Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-иммунологические аспекты физиологической гестации и потери плода (обзор литературы) 12
1.1 Беременность как биологический феномен. Причины её преждевременного прерывания 12
1.2 Изменения иммунного гомеостаза, обеспечивающие процесс гестации 14
1.3 Роль имунных факторов в феномене потери плода 24
1.4 Психонеироэндокринный статус беременной женщины в норме и при патологии течения гестационного процесса 27
1.5 Тревога и неврозы тревоги как модель хронического стресса 31
1.6 Психонеиро-иммунные взаимодействия в ходе адаптационных реакций 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1 Дизайн исследования 47
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинические методы исследования 49
2.2.2 Психометрические методы исследования 49
2.2.3 Иммунологические методы исследования 51
2.3 Статистическая обработка полученных результатов 55
Глава 3. Клиническая и нейропсихическая характеристика обследуемых женщин 56
3.1 Общая характеристика обследуемого контингента 56
3.2 Анализ психопатологического анамнеза 59
3.3 Особенности соматического статуса обследуемых 63
3.4 Нозологическая классификация выявленной психопатологической симптоматики з
3.4.1 Результаты оценки нейропсихического статуса женщин, перенесших потерю плода 64
3.4.2 Результаты оценки нейропсихического статуса пациенток группы сравнения 68
3.5 Анализ данных психометрических исследований..; 69
3.6 Резюме 71
Глава 4 Сравнительный анализ иммунного статуса женщин обследуемых групп 75
4.1 Клинические маркеры нарушения иммунных функций 75
4.1.1 Наличие локальных воспалительных процессов репродуктивного тракта 75
4.1.2 Наличие хронических воспалительных процессов вне половой сферы 77
4.2 Сравнительная характеристика системного иммунитета женщин обследуемых групп 79
4.3 Цитокиновый профиль обследованных пациенток 84
4.4 Иммуногенетический статус женщин, перенесших потерю плода 87
4.5 Резюме 97
Глава 5. Реабилитационная терапия женщин, перенесших потерю плода 101
5.1 Стандартная схема реабилитационной терапии 101
5.2 Психотерапевтическая реабилитация пациенток, перенесших потерю плода 104
5.3 Резюме 109
Заключение 110
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список использованной литературы
- Психонеироэндокринный статус беременной женщины в норме и при патологии течения гестационного процесса
- Клинические методы исследования
- Нозологическая классификация выявленной психопатологической симптоматики
- Цитокиновый профиль обследованных пациенток
Введение к работе
Актуальность проблемы
Бесплодный брак остается одной из актуальных медико-социальных проблем, несмотря на значительное количество исследований, посвященных этому вопросу, его частота достигает 12-15%. Это создает не только семейные, психологические, но и социально-демографические проблемы - ведет к снижению общественной активности этой части населения, повышает число разводов, способствует выработке комплекса психологической неполноценности, ухудшает демографическую ситуацию в обществе (Кулаков В.И., 1994; Пеперрелл РДж., Хадсон Б, Вудс К., 1987; ПшеничниковаТ.Я., 1991; УзловаТВ., 2000)
Причиной инфертильностн брака могут являться как первичное или вторичное бесплодие, так и невынашивание беременности. Проблема потери плода весьма актуальна в современном акушерстве, частота данной патологии остается довольно высокой и колеблется от 10% до 25% к общему числу беременностей. Кроме того, потеря беременности способна вести к вторичному бесплодию (Сидельникова В.М ,2002; Узлова ТВ , 2000, Christiansen О.В., 1996).
Адаптация материнского организма к росту и развитию генетически чужеродного эмбриона в период беременности обеспечивается целым спектром местных и системных иммунных реакций Успех гестации возможен лишь при условии развития адаптивных изменений женского организма, диктуемых определенными нейро-иммунно-эндокринными процессами (Говалло В И., 1987; Сидельникова В.М ,2002; Телешева Л.Ф, 2000; Ширшев СВ., 1999, 2003, Шмагель КВ., Черешнев ВА, 2003, Le Bouteiller P. , 1996; Le Bouteiiler P., Blaschitz A., 1999, Wegmann T.G., 1987). Анализ литературных данных свидетельствует о том, что указанные системы работают как цельный структурно-функциональный, блок, обеспечивающий> в организме базисные адаптивные функции (Абрамов В В., Абрамова Т.Я, 1996; Акмаев И.Г., 2001; Бурмистрова А.Л.. 1997; Крыжановский Г.Н., 1999; Blaiock J. Е., 1984, 1985) Дестабилизация иммунного гомеостаза беременной женщины, в частности, смена репертуара цитокинов, определяющих «репродуктивную толерантность» (Долгушина В.Ф., 1997; Телешева Л.Ф, 2000, Ширшев СВ., 1999, 2003; Шмагель КВ., Черешнев ВА., 2003), невозможность развития в процессе беременности полноценных реакций адаптации, в том числе - психогенно обусловленных (Шутов А.В., Скрябина В В , 1994; KlebanofT MA. et al, 1991; Klock S С et al., 1997), способна привести к патологическим отклонениям со стороны гестационных реакций и спровоцировать потерю плода
В свою очередь, потеря плода предрасполагает к возникновению у женщин отрицательных
эмоциональных реакций, усиливающихся с кажді "^ЧМІіЧҐЛЦЯД'НЛЯМІЯІІ'і'" беременности.
