Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1.Малые аномалии развития сердца как проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани 12
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе малых аномалий развития сердца 16
1.3. Особенности иммунологических нарушений при синдроме недифференцированной дисплазии соединительной ткани и малых аномалиях развития сердца .25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .
2.1. Общая клиническая характеристика исследуемых групп 32
2.2. Фенотипические признаки проявлений синдрома ДСТ и МАРС 37
2.3. Иммунологические методы исследования 41
ГЛАВА 3. Частота встречаемости антител к возбудителям инфекций при формировнии марс 45
Глава 4. Особенности фенотипа, экспрессии активационных маркеров и функциональной активности лейкоцитов периферической крови при формировании марс .
4.1.Фенотип, экспрессия активационных маркеров и функционачьная активность лейкоцитов периферической крови матери в поздние сроки гестации при формировании у ребенка МАРС
4.2. Особенности фенотипа. экспрессии активационных маркеров и функциональной активности периферических лейкоцитов новорожденных с МАРС 56
4.3. Характеристика иммунологических параметров матерей и их детей с МАРС в зависимости от наличия или отсутствия маркеров активной герпетической инфекции 60
4.4. Особенности содержания антител к коллагену и эластину в сыворотке периферической крови беременных женщин и новорожденных при формировании МАРС у плода 62
4.5.Корреляционные взаимосвязи иммунологических параметров периферической крови беременных женщин и новорожденных детей исследуемых групп 64
ГЛАВА 5. Особенности содержания цитокинов и факторов роста в сыворотке периферической крови при формировании марс 72
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 75
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Современные представления об этиологии и патогенезе малых аномалий развития сердца
- Фенотипические признаки проявлений синдрома ДСТ и МАРС
- Особенности фенотипа. экспрессии активационных маркеров и функциональной активности периферических лейкоцитов новорожденных с МАРС
- Особенности содержания антител к коллагену и эластину в сыворотке периферической крови беременных женщин и новорожденных при формировании МАРС у плода
Введение к работе
Актуальность работы
Малые аномалии развития сердца (МАРС) представляют анатомические врожденные изменения сердца и магистральных сосудов, не приводящие к грубым нарушениям функций сердечно-сосудистой системы (Денисов И.Н., 2003), которые могут быть наследственно обусловлены (Земцовский Э.В., 1998; Ягода А.В., и др., 2005;Яковлев В.М., и др., 2005). Частота встречаемости данной патологии среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у новорожденных составляет примерно 33,0% (Инюшкин А.И., и др., 1999; Школьникова М.А., 2000). В основе МАРС лежит дисплазия соединительной ткани сердца -аномалия тканевой структуры, проявляющаяся в нарушении соотношения содержания отдельных видов коллагена, что приводит к снижению прочности соединительной ткани многих органов и систем (Ибрагимова Г.Ф., 1997; Кадурина Т.Н., 2000).
Некоторые исследователи указывают на тесную связь дисплазии соединительной ткани сердца с нарушением функции иммунной системы. (Яковлев В.М., и др., 2002; Ибрагимова Г.Ф., 1997; Calvert G.T., et al., 1998). Проведенные ранее исследования иммунологических параметров периферической крови пациентов с МАРС, свидетельствуют о наличии изменений популяционного состава иммунокомпетентных клеток, показателей гуморального и клеточного звена, содержания цитокинов, уровня противоорганных антител (Ибрагимова Г.Ф., 1997; Яковлев В.М., и др., 2005). Количество проведенных работ в области изучения иммунологических аспектов патологии соединительной ткани сердца незначительно, и все они посвящены изучению уже сформировавшейся патологии либо у детей старшего возраста, либо у взрослых. Работы, посвященные иммунологическим аспектам формирования МАРС и состоянию иммунной системы новорожденных с МАРС практически отсутствуют.
В связи с этим, особую актуальность приобретает изучение иммунных механизмов формирования МАРС, начиная с самых ранних этапов, включая антенатальный и ранний неонатальный период.
Выявление иммунных механизмов, участвующих в формировании МАРС позволит уточнить патогенез развития этой патологии у детей и разработать новые методы диагностики МАРС и прогнозирования течения данного заболевания.
