Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинико-иммунологические и морфологические аспекты хронических воспалительных процессов шейки матки (обзор литературы) 12
1.1 Современные представления об этиологии, клинике, диагностике и лечении хронических цервицитов 12
1.2 Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки шейки матки и особенности слизеобразования в цервикальном канале при хронических цервицитах 23
1.3 Состояние системного и местного иммунитета у женщин с хроническим цервицитом 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Материалы исследования 47
2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования 47
2.3. Микробиологические методы исследования 49
2.4. Морфологические методы исследования 50
2.5. Иммунологические методы исследования 53
2.6. Методы статистической обработки материала 64
ГЛАВА 3. Сравнительная клиническая характеристика женщин с хроническим активным и неактивным эндоцервицитом 66
ГЛАВА 4. Иммунологическая характеристика больных с хроническим активным и неактивным эндоцервицитом 101
4.1. Иммунологические показатели периферической крови у пациенток с хроническим эндоцервицитом 101
4.2. Иммунологические показатели цервикальной слизи при хроническом активном и неактивном эндоцервиците 108
4.3. Показатели клеточного иммунитета шейки матки в зависимости от состояния слизеобразующего эндоцервикса при хроническом воспалительном процессе слизистой оболочки цервикального канала 117
ГЛАВА 5. Иммунологические критерии диагностики активности воспалительного процесса в слизистой оболочке цервикального канала 135
Заключение 142
Выводы 161
Практические рекомендации 163
Список литературы 164
- Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки шейки матки и особенности слизеобразования в цервикальном канале при хронических цервицитах
- Морфологические методы исследования
- Иммунологические показатели цервикальной слизи при хроническом активном и неактивном эндоцервиците
- Показатели клеточного иммунитета шейки матки в зависимости от состояния слизеобразующего эндоцервикса при хроническом воспалительном процессе слизистой оболочки цервикального канала
Введение к работе
Актуальность проблемы
Воспалительные заболевания женских половых органов представляют собой серьезную медико-социальную проблему они находятся на первом месте в структуре гинекологической заболеваемости, являются причиной нарушений менструальной и репродуктивной функций (Медведев Б И с соавт, 2001, Сметник В П , Тумилович Л Г, 1997, Стрижаков А Н , Подзолкова Н М , 1996) Несмотря на то, что в последние годы проведены фундаментальные исследования в области диагностики и лечения инфекционно-воспалительных процессов гениталий, частота данной патологии продолжает повсеместно увеличиваться, в основном, за счет инфекций, передаваемых половым путем (Краснопольский В И с соавт, 1999, Кулаков В И, 2004)
Среди воспалительных заболеваний женской половой сферы особую значимость приобрела проблема инфекционных поражений шейки матки, которые диагностируются у 15-20 % гинекологических больных и составляют основную долю воспалительных процессов гениталий (Краснопольский В И с соавт, 1999, Руса-кевич П С , 2000)
Актуальность изучения хронических эндоцервицитов чрезвычайно возросла за последние годы в связи с доказанной ролью этих заболеваний в генезе невынашивания беременности, возникновении внутриутробного инфицирования плода и новорожденного, развитии инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде (ВолковС Л, 1999, Долгушина В Ф, 1991, КурносенкоИ В , 2001, Савельева Г М с соавт, 2000)
Важное клиническое значение имеют неопластические аспекты хронических цервицитов В настоящее время цервициты вирусной и хламидийной этиологии рассматриваются как потенциальные факторы риска дисплазии и рака шейки матки (Новиков А И , 2004, Прилепская В Н , 2004, Роговская С И , 2004)
Воспалительный процесс в цервикальном канале является фактором, способствующим сенсибилизации к эякуляту, и может служить непосредственной причиной нарушения репродуктивной функции (Пшеничникова Т Я , 1991, Рудакова Е Б с соавт, 2004)
Весьма актуальным практическим аспектом хронических эндоцервицитов представляется проблема восходящего инфицирования внутренних половых органов Слизистая оболочка цервикального канала при хроническом эндоцервиците является резервуаром микроорганизмов для вышележащих органов репродуктивного тракта, что способствует развитию эндометритов и сальпингоофоритов (Краснопольский В И с соавт, 1999, Черных С Л , 2000)
