Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы
Глава 2. Объекты, объем и методы исследований
2.1. Объекты и объем исследования 32
2.2. Методы гигиенической оценки условий труда 37
2.3. Клинико-функциональные и лабораторные методы исследования
Глава 3. Гигиеническая оценка условий труда горнорабочих виброопасных профессий
3.1. Гигиеническая характеристика условий труда рабочих и некоторые климатогеографические особенности Норильского промышленного региона
3.2. Гигиеническая характеристика условий труда горнорабочих шахты им. Губкина ОАО «Комбинат КМА-руда» и некоторые климатогеографические особенности Белгородской области
3.3. Гигиеническая характеристика условий труда основных профессий горнорудной промышленности на открытых горных разработках КМА
Глава 4. Результаты клинического обследования и диагностики остеопенического синдрома у рабочих, контактирующих с локальной и общей вибрацией
4.1. Данные клинического и функционального (нерентгенологического) обследования горнорабочих, контактирующих с локальной и общей вибрацией
4.2. Оценка данных рентгенологического обследования горнорабочих
4.3. Результаты клинико-лабораторного обследования костного метаболизма у горнорабочих
4.4. Оценка результатов ультразвукового денситометрического исследования горнорабочих
Глава 5. Научное обоснование комплекса санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий у горнорабочих при воздействии производственной вибрации
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 122
Выводы 132
Список литературы 134
- Гигиеническая характеристика условий труда рабочих и некоторые климатогеографические особенности Норильского промышленного региона
- Гигиеническая характеристика условий труда основных профессий горнорудной промышленности на открытых горных разработках КМА
- Результаты клинико-лабораторного обследования костного метаболизма у горнорабочих
- Научное обоснование комплекса санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий у горнорабочих при воздействии производственной вибрации
Введение к работе
Актуальность темы
Важнейшим индикатором здоровья общества является состояние здоровья его работников, определяющее качество трудовых ресурсов и демографическую ситуацию в стране, производительность труда, величину валового внутреннего продукта (Измеров Н.Ф., 2007).
Сохранение и укрепление здоровья трудящихся как важнейшей производительной силы общества определяет возможности и темпы экономического развития страны и ее национальную безопасность, и по этой причине должны становиться основой социальной политики (А.И. Потапов, 2005, Г.Г.Онищенко, 2004).
В Российской Федерации трудятся 66,8 млн. человек, из них в промышленности - 14,6 млн., строительстве - 4,9 млн., транспорте и связи - 5,4 млн. Удельный вес работающих в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, от общей численности работников составил 20,8% (данные Росстата, 2006 г.) по основным видам деятельности, в т.ч. добыча полезных ископаемых.
Анализ состояния здоровья работающих в России вызывает тревогу в связи со значительным его ухудшением. В последние годы отмечается существенный рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста, в т.ч. болезнями опорно-двигательного аппарата (Измеров Н.Ф., 2007).
В последние годы удельный вес профессиональных заболеваний, связанных с воздействием физических факторов; составил 36,8%, из них вибрационная болезнь - 38,2% (Фокин М.В. с соавт., 2006).
Вибрационная болезнь в условиях современного производства - одна из самых распространенных форм профессиональной патологии, является причиной снижения трудоспособности и инвалидности, что определяет большую социальную значимость этой проблемы (Измеров Н.Ф., 2003, Суворов Г.А., 2000).
На фоне воздействия вибрации происходит нарушение универсальных механизмов гомеостаза различных структурно-функциональных уровней: сдвигами внутри- и межсистемных взаимоотношений в основных звеньях нейрогормональной регуляции, нарушением показателей липидного, углеводного и минерального обменов (Руссова Т.В., Никифорова Н.Г. с соавт., 2001, Панков В.А., 2002).
В результате контакта с вибрацией наблюдается функциональная перестройка структуры костей и суставов, изменения в области конечностей, проявляющиеся разрастанием бугристости ногтевых фаланг, формированием кист, эностозов, остеоартрозов, асептическим некрозом; дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника в виде остеохондроза и деформирующего спондилеза, развитие остеопенического синдрома, локального и системного остеопороза.
Одним из самых частых метаболических заболеваний костной системы является остеопороз, (А.В. Древаль, Л.А. Марченкова, 2003, Г.Я. , Шварц, 2003), причиной формирования которого среди работников горнорудной промышленности является воздействие неблагоприятных физических факторов производственной среды - локальной и общей вибрации.
Особого внимания заслуживают лица, проживающие и работающие в сложных климатогеографических регионах. В последние годы проблема адаптации организма к суровым климатогеографическим условиям интенсивно изучается вследствие чрезмерного напряжения основных систем организма, что также является фактором риска нарушения здоровья-(Потапов А.И., 2003).
Все это диктует необходимое дальнейшее углубленное изучение влияния совокупности факторов на организм работающих: неблагоприятных условий труда и тяжелых климатогеографических особенностей, т.к. каждый из них в отдельности способен привести к нарушению ремоделяции костной ткани.
Данная проблема также актуальна и в связи с тем, что, по данным ВОЗ, смертность в результате прогрессирования остеопенического синдрома и развития его осложнений (переломов) среди неинфекционных заболеваний занимает четвертое место.
Таким образом, изучение особенностей формирования остеопенического синдрома и своевременное его выявление среди лиц, имеющих совокупность факторов риска (профессионального и регионального), представляется актуальным с целью последующей разработки комплекса мероприятий, направленных на профилактику развития данного состояния.
Цель исследования: научное обоснование профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития остеопенического' синдрома у горнорабочих при воздействии вибрационного фактора и регионарных особенностей расположения промышленных предприятий.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Дать комплексную оценку условий труда рабочих виброопасных
профессий горнодобывающей промышленности различных регионов'
страны.
Провести сравнительную оценку особенностей сочетанной и сопутствующей патологии на основе изучения клинических и функциональных проявлений патологии костной системы у различных профессиональных групп горнорабочих.
Исследовать состояние минерального обмена и метаболизма костной ткани у горнорабочих виброопасных профессий на основе анализа данных клинического и функционального методов исследования опорно-двигательного аппарата.
Установить причинно-следственную связь между состоянием костного метаболизма и воздействием производственных и региональных факторов.
5. Усовершенствовать комплекс мероприятий по профилактике остеопенических состояний у горнорабочих.
Научная новизна исследований заключается в следующем:
- Впервые проведена комплексная оценка состояния костной системы
и минерального обмена у горнорабочих виброопасных профессий при
воздействии профессиональных и региональных факторов риска.
Установлена роль факторов производственной среды и региональных особенностей, включающих характер питания, фотопериодизм, охлаждающий микроклимат, в формировании остеопенического синдрома у горнорабочих.
- Усовершенствован комплекс мероприятий сохранения здоровья
горнорабочих по предупреждению развития остеопенического синдрома.
Практическая значимость работы:
Материалы проведенных исследований нашли отражение в пособиях для врачей «Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих отраслей промышленности», Москва, 2007, «Оценка профессионального риска для рабочих промышленных предприятий», Москва, 2007.
Результаты исследований легли в основу совершенствования методических подходов к диагностике остеопенического синдрома у рабочих виброопасных профессий, апробированных в клинической практике ФГУН «ФНЦГ им. Ф.Ф, Эрисмана» Роспотребнадзора.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Особенности формирования патологии костно-мышечной системы
у рабочих горнорудных предприятий в зависимости от профессиональных
и региональных факторов риска.
Причинно-следственные связи физических факторов производственной среды и региональных особенностей в формировании остеопенического синдрома у горнорабочих.
- Клинические, функциональные и биохимические показатели
остеопенического синдрома в зависимости от характера воздействующих
факторов риска производственной и региональной среды.
- Комплекс усовершенствованных профилактических мероприятий у
горнорабочих виброопасных профессий, направленный на снижение риска
формирования остеопенического синдрома.
Апробация материалов исследования.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-
практических конференциях: «Социально-гигиенические. и'
эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья
военнослужащих и населения» (г.Нижний Новгород, 2006); «Здоровье
нации - основа процветания России» (г. Москва, 2006); «Гигиенические
проблемы оптимизации окружающей среды и охраны здоровья населения»
(г.Самара, 2006); «Итоги и перспективы обеспечения санитарно-
эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации»
(г.Москва, 2007); «Факторы риска производственной и окружающей среды
для здоровья населения» (г. Москва, 2007).
Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана 20 марта 2008 г.
Публикации: По материалам исследований опубликовано 5 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов.
ю ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Одним из самых частых метаболических заболеваний костной системы является остеопороз, характеризующийся уменьшением массы костной ткани в единице ее объема, приводящий к хрупкости и переломам костей (А.В. Древаль, Л.А. Марченкова, 2003, Г.Я. Шварц, 2003). Проблема остеопороза становится все более значимой и причисляется к одной из. главных болезней цивилизации, характеризуется длительным, непрерывно прогрессирующим течением. Остеопороз в России выявляется в среднем у 30,5-33,1% женщин и у 22,8-24,1% мужчин старше 50 лет, что составляет более 10 млн. человек, то есть каждая третья женщина и пятый мужчина этой возрастной группы страдает остеопорозом (А.В. Древаль, Л;А. Марченкова, Е.Ю. Полякова, 2006). В настоящее время по данным ВОЗ смертность в результате прогрессирования этого заболевания и развития его осложнений среди неинфекционных заболеваний занимает четвертое место; уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, онкологической патологии, сахарному диабету.