Цель работы
Установить патогенетическую значимость иммунологических факторов в формировании малых аномалий развития сердца и на основании этого разработать критерии формирования и динамики МАРС.
Задачи исследования
-
Оценить возможную роль вирусов герпетической группы в генезе МАРС на антенатальном этапе.
-
Установить особенности популяционного состава и функциональной активности МНК периферической крови матерей и новорожденных при формировании МАРС.
-
Оценить уровень аутоантител против коллагена и эластина для уточнения значимости аутоиммунных механизмов в развитии МАРС.
-
На основании выявленных нарушений в функции иммунной системы разработать критерии формирования и динамики МАРС.
Научная новизна исследования
Впервые установлено, что имеется ассоциация между формированием МАРС и выявлением маркеров активной герпетической инфекции.
Впервые установлено, что иммунные механизмы участвуют в патогенезе МАРС, проявляясь на системном уровне у матери в третьем триместре беременности и ее ребенка дисбалансом реакций врожденного и адаптивного иммунитета.
Впервые установлено, что при МАРС нарушаются процессы распознавания и презентации АГ периферическими фагоцитами матери и новорожденного.
Выявлено, что развитие МАРС ассоциируется с активацией периферических материнских лимфоцитов и угнетением активации лимфоцитов новорожденного.
Впервые установлено, что в развитии МАРС участвуют аутоиммунные реакции, обусловленные повышенным уровнем ЦИК и усилением синтеза антител к коллагену и эластину.
Показано, что иммунологические параметры матери в 3 триместре беременности коррелируют с иммунологическими параметрами новорожденного, причем их количество, характер и сила изменяются при формировании МАРС.
Впервые установлено, что развитие МАРС ассоциируется с дисбалансом системной продукции цитокинов и факторов роста, проявляющегося у матерей снижением уровня bFGF и повышением содержания TNF, у новорожденных – увеличением количества TGF2, bFGF и TNF на фоне сниженного уровня IFN.
Выявлены закономерности изменения содержания ЕК и уровня аутоантител против коллагена у матери и количестве HLA-DR+ лимфоцитов у новорожденного, позволяющие диагностировать МАРС у плода и прогнозировать динамику патологического процесса у детей 1 года жизни.
Практическая значимость работы
Разработаны диагностические критерии формирования МАРС у плода, основанные на определении содержания CD16+ лимфоцитов и уровня антител к коллагену в периферической крови женщин в 3 триместре беременности (приоритетная справка № 2006102624 от 30.01.2006).
Разработаны прогностические критерии динамики МАРС к году жизни ребенка, основанные на определении содержания HLA-DR+ лимфоцитов в периферической крови новорожденных (приоритетная справка № 2005124641 от 02.08.05).
Реализация результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в практику консультативно-диагностической поликлиники и акушерской клиники ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Молодые женщины в науке» (Иваново, 2004 г.), республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005 г.), областной конференции молодых ученых «Молодая наука – развитию Ивановской области» (Иваново, 2005 г.), на VIII и IX Всероссийском научном Форуме им. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2004 г., 2005 г.), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2006» в рамках областного фестиваля «Молодая наука – развитию Ивановской области» (Иваново, 2006г.).
Основные положения, выносимые на защиту
Иммунные нарушения играют важную роль в патогенезе дисплазии соединительной ткани сердца новорожденных и проявляются дисбалансом реакций врожденного и адаптивного иммунитета, изменением цитокинового профиля, наличием аутоиммунного и инфекционного компонента у матери в 3 триместре беременности и ее ребенка в раннем неонатальном периоде.
Иммунологические параметры могут использоваться для диагностики малых аномалий развития сердца и прогнозирования их динамики на первом году жизни.
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены на 116 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственного исследования, главы «Обсуждение результатов», выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 182 источника. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.
