Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о структуре, этиопатогенезе и методах изучения патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза .12
1.1.1. Определение синдрома тиреотоксикоза 12
1.1.2. Классификация и распространенность патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза 13
1.1.3. Клиническая, инструментальная и лабораторная характеристика патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза 16
1.1.4. Причины и механизмы формирования патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза 18
1.1.4.1. Иммунологические механизмы формирования патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза 21
1.1.4.2. Изменения апоптоза лимфоцитов — один из ведущих механизмов формирования патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза 31
1.1.4.3 Иммунологические методы в исследовании патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза 38
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1. Общая характеристика и объем проведенных исследований 43
2.2. Клинико-генеалогическое и лабораторно-инструментальное исследование 45
2.2.1. Методы клинико-генеалогического исследования 45
2.2.2. Методы определения уровня гормонов щитовидной железы 46
2.2.3. Методы инструментального исследования щитовидной железы 46
2.2.4. Иммунологические методы исследования 49
2.3. Математическая обработка результатов исследования 52
Глава 3. Клинико-генеалогическая и лабораторно инструментальная характеристика патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза 53
3.1. Клинико-генеалогические особенности патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза 53
3.2. Лабораторно-инструментальные особенности патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза 58
Глава 4. Иммунологическая характеристика патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза 62
4.1. Иммунологическая характеристика синдрома тиреотоксикоза при болезни Грейвса 62
4.2. Иммунологическая характеристика деструктивных форм синдрома тиреотоксикоза 67
4.3 .Иммунологическая характеристика синдрома тиреотоксикоза при функциональной автономии 71
4.4. Исследование уровня апоптоза лимфоцитов при патологических состояниях ЩЖ, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза 75
Глава 5. Сравнительная иммунологическая характеристика исследуемых групп и определение информационной ценности иммунологических методов верификации патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза 80
Обсуждение результатов исследования 92
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список использованной литературы 107
- Иммунологические механизмы формирования патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза
- Клинико-генеалогические особенности патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза
- Иммунологическая характеристика деструктивных форм синдрома тиреотоксикоза
- Сравнительная иммунологическая характеристика исследуемых групп и определение информационной ценности иммунологических методов верификации патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза
Введение к работе
Актуальность проблемы определяется тем, что синдром тиреотоксикоза характеризуется тяжелым течением, приводящим к развитию патологических изменений во многих системах организма (сердечно-сосудистая, репродуктивная и др.). Кроме того, синдром тиреотоксикоза является распространенной патологией - по данным Третьего национального исследования, 1988-1994 гг. в США он встречался у 0,5% взрослой популяции, по данным Викгемского исследования, 1972-1995 гг. в Европе - у 2% взрослых женщин, по данным Фадеева В.В., 2004 в России синдром тиреотоксикоза выявлен у 1,2% взрослой популяции.
Известно, что развитие и течение аутоиммунной патологии с локализацией в щитовидной железе (ЩЖ), такой как болезнь Грейвса (БҐ) и аутоиммунный тиреоидит (АИТ), сопровождается нарушениями как в гуморальном звене иммунитета (выработка органоспецифических аутоантител к щитовидной железе и к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), так и в клеточном. Однако, по мнению Фадеева В. В., 2003, нельзя исключить участие иммунных механизмов и в процессе узлообразования щитовидной железы. Публикации, в которых освещается состояние клеточных и гуморальных параметров иммунитета у больных узловыми формами токсического зоба, встречаются крайне редко и носят противоречивый характер.
В настоящее время только начинается обсуждение роли апоптоза лимфоцитов в развитии патологических состояний ЩЖ, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза. Калинин А.П. с соавт., 1994 и Потапнев М.П„ 2002 предполагают, что сама железа, аточнее ее гормоны, также могут влиять на процессы программированной гибели клеток и апоптоз-опосредованной регуляции клеточного гомеостаза. Между тем, патогенетические факторы и механизмы дисрегуляции апоптоза в условиях реализации аутоиммунитета остаются недостаточно исследованными.
Однако, сравнительный анализ состояния иммунной системы, включая оценку уровня апоптоза лимфоцитов, при патогенетически различных состояниях, протекающих с синдромом тиреотоксикоза, ранее не проводился.
Многообразие нозологических форм, приводящих к
формированию синдрома тиреотоксикоза, схожесть клинических и лабораторных признаков зачастую не позволяют верифицировать диагноз, и осуществить патогенетически обоснованный выбор терапевтической тактики, что влечет за собой низкую эффективность лечения, увеличение его продолжительности и финансовых затрат, а также к снижению качества жизни самих пациентов.
