Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость населения острым панкреатитом ежегодно увеличивается (В.С.Савельев и соавт., 2000; АЕ.Борисов и соавт., 2003; В.К.Гостишев, В.А.Глушко, 2003; P.G.Lankish, 1996). В 15-20% наблюдений в основе острого панкреатита оказывается деструктивный процесс (В.А.Голдин, САКириленко, 2000; M.Mutinga, ARosenbluth, 2000). В 40-70% случаев панкреонекрозов происходит инфицирование очагов некротической деструкции (Р.В.Вашетко и соавт., 2000; С.В.Маль, 2000; В.ЛАверкиев, 2003; P.G.Lankish, 1996; I.Poves, J.Fabregat, 2000; B.Gloor, C.A.Muller,2001).
Важной особенностью деструктивного панкреатита является раннее развитие иммунодефицита, в частности - резкое снижение популяций лимфоцитов CD3, CD4 с первых часов заболевания, что объясняется образованием массивного избытка антигенов с последующей инверсией иммунного ответа, активацией пула провоспалительных цитокинов, развитием полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока (В.К.Козлов, 2002; В.ААверкиев, 2003; В.В.Федоровский и соавт, 2003; H.G.Beger, 2000). Несмотря на проведение хирургического лечения больных панкрео-некрозом, при неблагоприятном течении заболевания иммунные расстройства в организме этих пациентов прогрессируют (А.Д.Толстой и соавт., 1999; Ю.М.Гаин и соавт., 2001). В связи с этим терапевтическая коррекция иммунного статуса больных панкреонекрозом в настоящее время рассматривается как средство профилактики осложнений этого заболевания (В.С.Тарасенко, 2001; Ю.М.Гаин и соавт., 2001; В.К.Козлов, 2002; ВЛ.Аверкиев, 2003; AM.Kusse et al, 1996; J.Yamauchi et al, 2001).
Результаты лечения больных острым панкреатитом оказываются неудовлетворительными в 22,3% - 45,1% случаев (Н.АСкуя, 1986; С.В.Маль, 2000). В Российской Федерации в 1995, 1996, 1997 годах смертность от острого панкреатита соответственно составила 1,94, 1,98, 2,08 на 1000 населения (В.С.Савельев и соавт., 2000). Высокая летальность при деструктивном панкреатите обусловливается поздней диагностикой его осложнений, неадекватной тактикой консервативного и хирургического лечения (В.Н.Чернов и соавт., 1996; Б.С.Брискин и соавт., 2001; M.Mutinga, A.Rosenbluth, 2000). Почти в каждом втором наблюдении больные острым панкреатитом, выписанные из стационара, нуждаются в последующей реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе (С.В.Маль, 2000). В структуре первичной инвалидности, обусловленной болезнями органов пищеварения, стойкая утрата трудоспособности вследствие острого панкреатита составляет 15,5% (Р.Т.Горелов и соавт., 1993). В ведущих лечебных учреждениях Российской Федерации пока отсутствует единый подход к различным направлениям реабилитационного лечения больных острым панкреатитом (Ю.А.Нестеренко и соавт., 2000; Д,Ю|БапанешкыuTTUUVT
>
Поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом остается актуальной проблемой медицины на современном этапе (В.А.Глушко, В.К.Гостишев, 2001; Б.С.Брискин и соавт., 2001; Э.И.Гальперин и соавт., 2001). Большое значение придается не только разработке новых и усовершенствованию известных хирургических технологий лечения больных острым панкреатитом (АВ.Пугаев и соавт., 1997; П.АИванов и соавт., 1998; W.Kimura, AFuse, 2001), но и оптимизации их реабилитационного лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи (Ю.В.Иванов, 1999; Ю.АНестеренко и соавт., 2000; А.Ю.Барановский, 2002). В этом отношении особое значение приобретают сведения о клинических и иммунологических характеристиках, отражающих состояние больных, оперированных при деструктивном панкреатите. Поэтому изучение клинико-иммунологических показателей эффективности реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита, является актуальной задачей медицинской науки и практики здравоохранения.
Цель исследования
Оценить клинико-иммунологические показатели эффективности восстановительного лечения после выписки из хирургического стационара больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита, для оптимизации постстационарной реабилитации этой категории пациентов.