Продолжительность жизни, по данным всемирной ассоциации, по остеопорозу, в результате развития осложнений данного заболевания, вследствие перенесенных переломов, сокращается на несколько лет, при этом летальность достигает 20% в течение первого года. К наиболее часто встречаемым локализациям относятся компрессионные переломы поясничных и грудных позвонков, шейка бедренной кости и дистальный отдел лучевой кости, хотя отмечаются и переломы других локализаций. Переломы шейки бедра у мужчин, обусловленные остеопорозом, широко распространены и составляют 30% от общего числа переломов этой локализации.
Смертность в результате компрессионных переломов позвонков, развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, септических состояний и пролежней возрастает в 8 раз, а в
11 случаях перенесенного перелома шейки бедра - в 6 раз. Причем показатели смертности при переломах шейки бедра выше среди мужчин, чем женщин, и составляют в популяции в целом 30,8-35,1% в течение первого года после травмы, а 78% выживших нуждается в постороннем уходе (Л.В. Меньшикова, Н.А. Храмцова, О.Б; Ершова с соавт., 2002). За последние 40 лет отмечена тенденция к возрастанию частоты переломов данной локализации. По прогнозам их абсолютное число в течение последующих 25 лет увеличится вдвое в экономически развитых странах. Установлена тенденция уменьшения встречаемости переломов шейки бедренной кости с севера на юг и с запада на восток. Наибольшее распространение отмечено у лиц европеоидной расы, проживающих в^ США, Канаде, а наименьшая встречаемость - среди населений Африки и жителей Новой Зеландии (J.P: Brown, R.G. Josse, 2002).
Качество жизни более половины больных, перенесших переломы, ухудшается, у трети больных не восстанавливается полностью способность, к самообслуживанию и они нуждаются в посторонней опеке и уходе, лишь небольшой процент больных возвращается к прежнему уровню социальной жизни. Произведенные прогнозы говорят о том, что количество переломов-только бедренной кости во всем мире (которое сегодня составляет 1,6 миллионов) в 2025 году достигнет примерно 4 миллионов, а к 2050 году превысит 6 миллионов. Это все подчеркивает важность рассматриваемой' проблемы (Л.А. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, М.В. Коваленко с соавт., 2005).
Финансовые затраты здравоохранения на лечение одного больного со «свежим» переломом шейки бедра составляют в среднем 16,3 тыс. рублей, не учитывая траты, связанные с проведением операций эндопротезирования, реабилитациии и социальных выплат больным с переломами, которые необходимы для восстановления функции, но значительно превышают общую стоимость лечения (А.В. Древаль, Л.А. Марченкова, И.В. Крюкова, 2005). В связи с этим остеопороз считается одной из важнейших медико-социальных и экономических проблем.
Определение остеопороза как системного заболевания, сопровождающего снижением массы кости в единице ее объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов, сформулировано на международных конференциях по остеопорозу в Копенгагене (1990), Гонконге (1993) и Амстердаме (1996), является в настоящее время общепринятым. Т.е. в развитии остеопороза в последние годы помимо существенной роли количественного элемента — минеральной плотности костной ткани (вклад в суммарную прочность кости около 70%) немаловажное значение приобретают качественные характеристики -факторы, характеризующие качество кости (микроархитектоника, микротравмы, дефекты минерализации), которые также позволяют судить о склонности к переломам, но прижизненно оценить которые не представляется возможным.
Выделяют две основные формы остеопороза (наиболее распространенная классификация остеопороза по этиологическому и патогенетическому принципу, принятая на заседании Президиума Российской ассоциации по остеопорозу в 1997 г.): первичный и вторичный.. Первичная форма является самостоятельным заболеванием, диагностируется, когда достоверно не известны другие заболевания и причины, приводящие к возникновению остеопороза, и включает следующие типы: ювенильный, идиопатический у лиц молодого возраста Ит взрослых, постменопаузальный, сенильный. В. настоящее время отмечается рост заболеваемости ювенильным остеопорозом, который развивается до достижения уровня пика костной массы и приводит в дальнейшем к его низкому значению (В.И. Краснопольский, В.У. Торчинов, О.Ф. Серова с соавт., 2005). Его патофизиология включает снижение образования матрикса кости и дисбаланс между минерализацией кости и ее резорбцией. Идиопатический остеопороз у взрослых встречается в 10 раз чаще, чем ювенильный, и характеризуется обнаруживаемым при гистоморфометрии
нарушением остеобластической функцией со снижением скорости образования кости.
Первичный остеопороз может развиваться у мужчин и женщин в любом возрасте, но чаще встречается у женщин в более молодом возрасте вследствие гормональных особенностей (развитие постменопаузы, особенно преждевременное, что оказывает прямое и опосредованное действие на состояние костного метаболизма), тогда как у мужчин данное заболевание встречается^ более старшем возрасте.
Существуют три причины более редкого выявления остеопороза у мужчин, чем у женщин (Э. Долев, Д. Горник, 1998):
1. Более низкая средняя продолжительность жизни у мужчин (они не
доживают до клинически выраженного остеопороза).
У мужчин костная масса больше, чем у женщин, что требует большего количества времени для снижения минеральной плотности кости до опасной степени. ,
У мужчин отсутствуют гормональные явления, сходные по своей, значимости с климактерической перестройкой в организме женщин, приводящие к снижению уровня половых гормонов. У мужчин отмечается выраженное снижение уровня тестостерона в крови только после 70 лет, что приводит к усиленному образованию интерлейкина I, который оказывает резорбтивное действие на костную ткань (J.A. Jackson et al., 1987).
В работах Ch.W.Slemenda с соавт. отмечено, что у мужчин потеря костной массы в радиальной кости, выявляемая с помощью однофотонной абсорбциометрии, составляет 0,45% в год, зависит от генетических факторов, а также и от употребления алкоголя, курения, уровня физической активности. У лиц, употреблявших алкоголь и куривших, процент потери костной массы превышает средний процент снижения костной массы в популяции в целом.
Вторичный остеопороз является осложнением различных заболеваний (Сорока Н.Ф., Белоенко Е.Д., Савчук О.А., 1996, Родионова С.С., Рожинская Л.Я., 2000, Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д., 2000):
Ревматологические заболевания (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартроз и др.).
Эндокринная патология (гиперпаратиреоз, гипогонадизм, гипертиреоз, гипотиреоз, инсулинзависимый сахарный диабет, акромегалия, гиперпролактинемия, болезнь и синдром Иценко-Кушинга и др.).
3. Заболевания желудочно-кишечного тракта (резекция желудка,
гастроэктомия, хронический энтерит различной этиологии с синдромом
мальабсорбции, хронический панкреатит), сопровождающиеся нарушением
всасывания кальция в кишечнике.
4. Гематологические заболевания (гемалитические анемии,
гемохроматоз, талассемия, миеломная болезнь).
Заболевания печени (первичный билиарный цирроз печени).
Болезни почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз).
7. Генетические нарушения (синдром Марфана, несовершенный
остеогенез, синдром Элерса-Далроса (нарушение десмогенеза)).
Вторичный остеопороз может развиваться в результате длительной иммобилизации (вынужденная гиподинамия при параличах, миопатии, постельном режиме, в условиях невесомости). Это состояние сопровождается несколькими физическими эффектами: изменением вектора земной силы тяжести относительно вертикальной оси тела и соответственно снижением весовой нагрузки на опорно-двигательный аппарат и внутренние органы, уменьшением движений, в основном в крупных суставах, а также снижением динамической силовой нагрузки на элементы скелета, обычной для нормально функционирующих скелетных мышц в условиях земной тяжести (локомоции, поддержание вертикальной позы) (Оганов B.C., 1998):
Также другими причинами развития вторичного остеопороза
являются длительный прием лекарственных препаратов
(глюкокортикостероидов, противоэпилептоидных средств, гепарина, тиреоидных гормонов, барбитуратов, диуретиков, солей лития, тетрациклинов, циклоспорина и др.), а также влияние алиментарных факторов. Поступающее с пищей - количество кальция, фосфора, белка (пониженное употребление приводит к снижению уровня связанного кальция в сыворотке крови), жиров и пищевой клетчатки (снижают всасывание кальция в кишечнике), употребление кофе (приводит к выведению кальция с мочой), алкоголя (постепенно приводит к снижению уровня костной массы) влияют на состояние минерального обмена.
Несбалансированная структура рационов питания, способствующая формирование остеопенического синдрома, имеет свои особенности в различных регионах страны. Так, известно, что в условиях средней полосы и Крайнего Севера питание мужского населения различно, изменена его энергетическая ценность, нарушен химический состав в виде дефицита белка, общих жиров. При анализе минеральной обеспеченности рационов питания отмечено отклонение от нормальных величин содержания кальция, фосфора и магния, существует также их дисбаланс в рационах. Мужчины ежедневно в недостаточном количестве потребляют яйца, молоко и молочные продукты, растительное масло, овощи, в то же время отмечено-избыточное поступление с пищей мяса и мясопродуктов (Раенгулов Б.М., Истомин А.В., Михайлов И.Г. с соавт., 2001, Истомин А.В., Юдина Т.В., Раенгулов Б.М., 2000). В связи с этим представляет интерес углубленное* изучение состава рационов питания и проведение сравнительного анализа суточных рационов жителей северного региона и средней полосы.