Все вышесказанное определило необходимость проведения нашего исследования.
Цель работы: обоснование с иммунологических позиций критериев дифференциальной диагностики различных нозологических форм патологии щитовидной железы, протекающих с синдромом тиреотоксикоза. Задачи исследования
Оценить клинико-генеалогические данные при патологических состояниях щитовидной железы, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза.
Оценить лабораторно-инструментальные данные при патологических состояниях щитовидной железы, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза.
Дать иммунологическую характеристику различным патологическим состояниям, проявляющимся синдромом тиреотоксикоза.
Оценить уровень апоптоза лимфоцитов при различных патологических состояниях ЩЖ, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза
Провести сравнительный анализ клинико-генеалогических, лабораторно-инструментальных, иммунологических данных в исследуемых группах и определить информационную ценность используемых методов диагностики патологии ЩЖ, проявляющейся синдромом тиреотоксикоза.
Научная новизна
Впервые при патологических состояниях ЩЖ, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза, у лиц, проживающих в регионе легкого йододефицита (г. Екатеринбург), проведен комплексный анализ клинико-генеалогических, лабораторно-инструментальных и иммунологических данных, включавших характеристику апоптоза.
В результате сравнительного анализа параметров гемограммы, нейтрофильного фагоцитоза, клеточных и гуморальных параметров иммунитета, цитокинового профиля и уровня апоптоза лимфоцитов у лиц с патологическими состояниями ЩЖ, проявляющимися синдромом тиреотоксикоза и лиц без патологии щитовидной железы, выделены признаки, позволяющие дифференцировать эти состояния.
Впервые выделены признаки, позволяющие верифицировать болезнь Грейвса в структуре синдрома тиреотоксикоза, в качестве которых нами впервые применен при данной патологии индекс Izumi Y.,2002:
_ _ ,_, .___ количество эозинофилов. абс _ „
I. Е0/М0*1ТЗ = количество моноцитов, абс * Лювень e»o(iWOT» трийодтиронина, пмоль/п
и разработанный нами индекс:
ТТ Л /AT" rivrr - Уровень апоптоза лимфоцитов,%
II. АПО/А1-р1 11 - уровень антител к рецептору ТГГ,МЕ/л
Впервые выявлены достоверные отличия всех групп лиц с патологическими состояниями ЩЖ, проявляющимися синдромом тиреотоксикоза, по уровню антитиреоидных аутоантител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, традиционно определяемых при заболеваниях ЩЖ с тиреотоксикозом.
Определена высокая диагностическая значимость определения антител к рецептору ТТГ для верификации болезни Грейвса в структуре других патологических состояний ЩЖ, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза.
Определено значение уровня апоптоза лимфоцитов, при котором чувствительность и специфичность метода были наивысшими (88,8% и 75% соответственно), равное 6,25%. Выявлено, что уровень апоптоза лимфоцитов менее 6,25% наблюдался у преобладающего большинства пациентов с болезнью Грейвса (88,8% случаев). Уровень этого показателя более 6,25% был выявлен у большинства пациентов с деструктивными формами синдрома тиреотоксикоза и пациентов с функциональной автономией ЩЖ (75% случаев), что позволяет рассматривать показатель уровня апоптоза лимфоцитов, как диагностически значимый при дифференциально-диагностической верификации болезни Грейвса от других патологических состояний ЩЖ, проявляющихся синдромом
тиреотоксикоза.
Впервые выявлены достоверные иммунологические изменения при функциональной автономии ЩЖ, в том числе клеточных и гуморальных параметров иммунитета, цитокинового профиля и уровня апоптоза лимфоцитов, а также сильная зависимость от них уровня тироксина, что позволяет отнести это состояние к иммунозависимой патологии.
Это дает основания для проведения дальнейших исследований, направленных на разработку новых методов иммунотропных вмешательств, позволяющих повысить эффективность терапевтических мероприятий. Практическая значимость
Разработан алгоритм дифференциальной диагностики различных патологических состояний ЩЖ, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза.
На основании полученных в результате исследования данных определены иммунологические критерии, позволяющие с высокой степенью чувствительности и специфичности верифицировать болезнь Грейвса в структуре патологических состояний ЩЖ, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза. Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в работе I эндокринологического отделения ГКБ №40 и Медицинского центра «Диагностика-2000» г. Екатеринбурга. Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный процесс врачей аллергологов-иммунологов из ЛПУ Свердловской области, проходящих курс повышения квалификации на кафедре терапии ФППиПК ГОУ ВПО УГМА Росздрава. Апробация работы
Основные положения, составляющие содержание диссертации, доложены и обсуждены на II Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008), и на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008). Диссертационная работа апробирована и обсуждена на заседании проблемной комиссии по аллергологии и иммунологии ИИФ УрО РАН.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 4 печатных работы, все в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Положения, выносимые на защиту
Все исследованные патологические состояния ЩЖ, проявляющиеся синдромом тиреотоксикоза имеют иммунологические механизмы формирования и достоверно отличаются по ряду иммунологических параметров от относительно здоровых лиц.