s^fim
БИБЛИОТЕКА ) 3
Проводимые ранее в клинике невынашивания психодиагностические тестирования позволили выявить у пациенток наличие тревожно-депрессивного невротического синдрома (Сидельникова В М, 2002) Ряд авторов высказывают мнение о том, что патологические изменения психоэмоционального состояния в связи с общностью механизмов регуляции эндокринных, иммунных и психовегетативных функций, могут играть роль одного из ведущих патогенетических механизмов, нарушающих физиологическое течение гестации (Шутов А В , Скрябина В В , 1994, Allison G М , 1997; Cooper R, 1996, DoDar G М , 1997, KlebanoffM Aet al, 1991.)
В то же время, недостаточно изучен психо-эмоциональный статус женщин, перенесших потерю беременности, нет сведений, классифицирующих особенности личности данной категории пациенток В доступной литературе не содержится данных, касающихся нозологических характеристик выявляемых в подобных случаях невротических проявлений Степень заинтересованности психопатологических механизмов в нарушении адаптивных гестационных процессов, в первую очередь - физиологического протекания специфических для беременности иммунных реакций, находится на начальном этапе изучения
В последние годы появился ряд работ, сообщающих о нормализации иммунного статуса пациентов при проведении немедикаментозной психотерапевтической терапии ( Бундзен П В и соавт. 1995, Гаврилова ЕА, Шабанова ЛФ, 1998, Zachariae К ct al, 1990) Доказана мммуномолулируюшая активность транквилизаторов, антидепрессантов и ноотропов (Александров ВЫ 1990, Исаев И С, 1990, Forde R, 1993) Следовательно, представляется возможным опосредованное через центральную нервную систему позитивное влияние психотерапевтической коррекции на иммунные механизмы, в том числе - влияющие на репродуктивную функцию Цель исследования:
Оценить иммунный, иммуногенетический и нейро-психический статус женщин, перенесших потерю плода, с целью разработки подходов к реабилитационной терапии Задачи исследования:
1. Определить особенности личности женщин, перенесших потерю плода, выявить варианты дестабилизации психо-эмоционального статуса данной категории пациенток
2. Изучить характер изменений иммунологических показателей периферической крови
пациенток, перенесших потерю плода, и женщин, не имевших эпизодов невынашивания в
анамнезе, но страдающих теми же вариантами невротической патологии Провести
сравнительный анализ полученных данных
3. Изучить иммуногенетический статус женщин, перенесших потерю беременности, в том
числе - в зависимости от выявленного ведущего психопатологического синдрома.
4. Провести сравнительную оценку наиболее оптимальных схем реабилитационной терапии
женщин, перенесших потерю плода, сопоставив эффективность комплекса лечебных
мероприятий, включающих и не включающих психотерапевтическую коррекцию Научная новизна исследования:
Установлено, что для женщин, перенесших потерю плода характерна невротическая патология с ведущим клиническим синдромом тревоги, сочетавшимся в 39,18% с депрессивными проявлениями субклинического уровня Данный факт обосновывает необходимость введения психотерапевтической коррекции в комплекс реабилитационных мероприятий пациенток этой группы
Впервые показано, что иммунный гомеостаз женщин, перенесших потерю плода, можно описать как вторичное иммунодефицитное состояние, для которого характерно наличие одного или нескольких экстрагенитальных очагов хронического воспаления, частые эпизоды ОРВИ (3-4 и более раза в год) и обострения хронических воспалительных процессов (2-3 раза в год), снижение иммунорегуляторного индекса, повышение котичества Т-лимфоцитов, обладающих супрессорной/цитотоксической активностью, и дестабилизация цитокиновой сети с преобладанием провоспалительных цитокинов (ИФу, ИЛ-1, ФНОа) Тот же тип изменений иммунного гомеостаза характерен для женщин с невротическими расстройствами тревожного круга, не имевших в анамнезе эпизодов потери плода
Новыми являются данные о том, что перераспределение частот носитепьства HLA-антигенов I и II классов в основном связано с ассоциированностью ательных вариантов HLA-генов с вариантом дестабилизации нейропсихического статуса женщин, перенесших потерю плода, в частности - с ведущим клиническим синдромом невротического круга, а не с нарушением репродуктивной функции
Разработан и внедрен в практику комплекс психотерапевтических мероприятий, способствующих стойкой коррекции выявленной невротической патологии и доказано позитивное влияние психотерапевтического лечения на иммунный гомеостаз пациенток, перенесших потерю плода
Теоретическое значение заключается в углублении знаний об адаптивной роли отдельных HLA-специфичностей, о наличии различной чувствительности отдепьных HLA-генотипов к селектирующему влиянию эмоциональных стрессовых факторов, что реализует себя в достоверной их ассоциации с ведущим клиническим синдромом невротической патологии
Практическая значимость работы определяется разработкой комплекса психотерапевтических мероприятий, способствующих более успешной иммунологической реабилитации женщин, перенесших потерю плода, нежели при проведении восстановительной терапии данной категории пациенток без коррекции нарушений их нейропсихического статуса
Внедрение результатов работы в практику.
