Состояние общей и местной иммунной защиты и оценка эффективности иммунокоррекции при пневмонии и хронической обструктивной болезни легких у мужчин [Электронный ресурс] Дубинина Виктория Васильевна

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Дубинина Виктория Васильевна. Состояние общей и местной иммунной защиты и оценка эффективности иммунокоррекции при пневмонии и хронической обструктивной болезни легких у мужчин [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.36

Введение к работе

Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания занимают значительный удельный вес в структуре общей заболеваемости, инвалидиза-ции и смертности населения и являются не только медицинской, но и социальной проблемой (Федосеев Г.Б.,2001). По мнению академика А.Г. Чучалина (2001) болезни органов дыхания к 2015 году станут ведущей патологией среди населения России. Пневмония остается актуальной проблемой в клинике внутренних болезней, среднестатистический показатель заболеваемости в нашей стране составляет 10-15% (Чучалин А.Г., 2001). В последние годы отмечается устойчивая тенденция увеличения смертности от пневмонии. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) сохраняет высокие показатели заболеваемости, в России около 16 миллионов человек страдают ХОБЛ, чему способствует широкое распространение курения (Чучалин А.Г., 2004). В 2000 году ВОЗ зарегистрировала 2,74 миллиона смертей от ХОБЛ в мире. По данным ряда международных и российских исследователей первое место в этиологической структуре воспалительных заболеваний органов дыхания занимает S. pneumoniae (Вишнякова Л.А., 1999, Коровина О.В.,2000, Ноников В.Е, 2001, Дворецкий Д.П., 2004, Mansero D., 1997, Moore R.A., 2000;). Пневмококк - микроорганизм, колонизирующий верхние отделы дыхательных путей и являющийся одним из основных возбудителей внебольничной пневмонии (ВП), бронхита, среднего отита, синусита (Сильверстов В.П., 1998; Farr В. М., et. al. 1996, Klugman К.Р., 2001). В Амурской области на долю пневмококка при воспалительных заболеваниях органов дыхания приходится от 53,4% до 76,5% (Ландышев Ю.С., 1999, Геращенко Е.И., 2000). Исследования, проведенные в Приморском крае А.В. Мартыновой (2003) у лиц молодого возраста с внебольничной пневмонией (ВП), указывают на превалирующую роль пневмококка. Его удельный вес при ВП составил 54,5%, намного опережая другие возбудители. В этиологической структуре обострения хронической обструктивной болезни легких пневмококк также занимает лидирующую позицию, составляя, по данным ряда авторов, от 46 до 76,5% (Лакоценина О.Ю., 1999, Геращенко Е.И., 2000, Дворецкий Д.П., 2001). Общеизвестно, что развитию острых и хронических воспалительных бронхолегочных процессов способствует снижение иммунологической реактивности (Земсков AM., Караулов А.В., 2002). Пневмококки обладают рядом факторов патогенности, способствующих преодолению специфической и неспецифической защиты организма, такими как капсула, препятствующая опсонизации и фагоцитозу; протеазы против фибронектина; Ig М, А и G; лейкоцидины, ле-

тальные для фагоцитов; С5а - пептидаза, отменяющая хемотаксис ней-трофилов; пневмолизин, ингибирующий дыхательный взрыв, бактерицидную активность и миграцию фагоцитов (Фрейндлин И.С., Тотолян АА., 2000, Bauer Т.Т., 2000, Shawn D., 2002, Hirst R.A., 2004). Поэтому, на наш взгляд, порочный круг происходящих иммунопатологических изменений невозможно прервать одной традиционной терапией. Целесообразно назначение иммунокорригирующих препаратов в комплексном лечении больных. При этом выбор иммунокорректора должен быть дифференцированным, с учетом изменений в иммунном статусе пациентов. Специфическая профилактика пневмококковой инфекции при помощи 23-компонентной вакцины в ряде западных стран применяется с 1983 года, в России ее использование началось только с 1998 года. В Приморском крае Я.С.Гущина (2004) исследовала безопасность специфической иммунопрофилактики пневмококковой инфекции у детей с бронхиальной астмой, перенесших внебольничную пневмонию, с оценкой цитокинового статуса и титра специфических антител к пневмококку через месяц после вакцинации, однако у взрослых подобной работы проведено не было. В ряде работ оценена клиническая эффективность вакцинации в закрытых коллективах (Огарков П.И., 2000, Джолондзь, 2004), но не изучено неспецифическое иммуномодулирующее действие вакцины и динамика уровня антител к S. pneumoniae через 1 и 6 месяцев после вакцинации.