Шейка матки и продуцируемый эпителиоцитами цервикального канала слизистый секрет представляют собой основной барьер на пути восходящей инфекции (Краснопольский В И с соавт, 1999, Русакевич П С , 2000) Данные литературы убедительно свидетельствуют о том, что для выполнения шейкой матки ее барьерной функции огромное значение имеет колонизационная резистентность слизис-
той оболочки цервикального канала Основным
л фяутргцуіи впекаемыми орга-<*ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ і
ямамтл I
Щр*1,
низмом в феномен колонизационной резистентности слизистых оболочек, являются протективные эффекты слизевого покрытия и особенности локального комплекса антимикробной защиты (Покровский В И с соавт, 1994) Доказано, что при хроническом эндоцервиците закономерно возникают дисрегенераторные изменения эпителия, ведущие к развитию дискринии, что сопровождается накоплением в цер-викальной спизи гликопротеинов с измененной структурой углеводного компонента и изменением защитных свойств слизевого покрытия (Евтушенко В П, 2003) Однако влияние состояния слизеобразующего аппарата эндоцервикса при воспалительном процессе в канале шейки матки на ее локальный иммунный комплекс остается неизученным
В настоящее время среди хронических эндоцервииитов принято выделять активные и неактивные формы, которые характеризуются этиологическими, клиническими, кольпоцервикоскопическими и морфологическими особенностями (Евтушенко В П , 2001) При этом несомненно, что течение инфекционно-воспалитель-ного процесса, его наклонность к хронизации и рецидивированию, равно как и протективные свойства эндоиервикального барьера будут во многом определяться состоянием иммунореактивности организма Несмотря на это, особенности иммунологического статуса при различных клинико-анатомических формах хронического эндоцервицита остаются неизученными
Цель исследования
На основании комплексного клинико-иммунологического и морфологического исследования установить особенности показателей системного и местного иммунитета в зависимости сп активности хронического эндоцервицита и состояния слизеобразующего аппарата шейки матки, обосновать возможность использования иммунологических показателей для оценки активности воспалительного процесса в цервикальном канале
Задачи исследования
-
Дагь сравнительную клиническую характеристику больных с хроническим активным и неактивным эндоцервицитом
-
Изучить уровни иммунологических показателей периферической крови у женщин с хроническим эндоцервицитом при различной степени активности воспалительного процесса в канале шейки матки
-
Исследовать состояние иммунологических факторов цервикального секрета у больных с активным и неактивным хроническим эндоцервицитом
-
Оценить состояние клеточного компонента местного иммунитета шейки матки при нормальном и нарушенном слизеобразовании в цервикальном канале у пациенток с хроническим эндоцервицитом
-
Разработать иммунологические критерии активности хронического эндоцервицита
Научная новизна
Впервые было проведено комплексное исследование системного и местного иммунитета у пациенток с хроническим активным и неактивным эндоцервицитом
,< .' 4 "ь
* . t < і -я
в сравнительном аспекте Установлено, что при хроническом эндоцервиците иммунологические показатели периферической крови практически не отличаются между группами пациенток с различными клинико-анатомическими формами патологии Показано, что при хроническом воспалительном процессе в слизистой оболочке цервикального канала происходят значительные изменения параметров локального комплекса противоинфекционной защиты Выявлены общие закономерности, характеризующие состояние местного иммунитета при хроническом активном и неактивном эндоцервиците, выражающиеся в лейкоцитарной реакции, признаках функционального раздражения нейтрофилов цервикального секрета, изменении концентраций иммуноглобулинов, лизоцима и провоспалительных цитокинов
Вместе с тем, определены значимые различия в иммунологических показателях шеечного секрета в зависимости от активности воспалительного процесса в эндоцервиксе Установлено, что при неактивной форме заболевания развивалась более выраженная дисфункция локальных факторов иммунной защиты- снижение содержания провоспалительных цитокинов, Ig А и G и функционального резерва нейтрофильных гранулоцитов секрета
Впервые были изучены в сравнительном аспекте показатели клеточных факторов иммунитета цервикального секрета в зависимости от состояния слизеобразу-ющего аппарата шейки матки при хроническом воспалении в цервикальном канале Показано, что нарушение структуры гликолевого компонента гликопротеинов слизи сопровождается угнетением процессов фагоцитоза нейтрофильных лейкоцитов
