Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 11
Глава 2. Объект исследования и методы 46
2.1. Общая характеристика исследуемых спортсменов 46
2.2. Методы исследования 48
2.2.1 .Антропометрия 48
2.2.2. Измерение АД 48
2.2.3.Электрокардиография 49
2.2.4. Эхокардиография 50
2.2.5. Холтеровское мониторирование 53
2.2.6. Определение физической работоспособности (велоэргометрическая проба) 54
Статистическая обработка результатов 54
Глава 3. Результаты исследования 56
3.1. Структура МАРС, распространенность МАРС по возрастным группам и видам спорта 56
3.2. Результаты измерения артериального давления 60
3.3. Оценка изменений на ЭКГ у юных спорсменов с МАРС 61
Клинический пример 64
3.4. Исследования юных спортсменов с ООО, аневризмой МПП, дилатацией синусов Вальсальвы, ПМК 65
3.4.1. Результаты исследования юных спортсменов с ООО 66
3.4.2. Результаты исследования юных спортсменов с аневризмой МПП 69
3.4.3. Результаты исследования юных спортсменов с дилатацией синусов Вальсальвы 73
3.4.4. Результаты исследования юных спортсменов с ПМК 77
Клинические примеры 80
Глава 4. Обсуждение 86
Заключение 97
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Литература 109
- Эхокардиография
- Структура МАРС, распространенность МАРС по возрастным группам и видам спорта
- Результаты исследования юных спортсменов с аневризмой МПП
- Результаты исследования юных спортсменов с ПМК
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из важнейших направлений в спортивной медицине является оценка функционального состояния сердечнососудистой системы у детей и подростков, поскольку его критерии являются базовыми в плане определения и прогнозирования соматического здоровья, физического статуса, а также возможных ограничений тех или иных видов двигательной активности. Особенно важным является определение морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков, занимающихся спортом. Ведь современный спорт представляет исключительно высокие требования к организму спортсменов, а именно к сердечно-сосудистой системе.В исследованиях ряда авторов было показано, что на процессы адаптации сердца к физическим нагрузкам влияют различные особенности сердечно-сосудистой системы, в т.ч. некоторые проявления синдрома дисплазии соединительной ткани сердца, представленные малыми аномалиями развития сердца (МАРС). До настоящего времени отношение к МАРС остается неоднозначным: от полного неприятия как «инструментальной болезни» до состояния, несущего в себе потенциальную угрозу здоровью и жизни больного (Ягода А.В., Гладких Н.Н. 2005). Например, известно, что пролапс митрального клапана (ПМК) никак не сказывается на здоровье, но в 2-4% случаев встречаются осложнения: нарушения сердечного ритма, тромбоэболии, бактериальный эндокардит, жизнеугрожающие аритмии, внезапная смерть. Нарушения ритма сердца, как наиболее частое осложнение, встречаются при ПМК, а также при аномально расположенных хордах (АРХ) (Белозеров Ю.М., Гнусаев С.Ф., Виноградов А.Ф., 1997-2006; Земцовский Э.В., 1995-2010; Клеменов А.В., 2005; Мутафьян О.А., 2005; Нечаева Г.И., Яковлев В.М. и др. 2008; Домницкая Т.М. 1999-2007; Трисветова Е.А. 2000-2008). Кроме того, АРХ рассматривается как одна из причин нарушений внутрисердечной гемодинамики, в частности диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), в связи с тем, что поперечные трабекулы могут «стягивать» стенки левого желудочка и препятствовать диастолической релаксации. По данным ряда авторов, АРХ, аневризма межпредсердной перегородки (МПП) и открытое овальное окно (ООО) могут служить источником микротромбов (Ягода А.В. 2002; Gautier J.C., Земцовский Э.В.,
2010). Известен факт развития Кессоной болезни при занятии даивингом у лиц с ООО, что Исключает возможность таких занятий.
Распространенность МАРС среди детей и подростков достигает 49%-53%
(Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., Лебедькова С.Е.,2003-2008). Сведения о
распространении МАРС среди спортсменов противоречивы. Существуют
данные отечественных и зарубежных авторов, указывающие на частоту
встречаемости МАРС у спортсменов, не отличающуюся от популяционной.
