Введение к работе
Актуальность проблемы
СЗК (СЗК) или дистальная компрессионная невропатия срединного нерва является самой распространенной периферической мононевропатией. Частота этого синдрома колеблется от 13% до 25% в популяции (Sheu et al., 2006; Silverstein et al., 2010).
Патофизиологическая реакция любого периферического нерва на сдавление проявляется развитием локального блока проведения импульса, снижением скорости проведения импульса, а также развитием эктопического раздражения с вовлечением как афферентных, так и эфферентных волокон (Werner et al, 2002). Хронизация внешнего воздействия на срединный нерв, как обязательное условие развития СЗК, затрудняет исследование патофизиологических механизмов не только у человека, но и у модельных животных. До сих пор не предложено адекватной модели СЗК, результаты изучения которой можно экстраполировать на человека (Nobuta et al., 2005). Показано, что влияние ишемии, без реального фокального компрессионного воздействия на ствол нерва, может приводить к разным нарушениям на уровне аксонального стержня даже без существенного повреждения структуры миелина (Dahlin et al., 1989; Werner et al, 2002).
По данным Gelfman с соавторами, в 80-х и 90-х годах 20 века отмечено увеличение частоты встречаемости СЗК (Gelfman et al, 2009). За период 1981-1985 гг. число случаев СЗК составляло 258 на 100.000 человек/год. За сходный отрезок времени в 2001-2005 г.г. число случаев на 100.000 человек/год увеличилось до 424, при этом прирост числа пациентов с СЗК отмечен за счет лиц работоспособного возраста (Bugajska et al., 2007; Gelfman et al., 2009).
Увеличение случаев диагностики СЗК обусловлено целым рядом причин. С одной стороны, произошло улучшение выявляемости СЗК, связанное с внедрением и широким использованием диагностического нейрофизиологического оборудования. В то же время, ряд авторов связывает увеличение случаев СЗК с изменением образа жизни и питания, приводящим к развитию ожирения, сахарного диабета, заболеваниям щитовидной железы (гипотиреоз) как факторам, предрасполагающим к развитию невропатии срединного нерва в результате отека мягких тканей запястного канала (Ubogu et al, 2006). Установлено, что подавляющее большинство больных составляют женщины, с тенденцией к задержке жидкости на фоне климактерического периода или эндокринной патологии.
Отдельное внимание привлекает к себе проблема развития СЗК у людей с определенной профессиональной деятельностью. Ряд авторов указывают на связь данного заболевания с изменением стереотипа «кабинетной» работы на фоне компъютерной индустриальной революции (использование клавиатуры, компютерной «мыши» и т.д.) (Abbas et al, 2001; Ali et al, 2001; Sathiyasekaran, 2006). Кроме того, в последние годы отмечается стабильно высокая частота СЗК у лиц, занятых в разных специальностях, связанных с умеренной хронической силовой нагрузкой на кисть, профессиями, требующими высокой точности движений, а также постоянными, стереотипными или ритмическими движениями.
Отдельное внимание привлекают к себе те профессии, которые связаны с воздействием вибрации: шахтеры, дорожные рабочие (работа с отбойным молотком), участники авиа- и железнодорожных перевозок.
У машинистов подвижного состава, профессия, которая традиционно является мужской специальностью, нередко отмечаются не характерные для мужчин вегетативно-трофические нарушения в кистях, что дает основание для предположения о наличии синдрома запястного канала. Традиционно это связывают с особенностями работы машинистов, в частности, с патологическим воздействием вибрации ( et al, 2008). Вместе с тем, уже в 1998 г. по данным А.З. Цфасмана, диагноз вибрационной болезни I стадии встречался только в 5% случаев, II стадии выявлялся у машинистов лишь в 2% случаев, III стадии практически не встречался. (А.З. Цфасман, 2000).
Предпринимаемые профилактические меры нарушения функции периферического нейро-моторного аппарата в основном касаются разработок, способствующих улучшению качества рабочего места. Вагоны устанавливаются на пневматических подвесках сложной конструкции, которые гасят вибрацию и шум при движении поезда. Однако проблемы, связанные непосредственно с позой машиниста и положением рук на приборной доске, остаются: управлять поездом можно только в положении сидя с продолжительным статическим положением кистей рук. В 2009 г. машинисты Английской железнодорожной компании «Arriva Trains Wales» обратились с иском в суд с целью признания развившегося у них СЗК, как следствия профессиональной деятельности (Research and development E-newsletter, Issue 64, July/August 2010). Это послужило поводом для проведения слушаний по поводу целесообразности исследований по распространенности и причинам СЗК у машинистов поездов. В то же время, изучение СЗК у машинистов подвижного состава не попало в круг интересов как отечественных, так и зарубежных исследователей, на что обращалось внимание в ряде работ по эпидемиологии СЗК (Leclerc et al., 1998 et al., 2000; Bugajska et al., 2007; van Rijn et al., 2009), не смотря на то, что большинством исследователей подчеркивается, что СЗК относится к потенциально экономически затратным заболеваниям среди лиц молодого и среднего возраста (Bugajska et al., 2007; Gelfman et al., 2009).