На основании выявленных отличий в иммунологических показателях цервикального секрета при различных клинико-анатомических формах заболевания, с помощью дискриминантного метода математического анализа был разработан способ диагностики активности хронического эндоцервицита
Практическая значимость работы
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой частоте сочетания хронического эндоцервицита с влагалищными инфекциями, воспалительными процессами экзоцервикса, матки, придатков, что диктует необходимость углубленно! о обследования пациен гок с эндоцервицитом для исключения сопутствующей инфекционной патологии гениталий
Обоснована необходимость включения в программу обследования пациенток с хроническим эндоцервицитом не только иммунологического исследования периферической крови, но и цервикальной слизи
У пациенток с хроническим воспалительным процессом в слизистой оболочке канала шейки матки возможно с помощью предложенной математической модели, построенной на основании параметров местного иммунитета цервикальной слизи, определить степень активности хронического эндоцервицита с точностью до 90 %, что позволит избежать проведения биопсии шейки матки для оценки эффективности противовоспалительной терапии
Основные положения, выносимые на защиту
1 Различные клинико-анатомические формы хронического воспалительного
процесса в слизистой оболочке цервикального канала характеризуются клиническими кольпоскопическими, этиологическими особенностями, а также отличиями в иммунном статусе пациенток
-
Показатели местного иммунитета цервикальной слизи (выраженность лейкоцитарной реакции, характеристики функционального профиля нейгрофилов, содержание провоспалительных цитокинов, лизоцима, иммуноглобулинов) значительно реагируют на активность воспалительного процесса в канале шейки матки, достоверно отличаясь между группами больных с активным и неактивным хроническим эндоцервицитом
-
Изменения в слизеобразующем аппарате шейки матки при хроническом эндоцервиците, проявляющиеся нарушением структуры углеводных цепей гликоп-ротеинов цервикального секрета, сопровождаются угнетением фагоцитоза нейтро-фильных гранулоцитов шеечной слизи
-
Использование математической модели, разработанной на основе дискри-минантного анализа иммунологических показателей, позволяет с точностью до 90% определить степень активности хронического воспалительного процесса в эндо-цервиксе
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в клиническую пракл ику гинекологических отделений МУЗ ГКБ .4 8 г Челябинска, используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава»
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на III конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2001), Объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004) П-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию образования ЧелГМА (Челябинск, 2004), клинической конференции МУЗ ГКБ № 8 г Челябинска (2004) По теме диссертации опубликовано 10 научных работ
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 195 отечественных и 69 иностранных авторов Диссертация и зложена на 197 с границах компьютерного текста, включает 36 таблиц
Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки шейки матки и особенности слизеобразования в цервикальном канале при хронических цервицитах
Патоморфологическая характеристика слизистой оболочки шейки матки и особенности слизеобразования в цервикальном канале при хронических цервицитах. Морфологические признаки воспалительного процесса в экзо- и эндоцервиксе хорошо известны и описаны в многочисленных руководствах и научных работах (17, 82, 183). Гистологическия картина при цервицитах отличается вариабельностью и зависит, прежде всего, от остроты процесса.
При остром экзоцервиците регистрируются отек субэпителиальной соединительной ткани и выраженное кровенаполнение сосудов. Распространение воспалительного процесса обусловливает дальнейшее повреждение покровного эпителия и инфильтрацию стромы. Воспалителыюклеточный инфильтрат состоит из лимфоцитов, макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов с преобладанием последних. Клеточные элементы локализуются не только в пределах стромы слизистой оболочки, отмечается их интенсивная миграция в эпителий и выход на поверхность эпителиального пласта. В эпителиоцитах экзоцервикса нарастают дистрофические изменения, проявляющиеся в вакуолизации ядер и цитоплазмы (82, 140, 151,183).