Также на состояние костной ткани оказывает влияние содержания витаминов в продуктах питания. Например, витамина А, чрезмерное поступление с пищей которого приводит к нарушению процесса минерализации костной ткани из-за расстройства углеводного обмена в
16 кости и биосинтеза гликопротеидов. Происходит угнетение поглощения кислорода, усиление активности лизосомных ферментов, торможение включения серы в органический матрикс при активном освобождении раннее связанной серы. Отмечается преобладание процессов резорбции над костеобразованием.
Витамин Д и его активные метаболиты регулируют фосфорно-кальциевый обмен и минерализацию костной ткани. Биологически активная форма витамина ДЗ — кальцитриол - усиливает всасывание в кишечнике кальция и увеличивает реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, участвует в процессах дифференциации остеокластов.
Недостаточное поступление витамина С оказывает неспецифическое
влияние на костную ткань и связано, прежде всего, с его влиянием на
биосинтез коллагенов, всех видов соединительной ткани. Отмечается-
нарушение биосинтеза коллагена в костной ткани, усиление распадам
костного вещества и его рассасывание при слабом восполнении'
новообразованной костной тканью, особенно вблизи зон роста и
пролиферации, наблюдаются остеодистрофия, деструктивные изменения с
разрастанием фиброзной ткани, задержка пролиферации
дифференцированных клеточных элементов, истончение кортикального слоя 'кости, что приводит к развитию переломов. Таким образом, недостаточное поступление с пищей кальция, фосфора, нарушение их соотношения, изменение витаминного состава и т.д. — повышает риск развития остеопороза.
Выделяют немодифицируемые и модифицируемые факторы риска развития остеопенического синдрома. К немодифицируемым относятся: европеоидная раса, низкая минеральная плотность кости, семейный анамнез остеопороза и/или низкоуровневых переломов у родственников в возрасте 50 лет и старше, предшествующие переломы. Модифицируемые факторы риска включают курение, чрезмерное употребление алкоголя, индекс массы
тела менее 20 кг/м и/или масса тела менее 57 кг, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина Д.
Установлено, что у мужчин чаще развивается вторичный остеопороз (до 78% всех случаев), который относится к одной из основных форм и является следствием различных заболеваний.
Примером вторичного остеопороза у мужчин могут служить помимо выше перечисленных причин и изменения в костной ткани при воздействии таких профессиональных факторов в современном промышленности, как общая и локальная вибрация, которые являются основными физическими производственными факторами, способными привести к развитию профессиональных остеопатии. При этом вибрация оказывает системное влияние на организм работающих (Вербовой А.Ф., 2002, Дмитрук Л.И., 2000).
При локальном воздействии вибрация передается преимущественно через руки работающих при удержании виброинструмента или деталей при их обработке на оборудовании, генерирующем вибрацию. Наибольшее значение в отношении опасности развития вибрационной патологии имеет вибрация в диапазоне 16-250 Гц (Денисов Э.И., Молодкина Н.Н., 2001). Наиболее часто воздействию локальной вибрации подвергаются проходчики, обрубщики, формовщики, забойщики и др. Воздействию 'общей вибрации подвергается весь организм работающего через опорные поверхности — пол, сиденье. В процессе производства преобладают относительно низкие уровни вибрации, характеризующиеся низкочастотным спектром в октавах 1-8 Гц (Суворов Г.А., Лебедева Н.В., 1991). Воздействию общей вибрации наиболее чаще подвергаются машинисты экскаваторов, буровых станков, водители большегрузных машин и др.
Воздействие вибрации в условиях современного производства отражается на профессиональной трудоспособности работающего контингента, приводит к ее снижению. Причем при вибрационной болезни
костно-суставные нарушения могут развиваться значительно раньше клинических проявлений самой вибрационной патологии.
В настоящее время по-прежнему продолжают широко использоваться лнструменты и механизмы, генерирующие локальную и общую вибрацию (ручные и телескопные перфораторы, отбойные молотки, погрузочно-доставочные машины, самоходные буровые установки, экскаваторы, большегрузные машины) (Старожук И.А., 1995, Аверин В.А., 2001). В последние годы удельный вес профессиональных заболеваний, связанных с воздействием физических факторов, составил 36,8%, из них вибрационная болезнь — 38,2% (Фокин М.В. с соавт., 2006). Превышение предельно допустимого уровня вибрации, особенно в сочетании с другими* неблагоприятными факторами рабочей среды, приводит к формированию вибрационной болезни. Интенсивность поражения составляет от 5 до 10 случаев на 1000 работающих, занятых в виброопасных профессиях (Тарасова Л.А., 2000, Измеров Н.Ф., Каспаров А.А., Любченко П.Н. с соавт., 2006).
Актуальным является изучение комбинированного, комплексного и
сочетанного воздействия различных профессиональных и
непрофессиональных неблагоприятных факторов, совместное воздействие которых является причиной формирования профессиональной патологии и может быть этиологическим, пусковым механизмом развития* и лрогрессирования общесоматических заболеваний, относящихся к категории производственно обусловленных (Покровский В.И., 2003:, Захарьева С.В:, Пасечная Н.А., 2006, Соколовская Л.В., Новичкова Н.И., 2006).
Течение вибрационной патологии в сочетании с сопутствующими соматическими нарушениями характеризуется стойкостью клинико-функциональных и обменных расстройств на фоне целого ряда биохимических сдвигов гомеостаза, что приводит к удлинению реабилитационного периода, прогрессированию вибрационной патологии и
повышению утраты трудоспособности у лиц молодого и среднего возраста (Жаворонкова Я.А. с соавт., 2000, Потеряева Е.Л. с соавт., 2001). Вследствие этого возникает необходимость длительного лечения и реабилитации больных, их профессиональной переподготовки, пенсионных и компенсаторных выплат, что сопряжено с большими экономическими потерями (Измеров Н.Ф., 2002).
На фоне воздействия вибрации происходит нарушение универсальных механизмов гомеостаза различных структурно-функциональных уровней: сдвигами внутри- и межсистемных взаимоотношений в основных звеньях нейрогормональной регуляции, активацией перекисного окисления липидов, дефицитом антиоксидатной системы, нарушением показателей: гемостаза, липидного, углеводного и минерального обменов, дисбалансом в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета (Руссова Т.В., Никифорова Н.Г. с соавт., 2001, Панков В.А., 2002).
В результате воздействия вибрации происходит функциональная перестройка структуры костей и суставов, изменения в области конечностей, проявляющиеся разрастанием бугристости ногтевых фаланг, формированием кист, эностозов, остеоартрозов, асептическим некрозом, дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника в виде остеохондроза и деформирующего спондилеза, развитие остеопении, локального и системного остеопороза.
В монографии Б.М.Штерна, Ю.Г.Назарова (1972) отражено, что более века назад в работах А.Е. Щербака (1902), А.О. Ивановой (1903) говорилось о хорошей проводимости вибрации костной тканью, о влиянии вибрации на органы и ткани, не имеющих непосредственного контакта с источником, генерирующим вибрацию. Причем на костную ткань оказывают влияние как физические (ведущее значение в промышленности имеет локальная и общая вибрация), так и химические факторы производственной среды. Наиболее выраженное воздействие на скелет из тяжелых металлов оказывает кадмий при пероральном поступлении в организм, сопровождающееся развитием
почечной недостаточности, остеомаляцией, нарушением функции легких (Papateodoru D., Wojcikiewicz М., 1979). Остеомаляция представляет собой системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатии, характеризующееся избыточным накоплением неминерализованного остеоида и несоответствием между протекающим с нормальной скоростью образованием белкового матрикса и его минерализацией. В отличие от остеопороза, при остеомаляции на первый план выступает избыточное накопление неминерализованного остеоида.
Изучено влияние хрома, кремния, цинка, алюминия и др. микроэлементов на костную ткань. Являясь конкурентами ионов кальция и фосфора, они нарушают процессы минерализации, приводя к развитию-рахита (Мальцев СВ., 1997, Ревел П.А., 1993).
Изменения, наблюдающиеся в костной ткани в.результате воздействия вибрации, часто описаны в виде фаз.
фаза — компенсаторная перестройка, заключается в утолщении костных балок, некотором увеличение объема и одновременном разряжение костных структур (развитие остеопороза).
фаза - совместно с резорбтивными процессами отмечены процессы пролиферации и склероза.
III фаза - стадия декомпенсации, заключается в развитии
остеоартроза, спондилеза, асептического некроза, остеофитов (Абламунец
К.А, 1988)
Установлено, что охлаждающий микроклимат отрицательно влияет на процессы ремоделирования костной ткани, что отражено в эксперименте в виде повышения продукции паратгормона и кальцитонина, что приводит к усилению резорбционных процессов костной ткани (Кириченко В.И., Воронин Н.И., 1995). Также неблагоприятный микроклимат приводит к напряжению функционирования различных систем, является причиной угнетения защитных сил организма, возникновения предпатологических и болезненных состояний, усугубляющих степень влияния производственной
вибрации, снижению работоспособности и производительности труда, повышения уровня общей заболеваемости (Чвырев В.Г., Ажаев А.Н., Новожилов Г.Н., 2000, Рукавишников с соавт., 2004).