Характер взаимосвязей иммунологических параметров, реализующих развитие синдрома тиреотоксикоза, определяется его нозологической формой.
В структуре патологических состояний ЩЖ, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза, болезнь Грейвса имеет особенные иммунологические механизмы формирования, что позволяет верифицировать ее по ряду иммунологических критериев среди других форм синдрома тиреотоксикоза.
Иммунологическим критерием верификации функциональной автономии щитовидной железы и деструктивных форм синдрома тиреотоксикоза является уровень аутоантител к тиреоглобулину.
Иммунологические механизмы формирования патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза
Исторически изучение иммунологических механизмов формирования патологических состояний ЩЖ, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза, началось в 1956 г. с сообщения Адамса и Пурвеса, которые установили наличие в крови LATS (Long Acting Thyroid Stimulation) - вещество, длительно стимулирующее щитовидную железу у пациентов с БГ [82]. В настоящее время доказано, что подавляющее большинство патологических состояний, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза являются аутоиммунными. Установлено, что развитие и течение аутоиммунной патологии в ЩЖ (БГ и АИТ) сопровождается нарушениями как в гуморальном (выработка органоспецифических антител к ЩЖ и АТ-рТТГ), так и в клеточном звене иммунитета. По мнению P. Weetman, 2003, основными механизмами поддержания толерантности Т-лимфоцитов к собственным тканям являются [205]:
тимусная (центральная) толерантность, при которой происходит разрушение в тимусе аутореактивных Т-лимфоцитов, так называемая тимусная анергия;
клоновое неузнавание, при котором существует физический или иммунологический барьер на пути к узнаванию антигена;
периферическая толерантность, которая обуславливает анергию или апоптоз. аутореактивных Т-лимфоцитов, в первую очередь, за счет экспрессии молекул HLA класса II на непрофессиональных антиген-презентирующих клетках;
активная супрессия, осуществляемая Т-регулирующими клетками (например, CD4+CD25+), в результате чего может происходить иммунологический сдвиг за счет взаимного подавления ТЫ (хелперов) и Th2 при помощи секреции специфических цитокинов (ТЫ -клетки замедляют типовую гиперчувствительность, а Тп2-клетки — аллергический ответ и стимуляцию В-клеток).
Нарушение этих механизмов ведет к срыву иммунологической толерантности и развитию аутоиммунного процесса. Однако, нарушение каждого механизма в отдельности не приведет к развитию патологии [81], что свидетельствует о том, что аутоиммунная- патология ЩЖ — это результат действия множества повреждающих факторов.
На сегодняшний день выдвинут ряд теорий развития аутоиммунных процессов в ЩЖ. Еще в 1974 г. N.K. Jerne и соавт. высказали предположение о том, что первичное наличие антител к антигенам щитовидной железы приводит к инициации образования вторичных антител - антиидиотипических антител, которые комплексируются с рецептором ТТГ и оказывают стимулирующее влияние на функцию щитовидной железы. Такие антиидиотипические антитела, комплексируясь с рецептором ТТГ, опосредуют (осуществляют) связывание как ТТГ, так и тироидстимулирующих антител [130].
Также интересна теория Вольпе (1978), в соответствии с которой, аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, БГ) развиваются в организме, имеющем дефект в системе «иммунологического выживания». В этих условиях выживают и пролиферируют Т-лимфоциты, возникающие в результате спонтанной мутации и обладающие способностью реагировать с органоспецифическими антигенами (антигены щитовидной железы), т.е. появляются форбидные («запрещенные») клоны Т-лимфоцитов. Это обусловлено снижением другой субпопуляции Т-лимфоцитов - Т-регуляторных клеток, количество которых у больных БГ снижено. Некоторые из этих Т-лимфоцитов ведут себя как Т-хелперы и, взаимодействуя с В-лимфоцитами, способствуют образованию ими органоспецифических антител. В одном случае такие подтипы Т- и В-лимфоцитов вовлечены в образование иммуноглобулинов, не оказывающих стимулирующего влияния на функцию щитовидной железы (аутоиммунный тироидит), в другом - в образование иммуноглобулинов, способных оказывать такое действие (БГ). Инициации образования антител к ЩЖ могут способствовать некоторые бактерии, в частности, Yersinia enterocolitica, которая обладает способностью специфически комплексироваться с ТТГ (М. Weiss и соавт. 1983). Было показано, что помимо Yersinia enterocolitica, другие бактерии, например, микоплазма (J. Sack и соавт. 1989), также имеют белковую структуру (ТТГ-подобный рецептор), которая способна комплексироваться- с ТТГ, что и инициирует образование антител к рецептору ТТГ. Не исключено, что перечисленные бактерии способньг взаимодействовать с рецептором ТТГ и инициировать образование соответствующих антител лишь при участии макрофагові лимфокинов, секретируемых этими макрофагами.
