Содержание к диссертации
Список используемых сокращений 3
Введение 5
Цели и задачи исследования 8
Научная новизна и практическая значимость работы 9
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Некоторые механизмы формирования АГ у больных Б А и 12 ХОБЛ.
1.2. Обследование больных с сочетанной патологией (АГ + БА). 18
1.3. Особенности взаимодействия базисных препаратов,применяемых для лечения больных с сочетанием БА и АГ.
1.4. Выбор гипотензивного препарата для лечения больных с сочетанием ГБ и БЛЗ с обструктивным синдромом.
Глава 2. Материалы и методы исследования. 3
2. L Характеристика пациентов, включенных в исследование. 43
2.2. Эхокардиографическое исследование 46
2.3. Суточное мониторирование АД 4
2.4. Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия/бодиплетизмография)
2.5. Исследование бронхиального сопротивления 53
2.6. Исследование диффузионной способности легких 54
2.7. Изучение качества жизни пациентов с сочетанием ГБиБА 55
2.8. Статистическая обработка результатов 58
JTjiaBa 3. Результаты собственного исследования
ЗЛ Результаты скринингового исследования амбулаторных карт 59
3.2. Анализ динамики показателей СМАД в общей группе 63
3.3. Анализ показателей СМАД в группах 73
3.4. Анализ показателей ЭХОКГ до лечения 81
3.5. Динамика показателей ЭХОКГ через 6 месяцев терапии 83
3.6. Влияние гипотензивной терапии на течение БА ?
3.7. Анализ показателей биомеханики дыхания (спирометрия/бодиплетизмография) до лечения
3.8. Динамика показателей биомеханики дыхания на фоне терапии 92
3.9. Исследование показателей качества жизни больных с сочетанием ГБ и БА
3.10. Анализ динамики показателей качества жизни на фоне гипо тензивной терапии
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 101
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
Введение к работе
Ухудшение экологической и социально-экономической обстановки в России за последние годы привело к резкому увеличению числа больных бронхо-легочными заболеваниями (БЛЗ) с обструктивным синдромом (БА и ХОБЛ) до 16-17 млн. человек [2, 13]. За рубежом также отмечаются неуклонный рост больных обструктивными заболеваниями легких [134].
По данным, представленным Murtagh, Heaney и соавт., БЛЗ с обструктивным синдромом выявляются у 14,4% популяции в возрасте от 40-69 лет: из них 6,3% приходится на долю хронического бронхита с необратимой обструкцией, 7,2% - на долю бронхиальной астмы (БА), 0,9% - состояния, сопровождающиеся гиперреактивностыо бронхов без четкой нозологической формы. Среди мужчин процент лиц, страдающих данной патологией, варьирует от 4,9% в возрастной группе 40-49 до 12,3% в возрасте 60-69 лет, у женщин показатели несколько ниже: 1.4% в возрастной группе 40-49 лет и 4,5% в возрасте от 60-69 лет [126].
БА занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваний легких, сопровождающихся обструктивным синдромом [30, 65].
По результатам мета-анализа, проведенного Eagan, Brogger и соавт. около 6% взрослого населения мира страдает астмой [79], при этом и отечественные, и зарубежные исследователи отмечают продолжающийся рост заболеваемости [43,79].
Распространенность БА в различных регионах нашей страны по материалам 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания варьирует от 2.6 до 20,3% [34]. В промышленных районах она составляет 6,2% среди мужчин и 6,9% среди женщин в возрасте от 18 до 64 лет. Интересен тот факт, что в высокоразвитых странах процент больных, страдающих атопией, и в том числе Б А, значительно выше, чем в развивающихся и слаборазвитых [36]. В США, например, БА страдают около 13.5 млн. человек.
До сих пор, несмотря на разработанные рекомендации по лечению БА, соответствующие согласительному документу глобальной стратегии по профи лактике и лечению БА GINA ежегодная смертность от этого заболевания сохраняется на достаточно высоком уровне во всем мире [125] и ХА вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) происходит в связи с некупи-рующимися приступами БА [130]. Распространенность заболевания и вызванная им смертность значительно выше в промышленных регионах по сравнению с сельскими; у мальчиков по сравнению с девочками, у афро-американцев по сравнению с белыми [43].