Также доказано, что динамические перегрузки, однотипные движения в быстром темпе вызывают заболевания опорно-двигательного аппарата, причем наиболее часто страдает поясничный отдел позвоночника (Тарасова Л.А., Лагутина Г.Н., Комлева Л.М.и др., 1996, Тарасова Л.А., Милишникова В.В., Ожиганова В.Н;, Соркина Н.С., 1998). Чрезмерная механическая нагрузка вследствие тяжелой работы или умеренная, но повторяющаяся нагрузка с использованием вибрационных инструментов, являются основными причинами поражения поясничного отдела позвоночника. У спортсменов и солдат после кроссов, физических спортивных тренировок, маршевых бросков развиваются микротравмы, микропереломы, очаговаяj деструкция костной ткани, остеопороз (А.Е. Евдокимов, 1986, А.А. Свешников, 1989). Выявлены положительные корреляции между минеральной плотностью костной ткани и мышечными нагрузками. Так, у теннисисток в доминирующем предплечье плотность средней части лучевой кости выше, чем в недоминирующем (S.Tsuji et al., 1995), т.е. силовая нагрузка является одним из детерминирующих факторов для минеральной плотности лучевой кости.
Большое внимание уделяется состоянию опорно-двигательного аппарата в условиях невесомости в связи с вынужденной гиподинамией в этих условиях. При космическом полете уровень снижения костной массы у человека может достигать 15% от нормальных величин через 4 месяца (Dambacher М.А., Ruegsesser P., 1994), а всего до 35% (Воложин А.И., 1984), причем первые достоверные данные о локальной потере костной массы в пяточной кости были получены в полетах американских космонавтов- на орбитальной станции «Скайлэб» (Rambaut Р.С., Jonston R.S., 1979) и советских космонавтов на орбитальной станции «Салют» (Ступаков Г.П., Воложин А.И., 1989). В результате совместных российско-американских
исследований (Григорьев А.И., Оганов B.C., Бакулин А.В. с соавт., 1998) влияния невесомости на костную ткань после полетов длительностью 4,5-14,5 месяцев с помощью аппаратуры двухэнергетической рентгеновской гамма-абсорбциометрии установлена отчетливая зависимость топографии изменений от положения того или иного сегмента скелета относительно вектора гравитации. Наибольшие потери минеральной плотности (костной массы) выявляется в участках скелета нижней половины тела: костях таза (-11,99±1,22%), поясничных позвонках (-5,63±0,817%), проксимальном отделе бедра, в частности в шейке бедра (-8,17±1,24%). В костях верхней половины скелета изменения либо отсутствовали, либо имели положительную направленность. Суммарные изменения костной массы. скелета космонавтов-мужчин в полетах продолжительностью около 6. месяцев составляют -1,41 ±0,406% (средний баланс кальция за время полета, -227±62,8 мг/сут.). Наблюдаемые состояния костной ткани у космонавтов классифицированы как локальная остеопения вследствие адаптивной реакции на дефицит механической (опорной и динамической - мышечной) нагрузки и оценено как одно из проявлений тканевой адаптации костной ткани, что реализуется преимущественно местными факторами регуляции костного метаболизма (Оганов B.C., Бакулин А.В., Мурашко Л.М. и др., 1995).
В последние годы в связи с выше перечисленными изменениями состояния костного метаболизма в условиях невесомости разрабатываются методики воздействия «благоприятной» вибрации (стоять на слегка вибрирующей пластине с частотой 90 Герц (1 Герц = 1 цикл в секунду) от 10 до 20 минут каждый день) для снижения риска развития остеопороза в результате торможения процессов костного образования и усиления процессов резорбции костной ткани при космических полетах (Р.Р.Кагиров, 2002).
Отмечено влияние повышенного атмосферного давления при водолазных работах на состояние костей скелета в виде развития
асептического некроза, протекающего в три фазы. I фаза характеризуется остеолизом, т.е. наличием очага разряжения костной ткани в виде нечетко очерченной бесструктурной зоны. II фаза - формирование участка кистовидной перестройки за счет отграничения патологического очага от интактных отделов кости. III фаза заключается в организации патологического очага за счет остеосклероза внутри зоны кистовидной перестройки. Эти изменения Хачкурузов СТ., Уставщиков В.Л. описывают у 24 из 76 водолазов с большим стажем работы в гипербарических условиях, (более 3000 спусковых часов), тогда как выявляемые в 18% случаев из 108 обследованных, не подвергающихся воздействию гипербарии, участки остеосклероза не имели четкого отграничения от окружающей костной ткани, структура их была неоднородной, а контуры тяжистыми за счет расположения склеротических элементов по ходу костных балок, вдоль «силовых линий» кости.
В настоящее время много работ посвящено состоянию костной ткани у лиц, работающих в условиях воздействия вибрации, на основании использования рентгенологических методов. Так, изменения в костях конечностей у обрубщиков заключаются в формировании очаговых уплотнений, кистовидных просветлений, причем нередко множественных (Дружинин В.Н., Григорян Э.А., 1992). Приведены данные генерализованных системных нарушений включения кальция в костную ткань при действии локального повреждающего фактора (Babicky A., Kolar Y., 1981). В работах П.Н.Любченко, С.С.Родионова, Л.И.Дмитрук, Н.М.Мылова говорится также об асептических некрозах костей запястья, развитии эностозов, дегенеративно-дистрофических изменений костно-суставного аппарата верхних конечностей и позвоночника.
В работах В.И.Матвеева, И.Н.Пиктушанской (2000) приводятся сведения об обследовании рабочих, контактирующих с воздействием вибрации, которым проводилось рентгенологическое исследование. Выявлена связь между выраженностью костно-дистрофических изменений
и стадией вибрационной болезни: на более выраженных стадиях в большей частоте встречалось развитие кистевидных просветлений, регионарного остеопороза, резорбтивных процессов в области ногтевых фаланг.
Имеются данные о патологических процессах, происходящих в позвоночнике в результате воздействия вибрации. Общая вибрация дриводит к выраженным дегенеративно-дистрофическим изменениям в виде остеохондроза, деформирующего спондилеза, остеоартрозов, остеопороза. В работе Г.А.Суворова, И.А.Старожук, Г.С.Цейтлина, А.В.Лагутина (1996) эти изменения отмечались у 52,3% трактористов, 44,3% экскаваторщиков, 12% машинистов буровых установок, 37,2% водителей бульдозеристов. В работе В.Н.Дружинина, Э.А. Григоряна приводятся данные о выявлении остеопороза в 17,74% у обрубщиков, формовщиков, бетонщиков, шлифовщиков, машинистов электрокранов, имеющих вибрационную^ болезнь I—II стадии, а в 9,37% у пациентов с субклиническими признаками, вибрационной патологии. Анализ частоты поясничных болей у пациентов с вибрационной болезнью выявил, что производственные факторы являются факторами риска возникновения поясничных болей (Костова В.В., Стойнев З.Л., 1995).
Вибрация может выступать в роли провоцирующего фактора, приводящего к преждевременному старению костно-мышечного аппарата (Григорян Э.А., Дружинин В.Н., Асадулаев М.М., 1986, Меняйло Н.И., 1987, Fautrel D., de Sauverzac С, Rozenberg S., Bourgeois P., 1998).
Для патогенетической характеристики развития остеопороза важно то, что костная ткань состоит из небольшого числа клеточных элементов и межклеточного вещества. Клеточные элементы представлены остеоцитами, остеобластами и остеокластами. Остеоциты являются основными клетками в сформированной костной ткани и обладают незначительной функциональной активностью, которая заключается в поддержании обмена веществ между клетками и межклеточным веществом, являются дефинитивными формами клеток и не' делятся, образуются они из
остеобластов. Остеобласты содержатся только в развивающейся костной ткани. В сформированной костной ткани они отсутствуют, но содержатся обычно в неактивной форме в надкостнице. Отеокласты — костеразрушающие клетки, в сформированной костной ткани отсутствуют, но находятся в надкостнице и в местах разрушения и перестройки костной ткани. Поскольку в онтогенезе непрерывно осуществляются локальные процессы перестройки костной ткани (процессы ремоделирования), то в этих местах обязательно присутствуют и остеокласты (Родионова С.С., 1992). Межклеточное вещество представлено волокнами, в состав которых входят соли кальция, коллаген I типа, складывающийся в пучки, и основным веществом, состоящим (как и в других разновидностях соединительной ткани) из гликозаминогликанов и протеогликанов.
Кости взрослого организма состоят из плотного, компактного вещества, расположенного по периферии, и губчатого, находящегося в центре. Соотношение этих слоев в костях разных типов различно, в связи.с чем выделяют компактную и губчатую костные ткани.
В основе жизнедеятельности костной структуры лежат два взаимосвязанных и взаимозамещающих процесса: процесс созидания -образования новой кости и процесс разрушения - резорбции (ремоделирования) кости (Подзолкова Н.М., Никитина Т.И., 2004).. Процессам ремоделирования подвергается около 10-15% костной ткани ежегодно - 13% трабекулярной и 1-2% кортикальной, полный цикл ремоделирования составляет около 5 месяцев, а за 10-20 лет обновляется половина скелета (Краснопольский В.И., Торчинов В.У., Серова О.Ф. с соавт., 2005).
