Введение к работе
Актуальность проблемы
Диагностика и оперативное лечение опухолей средостения является наиболее сложной проблемой торакальной хирургии. Увеличение числа злокачественных процессов в средостении обусловлено за счет лимфатических опухолей, частота которых за последние 15 – 20 лет увеличилась более чем в два раза [Поддубная И.В., 2001; ., ., , 1994; ., ., 1995; ., ., 2001; ., ., 2005; ., ., 2006; . et al., 2007; . et al., 2008].
В настоящее время морфологическая верификация диагноза основывается на данных цитологических, гистологических, иммунофенотипических, цитогенетических и молекулярных методов исследования [Воробьев А.И., 2007; Ковригина А.М., Пробатова Н.А., 2007]. Точная диагностика определяет выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Естественно, для качественной диагностики необходим достаточный объем биопсийного материала.
В большинстве случаев диагностика лимфатических опухолей средостения проводится по результатам исследования ткани биопсийного периферического лимфоузла. Однако при отсутствии периферической лимфаденопатии показана биопсия опухоли средостения с помощью различных диагностических вмешательств, таких как трансторакальная биопсия опухоли «толстой срезающей иглой», медиастиноскопия, торакоскопия и диагностическая торакотомия. Учитывая инвазивный характер данных методик и нередко тяжелое состояние пациентов, с целью безопасного выполнения вмешательства необходим правильный выбор одного из них, наиболее адекватный для каждого больного с определенной локализацией опухоли. В литературе эти вопросы освещены недостаточно.
Основным методом лечения лимфатических опухолей средостения и легких является цитостатическая химиотерапия, в меньшей степени лучевая терапия, которые позволяют у большинства больных достичь ремиссии [Волкова М.А.,2001; Воробьев А.И., 2003]. Однако в клинической практике в терапии лимфатических опухолей используется и хирургическое лечение, а именно: удаление новообразования во время диагностической операции при отсутствии верифицированного диагноза, а также операции по поводу так называемых «остаточных опухолей». Несмотря на применение современной инструментальной диагностики (компьютерная томография, УЗИ, радиоизотопные методы, ангиография), в ряде случаев определить характер опухоли удается лишь в условиях диагностической торакотомии и, если ее удаление не вызывает технических сложностей, оно представляется оправданным (так называемая, тотальная биопсия). В пользу этого метода свидетельствует нулевая непосредственная летальность, а также создание более благоприятных условий для последующей терапии [Трахтенберг А.Х., 1989; Пастрик Л.В, 1997; Побегалов Е.С., 2002; Ricci C. et al.,1994; Bacha E.A. et al., 1998; Petrella F. et al., 2008].
Актуальность проблемы заключается и в том, что растет число больных с рецидивами заболевания, нуждающихся в быстрой, точной диагностике медиастинального образования, при проведении которой также не исключено его удаление.
Особую сложность представляет выявление морфологической структуры остаточных образований средостения (ООС). Проблема дифференциальной диагностики между фиброзом и опухолью остается до настоящего времени не решенной. Лучевые методы диагностики не всегда могут определить характер остаточных образований в средостении [Трахтенберг А.Х и др., 1999; Марголин О.В., Пивник А.В., Готман Л.Н., 2000; Orlandi E. et al., 1990]. Диагностика здесь особенно важна, так как при наличии остаточной опухоли увеличивается риск развития рецидива заболевания [Radford J. et al., 1988; Gossot D. et al., 2001].
Опыт торакальной хирургии показал, что в удаленном остаточном образовании средостения удается наиболее достоверно выявить наличие опухолевой пролиферации, и на основании этого определить дальнейший план лечения [Трахтенберг А.Х.,1999; Murphy B.R.et al.,1993; Vuky J. et al.,2001]. В ряде случаев комплексный подход к лечению лимфатических опухолей средостения и легких, включая хирургическое вмешательство, обеспечивает более благоприятное течение и раннее достижения ремиссии.
Цель исследования: обоснование целесообразности использования хирургических методов в диагностике и комплексной терапии лимфатических опухолей средостения и легких.
Задачи исследования:
1.Разработать показания к применению хирургических методов для диагностики и лечения лимфатических опухолей средостения и легких.
2.Провести сравнительное исследование различных хирургических вмешательств, позволяющих получить достаточное количество биопсийного материала для многоуровневой диагностики лимфатических опухолей средостения и легких.
3.Оценить частоту осложнений инвазивных методов исследования.
4.Определить место и объем хирургического вмешательства в комплексном лечении лимфатических опухолей средостения и легких.
5.Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений.
6.Изучить особенности послеоперационного периода у пациентов, перенесших удаление опухолей средостения и легких.
Научная новизна работы
Впервые проведено сравнительное исследование эффективности различных хирургических вмешательств в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких.
Разработана рациональная тактика применения диагностических процедур, направленная на повышение их безопасности, применительно к больным с большой медиастинальной опухолью.
Определена целесообразность и проанализированы результаты оперативных вмешательств у больных с лимфатическими опухолями средостения и легких.
Изучены технические особенности хирургических вмешательств у больных с опухолями средостения и легких.
Разработана тактика ведения больных после оперативных вмешательств при медиастинальных лимфатических опухолях.
Практическая ценность работы.
Разработана методика сравнительно безопасного получения биопсийного материала, достаточного по объему для полноценной морфологической диагностики.
Оперативные вмешательства, как этап комплексного лечения лимфатических опухолей средостения и легких, позволяют улучшить результаты терапии данного контингента больных и увеличить продолжительность жизни.
Внедрение в практику. Предложенные дифференцированные подходы к применению хирургических методов получения биопсийного материала при лимфатических опухолях средостения и легких используются в клинических подразделениях ГНЦ РАМН. Разработанные оперативные вмешательства с целью удаления опухолей средостения и легких внедрены в практику работы ГНЦ РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 научная работа в отечественных изданиях.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации обсуждались на семинарах в отделении хирургии ГНЦ РАМН, использовались в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ РАМН.
Результаты работы доложены на заседании №545 Московского Онкологического общества 28 февраля 2008 года. Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ГУ ГНЦ РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови. Порфирии» 29 сентября 2008 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 36 рисунками. Библиографический указатель включает 90 отечественных и 166 зарубежных литературных источников.
Диссертация выполнена в отделении хирургии (руководитель – д.м.н. С.Р.Карагюлян) при научном сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ГНЦ РАМН (директор – академик А.И.Воробьев).