Сопутствующие заболевания могут влиять на течение и прогноз БА. Неадекватная коррекция коморбидных состояний приводит к утяжелению течения БА, а увеличение базисной терапии БА в подобных ситуациях становится необоснованным. В свою очередь, рациональная коррекция сопутствующей патологии может привести к улучшению течения Б А без добавления противоастматической терапии.
Одним из частых сопутствующих состояний, сопровождающих БА в клинике внутренних болезней, является гипертоническая болезнь (ГБ). Данное сочетание должно стать предметом конструктивного взаимодействия кардиологов, аллергологов и пульмонологов.
Артериальная гипертония (АГ) является заболеванием, определяющим структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире [128]. Число лиц, страдающих АГ (также как и бронхо-легочной патологией) неуклонно возрастает. В США, например, 31% взрослого населения (около 50 млн. человек) имеет повышенное артериальное давление [58], в Германии эта цифра приближается к 55% [138].
Последние исследования показали, что на 2000 год 972 миллиона человек во всем мире страдает АГ, а к 2025 году число пациентов, страдающих гипертонией превысит 1,56 миллиарда человек [71]. Вышеуказанные данные, безусловно, являются очень приблизительными, однако масштабы проблемы привлекают все большее внимание исследователей.
Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет, также свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний в нашей стране [3]. 30-40% всего взрослого населения России имеет давление выше 140/90 мм рт ст. [41], при этом распределение по полу имеет следующий характер: повышенное АД имеет 30,2% всего мужского населения и 41,1% женского населения России [19]. При такой распространенности заболевания, среди мужчин в возрасте до 40 лет гипотензивную терапию получают только 10% больных, с возрастом эта цифра несколько увеличивается и лишь в возрастной группе 70-79 лет достигает 40% [28].
ГБ имеет ведущее значение как фактор риска развития инфаркта миокарда и инсульта, которые являются наиболее частой причиной инвалидиза-ции и смертности во всем мире [58]. В последние 20 лет в России, как и во всем мире, отмечается рост смертности от основных осложнений ГБ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.) наша страна занимает одно из первых мест по смертности от ИБС и инсультов в Европе.
По данным разных авторов, сочетание ГБ с БЛЗ с обструктивным синдромом колеблется в довольно широком диапазоне — от 6.8 до 76,3%, в среднем составляя 34,3% [12, 31]. В последние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных с сочетанной патологией [21, 63, 144]. Согласно National Lung Health Education Program Executive Committee, из 31% взрослого населения США, страдающего ГБ, 6,2 — 7,4% (около 13,8 млн. человек) имеет сопутствующие бронхо-обструктивные заболевания (что, в целом, соответствует проценту заболеваемости, наблюдаемому в популяции). В то время как у трети (37,3%) больных БЛЗ с обструктивным синдромом выявляется АГ [51, 129], а в моменты обострения БЛЗ количество лиц, нуждающихся в гипотензивной терапии, еще более возрастает.
В настоящее время точных данных о процентном составе больных БА, страдающих АГ нет, однако, согласно результатам единичных исследований, около 30% больных БА страдают АГ [31].
Таким образом, пациенты, страдающие БА и ГБ, представляют собой популяцию больных, имеющих два заболевания, способных привести к инва-лидизации, снижению качества и укорочению продолжительности жизни больных. Поэтому, только адекватное лечение обоих заболеваний позволит улучшить прогноз для пациента.
Учитывая известное отрицательное влияние базисных препаратов, применяемых для лечения БА на сердечно-сосудистую систему и гипотензивных препаратов на показатели биомеханики дыхания, лечение пациентов с сочетанием БА и АГ вызывает определенные трудности [1,11]. До настоящего времени нет единого мнения о препаратах выбора для лечения АГ у больных БА, в связи с чем, зачастую, в клинической практике мы встречаем пациентов, не получающих адекватного лечения сопутствующей АГ.
Цель исследования
Оценить влияние гипотензивной терапии иАПФ и их комбинацией с антагонистами кальция на течение БА у больных с сочетанием ГБ и БА.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность ГБ у больных БА, оценить частоту и адекватность получаемой ими гипотензивной терапии.
