Введение к работе
з
Актуальность исследования
Среди причин смертности политравма занимает третье место, а в группе лиц моложе 40 лет - первое. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения (Ерюхин И.А., 2002; Агаджанян В.В. и др., 2003; Ромашева М.Л. и др., 2007). Практически все пострадавшие с политравмами имеют общие или местные осложнения, которые определяют тактику и методы лечения повреждений, а при недостаточной диагностике и профилактике ведут к усугублению тяжести состояния пострадавших (Агаджанян В.В. и др., 2003).
Для пострадавших с политравмой характерно одномоментное образование больших количеств собственных разрушенных тканей, которые «запускают» реакцию воспаления. Ввиду чрезвычайно большого количества антигенного материала, особенно при наличии травматического шока, у пациентов с политравмой закономерно отмечается снижение иммунной реактивности уже в остром периоде травматической болезни (Селезнев С.А. и др., 2004; Агаджанян В.В. и др., 2005; Агаджанян В.В., 2006). В постшоковом периоде, когда экзо- и эндогенная бактериальная инвазия как патогенетический фактор выдвигается на первый план, недостаточность иммунной защиты предрасполагает к возникновению воспалительных и гнойно-септических осложнений (Bertrand X. et al, 2001; Bouderka M.A. et al, 2002; Csoka В., 2009).
Одной из основных причин летальности у пострадавших в критическом состоянии, являются инфекционные осложнения (Bertrand X. et al., 2001; Erbay H. et al., 2003; Кижаева E.C. и др., 2004; Агаджанян В.В., 2006). При этом часто возбудителем инфекций является условно-патогенная грамположительная и/или грамотрицательная микрофлора (Chapman S.Jr. et al, 2008; Csoka В., 2009; Устьянцева И.М. и др., 2010).
Бактериальные патогены выступают в роли триггера клеток иммунного реагирования, активация которых приводит к запуску сложного каскада цитокиновых взаимодействий, лежащих в основе развития врожденных (неспецифических) и приобретенных (специфических) реакций иммунитета. Механизмам естественной резистентности, которые являются одним из компонентов воспалительной реакции, отводят доминирующую роль в защите
4 от условно-патогенной микрофлоры. При незначительном количестве возбудителя резерва тканевых, гуморальных и клеточных факторов, как правило, хватает для эффективной инактивации и элиминации патогена посредством его опсонизации и фагоцитоза. В случае массивной бактериальной контаминации или неэффективности локального ответа происходит диссеминация инфекции, что клинически манифестирует развитием генерализованного внутрисосудистого воспаления (Rankin G.A., 2004).
Несмотря на широко проводимые исследования, посвященные изучению синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) при критических состояниях, в частности, при политравме, многие аспекты этой проблемы остаются по-прежнему нерешенными (Агаджанян В.В., 2006). До сих пор недостаточно ясны диагностические критерии и этиологические факторы, обусловливающие возникновение ССВО у больных с политравмой в критическом состоянии. При этом целый ряд вопросов, касающихся содержания первичных и вторичных медиаторов воспаления с различными биологическими свойствами, их соотношения между собой, а также с клиническими и метаболическими показателями активности патологического процесса у больных с политравмой, находящихся в критическом состоянии, нуждаются в уточнении и требуют дальнейших исследований.
Цель исследования: установить особенности системного воспалительного ответа у пострадавших в критическом состоянии.
Задачи исследования:
Оценить клинические проявления воспаления и структуру микробного пейзажа у пациентов с политравмой.
Изучить динамику уровня ЛПС-СП в крови у пациентов с политравмой.
Установить общие закономерности и патогенетическую значимость изменений соотношения первичных и вторичных медиаторов воспаления при формировании системного воспалительного ответа.
Установить клиническую значимость пороговых значений некоторых неспецифических маркеров воспаления (ЛПС-СП и С-РБ) у больных в критическом состоянии.
Научная новизна
Установлено, что оценка клинического состояния пострадавших с политравмой в соответствии с критериями SIRS имеет диагностическое и прогностическое значение в развитии гнойно-септических осложнений.
Показано, что уровень ЛПС-СП в сыворотке крови определяет особенности системного воспалительного ответа у пациентов с политравмой: чем выше уровень ЛПС-СП, тем выраженнее активация провоспалительного цитокинового каскада и тем тяжелее течение инфекционного процесса. Выявлено, что генерализация инфекционного процесса происходит на фоне дисбаланса в системе про- и противовоспалительных цитокинов.
Определена диагностическая и прогностическая значимость сывороточных уровней ЛПС-СП и С-РБ в сыворотке крови для диагностики сепсиса.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные данные позволили расширить существующие представления о механизмах развития ССВО у пострадавших с политравмой. Выделены параметры, позволяющие оценить выраженность воспалительного ответа и риск развития гнойносептических осложнений. Показана возможность использования критериев SIRS, сывороточных уровней ЛПС-СП и С-РБ в качестве ранних маркеров сепсиса.
Апробация материалов диссертации
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009), III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
