Введение к работе
Актуальность проблемы
По современным представлениям, хантавирусная инфекция — широко распространенная зоонозная инфекция, актуальность которой определяется ростом заболеваемости в мире с расширением ареала природных очагов, нередким тяжелым течением болезни, высоким уровнем летальности и экономической значимостью (Слонова Р. А., 1993; Ткаченко Е. А. с соавт., 2001; Schmaljohn С. et al, 1997; Lee Н. W. et al., 1998; 2003)
К настоящему времени различают две формы клинического проявления хантавирусной инфекции - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), хорошо известная в странах евроазиатского континента, в том числе и на территории России, и хантавирусный кардиолегочный синдром (ХКЛС), регистрируемый & странах Северной и Южной Америки - США, Канаде, Панаме, Аргентине, Мексике, Бразилии. Работами последних лет показано, что ключевые механизмы патогенеза, патоморфология органов-мишеней и ведущий симптомокомплекс обеих форм хантавир>сной инфекции имеют Лного общего (Marcotic A. et al, 1999; Clement J., 2004; Vaheri A. et al, 2004; Spiropoulou С et al, 2004; Lahdevirta J., 2004; Lazaro M.E. et al, 2004).
Приморский край относится к регионам с наличием активного природного очага ГЛПС, где среднегодовые показатели заболеваемости достигают 4,0 — 5,6 на 100 тыс. населения с нередким тяжелым течением болезни и высокой (1,2 -7,8%) летальностью. В этиологической структуре ГЛПС на территории Приморского края к настоящему времени установлено значение трех серотипов/генотипов вируса - Хантаан. (геновариант Far East - FE), Амур и Сеул (геновариант Vladivostok - VDV) (Слонова Р.А с соавт., 1997; 2001; 2003; Kariwa Н. et al, 2004; Jashina L. et al, 2004).
С момента первых описаний ГЛПС в 30-е годы XX столетия на Дальнем
Востоке России и хантавирусного кардиолегочного синдрома в 1993 году в
США выделено около 30 серотипов/генотипов возбудителя, хорошо изучены
резервуары хантавируса в п оде, механизм и инфицирования человека,
СПетерб- рг - /- ОЭ 200 кт? Ь
патоморфология тяжелых манифестных форм болезни и разнообразные варианты клинического течения инфекции. В патогенезе хантавирусной инфекции интенсивно изучается участие иммунокомпетентных клеток (Krakauer Т. et al, 1995; Mertzi G. J. et al, 1999; Markotic A. et al, 1999; 2004; Khaiboullina S. et al, 2000; Makela S. et aL, 2001; Sundstrom J.B. et al, 2001; Gavrilovskaya I.N. et al., 2002; Kraus A. et al., 2004). Однако ряд важных проблем хантавирусной инфекции остаются нерешенными. В первую очередь это касается патогенеза ранних фаз ГЛПС и механизмов иммунного ответа, обуславливающих развитие полиорганной недостаточности, а также сложность диагностики и терапии. Не определены окончательно вопросы эффективности и целесообразности применения иммунотропной терапии (Воронкова Г. М., 2001; Шутов А. М. с соавт., 2002; Петров В. А, 2003; Морозов В. Г., 2003; Фазлыева Р. М., 2003; WangX. L. et al., 1987).
Результаты изучения иммунопатогенеза ГЛПС в нашей стране малочисленны, отрывочны, противоречивы и касаются, в основном, Пуумала-инфекции (Суздальцев А. А, 1992; Алексеев О. А. с соавт., 1998; Валишин Д. А. с соавт., 1998, Ющук Н. Д. с соавг., 1999; Гавршювская И. Н. с соавт., 1995; Морозов В. Г., 2002; Камилов Ф. К. с соавт., 2003; Мурзабаева Р. Т., 2003; Hunafina D. N. et al, 2004]. Единичные работы посвящены Хантаан-инфекции (Владимирова Т. П., с соавт., 1982; Дзюба О. В. с соавт., 2001; Марунич Н. А. с соавт.,'2002). Комплексных исследований, посвященных иммунопатогенезу Хантаан, Амур и Сеул-инфекции, в отечественной литературе мы не встретили.