Острый эндоцервицит развивается в результате внедрения микробов в канал шейки матки, которое становится возможным в результате разрыхления экссудатом слизистой пробки. При этом обнаруживаются выраженные явления отека, гиперемии и инфильтрации стромы, располагающейся вокруг желез и сосудов. Инфильтрат составляют полиморфноядерные лейкоциты и мононуклеары, часть элементов инфильтрата проникает в просвет шеечных желез. Вследствие этого значительно повышается секреция слизи, которая накапливается в избытке и образует кистевидные расширения (82, 151,183).
Острый воспалительный процесс в слизистой оболочке шейки матки может приводить к некрозу эпителия и служить причиной образования истинной эрозии. При морфологическом исследовании в этом случае определяется дефект эпителиального покрова шейки матки. На эрозированной поверхности видны наложения фибрина, форменные элементы крови и гнойный экссудат. В подэпителиальной зоне отмечаются выраженные явления воспаления - расширение сосудов, кровоизлияния, отек ткани, мелкоклеточная инфильтрация. Возможно вторичное инфицирование, которое утяжеляет течение воспалительного процесса. Эрозия шейки матки обычно существует недолго (чаще 1 - 2 недели) и достаточно быстро эпителизируется (82, 136, 141, 151, 183). Нередко острый воспалительный процесс слизистой оболочки шейки матки переходит в хронический, который в абсолютном большинстве случаев протекает как цервицит (17).
Воспалительная реакция шейки матки при хроническом цервиците проявляется неодинаково - в зависимости от характера возбудителя и особенностей реактивности организма женщины. Факторами, влияющими на гистологическую картину при цервиците, являются этиология, стадия и длительность процесса (136).
Хронический экзоцервицит сопровождается развитием очагового и (или) диффузного лимфогистиоцитарного инфильтрата. Отек и гиперемия стромы выражены умеренно или незначительно. Характерным проявлением хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке шейки матки является склероз подэпителиальной соединительной ткани. При этом происходит вытеснение гладкомышечных элементов коллагеновыми волокнами. Последние маскируются инфильтратом, основу которого составляют фибробласты, плазматические клетки, макрофаги и лимфоциты. При хроническом экзоцервицнте вне обострения воспалнтельноклеточный инфильтрат скудный, расположен преимущественно субэпителиально. При обострении воспаления возникает полнокровие сосудов, сегментоядерные лейкоциты начинают преобладать над фибробластами, наблюдается их интенсивная миграция в многослойный плоский и цилиндрический эпителий. Число межэпителиальных лимфоцитов так же повышается. Изменения эпителиального покрова включают в себя признаки вакуольной дистрофии клеток преимущественно поверхностного и промежуточного слоев. При тяжелом течении цервицита, которое чаще наблюдается при хламидийной и папилломавирусной инфекции, может наблюдаться тяжелая вакуольная дистрофия вплоть до баллонной, затрагивающая и более глубокие слои эпителия. Отмечается нарушение межклеточных контактов, образование псевдодесмосом. При этом эпителиальный пласт утрачивает свою функцию барьерного органа (13, 30,80,82, 118, 140, 151, 183).
При цервиците в слизистой оболочке шейки матки происходит увеличение количества Т-лимфоцитов, снижение соотношения CD4/CD8 в собственной пластинке, уменьшается число ЕКК, нарастает содержание макрофагов в строме. Характерно также перераспределение иммунофенотипов плазматических клеток в слизистой оболочке — снижается количество IgA- продуцирующих клеток при одновременном увеличении представительства IgG- и IgM- продуцирующих плазмоцитов (118, 199, 208, 230, 235, 241, 247, 259).