В возрастных изменениях костного скелета выделяют три периода: период достижения пиковой костной массы, т.е. максимальной массы кости, который продолжается с момента рождения до закрытия эпифизов, достигая наибольшего значения к 16-25 годам. После, к 30-35 годам, начинается потеря костной массы, которая является универсальным феноменом
биологии человека, происходящим независимо от пола, расовой принадлежности, привычной активности и др. факторов. До 40-45 лет процессы образования и резорбции костной ткани происходят с примерно одинаковой интенсивностью (второй период), а в более позднем возрасте процессы резорбции превалируют над процессами костеобразования (третий период).
Выделяют гормональные и локальные факторы ремоделяции костной ткани. К гормональным относится паратгормон, имеет точками приложения своего действия кость, почки, желудочно-кишечный тракт. Подавляет синтез костного матрикса (коллагена) остеобластами, способствует превращению остеобластов в остеокласты, разрушающие костный матрикс, повышая активность их коллагеназы, повышает активность гидроксиапатитов, усиливает выведение кальция- и фосфора из костной: ткани, угнетает реабсорбцию фосфатов в почках. При недостаточном потреблении кальция с пищевыми продуктами или при нарушении его всасывания уровень этого гормона повышается для поддержания адекватной кальциемии за счет его активного вымывания из костной ткани, приводя к снижению минеральной плотности костей и развитию остеопороза (98,9% кальция приходится на содержание в костной ткани).
Также в процессах ремоделяции костей участвует кальцитонин, который продуцируется парафолликулярными клетками щитовидной железы, ингибирует функцию остеокластов (и тем самым процессы резорбции), стимулирует деятельность остеобластов, способствуя синтезу костного матрикса и отложению кальция в костях, снижает содержание кальция в крови, способствует поступлению фосфора в костную ткань, а также стимулирует превращение в почках неактивной формы витамина ДЗ в активную (кальцитриол) вместе с паратгормоном.
Инсулин активирует остеобласты, стимулирует синтез компонентов костного матрикса, принимает участие в минерализации костной ткани.
Соматотропный гормон стимулирует остеобласты, принимает участие в линейном росте костей.
Глкжокортикоидные гормоны в физиологических концентрациях стимулируют синтез коллагена остеобластами путем усиления связывания инсулиноподобного фактора роста с его рецепторами, а в терапевтических концентрациях ингибирует синтез коллагена остеобластами.
Половые гормоны также влияют на процессы ремоделяции: тестостерон усиливает синтез костного матрикса, коллагена; эстрогены снижают костную резорбцию и усиливают синтез костной ткани, ингибируют активность остеобластов (Chan G.K., Dugue G., 2002, Джаффе Р.Б., 1998). Эстрогендефицитные состояния приводят к снижению всасывания кальция в кишечнике, повышение его экскреции с мочой, снижением гидроксилирования витамина Д в почках, недостаточным-поступлением кальция в костную ткань.
Немаловажную роль в процессах минерализации костной ткани принимают гормоны щитовидной железы, к которым более чувствительны остеокласты, чем остеобласты. При развитии гипертиреоза происходит повышение процессов костной резорбции (Abe Е., Marians R.C., Yu W. Et al., 2003, Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А., 2007). Влияние субклинического тиреотоксикоза увеличивает риск переломов в постменопаузальном периоде (Bauer D.C., Ettinger В., Nevitt М.С. et al., 2001, Jamal S.A., Leiter R.E., Bayoumi A.M. et al., 2004). При гипотиреозе костная перестройка замедлена или не происходит совсем.
К локальным ремодуляторам костной и хрящевой тканей относятся фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста В, инсулиноподобный фактор роста, тромбоцитарный фактор роста, которые увеличивают синтез коллагена и костного матрикса, васкуляризацию вновь образующейся костной массы. Также к местным факторам относятся цитокины (медиаторы иммунного ответа) - низкомолекулярные белковые
клеточные регуляторы процессов межклеточных взаимодействий, роста и дифференциации гемопоэтических клеток и воспалительных реакций.
По современным представлениям, дефицит кальция и витамина Д способствует развитию широкого спектра заболеваний, причем среди них особое внимание уделяется сочетанию остеопороза и атеросклероза, артериальной гипертонии, сердечно-сосудистой патологии (Watts N., 2002, Маличенко СБ., 2002). Эти заболевания было предложено определять как кальцийдефицитные (Demer L.L., Tintut I.V., Abedin М., 2004). Данные состояния характеризуются понижением во внеклеточной среде организма содержания ионизированного кальция, а во внутриклеточной -повышением, что связано с ослаблением активности трансмембранных кальциевых каналов. Этот дисбаланс приводит к кальцификации сосудов, клапанов сердца, нарушению костного метаболизма и другим патофизиологическим последствиям (Сытых В.П., Кулеш Т.А., 2001, Глезер М.Г., 2000, Vogt М.Т., San Valentini R., Forrest K.Y. et al., 1997). Bo> Фремингемском исследовании была выявлена сильная обратная корреляция между минеральной плотностью костной ткани позвоночника и случаями кальцификации сосудов. Было отмечено, что снижение плотности костей может быть маркером субклинической сосудистой патологии (Felson d.t., Sloutskis D., Andresson J J. et al., 1991). В ряде исследований подтверждена связь снижения минеральной плотности проксимального отдела бедренной кости и степени кальцификации коронарных и мозговых артерий (Hak А.Е., Pols Н.А., van Hemert A.M. et al., 2000). По данным компьютерной томографии было установлено, что у женщин в постменопаузальном периоде при снижении плотности костей увеличивается отложение кальция в коронарных артериях (Barengolts EX., Berman М., Kukreja S.C. et al., 1998). Известно, что острые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний чаще поражают мужчин старше 45 лет, а у 15% из них выявляется остеопороз, хотя достоверных статистических данных корреляции снижения минеральной плотности костей и увеличения риска смерти среди мужского
населения в настоящее время не приводится (Adami S., Braga V., Gatti.D. Et al., 2001). Среди женского населения эти исследования проводились: снижение костной массы на одно стандартное отклонение от пиковой костной массы ассоциируется с риском смерти от всех причин на 43% и преждевременной смерти от сердечно-сосудистой патологии в течение 17 лет наблюдения (Van der Recke P., Hansen M.F., Hassager C, 1999).
Для диагностики остеопороза многие годы использовались рентгенологические методы, преимущественно исследование поясничного и грудного отделов позвоночника, области шейки бедренной кости. Однако данные методы не позволяют определить степень потери костной массы. В настоящее время появились количественные методы оценки состояния-плотности костной ткани - денситометрия. Но роль рентгенографии по-прежнему остается актуальной в связи со своей информативностью дляч дифференциальной- диагностикой остеопороза с различными патологическими состояниями, сопровождающимися уменьшением? содержания в костной ткани минеральных веществ, а также для диагностики осложнений остеопороза (развитие переломов).
Денситометрическое исследование позволяет оценить степень, минерализации костной ткани. Все денситометрические аппараты разделяются на рентгеновские и ультразвуковые. Наиболее информативным, относящимся к золотому стандарту диагностики остеопороза, является двуэнергетическая рентгеновская денситометрия; (DEXA), но в связи с его дорогой стоимостью является не всем доступным. Поэтому широкую актуальность по-прежнему сохраняет ультразвуковая денситометрия.
Данный метод используется для проведения скрининговых исследований (Minisola S., Rosso R., Scarda A. et al., 1995, Bauer D.C., Gluer G.C., Genank H.K. et al., 1995, Krieg M.A., Thieband D., Burckhardt P., 1996); Комбинация скорости проведения ультразвука и затухания его волны в кости отражает эластические свойства костной ткани и объемную
зо минеральную плотность, т.е. позволяет судить о механических свойствах кости и возможном риске переломов с расчётом унифицированного показателя "жёсткость", который лучше других отдельных ультразвуковых показателей характеризует качество костной ткани. В исследованиях приводятся данные, что ультразвуковая денситометрия предсказывает риск переломов с той же точностью, что и показатели плотности костной ткани (Hans D., Dargentmolina P., Schott A.M., Sebert J.L., et al., 1996).
Ультразвуковая денситометрия является простым методом: исследования, не сопровождается воздействием рентгеновского излучения;, относится к недорогим методикам, характеризуется хорошей воспроизводимостью; измерений: Все вышеперечисленное позволяет использовать этот метод для скрининговой диагностики остеопороза.
Помимо инструментальных методов важны биохимические маркеры, для выявления остеопороза. В настоящее время- они подразделены на маркеры костеобразования и маркеры костной резорбции.
Наиболее точным маркером костного образования*считается уровень, остеокальцина в крови (Deftos L.J., 1991). Остеокальцин является* неколлагеновым белком, состоящим из 49 аминокислот, вырабатывающийся, остеобластами, входит в состав внеклеточного костного матрикса. Также к маркерам костеобразования относится уровень, щелочной фосфатазы.. Данный маркер является информативным и недорогим, что позволяет его широко использовать в общей практике.
К маркерам костной резорбции относится содержание ионизированного кальция в сыворотке крови. Также доступным является определение соотношение кальция и креатинина в утренней порции мочи, что свидетельствует об уровне резорбции костной ткани.