Не- исключается и роль аллергических реакций в механизмах образования-антител к рецептору ТТГ [39]: Так, при V типе гиперчувствительности (стимулирующий тип реакции) участвуют антитела, не обладающие комплементсвязывающей активностью. Если эти антитела направлены против. тех или- иных компонентов клеточной поверхности, участвующих в физиологической активации клетки, то можно ожидать, что антитела будут вызывать стимуляцию данного типа клеток. Такие реакции наступают при воздействии на клетку антител, направленных против рецепторов физиологических медиаторов (в данном4 случае - ТТГ). Это подтверждает и работа японских ученых [156]; в которой выявлена одномоментная ремиссия БГ и аллергических заболеваний, и наоборот, при рецидиве БГ после курса тиреостатической терапии, который сопровождался повышением уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), был повышен и уровень иммуноглобулина,Е (IgE) [173].
Следует отметить, что в основе механизмов развития всех аутоиммунных тиреопатий лежит первичный дефект тиреоцитов, которые приобретают способность экспрессировать HLA-антигены II класса, поскольку экспрессия HLA-рецепторов II класса на тиреоцитах в норме отсутствует [167]. Также показано, что степень экспрессии HLA-DR на тиреоцитах тесно коррелирует с уровнем антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и антител к тиреопероксидазе (AT ТПО) при АИТ и БГ [111]. В, дальнейшем, при БГ в ЩЖ обнаруживался поликлональный Т-клеточный ответ, о чем свидетельствовала микрогетерогенность транскриптов гена рецептора Т-лимфоцитов V [131], причем речь идет о гетерогенности как Т-клеток, так и аутоантигенов-ЩЖ [150].
По-видимому, активируются Т-хелперы 2 типа, которые начинают выделять цитокины, в частности ИЛ-4 и ИЛ-5 [163], далее активированные CD4+ и СБ8+лимфоциты, В-лимфоциты опосредованно адгезивными молекулами (ICAM-1, IGAM-2, Е-селектин, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD44) инфильтрируют паренхиму ЩЖ [78], где уже сами клетки ЩЖ экспрессируют ряд провоспалительных молекул в ответ на действие цитокинов и сублетальных атак комплемента, которые могут происходить при болезни Грейвса, такие как антигены HLAII класса, молекулы адгезии и GD40 [152].
В. результате цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В-лимфоцитов, и в дальнейшем начинается ( продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тироцитов (антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ), антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и, имеющие основное значение в патогенезе БГ, антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ)) [69].
Таким- образом, сам тироцит может вносить прямой вклад в прогрессирование аутоиммунного процесса, и, судя по всему, индивидуальные особенности регуляции этих взаимодействий являются, как минимум, одной из детерминант различного клинического течения болезни Грейвса, в частности её тяжести, размера зоба и прогноза тиреостатической терапии [67].
На поздних стадиях заболевания щитовидная железа является местом, где осуществляется синтез аутоантител, но только при этом уже не вполне понятно какой цитокиновый. профиль — ТЫ или Th2 может экспрессироваться в ЩЖ, что возможно обусловлено большой продолжительностью и разнообразием аутоиммунного ответа [67].
Кроме того, при БГ имеют место и другие иммунные нарушения: сниженная активность Т-регуляторных клеток, которая является врожденным специфическим нарушением у лиц, предрасположенных к развитию БГ, нарушенная реакция угнетения миграции макрофагов и лимфоцитов, снижение уровня CD3+ при повышении количества CD8+ и С019+лимфоцитов [39].
Также в исследовании Mcintosh R.S. et al, 1993 показано, что у лиц с БГ существует дефект субпопуляций натуральных киллеров (NK), который проявляется как снижением спонтанной и стимулированной интерлейкином-2 (ИЛ-2) и интерфероном-Р (ИФН-(3) цитотоксичности NK-клеток, так и нарушением выработки ими цитокинов, в частности фактора некроза опухоли-а (ФНО-ос) [146]. Также большой интерес представляют ятрогенные причины, способствующие развитию болезни Грейвса. В частности, описано несколько случаев развития заболевания на фоне назначения иммуномодуляторов, таких как Р-интерферон (J3-IFN) и на фоне очень интенсивной антиретровирусной терапии, а также у трети пациентов с рассеянным склерозом, которые получают лечение моноклональными антителами к Т-клеткам [99].