Что касается хронического эндоцервицита, то он сопровождается незначительным отеком и гиперемией слизистой оболочки. В инфильтрате в количественном отношении преобладают мононуклеары (в основном, лимфоциты), располагающиеся преимущественно периваскулярно и перигландулярно. Вследствие усиленной секреции происходит кистозное расширение желез эндоцервикса, полости их значительно растянуты и заполнены слизисто-коллоидной массой, хорошо окрашивающейся эозином. Часто ретенционные кисты залегают на значительной глубине. Возможно нагноение кист, тогда в их стенке образуются инфильтраты, состоящие из лейкоцитов. Степень репаративных изменений при хроническом эндоцервиците может быть различной. Для тяжелого течения цервицита характерна замедленная регенерация, сопровождающаяся выраженным развитием фиброзной ткани с атрофией желез и сосудов
Морфологические методы исследования
Уровень иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли по методу Mancini G. с соавт. в модификации А.А. Тихомирова (174).
Концентрацию иммуноглобулинов А, М, G и секреторного А в цервикальной слизи определяли методом простой радиальной иммунодиффузии в геле в модификации Ю.И. Ляшенко (174).
Бумажные диски с исследуемым материалом, а также диски со стандартными сыворотками в разведениях 1:1, 1:2, 1:4, 1:8 помещались на гелиевые пластины, насыщенные антисыворотками к определенным классам иммуноглобулинов. Для определения содержания иммуноглобулинов в цервикальной слизи антисыворотки разводились 2 раза по сравнению с концентрациями, используемыми для определения иммуноглобулинов сыворотки крови. Время инкубации составляло 5 суток. Учет реакции осуществлялся путем измерения диаметра зон преципитации вокруг каждого из дисков. После построения калибровочной кривой определяли уровни иммуноглобулинов в исследуемых образцах. Концентрацию иммуноглобулинов выражали в граммах белка на 1 литр секрета (г/л).
Цитокины являются гетерогенной группой низкомолекулярных гликопротеинов, секретируемых клетками многих типов и выполняющих иммунорегуляторную функцию. Цитокины при связывании со специфическими рецепторами клеток-мишеней регулируют активацию, дифференцировку и пролиферацию иммунных и неиммунных клеток. Провоспалительные цитокины являются основными медиаторами развития местной воспалительной реакции, острофазового и иммунного ответов организма (72).
Для определения уровня цитокинов были использованы соответствующие тест-системы ТОО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург). Эти тест-системы основаны на «сендвич»-методе твердофазного ИФА с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Исследование проводилось согласно представленной последовательности (72):
1. Содержимое флакона с АТ-1 (мышиные моноклональные антитела к ИЛ-1а, РАИЛ, ИЛ-8, ФНО-а) (10 мкл) разводится в 5 мл буфера для разведения антител и в каждую лунку вносится по 50 мкл раствора. Платы инкубируются 1 час при комнатной температуре при постоянном встряхивании.
2. После отмывки в каждую лунку вносится по 100 мкл блокирующего раствора. Плата инкубируется 1 час при комнатной температуре и постоянном встряхивании.
3. Во все лунки вносится по 50 мкл отмывочного буфера и раститровываются исследуемые образцы и стандарт. Стандарт следует титровать двухкратным шагом, начиная с концентрации 10 нг/мл, используя весь ряд "Н" платы. Платы инкубируются 1 час при комнатной температуре при постоянном встряхивании или ночь при +4С.
4. Содержимое ампулы с АТ-2 (кроличьи поликлональные антитела к ИЛ-1а и др.) (50 мкл) разводится в 5 мл отмывочного буфера, вносится по 50 мкл раствора в лунку, инкубируется 1 час при комнатной температуре при постоянном встряхивании, затем производится отмывание.
5. Содержимое ампулы с АТ-3 (коныогат, меченный пероксидазой) разводится в 5 мл отмывочного буфера и вносится по 50 мкл раствора в лунку, затем инкубируется 1 час при комнатной температуре при постоянном встряхивании. 6. Ортофенилендиамин растворяется из расчета 5 мг на плату в буфере, вносится перекись водорода до концентрации 0,06% (или 1 капля 30% пергидроля) и раскапывается по 50 мкл раствора в лунку, инкубируется в темноте 5-Ю минут. Терминация цветной реакции проводится добавлением в каждую лунку 50 мкл 1М серной кислоты.