Современные представления об этиологии и патогенезе малых аномалий развития сердца
Дисплазия соединительной ткани представляет собой многоуровневый процесс, связанный как с количественными, так и с качественными изменениями основных ее структур. Ведущее значение в развитии дисплазии соединительной ткани имеют мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, ответственных за формирование компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также многочисленных ферментов, принимающих участие во внутри- и внеклеточном созревании коллагена и процессах фибриллогенеза (39, 107, 125, 128). Удлинение (инсерция) или укорочение (делеция) цепи коллагена, разнообразные точечные мутации, сопровождающиеся заменой даже одной аминокислоты, вызывают нарушение образования поперечных связей в молекуле коллагена, уменьшение его термической стабильности, замедление спи рал еобразования, изменение посттрансляционных модификаций и усиление внутриклеточной деградации (123). Аномальные тримеры коллагена гиперчувствительны не только к повышению температуры, но и к изменению рН, и механическим нагрузкам (151). В свою очередь, нарушение биологических свойств коллагена приводит к прогредиентности соединительнотканных нарушений на уровне тканей и организма в целом (107).
Наиболее значительны проявления мезенхимальной дисплазии при наследственно обусловленных синдромах, при которых отмечается генетически детерминированная неполноценность соединительной ткани. Большое значение генетических факторов в развитии данной патологии подтверждается тем, что у 95,5% детей с наследственными заболеваниями соединительной ткани выявляется поражение сердечно-сосудистой системы (39).
Особенностью морфогенеза соединительной ткани является ее участие в формировании сердца практически на всех этапах онтогенеза. Воздействие повреждающего фактора на любом сроке беременности может привести к различным нарушениям, в том числе и к МАРС (67). В настоящее время появились сведения о роли экзогенных факторов в развитии дезорганизации соединительной ткани сердца. Так, B.Steinmann с соавторами (1993) показали, что разнообразие клинических проявлений ДСТ можно объяснить не только мутацией различных генов или вариабельной экспрессивностью одного из них, но и действием средовых факторов (169). Диспластические изменения IS соединительной ткани могут быть обусловлены неблагоприятной экологической обстановкой, инфекцией, неадекватным питанием, стрессами, влиявшими на организм в процессе онтогенеза (131).
В качестве ведущего экзогенного фактора, нарушающего кардиогенез, ряд авторов рассматривает внутриутробное инфицирование (ВУИ) (32, 34, 50, 75, 164). Особенностью возбудителей внутриутробных инфекций в современных условиях являются их частые ассоциации - смешанная аэробно-анаэробная флора, вирусно-микробная флора (32, 99, 170). Клинические проявления ВУИ зависят от вида и вирулентности возбудителя, путей проникновения к плоду, срока гестации, иммунологической реактивности женщины (7, 99). Повреждающее действие на плод инфекционных агентов имеет два механизма: развитие деструктивно - воспалительного процесса в органах плода и, как следствие этого, изменение их структуры (прямое тератогенное действие) и формирование стойких нарушений в виде пороков развития (7, 75).
По данным литературы большое значение в этиологии МАРС имеют именно вирусные заболевания, перенесенные матерью в первые три месяца беременности (32, 164). Возможность возникновения эмбриопатий под влиянием вирусов, проникающих в ткань эмбриона трансплацентарно при вирусемии матери, доказана в отношении вируса краснухи (28, 98). Однако, скорей всего, эмбриопатий могут возникать и при повреждении тканей эмбриона вирусами простого герпеса, гриппа, цитомегаловируса (28, 98).
Л.В. Сивакова (1994) в своих исследованиях показала роль вирусной инфекции (энтеровирусы, смешанная вирусная инфекция) в возникновении кардиомиопатий у новорожденных (87). Она считает, что наличие хронических заболеваний у матери, их обострения и острые респираторные заболевания во время беременности являются предрасполагающими факторами в развиїии кардиомиопатий у ребенка (87).
Фенотипические признаки проявлений синдрома ДСТ и МАРС
На базе ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росздрава» было проведено комплексное {клиническое. функциональное, лабораторное) обследование 88 пар - женщина в 3 триместре беременности и доношенный новорожденный. Отбор пациентов для исследования проводился по принципу «копия - пара». Формирование клинических групп было проведено по принципу наличия или отсутствия у доношенного новорожденного МАРС.