Мало известно и об особенностях клинического течения ГЛПС, ассоциированной с разными хантавирусами (Слонова Р. А. с соавт., 1999; 2001; Byin В. S. et al, 1986; Kim J. S. et al, 1995). Классическая клиника ГЛПС, вызванная вирусом Хантаан, подробно описана дальневосточными учеными России (Ратнер Ш. И., 1962; Пиотрович А. К. с соавт., 1988; Сиротин Б. 3., 1994; Фигурнов В. А, 2001), Кореи и Китая (Гее Н. W. et al, 1982; Song G. С. et al., 1982) и хорошо известна практическим врачам, хотя успешность первичной клинической диагностики до настоящего времени не превышает 60%.. Еще-
5 большими трудностями в распознавании болезни отличается ГЛПС, ассоциированная с серотипом Сеул, наблюдаемая преимущественно у городского населения (Гее Н. W., 1989; Byun К. S. et al, 1989).
Международные конференции по проблемам хантавирусов и хантавирусной инфекции, проводимые с 1989 года и объединяющие специалистов самых различных областей медицины и биологии, открывают новые горизонты изучения этой патологии. Залогом успешного решения актуальных проблем является комплексное и динамическое изучение всех аспектов хантавирусной инфекции.
Цель исследования
Выявить закономерности и особенности иммунопатогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), обусловленной разными серотипам и/генотипам и хантавирусов, циркулирующих в Приморском крае, и на их основе совершенствовать диагностику и лечение этой инфекции.
Задачи
Провести сравнительный клинико-эпидемиологический анализ и выявить диагностические особенности ГЛПС, обусловленной серотипами/генотипами хантавируса Хантаан, Амур и Сеул.
Установить значение в патогенезе инфекции комплекса показателей клеточного иммунитета с идентификацией рецепторов лимфоцитов CD3, CD4, CDS, CD 16, CD22, CD25, CD54, CD95.
3. Определить и оценить состояние и степень изменения факторов
гуморального звена иммунитета - динамики уровней противовирусных
специфических антител, свободно циркулирующих иммунных комплексов
(ЦИК), комплемента (С) и его компонентов СЗ, С4, С5.
4. Оценить результаты мониторинга цитокинового статуса у больных
ГЛПС (ФНО-u, ИЛ-1а, ИЛ-2, ИЛ-12р70, ИФН-у, ИЛ-4) в зависимости от срока
болезни, формы тяжести, этиологического агента и определить его значение в иммуноиатогенезе инфекции.
Выявить роль и степень информативности в патогенезе ГЛПС биохимического маркера воспаления и повреждения - оксида азота (N0) и дать оценку взаимосвязей его уровней и оппозиционных цитокинов.
С учетом выявленных иммунопатологических сдвигов обосновать эффективность иммунокоррегирующего препарата ронколейкин и целесообразность включения его в комплекс терапии больных ГЛПС.
Научная нившна и теоретическая значимость работы
Впервые на основании комплекса клинико-иммунологических данных установлено доминирующее значение иммунного ответа макроорганизма в патогенезе ГЛПС, обусловленной разными серотипами/генотипами хантавируса, циркулирующими в Приморском крае.
Впервые но данным комплексного мониторинга уровня цитокинов у больных ГЛПС установлены закономерности изменений их продукции в течение заболевания, сопряженность с клиническими проявлениями и формой тяжести, что значительно расширяет представления о механизмах цитокин-опосредованных повреждениях тканей в иммуннопатогенезе заболевания, вызванного разными серотипами хантавируса (Хантаан, Амур и Сеул).
Впервые на основании определения концентраций оппозиционных цитокинов НФН-у и ШІ-4 в сыворотке крови (СК) и конденсатах паров выдыхаемого воздуха (КВВ), а также метаболитов оксида азота в этих же средах и в моче получены убедительные доказательства, что органом-мишенью для разных серотипов/генотипов хантавируса, кроме почек и печени, является респираторный тракт.
Сделано заключение, что комплекс показателей гуморального иммунного ответа у больных ГЛПС (специфические антитела, циркулирующие иммунные комплексы, белки системы комплемента) отражает закономерные механизмы
7 динамики инфекционного процесса, а уровень и размеры ЦИК в ранние сроки болезни могут служить критериями тяжести и прогноза болезни.