Однако в некоторых видах спорта признаки дисплазии соединительной ткани
сердца встречаются значительно чаще. Так, по данным Т.С. Гуревич (2006), у
баскетболистов ПМК и АРХ встречаются чаще, чем в популяции. Этот факт,
вероятно, связан с тем, что отбор в некоторые виды спорта осуществляется по
признаку внешних фенотипических проявлений дисплазии соединительной
ткани: высокорослость, длинные руки, астеническое телосложение, гибкость.
По данным ряда исследований, наличие различных проявлений синдрома
дисплазии соединительной ткани сердца (ПМК, АРХ) может оказывать
отрицательное влияние на процессы адаптации аппарата кровообращения к
физическим нагрузкам, преимущественно направленным на развитие силы, что
выражается в минимальных показателях индекса массы миокарда левого
желудочка (ИММЛЖ) (Смоленский А.В., Михайлова А.В. 2005).
Отечественные и зарубежные исследователи указывают на снижение
физической работоспособности у спортсменов с ПМК (Гуревич Т.С,
Смоленский А.В., Михайлова А.В., 1992-2005). Некоторые МАРС (ПМК и
АРХ) рассматриваются авторами как неинфекционные факторы, ускоряющие
патологическое ремоделирование «спортивного сердца» (Дегтярева Е.А. с
соавт. 2010). Изучение редко встречающихся малых сердечных аномалий
(ООО, дилатация синусов Вальсальвы) и их влияния на процессы адаптации
сердца юных спортсменов к физическим нагрузкам является важным в вопросе
о допуске к занятиям спортом и прогнозировании и профилактике
патологического ремоделирования сердца и проявления клинических
симптомов. Учитывая наличие факторов, повышающих риск внезапной смерти
у спортсменов с ПМК (удлинение интервала Q-T, WPW-синдром),
необходимо дальнейшее изучение взаимосвязи МАРС и изменения
электрофизиологических характеристик сердца.
Целью исследования явилось изучение показателей адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца.
В работе были поставлены следующие задачи:
1.Выявить распространенность МАРС у юных спортсменов по видам спорта и возрастным группам.
2.Исследовать электрофизиологические характеристики сердца юных спортсменов с малыми аномалиями его развития и изучить взаимосвязь МАРС с нарушениями процессов реполяризации, нарушениями ритма сердца и удлинением интервала QT.
3.Оценить структурно-морфологические особенности сердца юных спортсменов с МАРС.
4.0ценить прогностическое значение МАРС в развитии нарушений ритма сердца и проводимости, нарушений процессов реполяризации у юных спортсменов.
5.Оценить показатели физической работоспособности юных спортсменов с МАРС.
Основные положения, выносимые на защиту:
Распространенность малых аномалий развития сердца у юных спортсменов равна популяционной. МАРС чаще встречаются у спортсменов 10-13 лет.
-
У юных спортсменов с проявлением дисплазии соединительной ткани чаще, чем в контрольной группе встречаются электрофизиологические нарушения, нарушение ритма сердца, дисфункция синусового узла, нарушение процессов реполяризации. Процент встречаемости экстрасистолии и дисфункции синусового узла возрастает значительно у юных спортсменов, имеющих более 3 сердечных аномалий.
-
В процессе адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам нет принципиальных различий в показателях индекса массы миокарда левого желудочка, и основных морфометрических показателей сердца юных спортсменов с МАРС и контрольной группы.
Научная новизна. Всесторонне, на большом количестве юных спортсменов, в сравнительном аспекте, в сопоставлении с достоверными методами исследования проведено изучение показателей адаптации сердечно-
сосудистой системы к физическим нагрузкам юных спортсменов с малыми
аномалиями развития сердца. Выявлена связь МАРС с
электрофизиологическими нарушениями, нарушениями ритма сердца и процессов реполяризации, нарушениями функции синусового узла у юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца. Выявлены тенденции к различиям в линейных и объемных морфометрических показателях сердца юных спортсменов с отдельными сердечными аномалиями.
