Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 10
1.1.История развития метода 10
1.2. Клиническая эффективность и безопасность применения ЛПА в лечении больных РА и СКВ 11
1.3. Патогенетическое обоснование применения ЛПА: влияние на гуморальные факторы, иммунитет, гемостаз и микроциркуляцию .. 13
1.4. Некоторые механизмы действия ЛПА при РА и СКВ 15
1.5. Режимы плазмоэксфуззии и особенности заместительной терапии при ЛПА 17
1.6. Неблагоприятные побочные реакции при проведении ЛПА 19
2. Материал и методы исследования 21
2.1. Клиническая характеристика больных 21
2.2. Методы исследования 21
2.3. Дизайн исследования
2.5. Критерии оценки эффективности и методы контроля ЛПА 25
2.6. Исследование гемодинамики и микроциркуляции 26
2.7.Статистическая обработка материала 27
3. Результаты собственных исследований 29
3.1. Клиническая эффективность применения ЛПА у больных РА... 29
3.2. Патогенетические механизмы клинической эффективности ЛПА у больных РА 32
3.3. Клиническая эффективность ЛПА у больных СКВ 37
3.4. Патогенетические механизмы клинической эффективности ЛПА у больных СКВ 39
3.5. Влияние истинного ЛПА на функцию почек у больных с люпус-нефритом 42
3.6. Особенности гемодинамики под влиянием ЛПА без замещения белковыми препаратами 43
3.7. Безопасность ЛПА 47
Резюме 51
Обсуждение результатов собственных исследований... 52
Выводы 62
Список литературы
- Патогенетическое обоснование применения ЛПА: влияние на гуморальные факторы, иммунитет, гемостаз и микроциркуляцию
- Режимы плазмоэксфуззии и особенности заместительной терапии при ЛПА
- Исследование гемодинамики и микроциркуляции
- Клиническая эффективность ЛПА у больных СКВ
Введение к работе
Актуальность исследования. Экспериментальное изучение болезней соединительной ткани было начато в 30-х годах нашего столетия. Основываясь на морфологическом единстве этой группы Klempezer (1942) предложил термин «коллагенозы» /Насонов Е. Л. 1996/, Однако, начальные предположения о главенствующей роли химических изменений коллагена не подтвердились, поскольку было установлено, что они касаются и других компонентов соединительной ткани: гликозаминогликанов, протеогликанов, структурных гликопро-теинов и пр. Согласно современной классификации /Decker J. L. 1983/, процессы, в основе которых имеется поражение соединительной ткани и суставный синдром объединены в обширную группу диффузных поражений соединительной ткани, среди которых особое место принадлежит ревматоидному артриту (РА) и системной красной волчанке (СКВ).
Интенсивное развитие иммунологии позволило в последние годы существенно расширить представление об этих заболеваниях. Не случайно многие авторы при клинической оценке РА и СКВ стали использовать термин «иммунное воспаление» / Стерлинг Д. Вест. 1999, Насонов Е. Л. 1996, Ridgvvay W. М. et al 1994/.
РА поражает от 0,5% до 1% населения. На 100 случаев РА приходится 25 случаев системной красной волчанки (СКВ). Несмотря на определенные успехи в лечении этих заболеваний, частота инвалидизации и смертности при РА и СКВ остается высокой и по мнению ряда авторов продолжает увеличиваться / BenedeckT. 1987, Насонов Е. Л. 1996/.
Так, по данным Института ревматологии РАМН более 18% всех инвалидов потеряли трудоспособность в связи с ревматическими заболеваниями, преимущественно хронической суставной патологией /Насонов Е. Л. 1996, Насонова В.А. 1986, Kelley's textbook of Rheumatology 2001/. Клинические исходы РА и СКВ во многом зависят от своевременности, комплексности и патогенетической направленности выбранного лечения. Однако, чрезвычайное разнообразие клинических проявлений, многокомпонентность патогенеза, основой которого является развитие клеточного и гуморального иммунного ответа на различные клеточные и внеклеточные аутоантигены, создают значительные трудности в лечении РА и СКВ. Возлагавшиеся надежды на иммуносупрессивную терапию, в полной мере не оправдались /Kelley's textbook of Rheumatology 2001/. Так при использовании базисной терапии ремиссия достигается у 18% больных, а при лечении другими противовоспалительными препаратами у 13%. Кроме того, вовлечение в процесс жизненно важных органов создает дополнительные трудности фармакотерапии.
Поиск новых эффективных методов терапии привел к внедрению в клиническую практику лечебного плазмафереза (ЛПА), получившего распространение в последнее десятилетие. В отличии от традиционных методов, ЛПА позволяет воздействовать на патологический агент в экстракорпоральных условиях. Удаление больших объемов плазмы способствует выведению из кровеносного русла макроглобулинов, антител, иммунных комплексов, медиаторов воспаления и других патологических компонентов. Проведение ЛПА способствует улучшению микроциркуляции, устранению блокады макрофагальной системы,
что позволяет существенно повысить чувствительность к лекарственным препаратам и активизировать собственные защитные факторы организма. При нарастании иммунного ответа, параллельно с ухудшением клинической картины и развитием рефрактерное к лечению, ЛПА может уменьшить интенсивность гуморального и клеточного иммунного ответа и способствовать клиническому эффекту. Все это свидетельствует о том, что в клинической ревматологии появилось новое вмешательство, позволяющее существенно расширить возможности терапевтического воздействия на иммунопатологический процесс.