В ходе работы были выделены следующие группы: - 23 пары - женщины в 3 триместре беременности и их доношенные новорожденные без МАРС - контрольная группа (I группа); - 65 пар - женщины в 3 триместре беременности и их доношенные новорожденные с МАРС - основная группа (И группа).
Наблюдение за женщинами велось в сроке гестации 30-40 недель. У всех женщин беременность закончилась своевременными родами и рождением нормотрофных детей. Новорожденные наблюдались до 5-7 дня жизни. Создание репрезентативной контрольной группы здоровых женщин без осложнений беременности, экстрагенитальной патологии и рождением здорового ребенка не представилось возможным.
Сравнительная характеристика женщин обследуемых групп приведена в таблицах 2.1.1-2.1.3. и рисунке 2.1.1.
По данным акушерского анамнеза выявлено, что женщины основной группы достоверно чаще перенесли самопроизвольные выкидыши, погибшие беременности и перинатальные потери в течение предыдущих беременностей (р 0,01 и р 0,05, соответственно). Частота встречаемости преждевременных родов и медицинских абортов в анамнезе у женщин исследуемых групп существенно не различалась (р 0.05. в обоих случаях) (рисунок 2.1.1.). медицинские аборты
Данные акушерского анамнеза обследованных женщин х - коэффициент достоверности разности результатов по сравнению с контрольной группой беременных женщин (р 0,05). хх - коэффициент достоверности разности результатов по сравнению с контрольной группой беременных женщин (р 0,01). Женщины I и II групп были сопоставимы по возрасту и частоте встречаемости такой экстрагенитальной патологии, как железодефицитная анемия, нейроциркуляторная дистония, артериальная гипертензия, варикозная болезнь и ожирение (р 0,05, во всех случаях). У беременных, родивших детей с МАРС достоверно чаще отмечалась экстрагенитальная патология, в том числе хронический пиелонефрит и ПМК 1 степени (р 0,01, р 0,05 и р 0,001, соответственно) ( таблица 2.1 Л.). Таблица 2.1.1.
Сравнительная характеристика возраста и экстрагенитальной патологии у обследуемых женщин Клинические данные Контрольная группа п-23 Основная группа п-65 Р Средний возраст 27,26±0,88 27,95±0,72 0,05 Экстрагенитальная патология:-есть- нет 7 (30,4%) 16(69,6%) 46 (70,8%) 19(29,2%) 0,01 0,01 Железодефицитная анемия 5(21,7%) 14(21,5%) 0,05 Нейроциркуляторная дистония 4(17,4%) 20 (30,8%) 0,05 Артериальная гипертензия 2 (8,7%) 9(13,9%) 0,05 Варикозная болезнь 1 (4,4%) 10(15,4%) 0,05 Хронический пиелонефрит 0 (0,0%) 5 (7,7%) 0,05 Ожирение 1 (4,4%) 4 (6,2%) 0,05 ПМК I ст. 0 (0,0%) 11(16,9%) 0,001 п - число обследованных р-дано в сравнении с показателями контрольной группы Данные, характеризующие течение настоящей беременности у обследованных женщин представлены в таблице 2.1.2.
Течение настоящей беременности у матерей детей с МАРС достоверно чаще осложнилось ОРВИ в 1-2 триместре гестации, развитием многоводия (р 0,05 и р 0,01, соответственно). Во время беременности у женщин основной группы наблюдалась тенденция к формированию позднего гестоза, за счет гестоза средней формы тяжести, а также у нескольких женщин был диагностирован кольпит (р 0,05, во всех случаях). Таблица 2J.2.