В биохимическом анализе крови важна оценка содержание фосфора и общего кальция, в суточном биохимическом анализе мочи имеет значение уровень кальция, фосфора, креатинина. Все это позволяет проводить
дифференциальную диагностику остеопороза с заболеваниями, влияющими на плотность костной ткани.
Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение потери минеральной плотности костной ткани - снижение риска формирования остеопенического синдрома, характеризующегося многофакторной этиологией, включают: выявление факторов риска, заболеваний, приводящих к развитию остеопении, расширение двигательной активности, борьбу с вредными привычками, нормализацию питания.
Таким образом, остается актуальным изучение сравнительной оценки состояния костной системы у лиц горнодобывающей промышленности, проживающих в различных климатических регионах страны. В связи с этим задачи исследования включали изучение состояния костной ткани, анализа биохимических показателей и инструментальных методов исследования в зависимости от местонахождения промышленных предприятий, а также по сравнению с лицами, не контактирующими в ходе своей производственной деятельности с факторами, вызывающими развитие остеопеническои перестройки костной ткани.
Гигиеническая характеристика условий труда рабочих и некоторые климатогеографические особенности Норильского промышленного региона
Город Норильск — один из 5 самых северных городов мира, является центром горнорудной и металлургической промышленности. Расположен на на севере Красноярского края, на юге Таймырского полуострова, в 300 км к северу от Северного полярного круга (территориально - в Таймырском (Долгано-Ненецком) районе Красноярского края). В 2004 году два города-спутника (Талнах, Кайеркан), а также посёлок Снежногорск присоединены к городу Норильску.
Город расположен в зоне лесотундры, на многолетнемёрзлых породах. Климат в Норильском регионе субарктический, резко континентальный. Особенность зимы - сочетание низких температур и сильного шквального ветра (мороз до -56С). Средняя длительность лежания снежного покрова — 244 дня в году. Весь период сумеречных, белых и солнечных ночей длится полгода, полярный день составляет 68і суток в году, количество дней с метелями около 130 в год. Среднегодовая скорость ветра - 6 м/с, а среднегодовая относительная влажность воздуха -77 %. Среднегодовая температура воздуха составляет -9,8 С, минимальная зарегистрированная температура -61 С, максимальная зарегистрированная температура +32 С. Причем характерны резкие колебания метеорологических условий в течение суток.
В Норильском регионе отмечается высокое антропогенное загрязнение окружающей среды, а по мнению Blacksmith Institute он является одним из самых загрязнённых городов мира и занимает 8 место, что обусловлено сосредоточением предприятий ведущих отраслей промышленности. Так, выбросы загрязняющих веществ в атмосферу в 1986-1996 годах колебались от 1937 млн. тонн до 2394 млн. тонн. Номенклатура нормируемых загрязняющих ингредиентов с 1986 по 1996і год выросла с 18 до 31 позиции.
Норильский горнометаллургический комбинат (в настоящее время ОАО «ГМК «Норильский никель») и ОАО «Заполярная строительная компания» характеризуются высоким уровнем шумо-вибрационной патологии вследствие широкого использования ручных инструментов, генерирующих локальную вибрацию и интенсивный шум, а также недостаточной механизацией производственных процессов.
Среди профессий на данных производствах наибольший процент оставляют проходчики, горнорабочие очистного забоя (ГРОЗ), бурильщики, машинисты погрузочно-доставочных машин (ПДМ). Их производственный процесс сопряжен с контактом комплекса вредных факторов рабочей среды, основным из которых является шумо-вибрационный.
Технологический процесс работы в данных рудниках включает разрушение, погрузку и доставку горной массы. Проходчик выполняет комплекс работ по проходке горных выработок. Основной операцией является ручное бурение шпуров по забою при помощи перфораторов (ручных или телескопных), в процессе которого на проходчика воздействует шум и локальная вибрация. Работа сопровождается физическим напряжением мышц рук, позвоночника, а также вынужденным положением тела при бурении вертикальных, боковых и нижних шпуров.
Проходчик выполняет бурение шпуров перфораторами (ручными и телескопными), скрепирование ручной пневмолебедкой, оборку ручным способом бортов и кровли, разбив негабаритов на рудоскопе (40-60- % рабочего времени); крепление кровли и стен, локальную вентиляцию забоев, поднос перфораторов и штанг, закладку выработанного пространства и др. (25-45 % рабочего времени).
На рудниках Норильского региона в процессе бурения горизонтальных шпуров используются ручные перфораторы марки ПР-22, ПР-27, ПР-30, ГШ-54, ПП-63. Бурение вертикальных шпуров в штреках и камерах производится при помощи телескопных перфораторов марки ПТ-29 и ПТ-36. Масса перфораторов колеблется от 20 до 31 кг, число ударов 1600-2600 в минуту. Среднее время контакта с локальной вибрацией на различных рудниках составляет 21,4-34,3% смены. Длительность циклов бурения (составляют от 2 до 8 за смену) в 56% наблюдений превышает 20 минут.
Превышение ПДУ — 6,2 5,8 4,8 3,4 1,8 — — 7,3 По данным, представленным в таблице З.1., видно, что превышение предельно допустимых уровней вибрации (СН.2.2.2540-96) наиболее характерно для ручного виброинструмента ПР-22, ПР-27, ПР-30 преимущественно на низких и средних частотах. Так, в октавных полосах со среднегеометрическими частотами 16-125 Гц превышение виброскорости составляет от 4 до 12 дБ.
Тяжесть труда проходчика характеризуется физической динамической нагрузкой 40000 кг-м (класс 2 - допустимый). Наибольшая масса груза, перемещаемого вручную на расстояние до 10м и подъеме на высоту до 0,5м, составляет до 60 кг (класс 3.2). Грузооборот в течение рабочей смены равен 1200 кг, при 7-часовой продолжительности смены суммарная масса груза, поднимаемого с уровня пола, за каждый час составляет 170 кг, в связи с чем работу проходчика можно отнести к классу 2 - допустимый. Величина статической нагрузки на костно-суставной аппарат и мышцы плечевого пояса, позвоночник и нижние конечности составляет 200000 кг«с, что соответствует классу 3.1. Положение тела в процессе работы вынужденное - стоя, в наклонном положении тела до 50% рабочего времени, что позволяет отнести работу к классу 3.1. Количество наклонов туловища свыше 30 не более 50 раз (класс 1).
Бурильщик при помощи самоходных буровых установок, (СБУ) (машинным способом) выполняет бурение шпуров и скважин в течение 27,2-54,6%) времени рабочей смены. Причем число циклов бурения за рабочею смену меньше по сравнению с проходчиком (1-2), но длительность их больше (от 40-160 до 235 мин.). Подвергается-воздействию вредных производственных факторов при использовании во время работы ручных перфораторов, самоходных буровых установок, буровых станков.
Рабочие операции, выполняемые бурильщиками, заключаются в разметке шпуров для бурения, забуривании и основном бурение; перемещении бурильной установки, монтаж и демонтаж оборудования, техническом обслуживании и подносе материалов;
Гигиеническая характеристика условий труда основных профессий горнорудной промышленности на открытых горных разработках КМА
Открытый способ, с помощью которого ведется добыча богатых залежей Курской магнитной аномалии, является более прогрессивным и экономически выгодным способом добычи железной руды. К основным профессиональными группами открытых горных разработок относятся» машинисты экскаваторов, буровых установок и водители автосамосвалов (БелАЗов).
Машинисты экскаваторов находятся в процессе управления, сидя в кабине, расположенной на поворотной платформе гусеничного или шагающего экскаватора. Наиболее распространенными марками экскаваторов средней мощности на данных предприятиях являются ЭКГ-4,6, их модификация с ковшом мощностью 8 м3 (ЭКГ-8И), а также новые модели экскаваторов- ЭКГ-10, ЭК-12, ЭКГ-20. Для выемки мягких, сыпучих и взорванных пород применяются шагающие экскаваторы (ЭШ-4/40, ЭШ-6/60, ЭШ-8/50 и ЭШ-20/65.
В процессе производственной деятельности в условиях открытых горных разработок на машинистов экскаваторов воздействует комплекс неблагоприятных факторов, ведущими из которых являются общая вибрация и шум. Также имеют место статическое и нервно-эмоциональное напряжение; в ряде случаев — вредные газы и неблагоприятный микроклимат.
Машинисты, экскаваторов, по хронометражным данным контактируют с воздействием основных неблагоприятных производственных факторов от 23% до 90% рабочего времени.
Машинисты буровых станков, при работе на буровых станках, подвергаются воздействию интенсивного шума и вибрации, иногда -микроклимату, не всегда соответствующему гигиеническим нормативам;
Подвергаются воздействию комбинации общей и локальной вибрации, которая передается через пол, сиденье и пульт управления. На всех буровых станках имеются толчки различной амплитуды, а также горизонтальная вибрация за счет плавного покачивания станка при бурении. Локальная вибрация периодически на руки при управлении, находится в пределах допустимых величин. На полу кабины возможно превышение ПДУ общей вибрации, что зависит от типа станка, его состояния и скорости вращения буровой штанги.
Микроклимат в кабинах буровых станков существенно зависит от внешних метеорологических условий и может колебаться от допустимых значений до дискомфортных, особенно в летний период времени, превышая 35Є (класс 2-3.2). На всех буровых станках шум широкополосный - средне- и высокочастотный, в пределах ПДУ (класс 2).