По теме диссертации опубликовано 8 работ. Теоретические и практические результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Челябинского городского (областного) Центра планирования семьи и репродукции Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации». Основные положения, выносимые на защиту:
1. Женщины, перенесшие потерю плода, имеют высокий уровень стресс-реактивности,
проявляющийся более значительной, нежели в-группе здорового контроля, личностной и
реактивной тревожностью, формированию которой способствуют перенесенные как в детстве,
так и в период беременности, закончившейся самопроизвольным прерыванием, психотравмы, а
так же сам факт потери плода. Вследствие подобных личностных особенностей для пациенток
этой группы характерно развитие невротических расстройств тревожного круга с ведущим
тревожным или тревожно-депрессивным клиническим синдромом.-
Иммунный гомеостаз женщин, перенесших потерю плода, и пациенток с неврозами тревоги, не имевших эпизодов невынашивания в анамнезе, можно описать как вторичное иммунодсфицитное состояние, для которого характерны частые эпизоды ОРВИ (3-4 и более раза в год), наличие одного или нескольких очагов хронического воспаления экстрагенитальной локализации, обострения хронических воспалительных процессов 2-3 раза в год. низкий иммунорегуляторный индекс, преобладание клеток с супрсссорной/цитотоксической активностью и дестабилизация цитокиновой сети в направлении провоспалительного потенциала.
Отдельные аллельные варианты HLA-генов ассоциируются с характером изменений нейропсихического статуса пациенток, перенесших потерю плода, а не с нарушением репродуктивной функции.
4. Включение в комплекс реабилитации пациенток, перенесших потерю плода,
психотерапевтической коррекции ведет к более полному восстановлению как
нейропсихического, так и иммунного гомеостаза, что реализуется в снижении частоты ОРВИ и
рецидивов хронических воспалительных заболеваний в течение года, а так же нормализацией
иммунологических показателей периферической крови.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Ш Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (г. Челябинск, 2001 год), на I Всероссийской конференции «Физиология иммунной системы» и I Всероссийской конференции по иммунотерапии (г. Сочи 11-14 октября 2003 г.), на Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической медицины» (г.Челябинск, октябрь 2003 г), на Городской научно-
практической конференции «Современные технологии и проблемы поликлинической помощи» (г.Челябинск; 2003г.).
Структура и объем диссертационной работы Диссертационная работа состоит из введения,' обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Текст изложен на 159 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 3 рисунками и 33 таблицами/ Указатель использованной литературы содержит 277 источников, из них 139 отечественных и 138 - зарубежных.
Психонеироэндокринный статус беременной женщины в норме и при патологии течения гестационного процесса
Тревога, обозначаемая как ощущение неопределенной угрозы, чувство диффузного опасения и напряженного ожидания, необъяснимое беспокойство, представляет собой результат возникновения или ожидания фрустрации (Березин Ф.Б., 1976).
Тревогу иногда рассматривают в качестве формы адаптации организма в условиях острого или хронического стресса. Однако она, скорее всего, представляет собой не столько форму психической адаптации, сколько сигнал, свидетельствующий о её нарушении и активирующий защитные механизмы. В результате тревога может играть охранительную и мотивационную роль, сопоставимую с ролью боли. В то же время, в отличие от боли тревога - сигнал опасности, которая ещё не реализована. Прогнозирование этой опасности носит вероятный характер, зависит и от ситуационных, и от личностных факторов. Личностные факторы при этом имеют более существенное значение, чем ситуационные, и в таком случае интенсивность тревоги в большей степени отражает индивидуальные особенности субъекта, чем реальную значимость угрозы. Значение личностных факторов определило направление исследований, разделяющих тревогу - личностную черту, обусловливающую готовность к тревожным реакциям, и актуальную тревогу, входящую в структуру психического состояния в данный конкретный момент (Куликов Л.В. 1995; Lazarus R., Folkman S., 1986; Mason J.A., 1971).
Тревога, по интенсивности и длительности неадекватная ситуации, препятствует формированию адаптивного поведения, приводит к нарушению поведенческой интеграции, к возникновению вторичных (осознанных или неосознаваемых) проявлений, которые наряду с тревогой определяют психическое состояние субъекта, а в случае развития клинически выраженных нарушений психической адаптации - картину этих нарушений (неврозы тревоги). Таким образом, тревога лежит в основе любых (адаптивных и неадаптивных) изменений психического состояния и поведения, обусловленного психическим стрессом. Анализ патогенетической роли тревоги при клинически выраженных нарушениях психической адаптации позволяет определить её в одних случаях как основное слагаемое различных психопатологических симптомов, в других - как базис, на котором формируются психопатологические и (или) психосоматические проявления (Березин Ф.Б., 1976, Спилбергер Ч., 1966). Тревожность как личностная черта определяется исходя из того, сколь часто и как интенсивно у индивида возникает состояние тревоги. Личность с выраженной тревожностью склонна воспринимать окружающий мир как заключающий в себе угрозу и опасность в значительно большей степени, чем личность с низким уровнем тревожности. Следовательно, индивиды с высоким уровнем тревожности более подвержены влиянию стресса и склонны переживать состояние тревоги большей интенсивности и значительно чаще, чем индивиды с низким уровнем тревожности (Спилбергер Ч., 1966). На основании этой концепции А. Бек (1961) высказывал гипотезу, согласно которой, индивидуальные различия в чувствительности к стрессу являются важным фактором в развитии психосоматических симптомов. По Беку, длительные психофизические реакции, связанные с состоянием тревоги, у тех лиц, которые склонны отвечать на стрессовые факторы подобным образом, несомненно, ведут к развитию психосоматических расстройств.