2. Оценить уровень смертности от осложнений ГБ у больных с сочетанием БА и ГБ в течение пяти лет при проведении адекватной гипотензивной терапии и без нее.
3. Изучить особенности профиля артериального давления у больных ГБ в сочетании с БА и возможность коррекции выявленных нарушений с помощью терапии иАПФ и их комбинацией с антагонистами кальция.
4. Оценить влияние гипотензивной терапии на скоростные и объемные показатели внешнего дыхания, на диффузионную способность легких у больных с сочетанием БА и ГБ.
5. Изучить показатели систолической и диастолической функции левого и правого желудочков (ЛЖ) и (ПЖ) у пациентов с сочетанием ГБ и БА. Оценить влияние гипотензивной терапии иАПФ и антагонистами кальция на показатели систолической и диастолической функции ПЖ, давление в легочной артерии (ЛА).
6. .Выявить динамику показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД), гемодинамики и биомеханики дыхания на фоне гипотензивной терапии на основании динамического обследования больных с сочетанием Б А и ГБ.
7. Изучить показатели качества жизни пациентов до лечения и на фоне , гипотензивной терапии иАПФ и их комбинацией с антагонистами кальция у больных с сочетанием ГБ и БА.
Научная новизна работы
Впервые в России проведен эпидемиологический анализ большой группы больных БА направленный на выявление сопутствующей ГБ и выявлен процент больных, получающих гипотензивную терапию. !
Впервые оценена смертность от осложнений ГБ у больных с БА, сочетающейся с ГБ в течение 5 лет на фоне адекватной гипотензивной терапии и без нее.
Впервые проведено комплексное обследование кардиоваскулярной системы и показателей биомеханики дыхания, диффузионной способности легких у пациентов, страдающих ГБ в сочетании с БА на фоне гипотензивной терапии.
Впервые проведено исследование качества жизни пациентов, получающих гипотензивную терапию, страдающих сопутствующей БА, а также і проведено изучение влияния гипотензивной терапии на течение БА за длительный период времени. \
Практическая значимость работы
Изучена встречаемость ГБ у больных БА на большой выборке пациен-тво. Показано, что 24% больных Б А имеют сопутствующую ГБ и 68% из них не получают гипотензивную терапию.
Выявлено, что в течение 5 лет смертность от сердечно-сосудистых осложнений в группе больных БА в сочетании с ГБ увеличивается в 2,7 раз у лиц, не получающих гипотензивную терапию, или получающих неадекватное антигипертензивное лечение.
Отработана схема рационального обследования больных БА, имеющих сопуствтующую ГБ.
Отработаны схемы гипотензивной терапии иАПФ и их комбинацией с антагонистами кальция у больных с сочетанной патологией. Доказана их эффективность и безопасность у больных БА. Доказано, что адекватная гипотензивная терапия способна не только эффективно снизить АД и нагрузку на органы-мишени у больных БА в сочетании с ГБ, но и улучшить показатели биомеханики дыхания, а также положительно сказаться на качестве жизни пациентов.
Поулченные данные могут быть использованы в практическом здравоохранении, а также при составлении программ для обучения в медицинских ВУЗах и курсах повышения квалификации.
Внедрение
Результаты исследования внедрены и используются в терапевтических отделениях ГКБ №12 и ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА».
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ: 6 в отечественной литературе, из них 5 в центральных изданиях, и 1 публикация в материалах XXVI международного конгресса EAACI 2007.
Результаты исследований были доложены на XXVI международном конгрессе EAACI, Ґетеборг, 2007 и VIII Национальном конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ), Москва, 2007.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов, обсуждения полученных данных, выводов и списка литературы, включающего 171 источник, в том числе 41 отечественный и 130 зарубежных. Работа содержит 33 таблицы и 36 рисунков.
![Динамика показателей иммунного статуса и функционального состояния эндотелия у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4469/204233.png "Динамика показателей иммунного статуса и функционального состояния эндотелия у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии [Электронный ресурс] Бочарова Ксения Александровна")