Вместе с тем, мнения различных исследователей, касающиеся эффективности ЛПА при РА и СКВ неоднозначны, нуждаются в доработке методы заместительной терапии, нет единой позиции относительно безопасности применения ЛПА. Все вышеуказанное определяет актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования -изучить клиническую эффективность и безопасность ЛПА у больных РА и СКВ, его влияние на гемодинамику, микроциркуляцию и иммунный статус и разработать на этой основе показания к использованию вмешательства.
Задачи исследования:
-
Изучить клиническую эффективность применения ЛПА у больных РА и СКВ в рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях.
-
Оценить влияние ЛПА на характеристики центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляторного русла у больных РА и СКВ.
-
Изучить действие ЛПА, на лабораторные показатели иммунного статуса и активности заболевания в этих группах больных.
-
Изучить частоту и серьезность побочных эффектов применения ЛПА у больных РА и СКВ.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях установлены размеры клинического эффекта применения ЛПА у больных РА и СКВ. Показано, что при этих заболеваниях использование курса ЛПА на фоне современной терапии приводит к развитию значимого клинического эффекта. Установлено, что клинический эффект от использования ЛПА ассоциируется со снижением содержания в сыворотке периферической крови некоторых белков острой фазы, у-глобулинов, уменьшением СОЭ.
Впервые показано, что клинический эффект от применения ЛПА сопряжен с увеличением активности зрелых нейтрофилов ПК, характеризующимся повышением накопления в них биоокислителей, цитохромоксидазы, гликогена и ли-пидов. Установлена взаимосвязь клинического эффекта от применения ЛПА с изменением соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов с фенотипом индукто-ров/хелперов и киллеров/супрессоров, уменьшением содержания циркулирующих иммунных комплексов, титров ревматоидного фактора и антител к ДНК у больных РА и СКВ, соответственно.
Впервые выявлено, что у больных РА и СКВ после применения курса ЛПА происходит улучшение параметров микроциркуляции, показатели центральной и периферической гемодинамики, что позволило определить качественный и количественный состав заместительной терапии.
В результате исследования гемодинамических вариантов отпета организма на ЛПА, определена лечебная тактика, снижающая количество гипо и гиперво-лемических (циркуляторньгх) осложнений.
Научно-практическая значимость работы. Практическое значение проведенной работы заключается в подтверждении клинического эффекта ЛПА при РА и СКВ и определении его размера и клинической значимости. Предложенные способы контроля гемодинамики, микроциркуляции, критерии опенки эффективности существенно уменьшают эмпиричность подхода к методу и делают его более контролируемым и безопасным. Практическое значение имеют также данные о непродолжительности эффекта ЛПА на фоне современной терапий РА и СКВ, что требует проведения повторных курсов ЛПА, в частности при люпус-нефрите, высокой активности процесса и системных проявлениях РА. ;
Выявленные иммунологические механизмы действия ЛПА, вероятно позволят в будущем сделать эту процедуру более селективной в отношений аутоиммунного ответа.
Использование ЛПА в лечении РА и СКВ является относительно безопасным вмешательством, поскольку при его проведении преобладает частота несерьезный (локальных) побочных реакций.
Основные положения, выносимые на зашиту:
-
Применение истинного ЛПА у больных РА на фоне современной медикаментозной терапии приводит к достоверно большему снижению выраженности воспаления в суставах (характеризующимся частотой клинически значимых ACR20 и ACR50 ответов), чем использование ложного ЛПА. Более выраженного клинического эффекта при использовании ЛПА у больных РА достичь не удается - как в группе истинного, так и ложного ЛПА частота ACR70 ответа не отличалась. Продолжительность клинического эффекта у больных РА составляла 3 месяца, что диктует необходимость применения в случаях высокой активности и системных проявления РА повторных курсов.
-
Частота клинически значимого уменьшения клинико-лабораторного индекса активности ECLAM у больных СКВ при использовании на фоне традиционной терапии истинного ЛПА была достоверно выше, чем при применении ложного ЛПА. По прошествии 3 месяцев после начала исследования, статистически значимых различий в активности заболевания, оцениваемой по шкале ECLAM, между группами истинного и ложного ЛПА не было выявлено,
-
Использование ЛПА у больных РА и СКВ приводит к однотипным изменениям в показателях иммунного статуса, красного ростка кроветворения, острофазовых белков, активности зрелых нейтрофилов, параметров микроциркуляции, центральной и периферической гемодинамики. Эти изменения встречаются только в группе пациентов, которые подвергаются истинному ЛПА.
-
ЛПА - относительно безопасное вмешательство, поскольку в структуре побочных реакций, встречающихся при его использовании, преобладают несерьезные. Гемодинамические варианты ответа больного на ЛПА
определяю і лечебную тактику, снижающую частоту гипо и гипсрво-лемическич (циркуляторных) осложнений.