Учитывая высокую заболеваемость пневмококковой инфекцией, летальность, частое развитие бактеремии на фоне пневмококковой пневмонии, увеличение удельного веса антибиотикорезистентных штаммов пневмококка, необходимо более глубокое изучение этой инфекции с прицельным вниманием на иммунный статус каждого больного с разработкой и оценкой иммунологической эффективности схем иммунокоррекции и внедрением программы по иммунопрофилактике этой инфекции. Решению этих вопросов и посвящена наша работа. Цель работы: Охарактеризовать особенности местной и общей иммунной защиты и расширить представление о механизмах иммуномо-дулирующего действия препарата ликопид и вакцины «Пневмо 23» при пневмониях и ХОБЛ у мужчин. Задачи исследования:

1. Исследовать показатели клеточного звена иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD 19), гуморальные факторы (сывороточные иммуноглобулины-Ig М, G, А, Е, уровень ЦИК и комплемента) и показатели фагоцитоза у мужчин с ХОБЛ, у которых в период обострения выделен пневмококк.

Исследовать показатели клеточного звена иммунитета (CD3, CD4, CD 8, CD 19), гуморальные факторы (сывороточные иммуноглобулины — Ig М, G,A, Е, уровень ЦИК и комплемента) и показатели фагоцитоза у мужчин с внебольничной пневмонией, вызванных S. pneumoniae.
Оценить содержание цитокинов ИЛ-4, ФНО-а в бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) и в сыворотке крови обследованных.
Провести корреляционный анализ между уровнем цитокинов, клеточным составом БАЛЖ и показателями иммунного статуса обследованных больных.
Исследовать клинико-иммунологическую эффективность применения ликопида в комплексном лечении больных с ХОБЛ и внебольничной пневмонией пневмококковой этиологии.
Оценить клинико-иммунологическую эффективность вакцинации поликомпонентной вакциной «Пневмо 23» после перенесенной пневмонии и в период ремиссии ХОБЛ.

Научная новизна исследований:

Впервые в условиях г. Благовещенска и Амурской области изучены особенности клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты пациентов с ХОБЛ и пневмонией, вызванных пневмококком. Приоритетна комплексная оценка содержания цитокинов ИЛ-4, ФНО-а в сыворотке крови и БАЛЖ больных при ВП.

Впервые дан анализ уровня цитокинов в зависимости от показателей иммунного статуса, бактериальной нагрузки и удельного веса клеток периферической крови больных, что наглядно характеризует цито-кинопосредованные реакции при ВП и ХОБЛ. Впервые показано, что при заболеваниях легких ФНО-а активирует фагоцитарную активность, при этом при ХОБЛ увеличивается только удельный вес фагоцитирующих нейтрофилов, тогда как при пневмонии происходит активация и количественных, и качественных показателей. Подтверждено превалирование ТН И-ответа при ХОБЛ.

Впервые в условиях Амурской области у пациентов с ХОБЛ и ВП исследована напряженность специфического иммунного ответа к серо-типам пневмококка (ТЗ, 6В, 9N, 23F) и полисахаридам, входящим в состав вакцины.

Впервые проведена оценка эффективности вакцинации с мониторингом уровня специфических антител к S. pneumoniae у пациентов, вакцинированных после перенесенной пневмонии. При мониторинге уровня антител установлено отсроченное формирование специфического иммунного ответа в группе больных после перенесенной ВП. Впер-

вые установлено неспецифическое иммуномодулирующее действие вакцины «Пневмо 23».

Уточнены механизмы иммунокорригирующего действия препарата ликопид в комплексном лечении больных с ХОБЛ и пневмонией пневмококковой этиологии. Практическая ценность работы:

Серологические исследования свидетельствуют о существенной этиологической значимости серовариантов 23 F, 9N в этиологии вне-больничной пневмонии и серотипа пневмококка 9N при ХОБЛ у больных в Амурской области.
Изучены корреляционные связи между уровнем цитокинов и показателями иммунного статуса у больных с ХОБЛ и ВП пневмококковой этиологии, дана комплексная оценка механизмам иммунного ответа, что позволяет целенаправленно подходить к выбору иммуноориентирован-ной терапии.