Задачи исследования
1. Проанализировать результаты постстационарной реабилитации боль
ных, оперированных по поводу острого панкреатита, с учетом клини
ко-иммунологических показателей его эффективности.
2. Изучить основные изменения в клинико-иммунологическом статусе ор-
ганизма у больных острым панкреатитом, оперированных по разным хирургическим технологиям.
Выявить основные направления улучшения результатов постстационарной реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита.
Определить место и возможности стационарозамещающих технологий в реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита.
5. Разработать программу постстационарной реабилитации больных ост
рым панкреатитом, перенесших оперативные вмешательства, с учетом
изменений в их клинико-иммунологическом статусе.
Научная новизна
В работе показана необходимость комплектной реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита, после их выписки из хирургического стационара. Доказано, что медицинская реабилитация должна включать терапию, направленную на восстановление иммунного статуса пациентов.
Полученные в процессе работы данные, свидетельствуют о том, что выбор вида реабилитации больных, оперированных по поводу острого панкреатита, необходимо проводить дифференцированно с учетом осложнений заболевания, характера нарушений функций поджелудочной железы и тяжести сопутствующей патологии.
В процессе работы установлено, что применение биологически активной добавки к пище «Хитозан Альга плюс» способствует повышению иммунологической реактивности организма больных. Процесс заживления раны в случае использования хитозанового геля у больных этой категории протекает быстрее.
В ходе исследования доказано, что раннее использование стационар-замещающих технологий приводит к лучшим результатам, чем у больных этой категории, проходивших лечение сугубо в амбулаторных условиях.
В работе показано, что методика лечения оперированных больных острым панкреатитом в дневном стационаре с использованием искусственного (парентерального и энтерального) питания позволяет ускорить восстановление дефицита массы тела пациентов в период проведения курса лечения более чем в 2,3 раза и улучшить качество жизни больных этой категории.
В исследовании дана всесторонняя оценка возможностей санаторного этапа лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита. Показано, что проведение санаторного лечения больным этой категории наиболее эффективно в течение года после выписки их из хирургического стационара.
В работе впервые показано, что использование технологии сестринского процесса в реабилитации больных острым панкреатитом позволяет упорядочить информацию о состоянии пациента, рационально выбрать и систематизировать лечебные мероприятия, проводимые медицинской сестрой в отношении конкретного больного, повысить степень участия самих больных в процессе восстановительного лечения и, тем самым, улучшить качество их лечения.
На основании данных обследования и лечения больных острым панкреатитом в постстационарном периоде продемонстрировано, что применение информационной системы «АБИС» позволяет облегчить работу медицинского персонала за счет унифицирования сведений о пациенте, накапливать и обмениваться информацией о больном внутри поликлиники, проводить статистический анализ данных, а также контролировать состоя-
ниє здоровья пациента в течение всего постстационарного этапа реабилитации с использованием минимального количества дополнительных исследований.
На основании полученных данных составлена программа постстационарной реабилитации больных острым панкреатитом, перенесших оперативные вмешательства, и подготовлен проект протоколов сестринского ухода в условиях стационара за больными этой категории.
Практическое значение работы
Сведения, полученные в ходе исследования, показывают, что за больными, оперированными по поводу острого панкреатита, после их выписки из хирургического стационара должно быть установлено диспансерное наблюдение.
Результаты изучения клинико-иммунологического статуса больных, оперированных по поводу острого панкреатита, до их выписки из стационара, свидетельствуют о высокой эффективности использования малоинва-зивных технологий по сравнению с традиционными (лапаротомическими) методиками дренирования брюшной полости.
На основании результатов исследования определены принципы дифференциации групп больных, оперированных по поводу острого панкреатита, при выборе медицинских технологий и операционных форм их дальнейшей реабилитации в постстационарном периоде:
больным, у которых панкреатит сопровождается осложнениями и при лечении которых необходимо наблюдение хирурга, целесообразно проводить долечивание заболевания в условиях дневного пребывания при хирургических стационарах;
больным, у которых нет необходимости в наблюдении и лечении у хирурга, долечивание целесообразно проводить в дневных стационарах поликлиник под контролем терапевта и гастроэнтеролога;
больным, у которых, кроме заболевания поджелудочной железы, имеется тяжелая сопутствующая патология, показано долечивание под наблюдением терапевта в стационарах на дому.
