Введение к работе
Актуальность проблемы.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в Приморском крае занимает одно из ведущих мест среди зоонозных вирусных инфекций (Слонова Р.А., 1999). Важность и актуальность этой инфекции определяется ежегодным ростом заболеваемости с расширением ареала природных очагов, тяжелым течением болезни и высоким уровнем летальности (Ткаченко Е.А., 2003). Приморский край относится к регионам с наличием активного природного очага ГЛПС, где среднегодовые показатели заболеваемости достигают 4,0 - 5,6 на 100 тыс. населения, но с преобладанием тяжелых форм болезни, которые в 1,2 - 7,8% случаев заканчиваются смертью больных (Слонова Р.А., 1997).
В настоящее время в Приморском крае известно 3 серотипа (генотипа) хантавирусов- Хантаан, Сеул, Амур, природными носителями которых являются различные грызуны (Слонова Р.А. с соавт., 1997; Иванов Л. И. с соавт., 1999; Lee H.W., 1989). Описаны разнообразные варианты клинического течения ГЛПС (от типичных до стбртых форм), обусловленных разными серотипами хантавирусов (Слонова Р. А. с соавт., 1999; Иванис В. А. с соавт., 2004).
На современном этапе изучения патогенеза ГЛПС сообщается о ведущем значении иммунологических процессов в нарушении сосудистой проницаемости при ГЛПС (Markotic А., 1998, Ennis F., 2000). Многими исследователями доказана иммуноопосредованность хаятавирусной инфекции, выявлен внутриклеточный паразитизм вирусов в клетках эндотелия сосудов, макрофагах, дендритных клетках без явного цитопатического эффекта (Zaki S. et al, 1998; Kraus A. et al, 2004). Ключевое значение придается клеточному иммунному ответу и его эффекторным механизмам (Иванис В.А., 2004; Klingstrom J., 2002). Изучено состояние системного синтеза некоторых цитокинов при ГЛПС, обусловленной разными серотипами хантавируса, а также локальной секреции цитокинов в лёгких при данной инфекции (Иванис В.А., 2004; Магсойс А., 2000). Остаются малоизученными механизмы локального иммунного ответа в почках, одном из основных органов - мишеней для хантавируса. Поэтому представляется актуальным исследование цитокиновых реакций на уровне почек в сравнении ссистемным синтезом медиаторов воспаления у
больных ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул, и их участия в патогенезе острой почечной недостаточности при этой инфекции. Цель работы:
Охарактеризовать некоторые патогенетические механизмы повреждения почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул. Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинических проявлений острой почечной недостаточности при ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул.
-
Определить показатели клеточного звена иммунитета (дифференцированные антигены лимфоцитов CD4, CD8, CD16, CD54, CD95) у больных ГЛПС в острый период инфекции.
-
Исследовать уровни некоторых цитокинов у больных ГЛПС в сыворотке крови (IL-10, ГЬ-12р70, IL-12p40, IFN?), особенности их динамики в ранний период болезни и в период ранней реконвалесценции.
-
Провести мониторинг содержания цитокинов (IL-10, IL-12p70, IL-12p40) в моче пациентов с ГЛПС в динамике инфекции и сравнить его с системной продукцией этих медиаторов воспаления.
-
Установить уровень конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови и моче больных ГЛПС в разные периоды болезни и выяснить влияние некоторых цитокинов на их секрецию.
Научная новизна н теоретическая значимость
Впервые при ГЛПС, обусловленной хантавирусом Сеул, обнаружена независимая локальная продукция цитокинов в почках на основании определения их количества в крови и в моче, подтверждающая роль почек, как органа - мишени для хантавируса, и как центра иммунных реакций, лежащих в основе почечной патологии при данной инфекции.
Впервые установлено значение IL-10 как важнейшего участника и регулятора иммунного ответа при геморрагической лихорадке с почечным синдромом:
EL-10 ингибирует функциональную активность IL-12p70 через индукцию его антагониста IL-12р40;
IL-10 негативно воз.Действуе'г на, синтез нитроксидных радикалов моноцитами и
макрофагами, как на системном уровне, так и локально, в почках;
ведущей причиной значительного дефицита IFNy в крови больных в раннюю стадию ГЛПС является системная гиперпродукция IL-10;
установлено, что уровень ранней секреции IL-10 в крови при ГЛПС влияет на тяжесть течения инфекции через снижение функциональной активности эффекторов клеточного звена иммунитета, что пролонгирует патогенное действие хантавируса.