Все выше перечисленное определяет актуальность настоящего исследования, а изучение патофизиологических механизмов формирования СЗК у машинистов тепловозов способствует обоснованной ранней диагностике у данной категории больных, улучшению качества их жизни, и, что не менее важно – обеспечению безопасности движения поездов.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение патофизиологических механизмов формирования синдрома СЗК у машинистов электропоездов.
Задачи исследования
1. Определить распространенность СЗК у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов и в группе сравнения мужчин в популяции.
2. Объективизировать полученные клинические результаты методами электронейромиографии.
3. Выявить скрытые клинические проявления СЗК у машинистов и в популяции при помощи провокационных проб, с объективизацией функционального состояния нерва при повторном электронейромиографическом исследовании.
4. Провести сравнительный клинико-нейрофизиологический анализ особенностей СЗК у железнодорожников и в популяции.
5. Выявить роль воздействия вибрации и психоэмоционального напряжения в патогенезе развития СЗК у машинистов электропоездов.
Научная новизна
В работе впервые в мире на репрезентативной выборке проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование состояния сенсорных, моторных, и вегетативных волокон периферических нервов у лиц, связанных с безопасностью движения поездов.
Показано, что риск развития и выявляемость синдрома запястного канала у машинистов электропоездов, выше, чем в популяции. Провоцирующими факторами являются: статическая нагрузка, стереотипные циклические движения, психоэмоциональное напряжение. Показано, что вопреки ожиданиям вибрация не является провоцирующим заболевание фактором у лиц данной профессии.
Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование функционального состояния срединного нерва в области запястного канала у лиц, связанных с безопасностью движения поездов, выявившее значительно большую частоту скрытых форм нарушения проведения импульса в области запястья у данной категории пациентов. Для объективизации скрытых нарушений необходимы дополнительные исследования с использованием провокационных проб.
Для обнаружения скрытых форм СЗК, наиболее информативной является ишемическая проба с повторным ЭМГ обследованием. В качестве основного нейрофизиологического показателя предложено использование увеличения латентности М-ответа относительно исходной, после ишемической пробы.
Впервые проведен скрининг вегетативной недостаточности при СЗК и показана высокая частота вегетативных нарушений у лиц со скрытыми и явными формами СЗК.
Проведенное психологического тестирования выявило более высокий уровень депрессивного спектра у машинистов электропоездов по сравнению с популяцией, наряду с тенденцией к диссимуляции, связанной с установкой сохранить рабочее место.
Теоретическая и практическая значимость работы
Предложен алгоритм комплексного клинико-нейрофизиологического обследования локомотивных бригад для выявления ранних и скрытых форм синдрома запястного канала.
Разработана методика проведения провокационной ишемической пробы для выявления скрытого СЗК, позволяющая расширить диагностические возможности при проведении клинического и ЭМГ-исследования, с учетом тенденции машинистов к диссимуляции.
Полученные клинические и нейрофизиологические данные могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики и оценки тяжести функциональных нарушений у пациентов с подозрением на СЗК.
Факт выявления скрытых форм СЗК и диссимуляции у данной категории лиц следует учитывать при проведении эпидемиологических исследований у машинистов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Клиническая распространенность СЗК у машинистов в 8,5 раз выше, чем в сопоставимой группе в популяции.
-
Машинисты стремятся диссимулировать проявления заболевания, вместе с тем, паттерн частоты и выраженности субъективных жалоб у машинистов и в группе сравнения достоверно не отличаются.
-
Клинический паттерн СЗК у машинистов с 20-ти летним стажем характеризуется сенсорно-вегетативными нарушениями при отсутствии признаков поражения моторных волокон срединного нерва. Субклиническое вовлечение моторных волокон объективизируется только при ЭМГ-исследовании с использованием провокационных проб.
-
Для выявления скрытого СЗК показано проведение специального скрининга, включающего стимуляционную электромиографию с проведением провокационной ишемической пробы и вегетативного тестирования.
-
У лиц, связанных с безопасностью движения поездов отмечается повышение уровня депрессии, что является дополнительным звеном в патогенезе формирования СЗК за счет развития психогенного мышечного напряжения, приводящего к сужению запястного канала.
Апробация работы
Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании лаборатории нервно-мышечной патологии и лаборатории клинической патологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, протокол № 1 от 17.05.2012 г.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