7. Измеряется оптическая плотность стандарта и образцов с помощью фотометра при длине волны 492 нм.
8. Строится калибровочная кривая по значениям оптической плотности в лунках с известным количеством внесенного стандарта. По данным кривой подсчитывается концентрация цитокинов в исследуемых образцах. Результаты выражаются в нг/мл.
Определение лактоферрина в цервикальной слизи обследованных женщин.
Лактоферрин является железосвязывающим гликопротеином с молекулярной массой 83000 Д и представляет собой один из факторов неспецифической защиты организма. Лактоферрин, выступая как хеллатор металла и связывая железо, оказывает мощное бактерицидное и бактериостатическое действие на целый ряд микроорганизмов, способствует удержанию нейтрофилов в воспалительном очаге и защищает их от окислительного повреждения с помощью механизма ингибирования перекисного окисления липидов.
Иммунологические показатели цервикальной слизи при хроническом активном и неактивном эндоцервиците
Ненормальные кольпоскопические образования, преимущественно характеризующие атипическую зону трансформации, встречались только у больных хроническим эндоцервицитом. Доля женщин у которых были зарегистрированы ненормальные кольпоскопические образования в пределах зоны трансформации в группе пациенток с активным эндоцервицитом составила 41,5% , что достоверно выше, чем во II группе больных (21,8%). Частота таких ненормальных кольпоскопических образований, как ацето-белый эпителий (8,3%), мозаика (8,3%), йод-негативная зона (4,5%) преобладала в I группе пациенток, хотя это преобладание не было статистически достоверным. Пунктация и лейкоплакия встречались примерно в одинаковом проценте случаев среди больных I и II групп. Экзофитные кондиломы были выявлены у 4 человек (3,0%) с хроническим эндоцервицитом.
Данные о смешанных кольпоскопических образованиях представлены в таблице 14. По данным кольпоскопии, воспалительные изменения экзоцервикса сочетались с хроническим эндоцервицитом в 78,0% случаев. Очаговый экзоцервицит, при котором шейка матки имела «пестрый» вид за счет гиперемированных зон, выступающих над поверхностью слизистой, наблюдался в 37,8% случаев. Диффузный характер экзоцервицит носил в 40,2% наблюдений. Установлена статистическая достоверность преобладания диффузного экзоцервицита среди больных I группы (58,4%) по сравнению с женщинами II группы (14,5%), тогда как очаговый экзоцервицит, напротив, достоверно чаще обнаруживался у больных с хроническим неактивным эндоцервицитом (51,0%) по отношению к пациенткам с активным воспалительным процессом в слизистой оболочке цервикального канала (28,6%).
При проведении расширенной кольпоскопии у 93,2% обследованных больных были выявлены признаки эндоцервицита. У 9 женщин (16,4%) с неактивным хроническим эндоцервицитом шейка матки имела неизмененный вид. Этот показатель достоверно отличался от такового в I группе пациентов, в которой у 100% обследованных имелись кольпоскопические признаки эндоцервицита.
Наиболее постоянными признаками хронического эндоцервицита, по нашим данным, являются наличие «венчика» гиперемии вокруг наружного зева и патологических выделений из канала шейки матки. Эти симптомы были обнаружены у 100% пациенток I и у 83,6% - II группы. Петли расширенных сосудов в нижней трети цервикального канала также наблюдались достоверно чаще у больных хроническим активным эндоцервицитом (97,4%) по сравнению с группой женщин с неактивным Таблица 14.