Впервые выявлено при ГЛПС благоприятное воздействие IL-12p70 на форму тяжести болезни. Обнаружена контролирующая роль IL-12p40 по отношению к продукции IL-12p70 на системном и локальном уровнях, что подтверждает функциональный антагонизм димеров IL-12.
Определено существенное преобладание уровня системной секреции цитокинов над их локальным синтезом почками при ГЛПС, что связано с превалирующим количеством клеток-продуцентов в общем микроциркуляторном русле.
На основании определения количества цитокинов в разных биосредах пациентов подтверждено ведущее значение иммунного ответа макроорганизма на внедрение хантавируса и уточнены механизмы патогенеза повреждения почек при ГЛПС, ассоциированной с хантавирусом Сеул. Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
Поражение почек является патогномоничным синдромом ГЛПС и отличается постоянством при любой тяжести инфекции, имея различные, порой скрытые проявления. Понимание механизмов иммуноопосредованного повреждения почек необходимо для практических врачей с целью улучшения диагностики и совершенствования методов лечения данной инфекции. Определение метаболитов NO в моче может быть использовано для ранней диагностики почечной патологии у больных ГЛПС и оценки степени её тяжести.
Патогенетическая терапия является ведущей в лечении ГЛПС, поэтому расшифровка отдельных звеньев патогенеза необходима для разработки комплексных эффективных методов лечения.
По результатам настоящего исследования представлены методические рекомендации для практического здравоохранения: «Цитокиновый статус как
показатель тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул», Владивосток, 2005,20с.
Фрагменты работы внедрены в учебный процесс для студентов всех факультетов, клинических интернов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедрах инфекционных болезней, патологической физиологии и детских инфекций ВГМУ, кафедре микробиологии с курсом аллергологии и клинической иммунологии ДВГМУ.
Материалы диссертации использованы в оформлении рационализаторского предложения «Определение конечных стабильных метаболитов оксида азота в моче и конденсате выдыхаемого воздуха у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» (удостоверение №2344 от 4.12.03, соавтор Иванис В.А). Апробация работы.
Материалы диссертации представлены и доложены на: IX Международном конгрессе «Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы (Москва, 2003); Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2003); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); IV Тихоокеанской научно-практической конференции ВГМУ (Владивосток, 2003); научно-практической конференции с международным участием «Хантавирусы, ГЛПС», посвященной 70-летию изучения ГЛПС на Дальнем Востоке (Владивосток, 2003); 6-ой Интернациональной конференции по проблемам хантавирусов и хантавирусной инфекции (Южная Корея, Сеул, 2004); IX Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт - Петербурге» (Санкт -Петербург, 2005). Публикации.
По материалам исследований опубликовано 18 печатных работ, из них 6 в центральной печати, б в зарубежной. За первым именем автора опубликовано 7 работ. Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в медицинскую науку и практику и указателя литературы, который включает 97 работ отечественных и 106 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 8 рисунками.
Положения, выносимые на защиту.
1. Клинике - лабораторные признаки повреждения почек отмечаются у большинства
больных ГЛПС, обусловленной серотипом хантавируса Сеул. Их иммуноопосредованность связана с противоположным влиянием локально продуцирующихся разных димеров IL-12 (IL-12p70 и IL-12p40) и гиперсекрецией метаболитов оксида азота почками.
2. Установлен независимый от системного, локальный синтез основных
иммунорегуляторных цитокинов (TL-12 и EL-10) в почках, которые оказывают
разнонаправленное действие на развитие патологического процесса в этом органе.
3. Регистрируется увеличение количества цитотоксических лимфоцитов и
натуральных киллеров, однако функциональная активность этих клеток снижена,
что проявляется дефицитом продукции ими BFNy.
![Состояние общей и местной иммунной защиты и оценка эффективности иммунокоррекции при пневмонии и хронической обструктивной болезни легких у мужчин [Электронный ресурс]](/i/i/4264/199737.png "Состояние общей и местной иммунной защиты и оценка эффективности иммунокоррекции при пневмонии и хронической обструктивной болезни легких у мужчин [Электронный ресурс] Дубинина Виктория Васильевна")