Практическая значимость работы. На основании результатов данной работы разработаны стандарты ведения юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца, в т.ч. имеющих более 3-х сердечных аномалий. Стандарты определяют частое динамическое наблюдение с применением инструментальных методов исследования: электрокардиографии, с определением QTc, дисперсии QT; эхокардиографии (1-3 раза в год); холтеровского мониторирования (1-2 раза в год); суточного мониторирования АД по показаниям, особенно для юных спортсменов с пролапсом митрального клапана; нагрузочных тестов. Данные стандарты могут войти в алгоритм кардиологического обследования юных спортсменов с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачебно-физкультурного диспансера №13 г. Москвы, детской городской поликлиники №96.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были представлены на постерной сессии Российского национального конгресса кардиологов 2010г., доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Спортивная кардиология» 2011г., опубликованы в тезизах международного медицинского конгресса 23-24 мая 2011г., в Милане. Работа апробирована на заседании кафедры спортивной медицины РГУФКМиТ 26
июня 2011г.
Публикации. По материалам проведенного исследования
опубликованы 10 работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты, обсуждение), заключения,
Эхокардиография
Всем спортсменам проводилась эхокардиография (ЭХОКГ) на аппарате УЗ Сканер «Ллока 3500» с цветным доплеровским картированием кровотока.
Для интерпретации различных вариантов малых аномалий сердца пользовались рабочей классификацией и критериями эхокардиографической диагностики малых аномалий сердца у детей, предложенной С.Ф. Гнусаевым, Ю.М. Белозеровым (1997), дополненная критериями Тарасовой А.А. (2000); Пыкова М.И., Ватолина К.В. (2001); Домницкой Т.М. (2007); Рыбаковой М.К.(2008); Воробьевым А.С.(2010).
ПМК диагносцировали при максимальном систолическом смещении створок митрального клапана за линию кольца митрального клапана в парастернальной продольной позиции по длинной оси, на 3 мм и более или при двухмерном исследовании в верхушечной четырехкамерной проекции [17,32]
По глубине прогиба створок различали три степени пролапса: 1-я степень от 3 до 6 мм, 2-я степень - от 6 до 9 мм, 3-я степень - более 9 [70].
АРХ диагносцировали при двухмерном ЭхоКГ, в трех ортогональных проекциях, с использованием проекции длинной и короткой осей левого желудочка, продольной проекции четырех камер. АРХ определялись в виде линейных дополнительных эхо-сигналов в полости желудочка, остающихся стабильными на протяжении всего сердечного цикла [29].
Диагноз открытого овального окна (ООО) ставили в случае перерыва эхосигнала в межпредсердной перегородки (МПП) в области овальной ямки, небольшого размера овального окна, визуализации клапана овального окна в левом предсердии (ЛП), отсутствия объемной перегрузки правых отделов сердца, непостоянного или перекрестного сброса крови через овальное окно [39], ООО лучше всего визуализируется в четырехкамерной субкостальной позиции [17,20].
Евстахиев клапан в правом предсердии или евстахиева заслонка нижней полой вены - рудиментарный клапан, увеличенный более 1 см. Идеальной позицией для диагностики служит длинная ось нижней полой вены. Диагноз выставляли при наличии евстахиева клапана, отходящего от места впадения нижней полой вены в правое предсердие, в виде нитчатого образования, флотирующего в кровотоке [20,70].
Сеть Хиари - рудиментарное продолжение евстахиева клапана нижней полой вены в коронарный синус. Позиция для визуализации-апикальная четырехкамерная. При выведении длинной оси правых камер сердца видна сеть Хиари, которая начинается около места впадения нижней полой вены в правое предсердие и заканчивается около места впадения коронарного синуса [20,70].
Аневризма межпредсердной перегородки визуализируется во всех позициях, в которых видна межпредсердная перегородка, но особенно в четырехкамерной позиции из субкостального и апикального доступа. Диагноз ставили при наличии аневризматической деформации межпредсердной перегородки и выбухании в сторону: L - тип, в сторону левого предсердия; R - тип в сторону правого предсердия; тип R - L -выбухание вправо и затем влево; тип L - R - выбухание влево и затем вправо [17,20,70].