Частота осложнений настоящей беременности у обследуемых женщин Клинические признаки Контрольная группа п-23 Основнаягруппа п=65 Р ОРВИ 5(21,7%) 30 (49,2%) 0,05 Кольпит 0 (0,0%) 4 (6,2%) 0,05 Токсикоз 1 половины беременности 3(13,0%) 8(12,3%) 0,05 Угроза прерывания беременности 13(56,5%) 28(43,1%) 0,05 ФП11, ХВУГП 10(43,5%) 27(41,5%) 0,05 Поздний гестоз: - всего в т.ч. легкая форма средняя форма 11 (47,8%) 8 (34,8%) 3(13,0%) 39 (60,0%) 20 (30,8%) 19(29,2%) 0,05 0,05 0,05 Много водие 1 (4,4%) 18(27,7%) 0,01 Плацентит 2 (8,7%) 4 (6,2%) 0,05 п - число обследованных р - дано в сравнении с показателями контрольной группы Обе группы обследованных женщин были однородны по исходам настоящей беременности и течению родов (р 0,05, во всех случаях) (таблица 2.1.3.). Таблица2.1.3. Исходы настоящей беременности и характеристика течения родов у женщин Клинические признаки Контрольная группа п-23 Основнаягруппа п=65 Р Роды без осложнений 11 (47,8%) 27(41,5%) 0,05 Несвоевременное излитие вод 2 (8,7%) 4 (6,2%) 0,05 Аномалии родовойдеяте-ЗЬНОСТИ 3(13,0%) 6 (9,2%) 0,05 Острая гипоксия плода 0 (0,0%) 1 (1,5%) 0,05 Кесарево сечение 7 (30,4%) 13(20,0%) 0,05 п - число обследованных р - дано в сравнении с показателями контрольной группы Новорожденные обеих наблюдаемых групп были сопоставимы по показателям физического развития, половой принадлежности, течению неонатального периода (р 0,05, во всех случаях) (таблица 2.1.4.). Таблица 2.1.4. Сравнительная характеристика состояния здоровья новорожденных детей Клинические данные Контрольная группа п-23 Основнаягруппа П=ч55 Р Средняя масса тела, г 3566,70±89,80 3379,00±54,00 0,05 Средняя длина тела, см 53,1О±0,40 51,60±0,30 0,05 Мальчики 12 (52,2%) 34(52,3%) 0,05 Девочки 11 (47,8%) 31 (47,7%) 0,05 Состояние при рождении:- удовлетворительное- средней тяжести 23(100,0%) 0 (0,0%) 61 (93,9%) 4 (6,2%) 0,05 0,05 Оценка по шкале Апгар:- 8-9 баллов- 7-8 баллов- 6-7 баллов 16 (69,6%)7 (30,4%) 0 (0,0%) 40(61,5%) 20 (30,8%)5 (7,7%) 0,05 0,05 0,05 Здоровые дети 18(78,3%) 49 (75,4%) 0,05 Церебральная ишемия I ст. 4(17,4%) 10(15,4%) 0,05 Конъюгационная желтуха 3 (13,0%) 10(15,4%) 0,05 п - число обследованных р - дано в сравнении с показателями контрольной группы
Таким образом, мы можем предположить, что перенесенные во время беременности ОРВИ, наличие у матери ПМК I степени, воспалительных урогенитальных заболеваний и многоводия, самопроизвольные выкидыши. погибшие беременности и перинатальные потери в анамнезе, по-видимому, являются факторами риска формирования МАРС у плода. 2.2. Фенотипические признаки проявлений синдрома ДСТ и МАРС.
Эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) беременных женщин и детей проводилось на ультразвуковом аппарате "Acuson Aspen" (США) із режиме В, Ми допплеровского сканирования кардиологическим датчиком с частотной характеристикой 5-7 МГц на базе отделения функциональной диагностики консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова Росздрава».
Диагноз МАРС у плода был установлен внутриутробно в сроке гестации 18-40 недель на основании данных ЭХО-КГ и подтвержден после рождения в 1 -2 сутки жизни. ЭХО-КГ повторно проводилась у детей в 1 год.
У матерей детей с МАРС достоверно чаще диагностировались следующие виды патологии: поперечная дополнительная трабекула (ДТ) левого желудочка и ПМК I степени по сравнению с данными матерей детей без МАРС (р 0,01 и р 0,001, соответственно). Частота встречаемости диагональной ДТ левого желудочка у женщин основной группы достоверно не различалась от аналогичного показателя в группе контроля (р 0,05) (рисунок 2.2.1.).