Местное использование у оперированных больных острым панкреатитом стимуляторов репарации типа ацетата хитозана позволяет значительно ускорить процесс заживления ран.
Применение энзимотерапии в ближайшие 1-1,5 года после выписки из хирургического стационара у больных, оперированных по поводу острого панкреатита, существенно улучшает качество их жизни.
Внедрение в практику постстационарной реабилитации иммуномо-дуляторов (биологически активной добавки к пище «Хитозан Альга плюс») способствует восстановлению иммунологической реактивности организма больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита.
Предлагаемая методика лечения в дневном стационаре больных, оперированных по поводу острого панкреатита, с использованием искусственного (парентерального и энтерального) питания позволяет в короткие сроки восстановить дефицит массы тела пациентов.
Дополнение постстационарного этапа лечения больных, оперированных по поводу острого панкреатита, санаторным лечением в течение года после выписки из хирургического стационара способствует улучшению качества жизни больных этой категории.
Предложенная в ходе работы программа постстационарной реабилитации и протоколы сестринского ухода за больными, оперированными по поводу острого панкреатита, могут быть использованы при совершенствовании системы восстановительного лечения больных этой категории не только в головных регионарных лечебных учреждениях и панкреатологи-ческих центрах, но и в муниципальных учреждениях здравоохранения.
Положения, выносимые на защиту
Состояние иммунной резистентности организма является важным критерием эффективности проводимого лечения, а также основой прогнозирования возможных осложнений у больных, оперированных по поводу панкреонекроза.
Все больные деструктивным панкреатитом, перенесшие оперативное лечение, нуждаются в дальнейшей реабилитации, включающей медицинский, физический, психологический и профессионально-трудовой аспекты. Объем реабилитационных мероприятий должен определяться характером осложнений заболевания, нарушением функции поджелудочной железы, тяжестью сопутствующей патологии. Организационно реабилитацию больных, оперированных по поводу острого панкреатита, целесообразно проводить выделив среди этих пациентов ряд групп, отбор в которые необходимо осуществлять дифференцированно.
Использование при хирургическом лечении больных острым панкреатитом малоинвазивных технологий - один из путей, позволяющих значительно улучшить результаты стационарного этапа реабилитации больных, перенесших операцию по поводу деструктивного панкреатита.
Для завершения лечения больных, оперированных по поводу острого панкреатита на постстационарном этапе реабилитации целесообразно использование стационарозамещающих технологий и санаторного лечения, наиболее эффективного в течение года после выписки из хирургического стационара.
Внедрение в процесс восстановительного лечения оперированных больных острым панкреатитом ряда новых технологий позволяет существенно улучшить его результаты. К таким путям в частности относятся: использование ацетата хитозана (позволяет достичь заживления ран в более ранние сроки) и биологически активной добавки «Хитозан Альга плюс»
(способствует восстановлению иммунологической реактивности организма больных); применение энзимотерапин (обеспечивает повышение качества жизни пациентов); использование искусственного питания (позволяет ускорить восстановление дефицита массы тела пациентов в период проведения курса лечения более чем в 2,3 раза и значительно улучшить качество их жизни).
6. Внедрение информационных больничных систем типа «АБИС», системы организации сестринского процесса позволяют улучшить результаты реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение по поводу острого панкреатита.
Реализация и апробация работы
Результаты исследования доложены на: заседаниях Орловского областного научного общества терапевтов (Орел, 2001; 2002); научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии» в рамках официальной выставки Минздрава России «Здравэкспо Северо-Запад 2002» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел, 2003); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003); IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2003); X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003).
Результаты исследования внедрены и используются в педагогической и лечебной работе на кафедрах: гематологии и клинической иммунологии, хирургии для усовершенствования врачей (с курсом неотложной хирургии), гастроэнтерологии, общей терапии №2 Военно-медицинской академии; в лечебно-профилактических учреждениях: Орловской и Ленинградской областных клинических больницах, 442 Окружном военном госпитале (Ленинградский военный округ).
По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа содержит 175 страниц машинописного текста, 35 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает 118 отечественных и 49 иностранных источников.