Водителя- БелАЗа, транспортируют горную массу в карьерах преимущественно на большегрузные автосамосвалах марок БелАЗ-549, 7519, 75211. Их работа в карьере сопряжена с передвижением по дорогам различного уклона, частыми поворотами, приводит к большей напряженности труда, чем у водителей других участков, при этом большая нагрузка падает на зрительный анализатор (до 85 %).
На рабочих местах водителей БелАЗов температура воздушной среды в летний период на 1-3С превышает температуру окружающей среды, а в зимний период — колеблется в допустимых пределах (16-20С).
Рабочая поза водителя БелАЗа - малоподвижная свынужденным положением при маневровых движениях машины, что в совокупности с толчкообразными колебаниями автомобиля приводит к неблагоприятному воздействия на опорно-двигательный аппарат. При- открывании двери кабины возможно поступление выхлопных токсичных газов и пыли в кабину.
Основными источниками вибрации при работе на БелАЗе являются неровности неблагоустроенных дорог, а также толчкообразные движения при погрузке горной массы в платформу автосамосвала. Уровни вертикальной вибрации на сидении водителей превышают ПДУ на частоте 4 Гц на 6 дБ с грузом и 10 дБ без груза. Максимальный уровень общей . вибрации наблюдается в октавных полосах 1-4 Гц, при неблагоприятных условиях уровни вибрации на 3-9 дБ превышают ПДУ. Локальная вибрация на механизмах управления автосамосвалом не превышает ПДУ и достигает максимальных значений на среднегеометрических частотах (16-31,5 Гц).
Предприятия горнодобывающей промышленности, расположенные в контрастных климатогеографических зонах и имеющие различные способы добычи руды, формируют условия труда, отличающиеся по степени выраженности вредного воздействия производственных факторов на организм рабочих.
На предприятии ОАО «ГМК «Норильский никель» у проходчиков и машинистов ПДМ уровень вибрации соответствует 3.3 классу, у бурильщиков и ГРОЗ - 3.2-3.3. классу. На предприятии шахта им. Губкина ОАО «Комбинат КМА-руда» уровень вибрационного фактора у проходчиков и бурильщиков характеризуется более низкой интенсивностью воздействия и составляет 2-3.1 класс. Аналогичные параметры вибрации отмечаются у машинистов буровых станков предприятий открытых горных разработок КМА, а у экскаваторов и водителей БелАЗов - составляют 2-3.2. класс.
По шумовых характеристикам наибольшее воздействие отмечено-у проходчиков и бурильщиков Норильского региона, проходчиков, бурильщиков ОАО «Комбинат КМА-руда» (класс 3.3-3.4), а в наименьшей степени - машинисты экскаваторов- и буровых станков открытых горных разработок КМА (класс 2-3.1).
По микроклиматическому, фактору условия труда всех групп рабочих относятся к 2-3.1 классу. Тяжесть труда наиболее выражена у проходчиков, бурильщиков и ГРОЗ (3.1 класс). В таблице 3.17 представлена обобщающая гигиеническая оценка факторов производственной среды по классам вредности и опасности-горнорабочих ведущих профессий в соответствии с Руководством Р 2.2.2006-05.
Результаты клинико-лабораторного обследования костного метаболизма у горнорабочих
Одной из задач настоящего исследования было изучение особенностей влияния вибрационного фактора и климатогеографических условий на показатели метаболизма костной ткани у горнорабочих.
По данным, представленным в табл. 4.6 видно, что уровень общего белка и альбумина находится в пределах допустимых величин во всех обследуемых группах. Уровень креатинина, характеризующий процессы белкового обмена, также оставался в пределах физиологических колебаний. В контрольных группах данные показатели также соответствовали нормальным показателям.
Уровень общего кальция во всех обследованных группах, в т.ч. и среди лиц контрольных групп, находился в допустимых пределах, за исключением 4-х больных, у которых отмечалось снижение уровня кальция вследствие нарушения его всасывания в кишечнике. Данные больные были исключены из исследования.
Величина ионизированного кальция как маркера резорбции костной ткани была повышена у 22,55% рабочих I основной группы - у 18±1,8 и 26,9±1,9% обследованных 1.1 и 1.2 подгрупп соответственно (1,33±0,0 Г и 1,34±0,01 ммоль/л); у 37,25% горнорабочих II основной группы (t=2,68) — 33,3±1,2 и 41,6±3,1% в 2.1 и 2.2 подгруппах (1,38±0,01 и 1,39±0,02 ммоль/л). Выявлена достоверная разница частоты повышения содержания данного маркера у лиц Норильского регионам по сравнению с рабочими средней полосы (1.1 и 2.1 подгруппы — t=7,08j 1.2 и- 2.2 подгруппы,=4,04). Также установлено, что уровень ионизированного кальция достоверно чаще повышался у обследованных основных, групп по отношению к контрольным группам (1.1, 1.2 подгруппы и I контрольная группа - t=3,l, t=7,37; 2.1, 2.2 подгруппы и II контрольная группа - tr=2,66, t=6,69 соответственно), что свидетельствует о влиянии вибрационного фактора на формирование остеопенического синдрома; причем в большей степени общей вибрации, чем локальной (t=6,27 и t=2,5 в I и II основных группах соответственно). В I и ІГ контрольных группах данный показатель повышался у 12±0,7 и 20±0,9% обследованных соответственно, т.е. у лиц, проживающих в северном регионе, данный показатель отклонялся: от нормы на 8% чаще по сравнению с проживающими; в средней полосе (t=7,02).
Уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) (маркер костеобразования) был ниже допустимых величин у 20±1,6 и 30;8±3,4% в 1.1 и 1.2 подгруппах соответственно (25,49% в I основной группе) и составил 37,5±0,9 и 37,3±1,03 Е/л;, у 29,6±3,1 и 43 75±3,9% в 2.1 и 2.2 подгруппах (36,37% во II основной группе, t=2,57), равен 34,4±1,02 Е/л и 34,1±0,98 Е/л. Имелись значимые различия частоты встречаемости увеличения ЩФ между I и II основными группами (t=2,75 (1.1 и 2.1 подгруппы) и t=2,5 (1.2 и 2.2 подгруппы)), а также между рабочими, преимущественно контактирующими с общей вибрацией, по сравнению горнорабочими, имеющих контакт с локальной вибрацией (в I основной группе t=3,9, во II - t=2,84). У лиц, составляющих I и II контрольные группы, данный показатель изменялся в 8,0±0,7 и 13,3±1,1%, т.е. среди лиц, проживающих в северном регионе, на 5,3% чаще, чем у обследованных средней полосы (t=4,08), а по сравнению с I и II основными группами изменение уровня ЩФ было достоверно ниже (tF=6,l и t=7,5 соответственно).
Величина меди была снижена у 36±2,4 и 46,15±2,9% в 1.1 и 1.2 подгруппах соответственно (составила 10,52±0,05 и 10,41±0,04 мкмоль/л), у 37,04±2,5 и 58,3±3,9% в 2.1 и 2.2 подгруппах (составила 10,11±0,03 и 9,98±0,03 мкмоль/л) (t=2,5). Уровень, данного элемента как кофактора в лизилоксидазе (ферменте, ответственном за образование поперечных связей (сшивок) в волокнах костного коллагена) является одним из ранних маркеров остеопороза. В I и- II- контрольных группах данный показатель снижался в 22,0±1,8 и 26,7±1,9%, что было достоверно реже, чем в основных группах (t=7,08 и t=7,28 соответственно).
Концентрация магния, влияющего на уровень обмена кальция, и витамина Д, отмечена ниже нормальных величин у 14,0±0,8 и 17,0±1,1% жителей средней полосы (0,68±0,02 ммоль/л) и у 17,0±1,2 и 20,0±1,7% лиц, проживающих в северном регионе (0,64±0,025 ммоль/л) (t=l,36). В контрольных группах данный показатель изменялся в 12,0±0,7 и 13,3±0,7%, в достоверно более низком проценте по сравнению с основными группами (t=3,84 и t=3,8 соответственно)
Содержание фосфора снижено в I основной группе у 28,43% обследованных - у 23,08±1,7 и 32,0±2,1% в 1.1 и 1.2 подгруппах (составил 0,78±0,02 ммоль/л) и во II основной группе у 32,35% рабочих (t=3,18)- у 27,7±1,9 и 37,5±2,3% (соответствует 0,71±0,01 ммоль/л) (t=l,76). В группах контроля содержание фосфора снижалось у 14,0±1,1 и 16,6±1,3% (по сравнению с основными группами t=7,59 и t=7,9).
Уровень остеокальцина (маркер костеобразования) был ниже нормальных значений у 24,0±1,9 и 32,69±2,4% в I группе (равен 11,98±0,33 и 11,68±0,28 нг/мл в 1.1 и 1.2 подгруппах) и у 33,3±2,4 и 47,9±3,6% во II группе (равен 11,19±0,35 и 10,83±0,27 нг/мл в 2.1 и 2.2 подгруппах соответственно) (t=3,04 (локальная вибрация), t=3,51 (общая вибрация). Среди обследованных лиц контрольных групп данный показатель изменялся в более низком проценте случаев (18,0±1,3 и 20,0±1,9%) и достоверно реже по сравнению с основными группами (t=5,38 и t=6,86 соответственно).