Особенности фенотипа. экспрессии активационных маркеров и функциональной активности периферических лейкоцитов новорожденных с МАРС
Все пациенты наблюдаемых групп были обследованы на наличие в сыворотке периферической крови IgG и IgM антител к HSV, CMV, VEB, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Трактовка результатов осуществлялась в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя тест-систем («Вектор-Бест», Россия). Анализ частоты встречаемости антител к возбудителям инфекций в сыворотке периферической крови у пациентов обследованных групп методом ИФА представлен на рисунках 3.1.-3.3. и таблицах 3.1.- 3.5.
Сравнительный анализ данных показал, что содержание антител класса IgM к HSV. CMV и VEB было достоверно выше у матерей (р 0,05, во всех случаях) и их детей с МАРС (р 0,001, р (),01 и р 0,05, соответственно) по отношению к показателям матерей и детей контрольной группы. Частота встречаемости IgG к HSV, CMV и IgG-NA к VEB была достаточно высокой во всех исследуемых группах, что согласуется с данными о высокой степени инфицированное населения этими вирусами. Содержание IgG-EA к VEB в основной и контрольной группах достоверно не различалось как у матерей, так и новорожденных (р 0.05, во всех случаях). Следует отметить тенденцию к повышению содержания IgM-антител к Chlamydia trachomatis у матерей детей с МАРС (р 0.05), однако у детей обеих групп синтез данных антител отсутствовал.
Анализ частоты выявляемое IgG к Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum показал, что в сравниваемых группах, как женщин, так и новорожденных отсутствовали достоверные различия по общим показателям частоты встречаемости и по показателям встречаемости различных титров AT (р 0,05, во всех случаях). В связи с выявленной высокой частотой встречаемости маркеров активной герпетической инфекции при формировании МАРС, были оценены данные о частоте активной сочетанной вирусной инфекции (при выявлении IgM-антител к HSV, CMV, VEB и IgG-EA антител к VEB) у матерей и детей обследуемых групп (таблица 3.5. и рисунок 3.3.). Установлено, что у беременных женщин контрольной группы встречалось лишь сочетание активной CMV и VEB-инфекции, а также всех трех изучаемых герпетических инфекций. В отличие от женщин контрольной группы у матерей детей с МАРС активная вирусная инфекция проявлялась во всех возможных сочетаниях, причем сочетанная HSV и VEB-инфекция встречалась достоверно чаще {р 0,05). У новорожденных без МАРС сочетанная вирусная инфекция не встречалась вообще, а у детей с МАРС она проявлялась в различных сочетаниях. Также следует отметить низкую частоту выявления у беременных и отсутствие у новорожденных основной группы сочетания активной H.SV и CMV-инфекции.
Изменения в содержании клеток с определенным фенотипом и параметров их активации отражают общую направленность иммунного ответа. Для оценки иммунологических изменений на системном уровне при формировании МАРС нами был проведен сравнительный анализ экспрессии поверхностных CD-маркеров МНК периферической крови. Особенности функционального состояния В-звена иммунитета при формировании МАРС оценивались по содержанию IgG, IgA, IgM и ЦИК в сыворотке периферической крови. Уровень функциональной активности периферических неЙтрофшгов оценивался нами по показателям спонтанного и стимулированного зимозаном НСТ-теста с расчетом ИФР. Все исследования проводились у матерей в 3 триместре беременности и у новорожденных 4-5 дня жизни.
Фенотип, экспрессия яктнвационных маркеров и функциональная активность лейкоцитов периферической крови матери в поздние сроки гестании при формировании у ребенка МАРС.
Данные, характеризующие содержанке основных популяций лимфоцитов в периферической крови беременных женщин, родивших детей с МАРС, представлены в таблице 4.1.1. Анализ полученных результатов показал, что в периферической крови матерей детей с МАРС в 3 триместре беременности было достоверно повышено количество CD!6+ и CD56+ клеток по сравнению с аналогичными показателями женщин контрольной группы (р 0,01 и р 0,05, соответственно). Уровень циркулирующих CD3+, CD4+, CD8+ и CD20+ лимфоцитов матерей детей с МАРС не отличался от показателей женщин из группы контроля (р 0,05, во всех случаях).
