Гемореологические нарушения у больных с анемией на фоне хронических заболеваний печени [Электронный ресурс] Соловьева Татьяна Ивановна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Соловьева Татьяна Ивановна. Гемореологические нарушения у больных с анемией на фоне хронических заболеваний печени [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.29

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы 7

I. 1. Клиническая гемореология, основные понятия 7

1.2. Клинические синдромы, обусловленные нарушением реологических свойств крови 20

1.3. Реологические характеристики эритроцитов при анемиях различного генеза 22

1.4. Результаты клинических исследований гемореологии при некоторых хронических заболеваниях 25

Глава II. Материалы и методы исследования 32

II. 1. Методы исследования 32

II.2. Общая характеристика больных 36

II.3. Статистическая обработка результатов 40

Глава Ш. Результаты исследований 41

III. 1. Характеристика анемии у больных с хроническими заболеваниями печени 41

III.2. Реологические показатели крови у больных с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) 52

Глава IV. Сравнительный анализ гемореологических показателей у больных с хроническими заболеваниями печени в подгруппах 57

1. Хронические гепатиты и цирроз печени 57

2. Хронические гепатиты, протекающие с анемией и без анемии ...62

3.Цирроз печени, протекающий с анемией и без анемии 64

Глава V. Анализ связей гемореологических нарушений с основными лабораторными характеристиками больных ХЗП 67

Глава VI. Клинические группы больных с повышенной частотой развития гемореологических нарушений 73

Обсуждение результатов 80

Выводы 101

Приложение 102

Список литературы 1

Клинические синдромы, обусловленные нарушением реологических свойств крови
Общая характеристика больных
Реологические показатели крови у больных с хроническими заболеваниями печени (ХЗП)
Хронические гепатиты, протекающие с анемией и без анемии

Введение к работе

з Актуальность темы

Гемореологические исследования все шире применяются в клинической практике. Результаты исследований при патологии почек, сердечно-сосудистых и аутоиммунных заболеваниях показали, что, несмотря на значительное разнообразие патогенетических факторов, нарушения реологических свойств крови

характеризуются однообразным набором признаков - снижением деформируемости и повышением агрегационной активности эритроцитов. Наиболее выраженные микрогемореологические нарушения регистрируются у больных с тяжелым осложненным течением заболеваний, что дает основание отнести показатели деформируемости и агрегационной активности эритроцитов к интегральным показателям состояния микроциркуляции и универсальным показателям тяжести течения патологического процесса [З.М. Лиховецкая и соавт, 1988г.,MachiedoG.W. et al, 1989,Н.Н. Фирсов, 2002г.,].

В мировой литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению реологических свойств крови у больных с хроническими заболеваниями печени. Вместе с тем, вопрос о характере гемореологических расстройств и их роли в прогрессировании поражения печени и развитии цирроза имеет важное научное и практическое значение.

Хронические заболевания печени широко распространены среди населения и имеют тяжелые последствия: цирроз стоит на 5 месте среди причин смертности в возрастной группе от 45 до 60 лет [Kuntz Е., 2002]. Хронические заболевания печени характеризуются длительным латентным течением и высокой частотой внепеченочных проявлений, в том числе развитием анемии.

Анемический синдром, нередко, является первым и единственным

проявлением скрыто протекающего хронического заболевания печени. Развитие

анемии может быть связано с дефицитом витаминов-кофакторов кроветворения

(В12 и фолиевая кислота), аутоиммунным гемолизом или постгеморрагическим

дефицитом железа. Анемические состояния, обусловленные этими причинами, как

правило, легко диагностируются и устраняются назначением соответствующей

терапии. Однако в ряде случаев патогенез анемии остается не ясным, а лечение ех

juvantibus препаратами железа, витаминами В12, фолиевой кислотой и даже

преднизолоном, оказывается неэффективным. В последние годы для обозначения

анемии, не связанной с гемолизом, дефицитом железа и витаминов-кофакторов

кроветворения, используют термины «анемия і|рЛиаеНй«ИїйАда*нИЙ>> или

і БИБЛИОТЕКА і

4 «анемия воспаления», частота которой среди анемий, ассоциированных с хроническими заболеваниями печени, достигает 85%, тогда как железодефицитый характер анемии доказан лишь у 15% исследованных больных [Е.А. Лукина и соавт, 1999г., Ч.С. Павлов, 2000г., Е.П. Сысоева,2002г].