3.Изучено содержание ИЛ-4 и ФНО-а в БАЛЖ больных в ВП и ХОБЛ. Выявлены корреляционные связи уровня ФНО-а в БАЛЖ с морфологической картиной воспаления и количеством пневмококка. Установлены возрастные особенности местной защиты органов дыхания.

Обоснована целесообразность включения иммунокорригирующей терапии в традиционную схему лечения больных. Показана клинико-иммунологическая эффективность препарата ликопид в дозе 2 мг/сутки в комплексном лечении больных ХОБЛ и ВП.
Подтверждена эффективность проведения вакцинации «Пневмо 23» у больных ХОБЛ в стадию ремиссии с формированием специфического иммунитета через 1 месяц после вакцинации и нарастанием уровня антител через 6 месяцев после вакцинации.
Показано, что вакцинация «Пневмо 23» после ВП оказывает неспецифическое иммуномодулирующее действие с максимальным уровнем специфических антител через 6 месяцев после вакцинации.

Материалы анализа клинико-иммунологической эффективности иммунокорригирующего препарата ликопид в терапии больных ХОБЛ и пациентов с ВП, опыт применения поликомпонентной вакцины «Пневмо 23» у этих больных вошли в методические рекомендации: «Клинико-иммунологические аспекты применения иммунокорригирующего препарата — ликопида в комплексной терапии у больных с внебольничной пневмонией и ХОБЛ» и «Клинико-иммунологические аспекты применения поликомпонентной пневмококковой вакцины «Пневмо 23» у реконвалесцентов внебольничной пневмонии», утвержденные АГМА и департаментом здравоохранения Амурской области

(г. Благовещенск, 2004). Данные практические рекомендации внедрены в практическое здравоохранение г. Благовещенска, Амурской, Сахалинской области и Приморского края и учебный процесс ВГМУ, АРМА. Апробация материалов диссертации:

Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах международного, российского и регионального уровня: научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии на Дальнем Востоке России» (Хабаровск, 2002); IV и V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии» (Москва, 2002, 2003); V конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и имму-нофармакологии» (Москва, 2002); II всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004); IX Всероссийской научно — практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт- Петербурге» (СПб, 2005).

Публикации: Основные результаты изложены в 15 публикациях, в том числе 2 методических рекомендациях и в 1 пособии для врачей. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 185 листах машинописного текста, состоит из 6 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, методов исследования, результаты исследования, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 247 источников, включая 144 отечественной и 73 зарубежной. Диссертация иллюстрирована 65 таблицами и 7 рисунками. Основные положения, выносимые на защиту:

1.У больных ХОБЛ и ВП в острый период заболевания изменения в иммунном статусе были неравнозначными. Вторичная иммунологическая недостаточность (ВИН) комбинированного типа наблюдалась у 17,1% больных с ВП и у 20% пациентов с ХОБЛ; ВИН гуморального типа - в 8,6% при ВП и в 29,1% при ХОБЛ, а преимущественно Т - клеточного типа - 74,3% и 8,6% соответственно.

Установлена гиперцитокинемия ИЛ-4 и ФНО-а, взаимосвязанная с механизмами воспаления и иммунного дисбаланса у больных ХОБЛ и ВП. Активация ТНИ иммунного ответа при ХОБЛ имеет защитно-приспособительный характер.
Собственный эффект иммуномодулятора ликопид в комплексном лечении больных ВП составил 23,1% с преимущественным действием на

фагоцитарную активность. При ХОБЛ собственный эффект ликопида составил 18,8% с активацией гуморального иммунитета. 4. Вакцинация пневмококковой вакциной «Пневмо 23» (Авентис Пас-тер, Франция) мужчин, больных ХОБЛ в ст. ремиссии и после перенесенной ВП оказывает выраженное специфическое и неспецифическое иммунокорригирующее действие. У пациентов после перенесенной ВП зафиксировано более позднее формирование специфического иммунного ответа.