Смешанные кольпоскопические образования у женщин с хроническим эндоцервицитом Кольпоскопическии признак Стат. показатели Хронический эндоцервицит Всего(n=132) Активныйпроцесс(п=77) Неактивныйпроцесс(п=55 Экзоцервицит- очаговый- диффузный Пі%Пі% пі % 103 78,050 37,853 40,2 67 87,0 22 28,6 45 58,4 36 65,5 28 51,0814,5
Эндоцервицит- «венчик» гиперемиивокруг наружного зева- отек эндоцервикса- петли расширенныхсосудов в нижнейтрети цервикальногоканала- патологические выделения из цервикального канала- контактнаякровоточивость пі %Пі%Пі%Пі%пі%пі% 123 93,2 123 93,223 17,485 64,4123 93,27 5,3 77 100,077 100,023 29,975 97,477 100,07 9,1 46 83,64683,6010 18,246 83,60 воспалением в эндоцервиксе (18,2%). Такие признаки, как отек эндоцервикса и контактная кровоточивость слизистой оболочки цервикального канала присутствовали только у женщин I группы соответственно в 29,9% и 9,1 % случаев.
Следует отметить, что кольпоскопические симптомы местной воспалительной реакции были ярко выражены при хроническом активном процессе и минимально проявлялись в случае неактивного эндоцервицита.
Для определения микробного пейзажа половых путей всем женщинам было проведено микробиологическое исследование, результаты которого представлены в таблице 15.
По результатам микробиологического исследования в контрольной группе патогенных микроорганизмов выявлено не было. Из условно-патогенных бактерий в высоком титре были выделены коринебактерии (20,0% ), сапрофитный стафилококк (16,0%) и эпидермальный стафилококк (12,0%). Доля ассоциаций микроорганизмов у женщин контрольной группы составила 20,0%.
Среди пациенток с хроническим эндоцервицитом выделялись следующие патогенные микроорганизмы: хламидии у 24,2% обследованных, вирусы простого герпеса - у 18,2%, цитомегаловирусы -в 17,4% случаев. При этом установлено, что хламидии и вирус простого герпеса достоверно чаще обнаруживались в цервикальном канале женщин с активным эндоцервицитом (32,5% и 18,2%) по сравнению с больными II группы (12,7% и 5,5% соответственно). Вирусы цитомегалии выделялись из канала шейки матки женщин I и II групп приблизительно с одинаковой частотой (18,2% и 16,4%).
Показатели клеточного иммунитета шейки матки в зависимости от состояния слизеобразующего эндоцервикса при хроническом воспалительном процессе слизистой оболочки цервикального канала
Концентрация Ig G при хроническом воспалительном процессе в эндоцервиксе также была пониженной по сравнению с группой здоровых женщин. Исследование содержания sig А установило выраженную тенденцию к уменьшению данного показателя при эндоцервиците, хотя отличия в концентрации иммуноглобулинов этого класса между группами сравнения и группой контроля достоверными не являлись. Содержание Ig М в шеечном секрете пациенток с хроническим эндоцервицитом практически не изменялось, оставаясь на уровне контрольных значений.
Следует отметить, что нами были установлены достоверные отличия в концентрации Ig А и Ig G в цервикальной слизи больных при различной активности воспалительного процесса в канале шейки матки. Характерным явилось более низкое содержание иммуноглобулинов указанных классов в шеечной слизи пациенток с неактивным хроническим эндоцервицитом. Каких-нибудь заметных различий по уровню sig А в группах женщин с эндоцервицитом зафиксировано не было.
Полученные результаты не противоречат данным ранее опубликованных работ, согласно которым установлено, что хронический цервицит развивается при сниженном содержании в цервикальной слизи иммуноглобулинов всех классов (170).
Нами было проведено исследование содержание лизоцима и лактоферрипа в цервикальном секрете. Местная продукция лизоцима осуществляется эпителиоцитами канала шейки матки, а также нейтрофилами и макрофагами. Являясь маркерным энзимом специфических и азурофильных гранул нейтрофилов, лизоцим представляет собой один из ферментов эффекторного звена кислороднезависимого аппарата бактерицидности этих клеток. Поэтому уровень лизоцима, с одной стороны, отражает секреторную функцию нейтрофилов, с другой стороны, характеризует бактерицидные свойства шеечной слизи.
Как видно из таблицы 25, уровень лизоцима в секрете шейки матки при хроническом эндоцервиците падает, причем его содержание при активном воспалительном процессе достоверно ниже такового при неактивном эндоцервиците.