Определение содержания CD 16+ лимфоцитов наряду с определением уровня антител к коллагену в периферической крови женщин в 3 триместре беременности может использоваться для диагностики МАРС у плода. Количество CD16+ лимфоцитов равное 14,0% или менее, а содержание антител к коллагену равное 0,2 или более в периферической крови женщин в 3 триместре беременности позволяет с точностью - 80,65%, чувствительностью -83,33% и специфичностью - 76,92% диагностировать МАРС у плода (приоритетная справка № 2006102624 от 30.01.2006).
8 таблице 4.1.2. представлены данные, характеризующие особенности экспрессии активационных маркеров в общей популяцией лимфоцитов, а также в популяциях Т-лимфоцитов и Т-хелперов периферической крови беременных женщин при формировании МАРС у плода. В периферической крови матерей детей с МАРС в 3 триместре беременности было повышено по сравнению с
Особенности содержания антител к коллагену и эластину в сыворотке периферической крови беременных женщин и новорожденных при формировании МАРС у плода
В последние годы, благодаря широкому внедрению в медицинскую практику метода эхокардиофафии, появилась возможность диагностики малых аномалий развития сердца (МАРС). Однако до настоящего времени ошошение к МАРС остается неоднозначным: от полного неприятия как «инструментальной болезни» до состояния, несущего в себе потенциальную угрозу здоровью и жизни больного. Принимая во внимание значительную распространенность и, в большинстве случаев благоприятное течение и прогноз, многие клиницисты вообще не рассматривают МАРС как патологическое состояние. Однако накопленный многолетний опыт практической работы свидетельствует, что такое представление нельзя распространять на всех пациентов с данной патологией сердца. Доказательством служит повышенный риск возникновения у этих лиц ряда осложнений: инфекционного эндокардита, легочной гипертензии, нарушения ритма сердца, тромбэмболий, сердечной недостаточности (60, 106).
Лежащая в основе формирования МАРС дисплазия соедини гельной і кани (ДСТ) ассоциирована с генетически детерминированным дефектом обмена компонентов соединительной ткани сердца (39, і 07, 123, 125, 128, 151). Наряду с этим ДСТ является индикатором нарушенного морфогенеза и повреждений эмбриональной дифференцировки стромы сердца вследствие экзогенных пренатальных воздействий (20).
Имеются езедения о тесной взаимосвязи между состоянием иммунной системы и формированием соединительнотканного каркаса сердца (40, 107, 125, 133, 169). Проведенные ранее исследования иммунологических параметров пациентов с МАРС, свидетельствуют о наличии HLA-асеоциаций у больных с признаками ДСТ сердца ((0, 84, 85. 100. 162. f82). изменении показателей гуморального и клеточного звена иммунной системы, системы комплемента. повышенной выработки аутоантител (36. 108). Представляет интерес ряд работ об изучении влияния цитокинов и факторов роста на диспластикозависимые процессы, протекающие в тканях сердца (121, 136, 137, 139. 144, 146, 173, 180}. Однако, несмотря на описание в литературе множества факторов, имеющих отношение к формированию МАРС, и влияющих на функцию иммунной системы, окончательно не уточнены звенья патогенеза данной патологии. особенно в отношении влияния иммунологических факторов на формирование МАРС в период эмбрио- и фетогенеза и клиническое течение данной патологии у детей раннего возраста, особое значение приобретает изучение функционирования иммунной системы не только у новорожденных с МАРС, но и у их матерей во время беременности.
С целью установить патогенетическую значимость иммунологических факторов в формировании МАРС и на основании этого разработать прогностические критерии формирования и динамики данной патологии нами было проведено обследование 88 пар - женщина в 3 триместре беременности и доношенный новорожденный, в том числе 23 доношенных новорожденных без МАРС и их матери в 3 триместре беременности - контрольная группа (I группа) и 65 доношенных новорожденных с МАРС и их матери в 3 триместре беременности - основная группа (ІІ группа).