Диагноз пролапса трикуспидального клапана ставили при наличии провисания створок в полость правого предсердия в четырехкамерной апикальной позиции, в которой определяется состояние передней и септальной створок. Пролапс задней створки определяли в позиции из левого парастернального доступа через правые отделы сердца [17].
Дилатация синусов Вальсальвы диагносцировалась при наличии небольшой величины их расширения, не превышающей 3-7мм, как в сочетании с погранично широким корнем аорты, так и в изолированном виде из позиции по длинной и короткой осям левого желудочка из левого парастернального доступа. Оценка размеров аорты на уровне синусов Вальсльвы производилась по номограмме, с учетом допустимых колебаний, в зависимости от величины поверхности тела [60].
При выполнении эхокардиографического исследования производилось определение следующих морфометрических показателей: диаметр левого предсердия, диаметр аорты и синусов Вальсальвы, конечно-систолический размер (КСР) и конечно-диастолический размер (КДР), конечно-диастолический объем (КДО) полости левого желудочка толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), величина правого желудочка. Определялась масса миокарда левого желудочка.
Стандартные измерения левых отделов сердца и начальных отделов аорты проводили в М-модальном режиме из парастернального доступа по длинной оси по методике Weyman А. [237].
Оценка правого желудочка вследствие особенностей его расположения и анатомического строения производилась в позиции по длинной оси из парастернального доступа и четырехкамерной позиции из верхушечного или субкосталыюго доступа [69].
Масса миокарда рассчитывалась по формуле:
ММЛЖ=1,05-(КДОЭЛ -КДОэн)
Где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г); КДОэп - полный (конечный) диастолический объем левого желудочка но эпикардиальному контуру (мл); КДОЭ - конечно диастолический объем полости левого желудочка по эндокардиальному контуру (мл); 1,05 - относительная плотность миокарда. Диастолический объем полости левого желудочка определяли в 2 D-режиме. «Полный» диастолический объем левого желудочка вычисляли в том-же режиме и позиции, но на изображении обводили не внутренний, а внешний контур левого желудочка (эпикардиальный) [17].
Оценка морфометрических показателей сердца юных спортсменов производилась согласно данным Kampmann С, et al. (2000). За отклонения в показателях морфометрических значений принимались такие значения, которые соответствовали величине менее 5-го процентильного значения и более 95-го, с учетом площади поверхности тела.
Индекс массы миокарда левого желудочка определяли по формуле ИММЛЖ = ММЛЖ/рост (м)2 7
Где ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ММЛЖ -масса миокарда левого желудочка в г; рост в метрах, возведенный в степень 2,7. (Daniels S.R., 1998)
Гипертрофия миокарда левого желудочка диагностировалась в случае значений ИММЛЖ, соответствующих 99 процентили: 47,58 г/м2,7 у мальчиков и 44,38 тім 1 у девочек; [59].
Как пограничное состояние учитывали 95 процентиль: 36,88 г/м и 39,36 г/м2 7 соответственно. ( Daniels S.R., 1998)
Структура МАРС, распространенность МАРС по возрастным группам и видам спорта
В результате эхокардиографии, проведенной у 593 юных спортсменов, выявлено наличие малых аномалий развития сердца у 367 исследуемых, что составило 61,89%, 226 спортсменов, не имеющих МАРС, составили контрольную группу. Группы сопоставимы по полу и возрасту.
Структура МАРС представлена в таблице 3.
Наибольший процент встречаемости среди МАРС составили ПМК и АРХ: 27,5% и 28,2% соответственно. По убыванию: ПТК - 8,1%, погранично широкий корень аорты - 3,9%, ООО - 3,2%, небольшая аневризма МПП -2,7%, дилатация синусов Вальсальвы - 1,9%, евстахиев клапан в полости ПП - 1,0% и менее 1% составили дилатация ствола легочной артерии и сеть Хиари.