Реализация результатов работы. Метод ЛПА внедрен в практику і ерри-ториального медицинского объединения №1 г. Новокузнецка, на базе коюрого открыто отделение гравитационной хирургии крови, городской клинической больницы №29 г. Новокузнецка, Центра Охраны здоровья шахтеров г. Ленинск-Кузнецка. Методу обучают на циклах усовершенствования врачей ГИДУВа г. Новокузнецка.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены н обсуждены на: конференции «Экспериментальная и клиническая иммунология на Востоке страны», сентябрь 1988 г., г. Красноярск; первом всесоюзном съезде иммунологов, 1989 г., г. Сочи; всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения», декабрь 2001 г., г. Ленинск-Кузнецк. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация написана в традиционном стиле, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученньгх результатов и выводов. Материал изложен на 63 страницах машинописного текста, включающего 26 таблиц. Список литературы насчитывает 219 источников, в том числе 106 зарубежных.
Патогенетическое обоснование применения ЛПА: влияние на гуморальные факторы, иммунитет, гемостаз и микроциркуляцию
По ряду причин ЛПА вызвал особую заинтересованность клиницистов в возможностях его использования при диффузных поражениях соединительной ткани, классическими представителями которых являются РА и СКВ /1/. Клиническая разнородность и системность проявлений РА и СКВ явились предпосылкой пристального внимания к этим заболеваниям не только ревматологов, но также гематологов, нефрологов, окулистов, пульмонологов и специалистов другого профиля /89/. Вместе с тем общность патогенетических механизмов позволяет рассматривать эти процессы с позиций иммунопатологии и следовательно в этом направлении вести поиск наиболее оптимальных методов лечения. В 1979 году D.J. Wollace с соавт. применил ЛРА у 8 больных РА /211/. За один сеанс эксфузировалось в среднем 2,8 литра плазмы, а за 2,5 месячный курс до 55 литров плазмы. В 6-й случаях была достигнута длительная ремиссия. У 2-х пациентов не получавших базисную терапию эффекта не отмечалось. В 1980 и 1981 годах эти же авторы, уже в контролируемых исследованиях, с группой плацебо отмечают положительный результат истинного ЛПА /212, 213/. J.A. Goldman с соавт. (1979) на фоне ЛПА получили ремиссию у 3-х из 4-х пациентов с РА и улучшение у 4-го пациента в отстроченный период /158/. Подключение ЛПА к базисной терапии позволило добиться успеха D.B. Brubaker (1981) у 12-х больных с РА, осложненным тяжелым васкулитом. Объемы проведения ЛПА автор определял по степени снижения иммунных комплексов до нормальных показателей /137/. В нашей стране впервые ЛПА при РА был применен в 1981 году Н.А. Дубровиной, Ю.Г. Митеревым и др. /79/. В дальнейшем в работах зарубежных исследователей: W/ Verdickt с соавт., Т. Hamblin, P. Hocker с соавт., D.J. Wollace /162, 164, 208, 214/, а также отечественных клиницистов: Н.А. Дубровиной с соавт., В.М. Городецкого с соавт., Н.Н. Калинина, Л.И. Дворецкого с соавт., Е.В. Гембицкого, Ж. Н. Сюняковой с соавт. /14, 26, 28, 41, 48, 112/, была доказана высокая эффективность ЛПА при РА. Отмечая что ЛПА не является самостоятельным методом лечения, Н.А. Михайлова с соавт. (1986) указывали на несомненное улучшение результатов общепринятой комплексной терапии Ра. Большим достоинством метода авторы считают его хорошую переносимость по сравнению с медикаментозной терапией, возможность достижения быстрого регресса симптоматики РА. В ряде случаев когда базисные препараты не приемлемы из-за сопутствующих заболеваний внутренних органов, аллергических реакций, других причин - считают ЛПА методом выбора. Однако не все исследователи разделяют позицию о перспективности широкого использования ЛПА при РА. Так М. Dandin с соавт. (1983) у 9 больных РА отметили эффект после ЛПА лишь в 5 случаях.
По их мнению подключение этого метода к терапии РА целесообразно только при полинейропатии и васкулите /145/. Н.В. Бунчук, обобщая мировой опыт использования ЛПА при РА до 1985 года приводит критическую оценку метода. Перспективы же ЛПА автор видит лишь при наличии системных проявлений РА (некротический васкулит и т.п.). Анализируя эффективность подключения ЛПА к комплексной терапии РА, СМ. Носков и Г.С. Козлов (1990) не выявили преимуществ перед контрольной группой, получавшей лечение только иммунодепресантами. Указывая на высокие экономические затраты при проведении ЛПА, определенную долю риска для пациентов, авторы считают нецелесообразным использование метода при РА без тяжелых внесуставных проявлений.
P.M. Ford с соавт. на 10-м Европейском конгрессе ревматологов высказали свое отрицательное мнение по поводу проведения ЛПА при РА. Основываясь на опыте проведения ЛПА у 26 больных, получивших по 10 истинных и 10 ложных сеансов, авторы отметили отсутствие статистического различия между этими подходами. Транзиторное улучшение, по их мнению, наступало у больных при обеих процедурах у 15-20% пациентов /124/. На этом же форуме A.M. Boerbooms с соавт. оценили эффект ЛПА, как очень кратковременный /134/. Так же свою отрицательную позицию к ЛПА при РА высказывали J.H. Klippel с соавт. (1984) /178/ и Е. Sehmitt с соавт. (1986) /202/. Последние отметили переоценку лечебного эффекта метода, противоречивость и разнородность результатов.