Проведенный сравнительный анализ клинического симптомокомплекса ГЛПС, обусловленной разными серотипами хантавируса, впервые позволил выявить особенности течения Сеул-инфекции в Приморском крае.
Впервые с учетом данных цитокинового статуса у больных ГЛПС обоснована эффективность ронколейкина и целесообразность включения его в комплекс терапии больных тяжелыми и среднетяжелыми формами ГЛПС.
Практическая значимость работы
Установлена ключевая роль иммунных реакций в развитии ГЛПС, что значительно расширило представления об иммуннопатогенезе инфекции, основных органах и клетках-мишенях для возбудителя, единых механизмах формирования инфекционного процесса при ГЛПС, обусловленной разными серотипами/генотипами вирусов, циркулирующих в Приморском крае. Результаты работы позволили разработать схему иммунопатогенеза инфекции, и определить наиболее информативные маркеры тяжести и прогноза.
Разработаны критерии клинико-лабораторной диагностики и дифференциальной диагностики ГЛПС, вызванной разными серотипами генотипами хантавируса в Приморском крае. Для верификации этиологического диагноза ГЛПС рекомендовано использование комплекса серологической диагностики (определение специфических антител в сыворотке крови, моче и их авидности при помощи НМФА и РН), а также определения РНК хантавируса с помощью ПЦР.
Рекомендована рациональная терапия ГЛПС с учетом выявленных иммунопатологических сдвигов. В комплекс патогенетической терапии в период ранней реконвалесценции ГЛПС предложено включение иммунокорректора ронколейкина , что позволяет избежать развития формирования иммунной недостаточности у больных тяжелыми и среднетяжелыми формами ГЛПС.
Внедрение результатов исследования в медицинскую науку и практику
I. Фрагменты работы включены в два методических пособия для практического здравоохранения: «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Приморском крае». Информационное лисьмо. Издание управления здравоохранения Администрации Приморского края. Владивосток. - 1996. - 31с; «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, обусловленная заражением от серой крысы — носителя вируса Сеул». Методические указания МУ № 3.1.3.022 - 01. - Издание официальное. -Центр Госсанэпиднадзора в Приморском крае. - Владивосток. - 2001. - 38с.
Пособия широко внедрены в практику работы .'ряда лечебно-профилактических учреждений Приморского края, а также используются в качестве методического материала в учебном процессе студентов и слушателей факультетов иостдипломного образования ВГМУ.
П. Оформлено рационализаторское предложение «Определение конечных (лабильных, метаболитов оксида азота в моче и конденсатах выдыхаемого воздуха у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» (соавтор Перевертень Л. Ю.). - № 2344 от 04. 12. 2003.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на следующих съездах,
конгрессах и конференциях:
Международных: 4-ой Международной конференции по проблемам хантавирусов и хантавирусной инфекции (Атланта, США, 1998); Международной конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет.» (Санкт-Петербург, 2002); Научной конференции и VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002); ГХ Международном конгрессе «Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы (Москва, 2003); ГХ Международном конгрессе «Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы
(Москва, 2003); 6-ой Международной конференции по проблемам хангавирусов и хантавирусной инфекции (Сеул, 2004);
Российских: Пятом Всероссийском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 1998); Научно-практической конференции «Проблемы инфекционной патологии Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 1996); Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2003); Шестом съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); Региональных: Ассамблее «Здоровье населения Дальнего Востока» (Владивосток, 1996); Научно-практических конференциях ВГМУ (Владивосток, 1998; 2001); заседаниях Приморского Краевого Общества инфекционистов (Владивосток, 2001; 2003); научно-практической конференции «Профилактика инфекционных заболеваний на рубеже XXI века (Хабаровск, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы природно-очаговых инфекций Приморского края» (Владивосток, 2002); Дальневосточной научно-практической конференции «Инфекционная иммунология и иммунотропная терапия» (Владивосток, 2002);~конференции «Генодиагностика в практической медицине Дальнего Востока»'(Владивосток, 2002); научно-практических конференциях с международным участием «ГЛПС: современное состояние проблемы» (Хабаровск, 2003) и «Хантавирусы, ГЛПС», посвященной 70-летию изучения ГЛПС на Дальнем Востоке (Владивосток, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, в том числе 7 - в международной печати, 16 - в центральной российской и 22 - в региональной.
Структура и объем работы