Диагноз МАРС у плода был установлен внутриутробно в сроке гестации 18-40 недель на основании данных ЭХО-КГ и подтвержден после рождения на 1-2 сутки жизни ребенка. ЭХО-КГ повторно проводилась у детей в 1 год.
Новорожденные дети с МАРС отличались наличием отклонений от нормы аускультативной картины сердца и более высокой частотой встречаемости нарушений ритма сердца. У них чаще наблюдались стигмы диззмбриогенеза и фенотипические признаки ДСТ. являющиеся индикатором нарушенного морфогенеза и повреждений эмбриональной дифференцировки соединительной ткани. При наблюдении в динамике 1 года жизни за детьми с МАРС в некоторых случаях отмечалось частичное или полное исчезновение проявлений МАРС, но следует отметить, что частота встречаемости нарушений ритма и проводимости сердца оставалась практически прежней.
В нашем исследовании достаточно высокая частота встречаемости проявлений ДСТ сердца у матерей детей с МАРС подтверждает описанный в большинстве литературных источников наследственно обусловленный механизм формирования МАРС (25, 35, 39, 68, 108).
Согласно данным акушерско- гинекологи чес ко го анамнеза и особенностям настоящей беременности, мы можем предположить, что перенесенные во время беременности ОРВИ, наличие у матери J1MK 1 степени, воспалительных урогенитальных заболеваний, многоводия, самопроизвольные выкидыши, погибшие беременности и перинатальные потери в анамнезе, по-видимому, являются факторами риска формирования МАРС у плода.
Перечисленные выше патологические состояния обычно ассоциируются с наличием инфекции (11, 44, 61, 112). В связи с этим можно полагать, что инфекционный фактор играет важную роль в патогенезе МАРС.
Исследование инфекционного фона беременных и новорожденных выявило достоверно более высокую частоту встречаемости IgM антител к HSV. CMV и VEB в сыворотке периферической крови матерей и их детей с МАРС, что предполагает активную вирусную инфекцию, причем наблюдалась тенденция к формированию активной сочетанной герпетической инфекции, в частности сочетания HSV и VEB, CMV и VEB, а также всех трех видов инфекции. Нами не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости маркеров бактериальной инфекции. По-видимому, в генезе формирования МАРС именно вирусная инфекция играет определяющую роль. Это предположение хорошо согласуется с литературными данными о тропности вирусов герпетической группы к тканям сердца (47, 87).
Наличие у матерей, родивших детей с MAI C, достоверно большею числа случаев хронического пиелонефрита и многоводия может косвенно свидетельствовать о внутриутробном инфицировании плода и подтверждает роль инфекционного фактора в формировании МАРС.
Внутриутробное инфицирование может быть причиной врожденного иммунодефицита (97). Угнетение иммунной системы у беременных женщин при ВУИ у плода проявляется обшей лимфопенией, снижением абсолютного и относительного количества Т-клеток при некотором повышении относительного содержания лимфоцитов с цитотоксической активностью (3. 9, 96). Обнаружено, что иммунная депрессия у новорожденных при внутриутробной инфекции сохраняется в течение 6 месяцев и более, являясь основой для формирования иммуноопосредованной патологии (54, 83). Воздействие на иммунную систему плода сопровождается более выраженной депрессией иммунитета, нежели воздействие инфекционного процесса на иммунную систему ребенка в период новорожденности. При этом наиболее уязвимым является клеточное звено иммунитета. Во многих исследованиях обнаружено снижение как абсолютного, так и относительного содержания Т-лимфоцитов при ВУИ у новорожденного (12, 71, 72, 82, 105). При инфицировании плода у новорожденных установлено снижение обшего количества Т-тимфоцитов за счет фракции Т-хелперов и нарушение соотношения между CD4+ и CD8+ клетками (12, 7!, 82, 105). Депрессия Т-хелперов может явиться следствием прямого избирательного воздействия вирусов и других микроорганизмов на клетки или служить тем исходным фоном, который предполагает инфицирование вирусами (12,82). При внутриутробной инфекции изменяется не только содержание Т-хелперов, но и функциональная активность их рецепторного аппарата (12. 71. 82. 105)