К настоящему времени при целенаправленном изучении динамики состояния большого числа больных общесоматической практики была разработана концепция об индивидуальном барьере псхической адаптации. На уровне этого барьера интегрируются биологические и социально-психологические механизмы, обеспечивающие психическую и физическую адаптацию человека в условиях действия стрессового фактора. Высокий уровень личностной тревоги провоцирует избыточное напряжение функциональных возможностей адаптационного барьера, препятствуя восстановлению нормального ритма функционирования организма после прекращения действия стрессора и формируя высокий базовый уровень стресс-реактивности (Александровский Ю.А., Ромасенко Л.В., 2003).
Личность формируется на базе биологических, генетически обусловленных особенностей нервной системы. Возраст, пол, приобретенные в жизни дефекты нервной системы, хронические интоксикации и нарушения метаболизма выступают лишь в качестве дополнительных патопсихологических факторов воздействия. Понимание особенностей психологического выражения различных соматических состояний требует обязательного учета исходной структуры личности, ее уровня и направленности, области значимых отношений и формирующегося в связи с ней соматического дефекта (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1994; Henry J.P.,Stephens P.M., 1977).
Психотравмирующие обстоятельства, патогенные события жизни проявляются в соответствии со значимым отношением к ним личности. Для человека кроме объективной трудности, степени тяжести события, имеет значение субъективное отношение к нему, возможная неспособность в данных условиях найти способ самостоятельного разрешения ситуации. Психогенный конфликт определяется как несовместимое столкновение противоречивых отношений личности. Тяжесть конфликта зависит от степени значимости вовлеченных в события касательств (Александровский Ю.А., 1997; Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981).
Многими авторами отмечено, что тревожный ряд включает несколько аффективных феноменов, закономерно сменяющих друг друга по мере возникновения и нарастания тревоги. Изначальное ощущение внутренней напряженности имеет наиболее адаптивное значение, способствуя интенсификации и модификации активности, включению механизмов адаптации (Березин Ф.Б., 1976; Судаков К.В., 1981; Henry J.P..Stephens P.M., 1977). При продолжающемся действии патологического агента, а в клинике привычного невынашивания беременности его роль могут играть как дискомфортная ситуация бесплодного брака, тягостное ощущение потери нерожденного ребенка, так и страх перед неудачным исходом следующей беременности, возможно развитие разнообразных явлений тревожного ряда (Christiansen О.В., Mathiesen О.,1999). В подобных ситуациях постепенно формируется ощущение внутренней напряженности, при которой ранее нейтральные стимулы приобретают значение; появляется ощущение усиления их интенсивности (например - гиперакузии), что может лежать в основе недифференцированного реагирования, такого как раздражительность. Нарастанию психо-эмоционального дискомфорта способствует так же то, что сама по себе интенсивность тревоги снижает возможность логической оценки информации (Березин Ф.Б., 1976; Вейн A.M., 1998).
Клинические методы исследования
Этиологически возникновение подобных расстройств у пациенток, перенесших потерю плода, вполне закономерно, так как самопроизвольное прерывание желанной беременности является значительной психотравмой, складывающейся из нескольких компонентов: фрустрационного (степень выраженности его тем выше, чем большее количество предыдущих беременностей закончилось выкидышами), болевого и, следующего за ним, астенического. Кроме того, острый стресс потери беременности сменялся у пациенток хроническим стрессом ситуации бесплодного брака, зачастую осложненной сменой привычного микросоциального окружения. Эти пациентки были склонны избегать встречи с друзьями, имеющими детей, оставлять работу из-за того, что сотрудники информированы о происшедшем. Часто после потери плода возникали семейные конфликты на фоне само- и взаимообвинения супругов. Возникновение подобных супружеских конфликтов было отмечено 43 пациентками (44,3%), в пяти случаях ситуация закончилась разводом супругов. Сменили или оставили место работы, объясняя свои действия нежеланием общаться с сотрудниками, знавшими об их неудачной беременности, 14 женщин из 97 обследованных (14,4%). Более половины пациенток с невынашиванием беременности (52 женщины, что составило 53,6%) отметили нежелание общаться с родственниками и друзьями, имеющими детей, возникновение негативных эмоций при встрече с беременными женщинами вплоть до возникновения симптомов соматоформной вегетативной дисфункциии, появления тревоги.
3.4.2 Результаты оценки нейропсихического статуса пациенток группы сравнения (страдавших неврозами тревоги, но не перенесших потерю плода).
