Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди гематогенных тромбофилий особое место занимает первичный антифосфолипидный синдром (АФС), который как самостоятельный вид патологии начал изучаться во второй половине прошлого столетия (З.С. Баркаган, 1975-1991; З.С. Алекберова, Л.З. Прудникова, 1985; Е.Л. Насонов и др., 1987 -1991; Е. Harris et al, 1986; D.Triplett, J. Brand, 1988; R. Asherson et al., 1985-1989; T. Barbui et al., 1987; A. Blockmans et al., 1986; T. Mills et al., 1988; G. Stenson et al., 1990; K. Lechner, 1987; M. Lockshin et al., 1987; D. Feinstein et al., 1992; G.R.V. Hughes, 1993).
Исследования ряда авторов, в том числе сотрудников нашего Центра, показали, что эта патология далеко нередка и выявляется у 10-50% больных с различными видами иммунных нарушений и более, чем у 1/3 женщин с упорным невынашиванием беременности (З.С. Баркаган и др., 1989 - 2004; В.М. Сидсльникова, 1986; Л.З. Прудникова, 1990; Е.Л. Насонов и др, 1991-1995; Г.В! Сердюк, 1993; А.Е. Дорохов, 1994; А.Д. Макацария, О.В. Бицадзе, 1999; 2003; Л.П. Папаян, 2004; J. Asherson et al., 1996 - 2002; R. Servera et al., 2002; J. Arnout, J. Vermylen, 2003; B. Brenner et al., 2004, 2005; R.N. Derksen et al., 2004; S.S. Shapiro, 2005).
В настоящее время установлено, что первичный АФС является широко распространенным аутоиммунным процессом, в основе которого лежит образование в высоком титре аутоантител к отрицательно заряженным мембранным фосфолипидам (МФ) и связанными с ними гликопротеинами (Р2-ГП-І и др.). Основными мишенями антифосфолипидных антител (АФА) являются кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидиловая кислота, а из белковых компонентов - В2-гликопротеин-1, аннексия V и протромбин (З.С. Баркаган, 2000; З.С. Баркаган и др., 2003; А.Д. Макацария и др., 2003; М.Д. Зубаиров, 1996; 2000; Т. Exner et al., 1999; MJ.A. Simmelink et al., 2001; К. Schallmoser et al., 2005).
Эти АФА блокируют фосфолипид-белковые комплексы плазмы, мембран клеток крови и эндотелия, что проявляется снижением их тромборезистентно-сти, активацией тромбоцитарного гемостаза и дисбалансом в системе коагу-ляционною гемостаза. Эти нарушения характеризуются in vitro развитием ги-покоагуляции в фосфолипидаависимых тестах, которая выявляется комплексом специальных лабораторных методик и обозначается как эффекты АФА, обладающих свойствами волчаночных антикоагулянтов (E.Harris et al., 1990; M.Galli et al., 1998; D. Triplett et al., 1993; J. Brandt et al., 1995; J. Arnout et al., 2002; K.E. Kolev et al., 2002; V. Hutado et al., 2004).
Разнообразие клинических проявлений АФС от рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов, ранних инфарктов и инсультов, до невынашивания беременности, тромбоцитопении, ливедо, синдрома Рейно привело к тому, что он характеризуется мозаичнетью клинических проявлений, осложнений и лабораторных сдвигов (З.С. Баркаган и др., 1989 - 2004; А.Д. Макацария и др., 1999 - 2003; Е.У. Сапина, А.Л. Мыщенко, 1999; D.A.Triplett, E.N. Harris, 1989; Z.S. Barkagan et al., 1993; G.A. Shapiro, 1994; M.D. Lockshin , 1998; M. Greaves,
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ , СНВЛИОТеКА І
1999; S.C. Guba et al, 1999; S. Sang et al., '999; A. Copola et al., 2000; M Galli et al., 2000; .L.D.M. Nelen et al., 2000; J. Arnout et al., 2003; B. Brenner et al., 2004, 2005).