В развитии анемии хронических заболеваний ведущую роль играет активация иммунокомпетентных клеток и биологические эффекты провоспалительных цитокинов, в том числе - глубокие изменения в метаболизме железа, нарушение регуляции гемопоэза и уменьшение продолжительности жизни циркулирующих эритроцитов Предполагается, что эритроциты усиленно фагоцитируются активированными макрофагами селезенки и печени, однако причина этого явления не ясна. Мы предположили, что причиной усиленного эритрофагоцитоза являются окислительные и механические повреждения мембран эритроцитов, полученные клетками в результате окислительного стресса и расстройств микроциркуляции, что, в свою очередь, является следствием гемореологических нарушений.

Цель работы

Характеристика реологических свойств крови у больных хроническими заболеваниями печени и оценка роли гемореологических нарушений в развитии анемии, ассоциированной с хроническими гепатитами и циррозом печени.

Задачи исследования

Изучить реологические характеристики крови (асимптотическая вязкость крови, вязкость плазмы, деформируемость и агрегационная активность эритроцитов) у больных хроническими заболеваниями печени.
Провести сравнительный анализ гемореологических характеристик в подгруппах больных:

хронические заболевания печени, протекающие с анемией и без анемии;

хронические гепатиты и цирроз печени;

хронические гепатиты, протекающие с анемией и без анемии;

цирроз печени, протекающий с анемией и без анемии.

3 Проанализировать связь гемореологических нарушений с основными
лабораторными характеристиками больных хроническими гепатитами и
циррозом печени.

4. На основе полученных данных оценить роль гемореологических нарушений в развитии анемии хронических заболеваний.

5 Научная новизна

У больных хроническими заболеваниями печени установлена высокая частота микрогемореологических нарушений, наличие которых достоверно связано с развитием нормо- или гипохромной анемии без признаков гемолиза, кровопотери и дефицита витаминов-кофакторов кроветворения (условный термин - «анемия хронических заболеваний» (АХЗ) Данный тип анемии характеризуется низкими показателями вязкости цельной крови в сочетании с выраженными микрогемореологическими нарушениями - снижением деформируемости и повышением агрегационной активности эритроцитов.

Установлено, что нарушение микрореологических свойств крови имеет достоверную связь с некоторыми биохимическими показателями крови больных хроническими гепатитами и циррозом печени^- лабораторными показателями холестаза, концентрацией сывороточного железа и меди.

Показано, что у ряда больных хроническими вирусными гепатитами и циррозом печени лабораторная картина железодефицитной анемии ассоциируется с повышенным содержанием меди в сыворотке и ухудшением микрореологических свойств эритроцитов.

Практическое значение работы

Показано, что включение гемореологических исследований в программу обследования больных хроническими заболеваниями печени, позволяет получить ценную дополнительную информацию для дифференциальной диагностики и лечения анемических синдромов.

Установлено, что лабораторные маркеры холестаза, повышенные концентрации сывороточного железа и меди у больных с хроническими заболеваниями печени ассоциируются с высокой частотой микрогемореологических расстройств и развитием «анемии хронических заболеваний»

Указанные биохимические нарушения у больных с анемией, ассоциированной с хроническим заболеванием печени, являются показанием для антихолестатической и/или хелаторной терапии, а динамика гемореологических показателей - дополнительным параметром контроля эффективности данной терапии