При обследовании пациенток группы сравнения, в 48 случаях (85,7%) было выявлено наличие острых психотравмирующих ситуаций за 0-3 месяца до начала заболевания. В 28 случаях это были разводы, в 10 - потеря работы и в 10 случаях - смерть близких родственников. Зачастую острые психотравмы сочетались с хроническими стрессовыми ситуациями в виде семейных или производственных конфликтов на протяжение последних нескольких месяцев. Это согласуется с литературным материалом (Вейн A.M., 1998; Дыгало А.П., 2001; Карвасарский Б.Д., 1990; Лакосина Н.Д., Турнова М.М., 1994), указывающим на значительную роль психогений семейного характера в развитии неврозов, а так же на частую многофакторность подобных воздействий в современном обществе (Пивень Б.Н., , Голдобина О.А., 1997).
В группу сравнения было включено 10 пациенток (17,9%) с диагнозом расстройства адаптации по типу смешанной тревожно-депрессивной реакции (F 43.22), 20 случаев (35,7%) - по типу реакции с преобладанием тревоги (F 43.23). В 12 случаях (21,4%) был выставлен диагноз тревожного расстройства (F 41.1) и в 14 случаях (25%) - тревожно-депрессивного расстройства (F 41.2), то есть группа была нозологически близка с группой пациенток, перенесших потерю беременности.
Для количественной оценки и анализа динамики психопатологических проявлений у обследуемых женщин как основной группы, так и группы сравнения использовался психометрический метод, основным инструментом которого являются оценочные шкалы. Они представляют собой высокоточный стандартизированный инструмент, который, с одной стороны, разрабатывается на основе современных клинических представлений, с другой - отвечает всем необходимым критериям математического анализа.
Шкала Гамильтона, позволила определить наличие и степень выраженности депрессивной симптоматики у обследуемых женщин. Среди пациенток, перенесших потерю плода, у 38 человек (39,2% обследованных) было отмечено от 7 до 16 баллов, что клинически соответствует манифестации малого депрессивного эпизода. У 59 женщин (60,8%) по этой шкале отмечено 5-7 баллов, что характерно для отсутствия клинически значимой депрессии.
Среди пациенток группы сравнения у 24 (42,8%), обследованных по шкале Гамильтона, было отмечено от 7 до 16 баллов, что соответствовало наличию малого депрессивного эпизода и было достоверно выше аналогичных данных в группе здорового контроля (р 0,05). У 32 женщин (57,2%) показатели по данной шкале составили от 4 до 7 баллов, что свидетельствовало в пользу отсутствия клинически значимой депрессивной симптоматики и не имело статистически значимых различий с аналогичными показателями в группе здорового контроля (р 0,05). В контрольной группе показатели по шкале Гамильтона не превышали 4 баллов.
Сопоставление показателей по шкале Гамильтона пациенток, перенесших потерю плода и женщин группы сравнения продемонстрировало отсутствие статистически значимых различий (р 0,05).
Далее были оценены такие факторы как нейротизм, экстраверсия/интроверсия с использованием теста Айзенка, а так же уровень реактивной и личностной тревожности по опроснику Спилбергера. Полученные данные в сравнение с группой здорового контроля отражены в таблице №8.
Полученные данные психометрических исследований позволяют говорить о том, что для пациенток обеих групп характерны более высокие уровни нейротизма (р 0,05), реактивной и личностной тревожности по сравнению с группой здорового контроля (р 0,01). Показатели по шкале экстраверсии/интраверсии не имели статистически значимых различий.
При сравнении психометрических параметров пациенток основной группы и группы сравнения статистически значимых отличий выявлено не было (таблица №9). Сопоставление психометрических параметров по тестам Айзенка и Спилбергера женщин с различными ведущими клиническими синдромами (тревожным и тревожно-депрессивным), а так же различными диагнозами в соответствии с МКБ-10 различий выявлено не было. Таким образом, полученные данные демонстрируют однородность преморбидного личностного фона обследованных женщин обеих групп.
Было обследовано 188 женщин, составивших 3 группы. Основная группа была представлена 97 пациентками, перенесшими потерю плода за 3-5 недель до проводимого обследования, группу сравнения составили 56 женщин с неврозами тревоги, не имевших эпизодов потери беременности в анамнезе, воспитывающие здоровых детей. Группу контроля составили 35 здоровых женщин.
Обследование пациенток, перенесших потерю плода, продемонстрировало наличие в 100% случаев невротической патологии, классифицируемой в соответствие с критериями МКБ-10 следующим образом: в 16 случаях (16,5%) было диагностировано расстройство адаптации по типу смешанной тревожно-депрессивной реакции (F 43.22), в 40 случаях (41,2%) - по типу реакции с преобладанием тревоги (F 43.23). В 19 случаях (19,6%) был выставлен диагноз тревожного расстройства (F 41.1) и в 22 случаях (22,7%) - тревожно-депрессивного расстройства (F 41.2). Следовательно, для большинства пациенток этой группы ведущим являлся клинический синдром тревоги различной степени выраженности (60,82%), для меньшей части (39,18%)-тревожно-депрессивный синдром.