При АИТ, в том числе, безболевом и послеродовом тиреоидитах, экспрессия HLA-DR на лейкоцитах и клетках ЩЖ происходит также под влиянием у-интерферона (ИФН-у), вырабатываемого цитотоксическими Т-лимфоцитами (CD8+), и модулируется тиреотропином [98]. С08+лимфоциты определяют антигенную специфичность HLA-комплекса и при утрате идентичности выделяют цитотоксины, а также цитокины (ФНО-а, ФНО-р, ИФН-у), вызывая повреждение фолликулярных клеток ЩЖ. Тиреоциты в ответ на иммунную атаку и воздействие цитокинов оказываются способными экспрессировать многие иммунологически активные молекулы, в том числе факторы адгезии и интерлейкины (ИЛ) (1САМТ1, ИЛ-6, ИЛ-8) [161]. ИФН-у активирует макрофаги и NK, а также является кофактором индукции дифференцировки С04+лимфоцитов в Т-хелперы 1 типа, которые, в свою очередь, также активируют макрофаги.
Клинико-генеалогические особенности патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза
Все пациенты с патологическими состояниями ЩЖ, проявляющимися синдромом тиреотоксикоза, предъявляли жалобы, характерные для тиреотоксикоза (рисунок 6): на слабость (встречалась у всех пациентов во всех группах), тахикардию (встречалась у 99,3% пациентов с БГ (43 человека), у пациентов с ДФСТ - 90,4% (19 человек), у пациентов с ФА - 91,6% (11 человек), потливость (встречалась у 86,3% пациентов с БГ (38 человек), у пациентов с ДФСТ - 85,7% (18 человек), у пациентов с ФА - 83,3% (10 человек), тремор кистей рук (встречался у 86,3% пациентов с БГ (38 человек), у пациентов с ДФСТ - 71,4%) (15 человек), у пациентов с ФА — 66,5% (8 человек), похудание (встречалось у 81,8% пациентов с БГ (36 человек), у пациентов с ДФСТ - 71,4% (15 человек), у пациентов с ФА - 66,5% (8 человек), лабильность настроения (встречалось у 81,8% пациентов с БГ (36 человек), у пациентов с ДФСТ - 80,9% (17 человек), у пациентов с ФА - 75% (9 человек), эндокринная офтальмопатия (встречалась у 68% пациентов с БГ (30 человек), у пациентов с ДФСТ и пациентов с ФА - не встречалась).
Достоверных различий по частоте встречаемости клинических признаков синдрома тиреотоксикоза между группами пациентов с данной патологией ЩЖ не выявлено, кроме такого признака, как эндокринная офтальмопатия (ЭОП), которая является клиническим признаком, патогномоничным для болезни Грейвса (БГ), и может быть использована для верификации БГ в структуре синдрома тиреотоксикоза (чувствительность признака - 68%, специфичность признака - 100%) (рисунок 7).
При оценке степени тяжести офтальмопатии использовалась классификация ЭОП, рекомендованная Европейской группой по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO) в 2007 г. Почти у всех пациентов с ЭОП (29 из 30) определялась легкая ЭОП, лишь в 1 случае определялась ЭОП умеренной степени тяжести.
Анализ наследственных данных включал оценку данных о заболеваниях ЩЖ и иммунопатологических процессах (аллергических, аутоиммунных и пролиферативных) в четырех поколениях родственников исследуемых нами пациентов по обеим наследственным линиям. Были выявлены следующие факты (рисунок 8)
В группе пациентов с БГ у родственников выявлено наличие следующих эндокринных заболеваний:
Заболевания ЩЖ - наблюдались почти у половины родственников в 47,7% случаев (21 человек), в том числе БГ - в 36,4% (16 человек), узловой эутиреоидный зоб - в 11,3% (5 человек), сахарный диабет 1 типа - в 6,8% случаев (3 человека). Ревматоидный артрит встречался в 6,8% случаев (3 человека).
Аллергические заболевания имели место в 13,6% случаев (6 чел.), из них аллергический ринит - в 6,8% случаев (3 человека), атопический дерматит — в 2 случаях, бронхиальная астма — в 1 случае.
Онкологические заболевания различной локализации встречались в 34% случаев (15 человек), среди них рак щитовидной железы - 6,8% случаев (3 человека).