Основные положения работы нашли практическое применение в клинике химиотерапии лейкозов и патологии эритрона Гематологического Научного Центра РАМН (директор - академик РАН, профессор А.И Воробьев) Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ. Апробация работы Настоящая работа является фрагментом темы, выполняемой по плану НИР ГНЦ РАМН «Разработка новых методов лечения заболеваний макрофагальной системы и хронических заболеваний печени, ассоциированной с гематологической патологией» (2003-2007 гг.), № 01200301558 Работа апробирована 9.06 2005г на заседании проблемной комиссии «Опухоли лимфатичекой системы, патология красной крови Порфирии». Основные положения диссертации доложены на научных конференциях Фальк - симпозиуме (октябрь 2003г, Фрайбург, Германия), Гематологических декадниках (ГНЦ РАМН, апрель-2003г, апрель-2005г, Москва), конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии» (апрель-2004г, Москва), ХХП Симпозиуме по реологии (июнь 2004г., Валдай, Россия), Национальных днях лабораторной медицины России - 2005 (октябрь 2005г., Москва).

Объем и структура работы

Клинические синдромы, обусловленные нарушением реологических свойств крови

Нарушение текучести крови - гиперкоагуляция и агрегация клеток, ведущее к блокаде микроциркуляции, ишемии и глубокой дезорганизации структуры и функции органов - является важнейшим патогенетическим механизмом большинства патологических процессов, «... механизмом, который при значительной выраженности и распространенности знаменует трансформацию этого изначально адаптивного и защитного феномена в смертельно опасную катастрофу» (Воробьев А.И., 1985 [5]).

Целью клинической реологии является изучение роли гемореологических нарушений в развитии заболеваний и различных патологических состояний, а таюке изучение связи гемореологических расстройств с характером и тяжестью течения патологических процессов.

Исследования, проведенные в последние годы показали, что при различных заболеваниях и критических состояниях имеют место значительные изменения реологических свойств крови [8, 40, 73, 103]. Эти изменения носят универсальный неспецифический характер и вносят существенный вклад в прогрессирование патологического процесса и развитие тяжелых осложнений, в особенности полиорганной недостаточности [117]. Хронические заболевания почек

Наибольшее число работ посвящено изучению морфо-функциональных свойств эритроцитов и реологических характеристик крови у пациентов с хроническими заболеваниями почек, в том числе у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), находящихся на программном гемодиализе [7, 27, 61, 64, 136]. У больных с ХПН отмечается усиление спонтанной агрегации и ухудшение деформируемости эритроцитов, при этом степень деформируемости эритроцитов находится в обратной зависимости от степени уремической интоксикации [27]. Повышение вязкости цельной крови характерно для больных с хроническими заболеваниями почек без ХПН и с консервативной стадией ХПН. У больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на программном гемодиализе, вязкость крови снижается, что обусловлено развитием анемии [64].

У больных с терминальной стадией ХПН отмечаются выраженные изменения морфологии эритроцитов - появление аномальных форм - эхиноцитов, что является универсальной неспецифической реакцией эритроцитов на повреждающие воздействия. Проведение гемодиализа в адекватном объеме приводит к быстрой обратной трансформации эхиноцитов в дискоциты [7,57,58].

Основной причиной развития анемии у больных ХПН считается относительный дефицит эндогенного эритропоэтина. Однако в развитии уремической анемии существенную роль также играет укорочение срока жизни эритроцитов и присутствие в циркуляции ингибиторов эритропоэза. С. Emerson в 1948 г. показал уменьшение периода полужизни эритроцитов (Ti/2) при уремии, что коррелировало со степенью нарушения функции почек, и, как предполагали, зависело от присутствия в сыворотке различных токсичных веществ. Ни один из видов терапии, за исключением успешной трансплантации почки, не приводит к восстановлению срока жизни эритроцитов, тогда как в сыворотке здоровых людей продолжительность жизни «уремических» эритроцитов полностью нормализуется. Данный факт свидетельствует о том, что снижение Tj/2 обусловлено не дефектом самих эритроцитов, а «уремическим окружением». Проведение адекватного гемодиализа уменьшает в сыворотке содержание «уремических» токсинов и приводит к увеличению продолжительности жизни эритроцитов [70, 94].