Кроме того, мы выделили группу юных спортсменов, имеющих 3 аномалии, они составили - 13,7%, имеющие более 3-х аномалий - 2,4%. Юные спортсмены, у которых было выявлено более 3-х сердечных аномалий имели сочетание: ПМК, 000, АРХ, расширение ствола легочной артерии, дилатацшо синусов Вальсальвы, небольшой аневризмы МПП, евстахиева клапана в полости правого предсердия.
Распространенность МАРС мы исследовали в каждой возрастной группе. В результате, мы получили данные, указывающие на достоверные различия (р 0,05) в частоте встречаемости МАРС. Чаще, чем в других возрастных группах, встречаются МАРС в конечный период второго детства. Это мальчики 11-13 лет и девочки 10-12 лет. Данные этого исследования отражены в таблице 4, рисунке 3.1.
По видам спорта частоту встречаемости МАРС мы исследовали отдельно, для каждой сердечной аномалии. Приближаются к достоверности различия в частоте встречаемости ООО.
Так, у исследуемых нами лыжников ООО выявлено не было, чаще всего эта аномалия встречалась у пловцов, различия приближаются к достоверности, р=0,059. Частота встречаемости ООО отражена в таблице 5.
Статистически значимых различий по частоте встречаемости других МАРС в исследуемых нами видах спорта выявлено не было (р 0,05).
С учетом частоты встречаемости отдельных сердечных аномалий в разных возрастных категориях, наибольший процент встречаемости ПМК наблюдается в конечный период второго детства: мальчики - 11-13 лет, девочки - 10-12 лет. В этой возрастной категории ПМК встречается с частотой в 57,67%), в подростковом периоде - в 19,02%), в периоде второго детства (начальный период) - в 14,72% и в период первого детства - в 8,59%.
Данные представлены в таблице 6.
Статистически значимых различий по частоте встречаемости других МАРС в исследуемых нами возрастных группах выявлено не было, (р 0,05).
Результаты исследования юных спортсменов с аневризмой МПП
В исследуемой группе спортсменов было выявлено 16 человек с небольшой аневризмой МПП, что составило - 2,7%. Из них 11 изолированных аневризм - 1,85%.
Оценка антропометрических показателей. По данным нашего исследования средние значения массы тела у юных спортсменов с аневризмой МПП были ниже таковых контрольной группы и составили: 41,2 ± 13,1кг против 44,0 ± 13,5кг, различия не значимые. Приближаются к достоверности различия в окружности грудной клетки. Средние значения окружности грудной клетки у юных спортсменов с аневризмой МПП составили 66,0 ± 0,0см, в контрольной группе - 76,9 ± 8,2см. Определяя рост юных спортсменов с аневризмой МПП мы выявили, что они были выше юных спортсменов контрольной группы. С учетом процентильного распределения значений роста получены достоверные различия в частоте встречаемости высокорослых спортсменов в группе исследуемых спортсменов с аневризмой МПП - 62,50%, против 24,78% контрольной группы, р 0,05. Данные представлены в таблице 12.
Оценка АД. При оценке измерений АД у юных спортсменов с аневризмой МПП мы не выявили случаи высокого нормального АД, т.е. 90 процентиля для данного возраста, роста и пола.
Оценка изменений на ЭКГ. Оценивая показатели электрокардиограммы и суточного мониторирования ЭКГ у юных спортсменов с аневризмой МПП, мы выявили, что средние величины интервалов PR, QRS, QT,QTc и средние значения дисперсии QT (QTd) в исследуемой и контрольной группе не отличались. Выявлены достоверные различия в частоте встречаемости экстрасистолии для юных спортсменов с изолированной аневризмой МПП, она составляет - 9,1, различия достоверны, р 0,05.
Чаще, чем в контрольной группе, у исследуемых спортсменов с аневризмой МПП встречается: ДСУ в 25,0% случаев против 15,0% соответственно; синусовая аритмия, в т.ч. с миграцией предсердного водителя ритма - 75,0% против 60,2%; неполная бдокада правой ножки п.Гиса - 31,3% против 18,6%; СРРЖ - 25,0% против 20,4% По вышеперечисленным изменениям на ЭКГ различия приближаются к достоверности. Данные исследования представлены в таблице 13.