В группе пациентов с ДФСТ у родственников выявлено наличие следующих эндокринных заболеваний:
Заболевания ЩЖ - в 19% случаев (4 человека), причем у всех АИТ, сахарный диабет 1 типа - в 2 случаях.
Ревматоидный артрит встретился в 1 случае
Аллергические заболевания в виде аллергического ринита также были выявлены в 1 случае.
Онкологические заболевания различной локализации наблюдались в 28,6%о случаев (6 человек), из них рак щитовидной железы был выявлен у 1 человека.
В родословной пациентов с ФА ЩЖ выявлено наличие следующих иммунопатологических состояний:
Заболевания ЩЖ - в 33,3% случаев (4 человека), из них узловой эутиреоидный зоб - в 1 случае, узловой токсический зоб - в 24,9% случаев (3 человека), сахарный диабет Л типа у родственников этих пациентов не встречался, как и ревматоидный артрит.
Аллергические заболевания в виде аллергического ринита выявлены в 2 случаях.
Онкологические заболевания различной локализации наблюдались в родословной 3 человек, при этом в одном случае рак щитовидной железы.
В родословной лиц без патологии ЩЖ выявлено наличие следующих иммунопатологических состояний: Заболевания ЩЖ встречались в 13,3% случаев (4 человека), по одному случаю БГ, узлового эутиреоидного зоба, узлового токсического зоба и АИТ, сахарный диабет 1 типа также встретился в одном случае.
Ревматоидный артрит также встречался в 13,3% случаях (4 человека), равно как и аллергические заболевания - 13,3% случаев (4 человека), при этом аллергический ринит - у одного человека, атопический дерматит в двух случаях, бронхиальная астма - в одном случае.
Онкологические заболевания различной локализации выявлены в 20% случаев (6 человек), среди них рак щитовидной железы — 3,3% случаев (1 человек).
Таким образом, в родословных пациентов с БГ выявлена достоверно повышенная частота встречаемости болезни Грейвса (% = 23,5, р=0,000) по сравнению с пациентами с ДФСТ и ФА и лицами без патологии щитовидной железы, что совпадает с данными других исследователей [3, 17, 47, 60], у родственников пациентов с деструктивными формами синдрома тиреотоксикоза наблюдалась более высокая частота встречаемости аутоиммунного тиреоидита ( X = 8,07, р=0,0045), а у родственников в группе лиц с функциональной автономией отмечалась достоверно повышенная частота встречаемости узлового токсического зоба (% =4,67, р=0,03), по сравнению с остальными пациентами с синдромом тиреотоксикоза и лицами без патологии щитовидной железы, что также подтверждается различными исследованиями [3, 11, 12, 17, 31, 50] и обусловлено генетической детерминированностью аутоиммунной патологии щитовидной железы [11, 24, 31, 47, 50].
Иммунологическая характеристика деструктивных форм синдрома тиреотоксикоза
При исследовании параметров гемограммы у лиц с деструктивными формами синдрома тиреотоксикоза (п=21) выявлен достоверно более высокий уровень абсолютных и относительных значений моноцитов, по сравнению с соответствующим показателем группы сравнения (рисунки 18, 19).
При исследовании гуморальных параметров иммунитета у лиц с ДФСТ были выявлены следующие особенности: уровень антитиреоидных антител (антитела к тиреоглобулину и антитела к тиреопероксидазе) был достоверно повышен по сравнению с контрольной группой, в отличие от уровня антител к рецептору ТТГ, уровень которого не отличался от контрольной группы (рисунок 20).
При анализе цитокинового профиля был выявлен достоверно более высокий уровень ИЛ-4 в сыворотке крови пациентов с ДФСТ, чем у лиц контрольной группы, при этом концентрация ИЛ-1Р была достоверно ниже, что может свидетельствовать об активности иммунного воспалительного процесса у лиц с ДФСТ (рисунок 21).
При проведении корреляционного анализа в группе пациентов с ДФСТ выявлены следующие взаимосвязи (рисунок 22):
- сильная прямая зависимость уровня ТТГ в сыворотке крови и индекса Eo/Mo fT3 (г=0,69, р=0,0006); объемом ЩЖ и относительным количеством СОЗ+С056+лимфоцитов (г=0,58, р=0,02), что свидетельствует о непосредственном влиянии иммунной системы на нарушение функции ЩЖ и увеличение ее объема;
- сильная обратная зависимость сывороточной концентрации АТ-ТГ и количества лейкоцитов (г=-0,54, р=0,01), уровня АТ-ТГ в сыворотке крови и стимулированного количества фагоцитирующих нейтрофилов (г=-0,51, р=0,02), АТ-ТПО и С04+лимфоцитов (г=-0,57, р=0,006), что может косвенно свидетельствовать о направленности иммунного ответа по Th2 типу и слабой аутоантителопродукции при ДФСТ, сильная прямая зависимость уровня АТ-ТГ в сыворотке крови и уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (r=0,66, р=0,007), сывороточной концентрации АТ-ТПО и количества СОІб+лимфоцитов (г=0,5, р=0,02), что свидетельствует о наличии внутрисистемных взаимосвязей между гуморальными параметрами иммунитета, клеточными параметрами иммунитета и параметрами нейтрофильного фагоцитоза, и о непосредственном влиянии иммунной системы на нарушение функции ЩЖ и увеличение ее объема, а также может косвенно свидетельствовать о направленности иммунного ответа по Th2 типу со слабо выраженной аутоантителопродукцией при ДФСТ.