У пациентов с ХПН отмечается снижение деформируемости эритроцитов, повышение агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов, а таюке повышение концентрации фактора Виллебранда (за счет повреждения эндотелия сосудов вследствие уремической интоксикации), что является факторами риска развития ДВС-синдрома [27]. Нарушения гемокоагуляции и реологических свойств крови ведут к нарушению микроциркуляции в клубочках, снижению скорости клубочковой фильтрации и редукции капиллярного русла с последующим склерозированием почечных клубочков и развитием терминальной ХПН [27, 51]. Таким образом, нарушения реологии крови являются одним из механизмов прогрессирования ХПН, а улучшение реологии за счет снижения вязкости цельной крови при развитии анемии может рассматриваться как компенсаторная реакция организма, направленная на поддержание кровотока в оставшихся нефронах [27, 64].

Сердечно-сосудистые заболевания Реологические свойства крови значительно изменяются при сердечно-сосудистых заболеваниях - ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия, острые коронарные расстройства) и распространенном атеросклерозе [15, 66]. При этих заболеваниях отмечается увеличение вязкости крови, ухудшение деформируемости эритроцитов, нарушение процесса агрегации эритроцитов (увеличение скорости образования агрегатов, увеличение гидродинамической прочности агрегатов). Наличие сопутствующих неблагоприятных факторов, таких как гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, вносят дополнительный вклад в выраженность гемореологических нарушений [72, 84, 85, 95, 108, 116, 131]. Часто изменения реологии крови регистрируются до появления клинических симптомов ИБС, что указывает на то, что гемореологические нарушения являются причиной, а не следствием этого заболевания [119]. Острые коронарные расстройства, развивающиеся на фоне хронической коронарной патологии, усугубляют реологические расстройства, что связано с развитием окислительного стресса, дополнительным повреждением мембран эритроцитов и снижением их деформируемости [15].

Системные аутоиммунные заболевания

Тяжелые гемореологические расстройства описаны при аутоиммунных заболеваниях, в том числе при системной красной волчанке, системной склеродермии, антифосфолипидном синдроме, псориазе [1,48, 63, 92, 129].

Отмечается повышение вязкости цельной крови и плазмы, усиление агрегации эритроцитов, снижение деформируемости их мембран. Более выраженные нарушения реологии крови наблюдаются у пациентов с осложненным течением аутоиммунного заболевания 29 наличием анемии, тромбозов, псориатического артрита, нефрита и ХПН [63]. Заболевания печени В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению реологических свойств крови у больных с острыми и хроническими заболеваниями печени [32, 55, 141]. Сообщается об ухудшении у этих больных реологических свойств крови, в первую очередь - снижении деформируемости эритроцитов, что связывают с наличием эндогенной интоксикации вследствие цитолиза гепатоцитов и активации процессов перекисного окисления липидов [32, 55].

У пациентов с анемией на фоне хронических заболеваний печени выявлены наиболее выраженные нарушения микрореологических характеристик эритроцитов [141]. Tamer S. и соавт. считают, что ригидные эритроциты обусловливают дополнительное повреждение сосудов микроциркуляторного русла печени, и рассматривают гемореологические нарушения, как один из механизмов прогрессирования поражения печени [141]. Снижение вязкости цельной крови вследствие развития анемии может являться компенсаторной реакцией организма, направленной на нормализацию кровотока в сосудах микроциркуляторного русла печени [141].