Если при РА эффективность ЛПА подвергалась сомнению, то при СКВ критических публикаций по использованию метода было существенно меньше.
В 1976 году V. Verrier, J. Jones с соавт. впервые применили ЛПА при СКВ /209/, что послужило предпосылкой для начала исследований в этом направлении. В дальнейшем они же сообщали о 14-и больных, в лечении которых использовали ЛПА. При этом в 8-й случаях был отмечен безусловный эффект и в 3-х случаях не достоверный /168/. В. Weur (1981) и M.S. Kennedy с соавт. (1983) /175/ анализируя эту работу, указывали на клиническую эффективность применения ЛПА при СКВ, однако обращали внимание на низкий методический уровень: «не было клинических критериев диагноза, большинство больных получали разные дозы преднизолона, отсутствовала контрольная группа». Эффективность метода при СКВ отмечали и ряд других авторов /33, 169, 190, 203/, связывая ее с удалением иммунных комплексов. В то же время R.M. Gipsteien с соавт. (1982), отмечали что ЛПА способен оказывать эффект при волчаночном нефрите и без повышения крови ЦИК /157/. В декабре 1983 года в редакции журнала «Терапевтический архив» состоялась дискуссия посвященная лечебному использованию плазмафереза. Во время обсуждения доктор S. Saal (США) отметил весьма обнадеживающие результаты полученные при лечении СКВ. позицию поддержали академики А.И. Воробьев и В.А. Насонова, однако академик В. А. Насонова отметила необходимость в уточнении показаний к применению ЛПА, его места в комшексной терапии и рандомизированного сравнения эффективности ЛПА и карбогемосорбции /38/.
Положительные результаты были получены в исследовании Е.Я. Маргулиса и В.Г. Савченко (1989). В ходе селективного ЛПА отмечено отчетливое снижение количества иммунных комплексов, улучшение микроциркуляции. Указано на снижение дозы преднизолона на 1/3 у 7-й из 13-й пациентов получавших ЛПА. Максимальная длительность ремиссии после проведения лечения в 1-м случае СКВ составила 3 года /69/. Вместе с тем анализ публикаций показывает отсутствие единодушия авторов в выборе режимов при проведении ЛПА, разнородность в оценочных критериях метода, анализа отдаленных результатов /34, 58, 170, 200/. В доступной нам литературе найдено очень ограниченное количество публикаций касающихся негативного отношения авторов использования метода при СКВ. Так N. Wei с соавт. не выявили разницы в результатах лечения 2-х групп больных с СКВ получавших ЛПА и ложные процедуры /215/. J.N. Klippel считает, что если сам ЛПА и дает эффект, то очень кратковременный и после прекращения курса происходит возврат исходной симптоматики СКВ /178/.
Таким образом, результаты клинических испытаний эффективности ЛПА при РА и СКВ противоречивы. Эта противоречивость обусловлена разнородностью дизайна исследований, гетерогенностью клинических проявлений заболеваний, различными схемами использования ЛПА и другими факторами. Нам не удалось найти систематических обзоров, в которых бы анализировались результаты исследований эффективности ЛПА при РА и СКВ и которые бы позволили однозначно определить его место в лечении этих заболеваний. В работах последних лет уделяется внимание оценке критических взглядов, анализируются осложнения и пути их предотвращения. Ряд публикаций посвящено исключительно безопасности проведения процедуры ЛПА, на чем более длительно мы остановимся в разделе «осложнения».
Режимы плазмоэксфуззии и особенности заместительной терапии при ЛПА
Одним из составляющих компонентов успешного проведения ЛПА, как и других методов экстракорпорального воздействия, является сосудистый доступ. В своей работе мы использовали локтевые вены пациентов в 69 случаях, а при плохо выраженной системе периферических вен, катетеризацию подключичной вены по методике Сельдингера в 53 случаях. Перед началом ЛПА производилось измерение ЦВД, введение 5 тыс. ЕД гепарина (с целью исключения тромбирования кровепроводящих магистралей, иглы или катетера) и капельное введение 350,0 - 400,0 гемодеза. Подготовка пациентов инфузией гемодеза существенно снизила количество гиповолемических осложнений, что особенно важно у больных с исходной гипотонией и низким ЦВД и позволила проводить более объемные разовые заборы крови. Для проведения ЛПА использовались стандартные пластикатные контейнеры «Гемакон» - 500/300 и «Гемакон» - 500. Однократная эксфузия крови составляла 1100-1200 мл крови и проводилась с помощью роликового насоса аппарата для гемосорбции УАГ-01, при объемной скорости кровотока 90-150 мл/мин. В перерывах между реинфузией продолжалось введение плазмоэкспанцеров: полиглюкина, реополиглюкина. Сепарация крови проводилась на рефрижераторной центрифуге «РС»-6, при температуре +8С, со скоростью вращения ротора 2000 об/мин и временем центрифугирования 15 мин. После удаления плазмы и делюции ее физ. р-ром, кровь струйно реинфузировалась пациенту. Количество таких манипуляций соответствовало избранной индивидуальной программе пациента. Перерывы между сеансами составляли 2-3 дня, курс лечения 3-6 сеансов Общий объем плазмоэксфузии за сеанс составлял от 1500 до 2000 мл плазмы, за курс 6000-9000 мл, что соответствует 2-2,5 объемам циркулирующей плазмы (ОЦП).