Сравнительная иммунологическая характеристика исследуемых групп и определение информационной ценности иммунологических методов верификации патологических состояний щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза
При проведении сравнительного анализа иммунологических параметров в исследуемых группах лиц с патологическими состояниями ЩЖ, проявляющимися синдромом тиреотоксикоза, использовали следующие данные, полученные при иммунологическом обследовании (табл. 11). При этом, достоверных различий количества HLA DR+лимфоцитов между пациентами с ДФСТ и пациентами с БГ, а также пациентами с ФА выявлено не было.
При сравнительном анализе цитокинового профиля у лиц с патологическими состояниями ЩЖ выявлено достоверное превышение уровня ИЛ-1 р у пациентов с БГ, по сравнению с группами лиц с ДФСТ и ФА, при этом и уровень ИЛ-4 у лиц с БГ был достоверно выше, чем у лиц с ДФСТ, что может свидетельствовать об инициировании и активации иммунного ответа ТЬ2-типу у них.
Напротив, достоверно более низкий уровень ИЛ-ір и ИЛ-4 у пациентов с ДФСТ по сравнению с лицами с БГ может свидетельствовать об отсутствии активного иммунного воспаления и позволяет предположить возможность развития иммунного ответа по ТЫ-типу (рисунок 30), что согласуется с данными исследования Phenekos С. et al., 2004.
При ФА цитокиновый профиль характеризовался достоверно более низким уровнем ИЛ-1(3 и более высоким уровнем ИЛ-4 чем при БГ и ДФСТ, что может свидетельствовать о дисрегуляции Т-хелперных функций при реализации иммунного ответа, который запущен по Th2, возможно генетической детерминированностью.
При сравнительном анализе гуморальных параметров иммунитета у пациентов с синдромом тиреотоксикоза выявлен достоверно более высокий уровень Ig G у пациентов с БГ и ДФСТ, по сравнению с пациентами с ФА (рисунок 31), что может быть связано с выраженной антителопродукцией антитиреоидных антител у лиц с БГ и лиц с ДФСТ.
Учитывая наличие референсных интервалов сывороточных концентраций антитиреоидных аутоантител, были выделены пациенты с повышенным содержанием антител в сыворотке крови в каждой группе с синдромом тиреотоксикоза. В группе пациентов с БГ сывороточная концентрация АТ-ТГ была выше верхней границы референсного интервала в 92,8% случаев (40 человек), АТ-ТПО - в 88% (39 человек).
У пациентов с ДФСТ сывороточная концентрация АТ-ТГ была выше верхней границы референсного интервала в 65% случаев (13 человек), АТ-ТПО -в 33,3% (7 человек).
У пациентов с ФА сывороточная концентрация АТ-ТГ была выше верхней границы референтного интервала в 25% случаев (3 человека), АТ-ТПО - в 16,6% (2 человека) - таблица 12.
При сравнении содержания антитиреоидных антител в сыворотке крови пациентов с синдромом тиреотоксикоза было выявлено достоверно большее содержание антител к тиреоглобулину у пациентов с БГ, чем у пациентов с ДФСТ (х2=19,47, р=0,000) и ФА (%2 =28,39, р=0,000).
При сравнении содержания антител к тиреопероксидазе в сыворотке крови пациентов с ДФСТ и ФА достоверных различий получено не было, поэтому решено было эти группы объединить при проведении сравнительного анализа с группой пациентов БГ. Содержание антител к тиреопероксидазе в сыворотке крови у пациентов с БГ оказалось достоверно выше, чем у пациентов с ДФСТ и ФА (х"=37,68, р=0,000) (рисунок 32). Исходя из этого, с целью дифференциальной диагностики БГ в структуре синдрома тиреотоксикоза, нами были рассчитаны по следующим формулам: чувствительность метода = ИЩИП+ЛО) х 100%; специфичность метода = ИО/(ИО+ЛП) х 100%; точность метода = (ИО+ИП)/(ИО+ИП+ЛО+ЛП) х 100%, где ИП - истинно положительные, ИО - истинно отрицательные, ЛП - ложно положительные, ЛО -ложно отрицательные результаты. В процессе анализа вывод о статистической значимости принимался при р 0,05. Под термином «диагностическая чувствительность» того или иного показателя понимали долю лиц с положительным результатом теста среди всех лиц . с данным заболеванием. «Специфичностью» называли долю лиц с отрицательным результатом теста среди лиц, не имевших этого заболевания [63].