В связи с гетерогенностью АФА выявление их представляет определенные трудности и требует использования комплекса специализированных методик, подбор и диагностические возможности которых оцениваются весьма неоднозначно. Все это усложняет диагностику АФС поскольку любая лабораторная методика, взятая в отдельности, не обеспечивает сколько-нибудь надежного его распознавания, ведет либо к гипер-, либо к гиподиапюстике указанной патологии (S.C.L. Zo et al., 1989; D.A.Triplett et al., 1993; J. Roussi et al., 1996; I. Lenning et ah, 1997; J Arnout, 2000; E. Harris ct al., 2002; G. Reber et al., 2002)
Согласно рекомендациям Международного Комитета по стандартизации Международной Ассоциации по тромбозам и гемостазу используется грехэтап-ная лабораторная диагностика АФС по выявлению эффектов АФА с использованием высокочувствительных к действию ВА реагентов (Т. Exner et al., 1991; G.R.V. Hughes, 1993; J.Brandt et al, 1995; W A Wilson et al., 1999, T.Exner, 2000; M.D. Lockshin et al., 2000).
К сожалению, большим недочетом принятой системы диагностики АФС является то, что в этих рекомендациях отсутствует сопоставление результатов парных фосфолипидзависимых и фосфолипиднезависимых тестов, кроме сопоставления коагуляционных проб со змеиными ядами текстарин/экаринового индекса (D.Triplett et al., 1993; A.M. Rooney et al., 1994; R.R. Forastiero et al., 1994; E.Cappucci et al., 1997; R. Luddington et al., 1997; K. Parmar et al., 2003) Остальные тесты используются в мировой практике без противовесных проб, что делает диагностику АФС менее информативной.
В связи с этим возникла потребность восполнения этих пробелов и обоснования комплекса методик для диагностики АФС с использованием реагентов с высокой и низкой чувствительностью к действию ВА
Особую проблему представляет собой лечение больных с АФС. Это обусловлено неоднородностью патогенетических механизмов, лежащих в основе АФС, разнообразием клинических проявлений, отсутствием достоверных клинико-лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рециди-вирование тромботических осложнений. Э-10 особенно касается первичного АФС у беременных, поскольку применение глюкокортикоидов и иммуносуп-рессоров цитостатического действия, а также антикоагулянтов непрямого действия при беременности крайне нежелательно.
Поэтому перед нами была поставлена задача разработать и апробировать наиболее достоверную и вместе с тем достаточно надежную систему диагностических тестов и методику лечения первичного АФС у беременных женщин и больных с тромбоэмболическим синдромом. Цель исследования.
Целью настоящей работы явилось совершенствование методов диагностики АФС, разработка системы скрининговых и противовесных тестов на основе использования отечественных реагентов, высоко- и низкочувствительных к действию АФА, создание соответствующих отечественных диаг-
ностических наборов и на этой основе изучить ряд особенностей клинических и лабораторных проявлений данного синдрома, оптимизировать его лечение и профилактику, особенно у беременных. Задачи исследования
1. Провести сравнение гемокоагулирующих свойств змеиных ядов отече
ственной фауны с эталонными зарубежными образцами, используемыми для
определения АФА, обладающих свойствами волчаночных антикоагулянтов.
2. Разработать систему парных, ВА-чувствительных и ВА-низко-
чувствительных диагностических тестов.
3 Усовершенствовать методику распознавания первичного АФС на основе комплексного использования скрининговых и противовесных тестов, базирующихся на создании отечественных реагентов.
-
Создать и внедрить в практику новые диагностические наборы для диагностики АФС и провести их широкое клиническое испытание.
-
Провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных с первичным АФС, проанализировать характер и частоту нарушений в основных звеньях системы гемостаза.
-
Изучить связь первичного АФС с другими видами тромбофилии.
-
Разработать методику комплексного лечения больных с политром-ботическим синдромом при первичном АФС.
-
Разработать оптимальную методику комплексной терапии невынашивания беременности при первичном АФС, в том числе на основе применения этапного (дискретного) плазмафереза.
Научная новизна.
-
Впервые проведен сравнительный анализ информативности тестов с ядами гадюки Расселла и гюрзы среднеазиатской при выявлении эффектов ВА. Установлена возможность использования коагулаз ядов змей отечественной фауны для диагностики АФС.
-
Впервые созданы противовесные АПТВ реагенты, высоко- и низкочувствительные к действию ВА. (Способ диагностики антифосфолипидного синдрома. А.П. Момот., А.Н. Мамаев, Г.В. Сердюк Патент № 2186391, приоритет от 27.07.2002).
3. Впервые созданы тромбонластиновые реагенты, высоко- и низкочув-
сівительньїе к эффектам ВА. (Способ диагностики антифосфолипидного синд
рома. А.П. Момот, И.А Тараненко, Г.В. Сердюк, А.Н. Мамаев. Патент №
2003117286/150183349, приоритет от 09.06.2003).
