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 23 таблицами и 12 рисунками. Библиография: 19? источников, из них 90 отечественных и 107 иностранных.
![Оптимизация деятельности многопрофильного стационара с внедрением и совершенствованием формулярной системы лекарственного обеспечения [Электронный ресурс]](/i/i/4594/209281.png "Оптимизация деятельности многопрофильного стационара с внедрением и совершенствованием формулярной системы лекарственного обеспечения [Электронный ресурс] Киричек Наталья Михайловна")