Таким образом, диагностическая чувствительность АТ-ТГ в диагностике БГ составила 92,8%, специфичность АТ-ТГ - 53,1%; диагностическая чувствительность АТ-ТПО — 88%, специфичность — 72,7%. При этом, точность определения АТ-ТГ в диагностике БГ составила 77%, определения АТ-ТПО -88%.
Также было выявлено достоверно большее содержание АТ-ТГ в сыворотке крови пациентов с ДФСТ по сравнению с пациентоми с ФА (% —4,8, р=0,02) (рисунок 32). Диагностическая чувствительность метода определения АТ-ТГ в дифференциальной диагностике ДФСТ и ФА составила 65%, специфичность — 75%, а точность - 68,7%, что позволяет применять этот показатель в дифференциальной диагностике деструктивных форм синдрома тиреотоксикоза и функциональной автономии щитовидной железы.
Также - у всех пациентов с синдромом тиреотоксикоза определяли содержание антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ). У пациентов с БГ содержание этих антител в сыворотке крови выше верхних значений референсного интервала выявлено в 88,1% (у 37 человек), в группе пациентов с ДФСТ в 5% случаев (1 человек), а в группе с ФА - 16,6% случаев (2 человека) (рисунок 32).
При сравнительном анализе содержания антитиреоидных антител в сыворотке крови у различных категорий больных не было выявлено достоверных отличий в содержании АТ-рТТГ в сыворотке крови у пациентов с ДФСТ и пациентов с ФА, поэтому эти группы решено было объединить. У пациентов с БГ выявлено достоверно большее количество случаев повышенного содержания АТ-рТТГ (х"=45,32, р=0,000) (рисунок 32), по сравнению с остальными группами пациентов с синдромом тиреотоксикоза (таблица 13).
Также оценивали значение индекса, предложенного Izumi et al., 2002, Eo/Mo fT3, где Eo - эозинофильные гранулоциты, Mo - моноциты, fT3 -концентрация свободного трийодтиронина в сыворотке крови. Авторы индекса применили его с целью дифференциальной диагностики БГ от безболевого и подострого тиреоидитов, по данным этого исследования 85,7% пациентов с безболевым и подострым тиреоидитом имели значения индекса Eo/Mo fT3 4,5. В наших исследованиях индекс Eo/Mo fT3 впервые был применен для дифференциальной диагностики БГ, ДФСТ и ФА ЩЖ. Учитывая, что Izumi et al. определили диагностически значимый показатель индекса Eo/Mo /fT3=4,5, нами были выделены пациенты во всех группах лиц с патологическими состояниями, проявляющимися синдромом тиреотоксикоза со значениями этого индекса больше 4,5 и меньше 4,5. Было выявлено, что индекс Eo/Mo fT3 достоверно отличался у пациентов с патологическими состояниями ЩЖ, проявляющимися синдромом тиреотоксикоза друг от друга, причем у пациентов с БГ (% =4,12, р 0,05) этот показатель достоверно превышал его значения у пациентов с ДФСТ и ФА (рисунок 33). При этом значения индекса Eo/Mo fT3 у пациентов с ДФСТ и ФА достоверно не отличались.
Определено, что значение индекса Eo/Mo fT3 4,5 характерно для пациентов с БГ (чувствительность - 76,5%, специфичность - 68,7%), и может использоваться для верификации БГ в структуре других патологических состояний ЩЖ, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза (рисунок 34).
Было выделено значение уровня апоптоза лимфоцитов, которое составило 6,25%, и при котором чувствительность и специфичность были наивысшими. У пациентов с болезнью Грейвса значение этого показателя составило 6,25% и было характерно в 88,8% случаев, а уровень этого показателя более 6,25% - был характерен для пациентов с деструктивными формами синдрома тиреотоксикоза и функциональной автономией ЩЖ в 75%. Это также позволяет рассматривать показатель уровня апоптоза лимфоцитов, как диагностически значимый при дифференциации болезни Грейвса от других патологических состояний ЩЖ, проявляющихся синдромом тиреотоксикоза (рисунок 35).