Учитывая высокую опасность трансмиссий вирусных инфекций и ряда других осложнений сопутствующих переливанию донорской плазмы, мы в своей работе стремились доказать возможность заместительной терапии исключающей или резко сокращающей применение донорских белковых препаратов. Контроль гемодинамики позволил нам убедиться в безопасности такого подхода. Возмещение эксфузируемых объемов плазмы на 130-150% плазмоэкспандерами позволяет проводить курс ЛПА в вышеописанном режиме без гемодинамических и гипопротеинемических осложнений у наших пациентов. Однако в тех случаях, когда белковый гомеостаз больного исходно был существенно нарушен, мы были вынуждены использовать альбумин или свежезамороженную плазму (СЗП) в количестве адекватном удаленным объемам в пересчете на сухой вес белка.
Использование ЛПА ни в коей мере не преуменьшает роли фармакотерапии. Больше того, только в сочетании медикаментозного лечения и плазмафереза можно рассчитывать на успех в наиболее тяжелых случаях РЗ. Руководствуясь этими принципами в ходе проведения ЛПА и после его окончания мы сохраняли начатую ранее базисную терапию (препаратами золота, Д-пенициламином, хинолиновыми или цитостатиками). Доза нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикостероидов (ГКС) и цитостатических иммунодепрессантов как правило оставалось неизменной только во время курса ЛПА и уменьшалось до минимальной поддерживающей после его завершения. Что касается симптоматических (неспецифических) препаратов, то их удавалось отменить после одного или двух сеансов ЛПА, в виду его быстрого анальгизирующего эффекта.
В последнее время с целью комплексной оценки функционального состояния суставного аппарата используется тепловидение. Метод, основанный на дистанционном наблюдении существенно снижает степень погрешностей свойственных контактной термометрии /68/. Мы проводили термографию суставов с помощью цветного тепловизора ЦВЦ-0,1 «Радуга». При обследовании пациентов выдерживались стандартные правила исследования включающие постоянную температуру в помещении (20-22С) и фиксированное расстояние от объекта до аппарата 1,5 м. Исследуемые проходили температурную адаптацию 10 минут. Помимо качественной (визуальной) оценки термограмм, проводилось количественное измерение теплоизлучения. При изучении полученных термограмм мы использовали нормативы М.Н. Маловой (1985), по данным которой у здоровых людей температура в центральных отделах коленного сустава (30 ± ГС). Температурная разница между симметричными зонами здоровых суставов не превышает 0,5С /68/. Расчет разницы температур (AT), проводился от верхней или нижней границы нормальных изотерм коленных суставов. Контроль проводился до лечения, после 1-й процедуры и через 24 часа после окончания курса ЛПА.
Для оценки эффективности применения ЛПА у больных СКВ использовали Европейские согласованные критерии активности СКВ (ECLAM) /129/, которые включали в себя клинические симптомы заболевания и лабораторные показатели, выраженные в баллах.
В настоящее время в терапевтической практике существует ограниченное количество тестов позволяющих визуально исследовать состояние микроциркуляторного русла. В связи с этим использованный нами метод флюоресцентной ангиографии сосудов глазного дна (ФАГД) расширяет возможности контроля периферического кровообращения у больных, объединяет в одном методе оценку микроциркуляции и гемодинамики и позволяет контролировать эффективность проводимого лечения на всех его этапах. ФАГД проведена у 26 пациентов (26 глаз) в два этапа: до ЛПА и через 24 часа после окончания курса. Исследование выполнялось в темной комнате на ретинофоте фирмы «Карл Цейс Йена» -(ГДР) снабженном синхронизатором, с частотой съемки 1 кадр в 0,5 секунды, на фотопленку «Свема» светочувствительностью 250 ед. Для контрастирования сосудов глазного дна применяли 10% раствор флюоресцина натрия (фирма Sigma, USA), который в количестве 10 мл форсированно вводился в правую локтевую вену. Протокол исследования начинали заполнять с момента окончания введения контраста. Условия проявления фотопленки стандартизированы. Полученные ангиограммы изучались в проекции на экране с увеличением в 20 раз. Оценивались следующие временные показатели: рука-сетчатка, рука-артерии сетчатки (начало артериальной фазы), рука-вена (начало венозной фазы), артерио-венсзная фаза. Калиброметрию проводили с кадров максимальной флюоресценции сосудов (масштаб 1:20) с помощью микрометра. При оценке ангиографического материала учитывалась архитектоника сосудов.
Для оценки центральной и периферической гемодинамики мы использовали эхокардиографию и реографию. Эти методы позволяют уяснить закономерности перераспределения в системе кровообращения и степень влияния ЛПА на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы /43, 119/.
Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате ПКА-4-01. Регистрация проводилась со скоростью, в положении лежа на спине и на левом боку с приподнятой на 45 верхней частью туловища, в стандартных позициях (М-вариант), с фиксацией изображения в конце систолы и диастолы. Анализировались следующие показатели: частота сердечных сокращений в минуту, артериальное давление среднее, конечный диастолический и конечный систолический размеры полости левого желудочка и соответствующие им объемы, ударный и минутный объемы сердца, ударный и сердечный индексы, фракция выброса, общее периферическое сосудистое сопротивление.
Хорошая воспроизводимость, присущая реографии, особенно важна при динамических исследованиях /54/, когда в круг наших задач включалась отработка оптимальных режимов заместительной терапии.
Объемная реограмма легких регистрировалась синхронно с ЭКГ и ФКГ с помощью реографа 4РГ-1М, подключенного к электрокардиографу ЭЛКАР-6. Запись реограмм правого легкого осуществлялась по методике Ю.Т. Пушкаря /98/. На реопульмонограммах исследовались следующие показатели: частота сердечных сокращений, период напряжения правого желудочка (Q-a), периоды максимального, общего и медленного наполнения сосудов легкого, реографический индекс, отношение амплитуды систолической волны к диастолической, средняя скорость медленного наполнения сосудов. Кроме того, рассчитывались цифры среднего давления в легочной артерии по формуле A.M. Новикова и А.Н. Тимашова (1970).
Исследование мозгового кровообращения осуществлялось в положении лежа, с помощью лобно-сосцевидных отведений. Определяли следующие показатели РЭГ: частота сердечного ритма, время наступления максимальной амплитуды РЭГ по отношению к продолжительности сердечного цикла (в процентах), основной (РИі) и дополнительный (РИ2) реографические индексы, показатель тонуса сосудов ПТС = РИ2/РИ. 100%, условная мозговая фракция по формуле: CB/Si, где СВ - сердечный выброс, Si -площадь притока крови в мозговые артерии, за счет основной систолической волны.
Запись кривых при реовазографии осуществлялась по продольной методике с наложением электродов на симметричные участки голеней. Анализировались следующие показатели: реографический индекс, время заполнения сосуда (в сек.), реографический коэффициент (в %), средняя скорость заполнения сосуда, скорость распространения пульсовой волны (интервал Q-a в сек.).
Исследование гемодинамики и микроциркуляции
Влияние ЛПА на функцию почек мы оценивали в группе пациентов, у которых аутоиммунный процесс привел к их поражению. Развитие нефрита при СКВ имело место в 16 случаях.
Для оценки влияния ЛПА на концентрационную и выделительную функцию почек анализ лабораторных параметров проведен в зависимости наличия или отсутствия ХПН. В соответствии с исходным состоянием выделены 2 подгруппы больных: А - нефрит без ХПН - 10 человек, Б -нефрит с ХПН - 6 человек. В тех случаях, когда нефрит сопровождался ХПН, статистически достоверной динамики по лабораторным показателям получено не было (Таблица 22). Лабораторные показатели функции почек улучшились после курса ЛПА в подгруппе пациентов без ХПН, что проявлялось в статистически значимом увеличении клубочковой фильтрации и суточного диуреза и в уменьшении мочевого синдрома.
Наиболее яркая динамика нами отмечена в 8 случаях волчаночного нефрита, когда подавление активности основного процесса, сопровождалось полной нормализацией функции почек. Эти результаты совпадают с мнением ряда авторов /209, 183/, по данным которых снижение активности ревматического процесса, под действием ЛПА, коррелировало с обратной динамикой мочевого синдрома. Наши наблюдения также подтверждают результаты, полученные Кузнецовой О.П. с соавт. (1988), объясняющие нестабильность эффекта ЛПА, при нефротическом синдроме, с исходно выраженной почечной недостаточностью /58/.
Таким образом, результаты изучения клинико-лабораторной эффективности ЛПА у больных СКВ свидетельствуют о развитии после курса ЛПА клинически значимого эффекта, который, однако не является стойким, и по истечении 3-х месяцев различия между группами сравнения нивелируются. Важно отметить, что у пациетов с люпус-нефритом после курса ЛПА отмечается достоверное улучшение ряда показателей функции почек, в особенности у лиц без признаков ХПН.
Клиническая эффективность ЛПА ассоциируется с уменьшением содержания после лечения у-глобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, антител к ДНК, снижением СОЭ. Также уменьшается содержание Т-лимфоцитов с фенотипом индукторов/хелперов. Клинический эффект, возможно, обусловлен увеличением активности зрелых нейтрофилов и улучшением показателей микроциркуляции.
Анализ изменения состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики под воздействием ЛПА проводился на у больных РА и СКВ (n=29) в зависимости от исходного типа гемодинамики. При значении СИ от 2,22 до 3,18 л/мин/м2 у исследуемых констатировали эукинетический тип, при СИ менее 2,22 и более 3,18 л/мин/м2 - соответственно гипо- или гиперкинетический тип кровообращения. В соответствии с исходным типом гемодинамики выделены 3 подгруппы больных: А - с гиперкинетическим (10 человек), Б - с эукинетическим (12 человек), В - с гипокинетическим типом (7 человек).