В группе сравнения в 17,9% было диагностировано расстройство адаптации по типу смешанной тревожно-депрессивной реакции (F 43.22), в 35,7% - по типу реакции с преобладанием тревоги (F 43.23). В 21,4% был выставлен диагноз тревожного расстройства (F 41.1) и в 25% - тревожно-депрессивного расстройства (F 41.2). Следовательно, нейропсихический статус пациенток группы сравнения и основной обследуемой группы был сходен.
По возрасту, социальному статусу и уровню образования основная группа и група сравнения совпадали. Средний возраст в основной группе составил 27,1 ±2,9 лет, в группе сравнения - 28,9±3,3 года, а в группе здорового контроля - 26,5±2,9 лет. Большинство пациенток группы сравнения имело одно или два высших образования (60,8%) или средне-специальное (28,5%), что подтверждается литературными данными о преобладании среди больных неврозами лиц с высоким образовательным цензом (Пивень Б.Н., Голдобина О.А., 1997). Тем больший интерес представляют результаты обследования пациенток основной группы, уровень образования которых так же был выше, чем в контрольной. Среди женщин, перенесших потерю плода, 56% имели средне-специальное и 36,1% - высшее образование. По социальному статусу пациентки основной исследуемой группы распределялись следующим образом: неработающие 12 человек (12,4 %), служащие -77 (79,4 %), рабочие - 8 человек (8,2 %); в группе сравнения так же преобладали служащие - 30 человек (53,6%), рабочих было 6 (10,7%) и домохозяек 20 (35,7%).
Нозологическая классификация выявленной психопатологической симптоматики
Цитокиновый гомеостаз является показателем физиологических процессов комплексного взаимодействия нервной и иммунной систем в ходе реализации любых физиологических и патологических процессов, в том числе - стресс-обусловленных реакций организма, включая невротические. Кроме того, цитокиновый баланс является важным регулятором адаптации женского организма в ходе гестационного процесса. Недостаточность этого механизма негативно сказывается на течении беременности и может служить причиной потери плода. В свете сказанного нами была проведена оценка цитокинового профиля пациенток основной обследуемой группы (женщины, перенесшие потерю плода за 3-5 недель до начала исследования) и группы сравнения (женщины, страдающие неврозами тревоги, но не имеющие эпизодов потери плода в анамнезе). Исследованы уровни содержания в сыворотке периферической крови ИЛ-1а, ИЛ-13, ИЛ-IRa и ИЛ-8, а так же ИФНу и ФНОа методом иммуноферментного анализа. В качестве контроля были использованы аналогичные показатели группы здоровых женщин-доноров репродуктивного возраста, проживающих в г. Челябинске. Таблица №18. Характеристика цитокинового профиля женщин, перенесших потерю плода в сравнение с группой доноров (М ± т). Показатель Женщины основнойгруппып=97 Доноры п=30 Р ФНОа, пг/мл 2,85 ± 0,26 1,12 ±0,09 р 0,05 ИФ у, пг/мл 82,67 ± 9,23 18,99 ±5,86 р 0,01 ИЛ-8, пг/мл 51,01 ±8,28 18,59 ±6,03 р 0,01 ИЛ -1а, пг/мл 97,08 ± 6,62 82,20 ± 5,0 р 0,05 ИЛ-1Р, пг/мл 29,3 ±4,3 33,4 ±5,2 р 0,05 ИЛ-IRa, пг/мл 190,91 ±12,76 669,58 ±21,42 р 0,01 Таблица №19. Сопоставление параметров цитокинового профиля пациенток группы сравнения и доноров (М ± т). Показатель Пациентки с неврозами тревоги без невынашивания п=35 Доноры п=30 Р ФНОа, пг/мл 2,24 ±0,19 1,12 ±0,09 р 0,05 ИФ у, пг/мл 89,01 ± 9,38 18,99 ±5,86 р 0,01 ИЛ-8, пг/мл 46,91 ±7,25 18,59 ±6,03 р 0,01 ИЛ-1а, пг/мл 102,05 ±9,89 82,20 ± 5,0 р 0,05 ИЛ-1Р, пг/мл 27,6 ± 3,8 33,4 ±5,2 р 0,05 ИЛ-IRa, пг/мл 194,77±13,45 669,58 + 21,42 р 0,01 Полученные данные (таблицы №18 и №19) демонстрируют достоверно более высокое содержание ФНОа (р 0,05), ИФу, ИЛ-8, ИЛ-1а (р 0,01) при более низком - ИЛ-IRa (р 0,05) и сходном ИЛ-1р (р 0,05) как в сыворотке крови пациенток, перенесших потерю плода, так и в сыворотке крови женщин, страдающих неврозами тревоги, но не перенесших потерю плода, по отношению к донорской группе. Далее было проведено сравнение цитокинового профиля пациенток основной обследуемой группы и группы сравнения в зависимости от ведущего психопатологического клинического синдрома.