Концентрация лактоферрина достоверно не отличалась между группами обследованных женщин, можно говорить лишь о тенденции к ее снижению у пациенток с воспалительным процессом в шейке матки по сравнению с контролем.
Большое значение в нашем исследовании придавалось определению цитокинового профиля цервикальной слизи. Система цитокинов в настоящее время определяется как самостоятельная система регуляции защитных реакций организма. В норме цервикальныи секрет характеризуется высоким уровнем провоспалнтельных цитокинов, что указывает на локальную продукцию этих регуляторных компонентов иммунной системы. Возможными продуцентами цитокинов являются эпителиальные клетки шейки матки, нейтрофилы цервикального секрета, лимфоциты и макрофаги слизистой оболочки.
Доказано, что изменение цитокинового профиля при хронических цервицитах носит однонаправленный характер в сыворотке крови и шеечном секрете, но степень этих изменений гораздо больше выражена в зоне местной воспалительной реакции (54). Исходя из этого, нами было изучено содержание провоспалнтельных цитокинов при хроническом эндоцервиците только в цервикальной слизи (таблица 26).
Полученные результаты свидетельствуют о значительном снижении уровней ИЛ-1а и ФНО-а в цервикальном секрете при хроническом воспалении в канале шейки матки по сравнению с их уровнем у здоровых женщин. Содержание ИЛ-8, напротив, достоверно возрастало. Результаты нашего исследования не противоречат ранее опубликованным работам, в которых выявлены те же самые закономерности изменения уровней провоспалительных цитокинов при генитальной инфекции (40, 89, 170).
Нами были зафиксированы значительные отличия в концентрации провоспалительных цитокинов между группами женщин с хроническим эндоцервицитом. Установлено, что уровни ИЛ- 1а, ИЛ-8, ФНО-а при хроническом активном эндоцервиците были достоверно выше аналогичных показателей группы женщин с неактивной формой воспалительного процесса слизистой оболочки цервикального канала.
Уровень РАИЛ достоверно повышался по сравнению с нормой только у пациенток первой группы сравнения; среди больных с неактивным эндоцервицитом достоверных различий в концентрации данного цитокина по отношению к группе контроля установлено не было.
Таким образом, проведенные исследования выявили изменения со стороны клеточных и гуморальных факторов местной противоинфекционной защиты половых путей у женщин с хроническим эндоцервицитом.
Установлено, что при хроническом воспалении слизистой оболочки канала шейки матки в цервикалыюм секрете повышается общее количество лейкоцитов, а также абсолютное содержание жизнеспособных клеток. Относительное количество живых клеток при этом остается стабильным.
Результаты, полученные при изучении нейтрофильных лейкоцитов цервикальной слизи, позволяют утверждать, что при хроническом эндоцервиците происходит изменение их состояния, проявляющееся в снижении фагоцитарной активности, угнетении резерва бактерицидной функции, нарастанием числа клеток, содержащих лизосомы.
Негативные изменения гуморальной составляющей местного иммунитета у женщин с хроническим эндоцервицитом выражались в снижении содержания в шеечном секрете Ig A, Ig G и лизоцима, а также в нарушении локального синтеза некоторых провоспалительных цитокинов. Указанные отклонения иммунологических параметров от значений контрольной группы, по-видимому, характеризуют снижение колонизационной резистентности слизистых оболочек репродуктивного тракта при хроническом эндоцервиците.
Особый интерес, с нашей точки зрения, представляет исследование особенностей состояния системы локальной противоинфекциошюй защиты при различной активности воспалительного процесса в эндоцервиксе. Было установлено, что активной и неактивной клинико-морфологической форме хронического эндоцервицита присущи определенные иммунологические особенности.
![Клинико-иммунологические аспекты рекуррентных расстройств у женщин зрелого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4241/192585.png "Клинико-иммунологические аспекты рекуррентных расстройств у женщин зрелого возраста [Электронный ресурс] Мингазов Андрей Ханифович")