Уровень кальция в суточной моче был повышен в I основной группе у 18,63% - у 14,0±0,8 и 23,1±2,6 рабочих, во II основной группе у 30,39% (t=2,65) - 25,9±1,1 и 35,4±2,9%, что связано с повышением уровня кальция в сыворотке крови (t=3,16). Среди контрольной- группы концентрация кальция изменялась у 9,0±0;6 и 12,0±0,8% обследованных, что достоверно по сравнению с отклонениями в основных группах (t=5,2 и t=4,47). Экскреция креатинина, в биохимическом анализе мочи во всех исследуемых группах находилась в пределах допустимых величин.
Концентрация фосфора в анализах мочи была снижена в I основной группе соответственно у 14,7%о - у 12,0±1,Г и 17,3±1,9% обследованных и во II основной группе у 20,59% (t=2}61) - у 16,6±1,3 и 25,0±2,1% (t=2,72), среди лиц групп контроля у 6,0±0,3 и 8,0±0,4% (t=5,9 и t=7,9). Соотношение уровня кальция и креатинина в утренней порции мочи, что характеризует преобладание процессов резорбции костной ткани, было изменено у 16,7% обследованных в I основной группе (7,0±0,3 и 10,0±0,52% в 1.1 и 1.2 подгруппах соответственно), у 29,4% во II основной группе (t=2,78%) (у 13,0±0,5 и 17,0±1,1% в 2.1 и 2.2 подгруппах, t=5,7), а среди лиц контрольных групп - у 6,0±0,3 и 8,0±0,9%, что достоверно ниже по сравнению с таковым показателем в I и II группах (t=6,7 и t=6,3 соответственно).
Таким образом, оценивая результаты исследования, получены достоверные различия биохимических показателей между I и II основными группами, выявлено достоверное превалирование изменений у рабочих Норильского региона. Например, уровень ионизированного кальция выше в 2.1 и 2.2 подгруппах, чем в 1.1 и 1.2 подгруппах на 15,3 и 14,7% (t=7,08 и t=4,04). Выявлено достоверное различие встречаемости изменений биохимических показателей в контрольных группах с преобладанием во II группе, что свидетельствует о влиянии региональных особенностей. Так, концентрация ЩФ была изменена на 5,3% чаще среди лиц, проживающих в северном регионе, чем у обследованных средней полосы (t=4,08). Получено достоверное превышение частоты изменения биохимических маркеров в основных группах по сравнению с группами контроля. Например, уровень ионизированного кальция - маркера костной резорбции — повышался чаще на 6;0 и 6,9% в 1.1. и 1.2 подгруппах соответственно, чем в I контрольной группе (t=3,l и t=7,37), что свидетельствует о влиянии вибрационного фактора на формирование остеопенического. синдрома..Также по данным проведенного исследования: достоверно установлено, что преимущественное воздействие локальной вибрации вызывает в; меньшей степени- отклонения: биохимических показателей от нормальных величин, чем воздействие общей; вибрации; Так, изменение урЬвня-ЩФ в 1.2 подгруппе было чаще на 10,8% чем;вЛЛ подгруппе, а в 2.2 подгруппе на 14,15% выше по сравнению с 2.1 подгруппой (в I основной группе t=3,9; во II -1=2,84).
Научное обоснование комплекса санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий у горнорабочих при воздействии производственной вибрации
В формировании здоровья горнорабочих промышленных предприятий Норильского региона, подземных и открытых разработок Курской магнитной аномалии немаловажную роль играют факторы производственной среды, среди которых одним, из приоритетных в настоящее время является шумо-вибрационный. Неблагоприятное воздействие данного фактора, а также региональных особенностей приводит к нарушению функционального состояния организма, снижению его адаптационных возможностей, что приводит к повышению риска возникновения профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний.
На изучаемых предприятиях необходимо проводить комплекс мероприятий, включающий гигиенические, санитарно-технические и медико-профилактические направления, регламентированные правовыми и законодательными документами, направленный на улучшение (оптимизацию) условий труда горнорабочих, а также состояния опорно-двигательного аппарата, минерального метаболизма у горнорабочих, для управления риском развития профессиональной патологии.
Гигиенические и санитарно-технические мероприятия являются важной составляющей организации охраны труда рабочих на-предприятиях и включают: конструктивно-технологические меры борьбы в источнике и по пути распространения шума: изоляция шумовых агрегатов, укрытие звукоизолирующими кожухами, устройство пунктов дистанционного наблюдения и управления за работой шумящего оборудования, обязательная установка глушителей на вентиляторах местного проветривания; использование виброзащитных и виброгасящих устройств на ручном бурильном оборудовании (кареток, шарнирно-подвижных рукояток и т.п.); замена виброопасного оборудования (бурового инструмента) на технику с дистанционным управлением; строгое соблюдение сроков и инструкций проведения ремонтно-наладочных работ; гигиеническая и физиологическая рационализация технологических процессов и режимов труда, предусматривающая регулирование шумовибрационных, физических, тепловых нагрузок на основе создания комплексных бригад с взаимозаменяемостью профессий по циклическому графику, способствующая восстановлению адаптивных возможностей организма и повышению работоспособности; эффективное использование различных видов отдыха (внутрисменного, межсменного и ежегодного). Для этих целей целесообразно использование возможностей здравпунктов, санаториев-профилакториев и реабилитационно-восстановительных комплексов (РВК) предприятий для организации межсменного отдыха, а также для проведения подготовительного курса профилактических мероприятий перед отъездом в отпуск в другие климатогеографические зоны; для снижения тяжести труда - организация труда и рабочего места для обеспечения рациональной позы, снижения статических и динамических усилий; использование средства малой механизации (механизированные тележки, лебёдки и т.д.), механизированную доставку горняков, материалов и инструментов на рабочее место; применение индивидуальных средств защиты на рабочих местах, где не удаётся достигнуть допустимых уровней шума, вибрации, допустимых концентраций пыли и вредных веществ: - Средства индивидуальной защиты от шума: противошумные каски ВЦНИИОТ-2 , вкладыши «Беруши», наушники, шлемы. - Средства индивидуальной защиты от вибрации: виброгасящие рукавицы различных конструкций-(З.М.Бутковская, В.В.Смирнов, 1999) и обувь на специальной-виброгасящей подошве.
В современной горнорудной промышленности по-прежнему остается превышение предельно допустимых уровней вибрации при использовании инструментов и оборудования. В связи с этим установка УПБ-І, обладающая достаточной эффективностью для снижения доз вибрационного воздействия и препятствующая постоянному воздействию локальной вибрации при работе с использованием перфоратора, часто применяется в условиях подземных разработок Курской магнитной, аномалии. Однако применение виброгасящих приспособлений не всегда возможно в силу особенностей технологических процессов, поэтому время контакта с локальной вибрацией у проходчиков рудников Норильского региона по-прежнему достигает 2,5-3 часов в смену. Параметрьквибрации и время контакта при работе на самоходных буровых установках, погрузочно-доставочных машинах, скреперных лебедках ОАО «ГМК «Норильский никель» также определяют высокие эквивалентные корректированные уровни вибрации, что является причиной большой распространенности вибрационной патологии в этой производственно-профессиональной группе.
В последнее время на открытых горных разработках взамен экскаваторов старых моделей (ЭКГ-4,6, ЭКГ-8) все более широко используются большекубовые ЭКГ-10, которые по шумо-вибрационным характеристикам существенно в меньшей степени превышают допустимые нормативы. В связи с тем, что на данных предприятиях машинисты горных машин до настоящего времени работают по 12-часовой рабочей смене, при которой горнорабочий получает в смену 1,5-кратную нагрузку, необходимо особое внимание уделить оптимизации режимов труда рабочих.
Таким образом, применяемые санитарно-технические, конструктивные и организационные мероприятия не являются достаточно эффективными и не позволяют полностью элиминировать влияние на горнорабочих неблагоприятных факторов производственной среды. Поэтому особое значение приобретают медико-профилактические мероприятия, направленные на оптимизацию состояния опорно-двигательного аппарата, снижение-риска формирования остеопенического синдрома у горнорабочих к воздействию неблагоприятных факторов производственной среды и региональных особенностей расположения промышленных предприятий.
Медико-профилактические мероприятия включают проведение предварительных и .периодических медицинских осмотров- согласно приказу МЗ и медицинской промышленности РФ №90 от 14.03.1996 г. Проведение предварительных медицинских осмотров, основной целью которых является чёткий профотбор, т.е. допуск к работе с вредными и опасными условиями труда только лиц, не имеющих для этого медицинских противопоказаний, является основой вторичной-профилактики. В связи с этим представляется необходимым оптимизация-проводимых предварительных медицинских осмотров: выявление имеющихся факторов риска нарушения минерального обмена (курения, употребление алкоголя, низкий индекс массы тела, наличие переломов в анамнезе, а также переломов у близких родственников, возраст старше 50 лет), наличия уже имеющейся патологии костной системы и заболеваний, способных привести к формированию вторичного остеопенического синдрома. С учетом всех выявленных факторов риска и изменений необходимо решать вопрос о целесообразности устройства обследуемых лиц в профессии, характеризующиеся воздействием неблагоприятных факторов производственной среды.