Таким образом, нами была установлена принципиальная общность в изменении показателей, характеризующих уровень провоспалительных цитокинов, при обследовании женщин двух групп: перенесших потерю плода и страдающих неврозами тревоги, но не имевших эпизодов невынашивания в анамнезе. Выявлено достоверное увеличение в циркуляции (в сравнение с данными группы донорского контроля) ФНОа, более выраженное в группе сравнения, и ИЛ-8; резкое возрастание ИФу (практически в 4,2 раза), а также выраженное снижение ИЛ-IRa (почти в 4 раза) на фоне бифуркационных изменений ИЛ-1а (повышение) и ИЛ-1р (статистически сходно с донорским контролем). Продемонстрирована взаимосвязь цитокинового профиля с вариантом дестабилизации нейропсихического статуса пациенток обеих исследуемых групп.
Из литературы известно, что синдром потери плода чаще развивается у супружеских пар, совпадающих по HLA-антигенам (Говалло В.И., 1987; Сидельникова В.М., 2002; Ширшев СВ., 1999), а также при наличии у одного (или обоих) из половых партнеров гомозиготности по HLA-антигенам II класса (Болдырева М.Н, 2004 г.). Проведенное нами исследование иммуногенетического статуса 54 женщин основной группы (все обследуемые пациентки принадлежали к славянской популяции) и их супругов показало в 68% случаев (37 пар) совпадение супругов по HLA-антигенам. При этом совместимость по одному антигену встретилось в 13% (7 случаев) от общего числа обследованных, по двум антигенам - в 13% (7 случаев) и по трем и более антигенам - в 48% (26 случаев). Чаще всего совпадали антигены А2 (24% от всех совпадений), А9 (12%) и DR7(14%). Антител к лимфоцитам мужа не было обнаружено в крови ни у одной из пациенток, что может служить подтверждением низкой адаптационной способности исследуемых пациенток.
Частота встречаемости по HLA-антигенам I класса сравнивалась сданными группы здоровых доноров славянской популяции, проживающих в городе Челябинске. Данные были любезно предоставлены заведующей лабораторией иммунотипирования Челябинской областной станции переливания крови кандидатом медицинских наук Татьяной Александровной Сусловой. Показатели по HLA-антигенам II класса DR сравнивались с аналогичными данными здоровых доноров славянской популяции, взятыми из литературного источника (Яздовский В.В., 1999).
В исследуемой нами группе процент гомозиготности по антигенам первого класса был схож с донорской группой, а по антигенам DR - был достоверно выше, чем в группе донорского контроля (9,7%) как у пациенток (17,5%), так и у их супругов (22,5%). В то же время, полученные данные не могут объяснить всех исследованных нами случаев потери плода, а из литературы (Коненков В.И., 1999) известен вклад HLA-генофонда в формирование психоэмоциональных особенностей личности.
В свете сказанного нами было проведено сравнение частотных характеристик HLA-антигенов I и II классов главного комплекса гистосовместимости женщин основной группы как в целом, так и в зависимости от вариантов выявленных у них психопатологических проявлений (ведущего клинического синдрома) и здоровых доноров.
В исследуемой группе (таблица №22) был статистически достоверно (р 0,05) понижен уровень антигенов А1, В13 и В35. Статистически достоверного повышения частоты встречаемости какого либо из антигенов выявлено не было. Процент гомозиготности по антигенам первого класса был схож с донорской группой.
Цитокиновый профиль обследованных пациенток
Исходя из поставленной цели, были сформулированы следующие задачи: 1. Определить особенности личности женщин, перенесших потерю плода, выявить варианты дестабилизации психо-эмоционального статуса данной категории пациенток. 2. Изучить характер изменений иммунологических показателей периферической крови пациенток, перенесших потерю плода, и женщин, не имевших эпизодов невынашивания в анамнезе, но страдающих теми же вариантами невротической патологии. Провести сравнительный анализ полученных данных. 3. Изучить иммуногенетический статус женщин, перенесших потерю беременности, в том числе - в зависимости от выявленного ведущего психопатологического синдрома. 4. Провести сравнительную оценку наиболее оптимальных схем реабилитационной терапии женщин, перенесших потерю плода, сопоставив эффективность комплекса лечебных мероприятий, включающих и не включающих психотерапевтическую коррекцию. Всего в исследовании принимало участие 188 женщин, разделенных на три группы.
Основная группа состояла из 97 женщин, перенесших потерю плода за 3-5 недель до начала обследования. Для 18,4% пациенток это был первый эпизод потери плода, для 43,4% - второй и для 38,2%. - третий и более. Тем ни менее, статус всех пациенток основной обследуемой группы соответствовал критериям термина «синдром потери плода», включающего в себя один или более эпизодов потери беременности (выкидыш или неразвивающаяся беременность) на сроке 10 недель и более, мертворождения, неонатальную смерть плода либо 3 и более самопроизвольных абортов на сроке до 8 недель эмбрионального развития (Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002).
56 женщин, страдающих тревожными расстройствами невротического уровня, имеющие здоровых детей, и не имевшие эпизодов потери плода в анамнезе составили группу сравнения.
В качестве контрольной была взята группа из 35 женщин, не имевших эпизодов потери плода в анамнезе, и не демонстрировавших психопатологической симптоматики.