Морфометрических показателей сердца от 5-го и 95-го процентиля, согласно площади поверхности тела, в группе спортсменов с аневризмой МПП и контрольной группой получено не было. Но средние значения КДО юных спортсменов с аневризмой МПП превышали таковые у спортсменов контрольной группы, 81,7±14,6мл против 76,5±17,5мл различия приближаются к достоверности.
Оценка велоэргометрической пробы. По данным велоэргометрии средние значения максимальной нагрузки для юных спортсменов с аневризмой МПП были несколько ниже, чем в контрольной группе и составили 110,7±11,8 Вт против 128,0 ± 19,5 Вт соответственно, но различия не значимые, р 0,05. Сравнение исследованных средних показателей у юных спортсменов с аневризмой МПП и контрольной группы представлены в таблице 14.
Результаты исследования юных спортсменов с ПМК
В нашем исследовании 163 юных спортсмена имели ПМК, что составило - 27, 5%. Из них изолированный ПМК был у 114 исследуемых -19,2%, ПМК в сочетании с АРХ у 28 исследуемых - 4,72%. У 21 юных спортсмена ПМК сочетался с другими аномалиями - 3,5%. Средние значения возраста юных спортсменов с ПМК не значимо превышали средние значения возраста контрольной группы: 11,2±2,4лет, против 10,9±2,6 лет соответственно.
Оценка антропометрических показателей. По данным антропометрического исследования в группе юных спортсменов с ПМК средние значения роста были больше, чем таковые в контрольной группе и составили 152,7 ± 14,5см, против 150,2 ± 13,5см; Окружность грудной клетки в группе исследуемых с ПМК была меньше, чем в контрольной группе - 74,4 ± 7.2см против 76,8 ±10,4см, но различия статистически не значимые, р 0,05.
Не получено достоверных различий в значениях ИМТ между детьми с ПМК и контрольной группы.
Оценка АД. По данным трехкратного измерения АД в группе юных спортсменов с ПМК высокое нормальное АД встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе: 8,59% против 3,1%, р 0,05. Результаты представлены в таблице 17.
Оценка изменений на ЭКГ. По данным электрокардиографического исследования средние величины интервалов PR, QRS, QT,QT в исследуемой и контрольной группе не отличались. Величина дисперсии QT была выше в группе юных спортсменов с ПМК: 32,4±13,9мс против 26,2±15,5мс в контрольной группе. Удлиненный интервал QTc встречается в группе спортсменов с ПМК в 2 раза чаще: 4,9% против 1,8% соответственно; различия приближаются к достоверности.
Достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречаются изменения на ЭКГ в группе спортсменов с ПМК: экстрасистолия - 3,07% для спортсменов с ПМК и 0,00% для спортсменов контрольной группы, р 0,05; нарушения процессов реполяризации левого желудочка - 12,88%) и 6,64% соответственно, р 0,05. Результаты отражены в таблицах 18, 19 и 20.
Различия в частоте встречаемости: ДСУ, синусовой аритмии, неполной блокады правой ножки п. Гиса, укороченного интервала pQ между группой детей с ПМК и контрольной группы статистически не значимые.
Оценка морфометрических показателей сердца. Оценивая морфометрические показатели сердца, мы выявили, что в группе юных спортсменов с ПМК, с учетом процентильного распределения, достоверно чаще, чем в контрольной группе встречаются размеры левого желудочка (КДР) менее 5-го процентиля, согласно площади поверхности тела, р 0,05 (Таблица 21).
По другим морфометрическим показателям сердца статистически значимых различий между группой юных спортсменов с ПМК и контрольной группой выявлено не было.
Оценка велоэргометрической пробы. По данным велоэргометрии не найдено достоверных различий в максимальной нагрузке у юных спортсменов с ПМК и контрольной группы: 125,3±17,8 Вт против 128,0± 19,5Вт, р 0,05. Сравнение исследованных средних показателей у спортсменов с ПМК и контрольной группы представлены в таблице 22.