При анализе показателей центральной гемодинамики у больных с гиперкинетическим типом гемодинамики зарегистрирована тенденция к повышению ОПСС на 26,19%. Вместе с тем отмечалась тенденция к снижению частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления. У пациентов в подгруппе В, т. е. с исходно низким сердечным индексом, после ЛПА выявлено достоверное снижение ОПСС на 30,61%. При этом не обнаружено существенных изменений ЧСС и среднего артериального давления. Параметры центральной гемодинамики у больных с эукинетическим типом (ОПСС, ЧСС, среднее АД) достоверно не изменились.
При сравнении в изучаемых группах изменений внутрисердечной гемодинамики в ответ на ЛПА в подгруппе А, т. е. у больных с высоким исходным СИ, после курса лечения произошло достоверное его снижение при одновременном повышении показателей сократимости миокарда (ФВ, Усг)- В подгруппе Б при СИ сохранившемся без существенной динамики, после ЛПА, все изучаемые показатели, отражающие сократительную способность сердечной мышцы достоверно не изменились. В подгруппе больных с исходным гипокинетическим типом кровообращения - СИ достоверно увеличился, в то же время ФВ и Усґ статистически достоверно увеличились.
Выявлен параллелизм между изменениями показателей центральной и периферической гемодинамики. Таким образом, включение ЛПА в комплексную терапию улучшает функциональное состояние сердечной мышцы. Величина и направленность изменений показателей насосной и сократительной функций сердца зависит от исходного типа гемодинамики и исходной сократительной способности левого желудочка.
Для оценки влияния ЛПА на легочной кровоток важно было изучить реграфические признаки, которые характеризуют изменения объемного кровотока в легких, поскольку расстройства кровообращения в малом круге нередко обуславливают развитие фатальных осложнений у больных (отек легких, респираторный дистресс-синдром, тромбоэмболию легочной артерии). Как видно из таблицы 23 реакция параметров реопульмонограмм на начало и прекращение ЛПА существенно не варьировала в количественном отношении. Статистически достоверные изменения произошли только в подгруппе В и касались временных и скоростных показателей. При этом отмечалась обратная корреляционная связь (ч = -0,487). Скорость медленного наполнения увеличилась, а время максимального наполнения уменьшилось. Выявлена положительная корреляция между скоростью медленного наполнения и СИ в той же подгруппе (ч= +0,872) и обратный характер связи отмечен между скоростью и ОПСС (ч= -0,614).
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о стабильности гемодинамических показателей малого круга кровообращения при гиперкинетическом и эукинетическом вариантах. Изменения зафиксированные в группе с низким СИ могут свидетельствовать о включении емкостных резервов сосудистого русла в кровообращение, т. е. об улучшении кровенаполнения легких, но не о гиперволемии, т. к. не получено достоверного увеличения РИ.
Клиническая эффективность ЛПА у больных СКВ
РА и СКВ относятся к группе аутоиммунных заболеваний неизвестной этиологии. Современные данные об иммунопатогенезе РА и СКВ свидетельствуют о патогенетических различиях этих заболеваний. Так, РА рассматривается как ТЫ-зависимое заболевание, а СКВ - как Тп2-зависимое. В первом случае реализация аутоиммунного воспаления осуществляется с участием клеточного иммунитета (ГЗТ-эффекторы, макрофаги, цитотоксические Т-лимфоциты), во втором - с участием гуморального иммунитета (антитела разной специфичности, иммунные комплексы разного состава). Эти иммунопатологические различия обуславливают и различие клинической картины. У больных РА в клинической картине преобладают проявления артрита, в меньшей степени - васкулита, тогда как у больных СКВ чаще встречаются клинические проявления васкулопатий и в меньшей степени - артрита.
Патогенетическим обоснованием использования ЛПА при РА и СКВ являются данные о том, что ряд плазменных факторов воспаления (острофазовые белки, ЦИК, антитела, цитокины и прочее) могут принимать участие в развитии как синовита, так и васкулитов, прямо взаимодействуя с клетками-мишенями и опосредовано через изменения активности эффекторных Т-лимфоцитов, фагоцитирующих клеток /83, 84, 145/. Известно, что при использовании ЛПА, способствующего удалению плазменных факторов, коррекция функции Т-клеток эффекторов происходит в отсроченный период. Применение современных болезнь-модифицирующих препаратов, в частности, глюкокортикоидов, приводит к нежелательным изменениям активности фагоцитирующих клеток, подавлению их способности к клиренсу иммунных комплексов /38,4 41/. Результатом этого является повышение содержание ЦИК, обусловленное также и блокадой Fc-рецепторов фагоцитирующих клеток /83/. Имеются данные о том, что внутриклеточное фагоцитирующими клетками ЦИК при РА и СКВ нарушено вследствие снижения уровня ряда ферментов /183/. Использование ЛПА, по результатам наших исследований, у больных РА и СКВ, усиливает ферментативную активность нейтрофилов, что может способствовать усилению клиренса иммунных комплексов.
Под нашим наблюдением находилось 122 больных в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 43,5 г.). Из них с ревматоидным артритом (РА) 84 человека, системной красной волчанкой (СКВ) 38 человек. Диагноз РА и СКВ был поставлен на основании критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) 1987 г и 1982г, соответственно.