Обследование пациенток, перенесших потерю плода, продемонстрировало наличие в 100% случаев невротической патологии, классифицируемой в соответствие с критериями МКБ-10 следующим образом: в 16 случаях (16,5%) было диагностировано расстройство адаптации по типу смешанной тревожно-депрессивной реакции (F 43.22), в 40 случаях (41,2%) - по типу реакции с преобладанием тревоги (F 43.23). В 19 случаях (19,6%) был выставлен диагноз тревожного расстройства (F 41.1) и в 22 случаях (22,7%) -тревожно-депрессивного расстройства (F 41.2). Следовательно, для большинства пациенток этой группы ведущим являлся клинический синдром тревоги различной степени выраженности (60,82%), для меньшей части (39,18%) - тревожно-депрессивный синдром.
В группе сравнения в 17,9% было диагностировано расстройство адаптации по типу смешанной тревожно-депрессивной реакции (F 43.22), в 35,7% - по типу реакции с преобладанием тревоги (F 43.23). В 21,4% был выставлен диагноз тревожного расстройства (F 41.1) и в 25% - тревожно 119 депрессивного расстройства (F 41.2). Следовательно, нейропсихический статус пациенток группы сравнения и основной обследуемой группы был сходен.
По возрасту, социальному статусу и уровню образования основная группа и група сравнения совпадали. Средний возраст в основной группе составил 27,1 ±2,9 лет, в группе сравнения - 28,9±3,3 года, а в группе здорового контроля - 26,5±2,9 лет. Большинство пациенток группы сравнения имело одно или два высших образования (60,8%) или средне-специальное (28,5%), что подтверждается литературными данными о преобладании среди больных неврозами лиц с высоким образовательным цензом (Пивень Б.Н., Голдобина О.А., 1997). Тем больший интерес представляют результаты обследования пациенток основной группы, уровень образования которых так же был выше, чем в контрольной. Среди женщин, перенесших потерю плода, 56% имели средне-специальное и 36,1% - высшее образование. По социальному статусу пациентки основной исследуемой группы распределялись следующим образом: неработающие 12 человек (12,4 %), служащие -77 (79,4 %), рабочие - 8 человек (8,2 %); в группе сравнения так же преобладали служащие - 30 человек (53,6%), рабочих было 6 (10,7%) и домохозяек 20 (35,7%).
Изучение анамнестических данных позволило выделить ряд факторов, способных указать либо на наличие наследственно-обусловленного, либо на индукцию приобретенного высокого базового уровня стресс-реактивности. Для пациенток, перенесших потерю плода, была более характерна невротическая наследственная отягощенность (р 0,05), чаще встречались указания на невротические нарушения в детском возрасте (р 0,05) и перенесенные ранее черепно-мозговые травмы (р 0,01) в сравнение со здоровым контролем. Среди женщин группы сравнения была отмечена психопатологическая отягощенность анамнеза аналогичная подобной в основной группе. Однако, в основной обследуемой группе (по сравнению с контрольной и группой сравнения) анамнестически достоверно чаще встречалась ситуация детского дискомфорта в связи с негативным отношением к ним родителей, ожидавших рождения ребенка другого пола. 120
Из литературы (Александровский Ю.А., 1997; Мясищев В.Н., 1969; Эйдемиллер Э.Г, Юстицкий В.В., 1994;) известно, что личности, склонные испытывать тревогу как базовую эмоцию в большинстве ситуаций адаптации, более подвержены формированию и развитию невротической симптоматики. При этом, чем чаще такой индивид подвергается воздействию стрессовых факторов (особенно в раннем возрасте), тем выше риск развития невроза в связи со снижением адаптационных возможностей организма на фоне формирования высокой стресс-реактивности.
Нами отмечено, что большинство пациенток основной обследованной группы (78,4%) подвергались во время беременности воздействию одного или нескольких банальных стрессорных факторов, способных спровоцировать развитие реакции дезадаптации в случае высокой базовой стресс-реактивности организма. Наиболее распространенными являлись факторы неудовлетворительных жилищных условий (32,9%) и совмещения работы с учебой (24,7%).
Наличие у женщин клинических групп высокого базового уровня стресс реактивности было подтверждено данными психометрических исследований, демонстрировавших высокий уровень реактивной и личностной тревожности, а так же невротизма у пациенток обеих групп при сопоставлении с аналогичными показателями контроля (р 0,05). У женщин, демонстрировавших признаки тревожно-депрессивного синдрома, данные опросника Гамильтона соответствовали значению от 7 до11 (малый депрессивный эпизод).
Таким образом, равнозначность обследуемых групп (основной и группы сравнения) по изученным параметрам (уровень образования, социальный статус, данные анамнеза) позволяет предположить, что потеря плода у женщин, входящих в основную обследуемую группу, способна являться маркером низкого уровня адаптационных возможностей организма. В основе подобной реакции лежит высокий базовый уровень физиологической стресс-реактивности, реализующийся в формировании психопатологической симптоматики: от тревожно-депрессивных проявлений до клинического синдрома тревоги различной степени выраженности.
Похожие диссертации на Иммунный, иммуногенетический и нейропсихический статус женщин, перенесших потерю плода
![Основные принципы профилактики синдрома потери плода у больных с эндокринными формами невынашивания беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4344/175514.png "Основные принципы профилактики синдрома потери плода у больных с эндокринными формами невынашивания беременности [Электронный ресурс] Семенова Юлия Игоревна")