Клинические примеры:
Пример № 1.Спортсмен Д.,12 лет, занимается хоккеем с 2005 г. Рост -166 см, масса тела-49 кг.
Наблюдается в диспансере № 17 с 2006г. Предъявляет жалобы периодические на головные боли. Проходит обследование 2 раза в год. На серии ЭКГ брадиаритмия, миграция предсердного водителя ритма. С 2008 года обследуется в Детском центре нарушения сердечного ритма.
Наследственность: отец-синкопальные состояния в душных помещениях (38 лет, бывший спортсмен, не обследован), дедушка по линии отца ВС- в 45 лет (инфаркт).
Впервые нарушения ритма сердца выявлены в сентябре 2002 года. На ЭКГ - правопредсердный ритм с ЧСС 65-86 уд в мин, брадикардия. На ЭКГ 2004 года - правопредсердный ритм, брадиаритмия, ЧСС 56-70 уд в мин. На ЭКГ 2006 г. - правопредсердный ритм с ЧСС 48-55 уд. в мин. При проведении ЭХОКГ - ООО 1,5 мм регистрировался до 2008 года.
Наблюдался у невропатолога с диагнозом: астеноневротические реакции; наблюдался у гастроэнтеролога с диагнозом: хронический гастродуоденит.
Динамика Холтеровского мониторирования представлена в таблице 22.
Динамика ЭХОКГ:
2009 год - ПТК, регургитация 1,5+. Гиперкинетический тип гемодинамики, незначительное расширение правых отделов сердца, ствола легочной артерии. (КДР-48мм, ДЛП-28мм, ДПЖ-18мм). Повышение трабекулярности правого желудочка. МПП истончена, сброс не регистрируется.
2010 год - ПТК, регургитация 1+. Повышение трабекулярности правого желудочка. (КДР 43 мм, ДЛП-23 мм, ДГГЖ-17) МПП истончена, сброс не регистрируется.
На ЭКГ в 2009 г. Появились нарушения процессов реполяризации желудочков в виде отрицательного двуфазного зубца Т в отведениях V1-V3; сглаженные Т в III, aVF, двугорбые V4-V6.
Тредмил-тест: Функциональная способность нормальная, реакция АД нормотоническая. На ЭКГ улучшение процессов реполяризации.
Неоднократно отстранялся от тренировок, получал ограничения в нагрузках, курсами принимал метаболическую терапию. Вопрос о полном прекращении нагрузок родителями отклонялся. В 2009 году переведен в команду ниже уровнем тренированности, с тренировками 2-3 раза в неделю (ранее тренировался 6 раз в неделю по 2-3 часа, в команде, которая была чемпионом области). На диспансеризации в 2011 году жалоб не предъявляет, на ЭКГ эктопический предсердный ритм, брадиаритмия 57 уд. в мин., нарушение процессов реполяризации не выявлено. На ЭХОКГ с 2010 года отмечается положительная динамика: уменьшение размеров правых отделов сердца и размер левого желудочка (КДР). При холтеровском мониторировании сохраняются признаки синдрома слабости синусового узла, но отмечается нормальная адаптация QT к ЧСС.
Обсуждение: 1. У юного спортсмена 12 лет, имеющего высокий рост, превышающий 95 процентиль для данного возраста, есть проявления дисплазии соединительной ткани сердца в виде малых аномалий развития сердца: ПТК, повышение трабекулярности правого желудочка; электрофизиологические нарушения в виде СССУ II вариант, нарушения адаптации QT к ЧСС. С учетом семейного анамнеза - предпосылки к высокому сердечно-сосудистому риску. При динамическом наблюдении отмечается нормализация размеров правых отделов сердца: правого предсердия, правого желудочка, легочной артерии и левого желудочка (КДР), улучшение процессов реполяризации, нормализация адаптации QT к ЧСС в определенный период, в 10 лет, совпадающий с уменьшением нагрузок, всвязи с переводом в более слабую хоккейную команду.