В круг нашего исследования включались пациенты с высокой степенью активности заболевания, резистентные к традиционной терапии и имеющие осложнения лечения, препятствующие дальнейшей фармакотерапии. Активность устанавливалась на основании клинических, лабораторных, иммунологических и функциональных методов исследования. Для оценки эффекта ЛПА проводилось рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование. В качестве плацебо использовали «ложный» плазмаферез. При этом выполнялись все этапы истинной процедуры (забор крови, центрифугирование, реинфузия) за исключением плазмоэкстракции.
Базисная терапия и критерии оценки эффективности лечения соответствовали группе истинного ЛПА. Распределение больных на группы проводилось методом случайной выборки. В случае отсутствия эффекта в группе П, пациенты после соответствующего обследования переводились в 1 группу, для проведения ЛПА в полном объеме. Критерии оценки эффективности лечения в обеих группах были строго унифицированы.
В ходе проведения ЛПА и после его окончания мы сохраняли начатую ранее базисную терапию (препаратами золота, Д-пенициламином, хинолиновыми или цитостатиками). Доза нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикостероидов (ГКС) и цитостатических иммунодепрессантов как правило оставалось неизменной только во время курса ЛПА и уменьшалось до минимальной поддерживающей после его завершения. Что касается симптоматических (неспецифических) препаратов, то их удавалось отменить после одного или двух сеансов ЛПА, в виду его быстрого анальгизирующего эффекта.
Было установлено, что ACR20 ответ у больных РА, получивших курс ЛПА, клинически значим, поскольку снижение относительного риска превышает 50%, а ЧБНЛ составляет 3,44.
Было показано, что ACR50 ответ при использовании ЛПА встречается реже, чем ACR20 ответ, однако, его также следует признать клинически значимым.
Таким образом, истинное ЛПА приводит к ACR20 и ACR50 ответам значительно чаще, чем ложное ЛПА, и к ACR70 ответу - с одинаковой частотой. Хотя клинически более значимым является ACR70 ответ, и ACR20, и ACR50 ответы были рекомендованы FDA для оценки эффективности терапии ревматоидного артрита.
В группе пациентов с РА после курса истинного ЛПА отмечалось достоверное снижение уровня СРП, у-глобулина, общего белка крови и СОЭ. В группе сравнения изменений лабораторных показателей в динамике лечения ЛПА не отмечалось. Контроль динамики СОЭ проводился с учетом механизмов воздействия ЛПА на изменения в соотношение белкового спектра, коллоидной устойчивости белков, вязкости плазмы и уровня гематокрита крови. В тех случаях, когда с целью заместительной терапии использовались плазмоэкспандеры не включающие донорский белок (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез и др.) выявлялось ускорение СОЭ после первой и второй процедур ЛПА. Стабилизация и замедление СОЭ отмечалось после третьей и последующих процедур с исходом донормальных и субнормальных цифр к десятому дню после окончания курса ЛПА. Однако в 13 случаях заместительная терапия проводилась с использованием белковых препаратов (свежезамороженная плазма, альбумин). Замедление СОЭ отмечалось уже после первой, второй процедур и достигало окончательного уровня к последнему сеансу ЛПА. Вместе с тем при сравнительной оценке способов заместительной терапии выявлена более выраженная динамика СОЭ к 10-му дню после окончания ЛПА, в случаях безбелкового замещения.
В группе больных РА, где использовался истинный ЛПА после курса лечения отмечалось статистически значимое снижение содержания Т-лимфоцитов, восстановленных Е-РОК, вследствие чего повышался иммунорегуляторный индекс. Отмечено также достоверное снижение титров РА и ЦИК. В группе сравнения достоверных изменений показателей иммунного статуса после курса ложного ЛПА не зарегистрировано.
Функциональную активность нейтрофилов оценивали по изменениям содержания таких ферментов, как пероксидаза, цитохромоксидаза, щелочная фосфатаза, способности накапливать свободные соединения кислорода, а также концентрация в клетках гликогена и липидов.
Было показано, что в процессе проведения истинного ЛПА у больных РА отмечается активизация внутриклеточного метаболизма зрелых нейтрофилов, о чем свидетельствует статистически значимое повышение активности цитохромоксидазы, концентрации липидов, гликогена, НСТ-редукции. В группе больных РА, получавших ложный ЛПА, изменений внутриклеточного метаболизма в динамике лечения не было установлено.
Можно предположить, что усиления активности нейтрофилов способствует повышению эндогенного клиренса иммунных комплексов.
Анемия существенно утяжеляет течение иммунопатологического процесса. В этой связи представлялось целесообразным изучение влияния ЛПА на обмен железа при РА.
Отмечалось снижение процента насыщения трансферина и содержания сывороточного железа после курса истинного ЛПА. Корреляционный анализ позволил выявить наличие положительных связей между показателями процента насыщения трансферина и общего белка плазмы (т = +0,751), а также между концентрацией сывороточного железа (т = +0,791). Нормализация показателей эритроцитов и гемоглобина отмечалась к 14-20 дню после окончания лечения с дальнейшей тенденцией к их росту. Показатель содержания сывороточного железа оставался в стадии латентного железодефицита в течение нескольких месяцев.