4.Создан алгоритм диагностики АФС на основе использования отечественных противовесных тестов, что позволило значительно повысить точность диагностики АФС.
5. Разработана и апробирована достаточно надежная методика комплексного лечения невынашивания беременности при первичном АФС, обладающая почти 100% эффективностью (Способ лечения невынашивания беременности, связанной с антифосфолипидным синдромом. 3 С. Баркаган., Г В. Сердюк, А.Е. Дорохов. Патент №2031663, приоритет от 27.03.1995).
-
Разработана комплексная методика комплексного лечения и профилактики больных с тромбоэмболическими проявлениями при первичном АФС
-
Разработаны (совм. с А.П. Момотом) диагностические наборы для выявления эффектов ВА на основе использования отечественных реагентов Практическое значение
1. Разработан диагностический комплекс, целиком основанный на исполь
зовании доступных и высокоэкономичных отечественных реагентов и тест-
систем, налажен их серийный выпуск, позволяющий внедрить указанную
методологию в практику работы специализированных лечебно-диагностиче
ских учреждений страны (Основы диагностики и терапии антифосфолипид-
ного синдрома. Методические рекомендации. М 2003).
-
Выявлены наиболее закономерные клинические проявления и лабораторные сдвиги при политромботическом синдроме и невынашивании беременности, обусловленных первичным АФС.
-
Предложены методы эффективной медикаментозной терапии и профилактики политромботического синдрома у больных с первичным АФС.
-
Разработана и апробирована комплексная методика лечения невынашивания беременности при АФС с использованием этапного плазмафереза. Установлена высокая эффективность, доступность и надежность этого метода лечения.
Внедрение в практику.
Результаты настоящего исследования отражены в следующих методических руководствах:
-
Баркаган З.С., Момот А.П, Цывкина Л П., Сердюк Г.В, Мамаев А.Н., Тараненко И.А., Селиванов Е.В Диагностика антифосфолипидного синдрома Пособие для врачей. Методические рекомендации МЗ РФ Барнаул, -2003. -37с.
-
Баркаган З.С., Момот А.П., Сердюк Г.В., Цывкина Л.П. Основы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома. М: Ньюдиамед.- 2003 - 45с
Основные положения работы доложены и обсуждены на: 6 Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1989); 6 съезде герапевтов Алтайского края (Барнаул, 1989); Выездной сессии АМН «Антифосфолипидный синдром» (Ленинград, 1991); 1 Всесоюзной токсинологической конференции (Ашхабад, 1991); 4 Всесоюзном съезде ревматологов (Минск, 1991); Всероссийском пленуме ревматологов (Пятигорск, 1991); V Конгрессе по антифосфолипид-ному синдрому (Барселона, 1993); 1 съезде ревматологов России (Оренбург,1993); 6 международном симпозиуме по антифосфолипидному синдрому (Левен, Белыия,1995); Научно-практической конференции по актуальным вопросам службы крови (С.Петербург, 1995); Всероссийской конференции по основам перинатальной медицины (Новосибирск, 1996); Межрегиональной конференции ассоциации здравоохранения Сибири (Барнаул-Белокуриха,1997); V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (2000); VII Сибирской научно-практическая конференции но актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2002), Сибирской конфе-
ренции акушеров-гинекологов (Томск, 2004); 36 ежегодном конгрессе международного общества по изучению патофизиологии беременности (Москва, 2004); Международной российско-американской научно-практической конференция по вопросам акушерства и гинекологии (Тула, 2004); Конференции по актуальным вопросам гемостазиологии (Омск, 2005).
Разработанные методы диагностики и лечения больных с первичным АФС, внедрены в практику работы лаборатории гемостаза Федерального гематологического центра (г.Барнаул), Гематологического научного центра РАМН (г.Москва), Алтайской краевой клинической больницы, краевого перинатального центра, клинических больниц № 8 и 11, медицинского центра «Семья и брак» (Барнаул), в лаборатории гемостаза Медико-консультативного центра при НГМА (г.Новосибирск) и других научно-исследовательских и лечебных учреждений РФ.
Налажен серийный выпуск диагностических наборов для выявления АФС.' Результаты работы использовались при обучении врачей на курсах усовершенствования по гематологии и патологии гемостаза, проводимых в Алтайском госмедуниверси гете.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 42 статьи, из них 3 в зарубежной и 28 в центральной печати.
Структура и объем работы.