Общая характеристика больных

Особенности анамнеза: в 1992г. (в возрасте 31 года) перенес острый вирусный гепатит А. С тех пор периодически отмечал боли и дискомфорт в области правого подреберья, в анализах крови выявлялась ускоренная СОЭ, небольшое снижение гемоглобина и повышенный (до 2 норм) уровень сывороточных трансаминаз. С 2000г. нарастал астенический синдром, появились головные боли, боли в поясничном отделе позвоночника. Направлен на обследование в Москву, где, учитывая перенесенный в прошлом острый гепатит и наличие цитолитического синдрома, был госпитализирован в гепатологическое отделение клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (май 2001 г). При обследовании выявлены небольшое увеличение размеров печени и селезенки; легкая анемия (ПО г/л) с выраженной гипохромией (цвет, показатель 0,57) и анизоцитозом эритроцитов; повышение уровня сывороточных трансаминаз до 2 норм при нормальных показателях активности других ферментов и отсутствии серологических маркеров гепатитов В и С; повышение общего белка сыворотки до ПО г/л (норма 65-85 г/л) и уровня Ig G до 2 норм. В стернальном пунктате костного мозга - 9% плазматических клеток (норма 0-1%) с наличием среди них двухъядерных элементов, что, в сочетании с морфологическими особенностями эритроцитов, послужило основанием для дальнейшего обследования в Гематологическом научном центре РАМН (июнь 2001 г). Гематологическое обследование включало определение: природы гиперпротеинемии (опухолевая или реактивная) и характера гипохромной анемии. В результате иммунохимического исследования и повторного цито- и гистологического исследования костного мозга у больного выявили парапротеинемию (IgG%) в отсутствии очевидной морфологической и рентгенологической картины миеломной болезни.

Вторым диагностическим направлением было изучение природы гипохромной анемии. Определение сывороточных показателей метаболизма железа позволило исключить диагноз железодефицитной анемии: у больного имела место гиперферритинемия (2700 мкг/л) при нормальных показателях сывороточного железа и насыщения трансферрина железом (22,0 мкмоль/л и 35%, соответственно) и низком уровне сывороточного трансферрина (2,3 г/л при норме 2,6±0,05 г/л). Проведение гемолитических тестов выявило резко повышенную осмотическую резистентность эритроцитов; повышение уровня гемоглобина Аг до 2 норм и небольшое повышение фетального гемоглобина (2,32 при норме 2). Указанные изменения в сочетании с морфологическими характеристиками эритроцитов больного (микроцитоз, аномальные формы) характерны для гетерозиготных носителей р-талассемии. Помимо этого, у больного Т. был выявлен другой наследственный дефект эритроцитов - дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), активность которого составила 0,85 МЕ/гНв, т.е. была снижена на 81% по сравнению с нижней границей нормы (4,4 МЕ/гНв).

Таким образом, выявленная патология эритроцитов позволила установить диагноз наследственной гемолитической анемии, обусловленной гетерозиготным носительством {3-талассемии и дефицитом Г-6-ФД. Наследственный характер патологии эритрона был подтвержден выявлением носительства (3-талассемии и дефицита Г-6-ФД у детей больного.

Клинический случай № 2. Больная П., 1960 г.р.

Особенности анамнеза: в 1967г. в возрасте 6 лет перенесла спленэктомию по поводу врожденной гемолитической анемии неуточненной этиологии (документации, относящейся к этому периоду, не имеется). В течение следующих 30 лет жизни эпизодически контролировала анализ крови. В гемограмме персистировала анемия, лейкоцитоз до 20-30 тыс., гипертромбоцитоз (до 1-3 млн.). С 1982г. в клинической картине - рецидивирующие трофические язвы голеней (проводилось местное лечение, курсы плазмаферезов с кратковременным эффектом); калькулезный холецистит. С 1996г - углубление анемии до 50 г/л и рост лейкоцитоза до 70 тыс. с лимфоцитозом 60%, что в сочетании с незначительно выраженной периферической лимфоаденопатией (шейные и подмышечные л/у до 0.5 - 1,0см) послужило основанием для подозрения на лимфопролиферативное заболевание. В июле 1997г. больная была направлена на обследование в ГНЦ РАМН. В анализе крови выявлена анемия (НЬ-55 г/л, эр.-2.06 х 10 /л) с ретикулоцитозом 21-52%0, тромбоцитоз (800 х 109/л), высокий лейкоцитоз (88,0x109/л) с абсолютным лимфоцитозом (55%). Однако, при анализе лейкограммы установлено, что истинный лейкоцитоз составляет 25,0-30,0тыс./мкл, так как у больной выявлен высокий нормобластоз (64:100лейкоцитов).

Морфология эритроцитов характеризовалась выраженным анизоцитозом, пойкилоцитозом, гипохромией, наличием мишеневидных эритроцитов. В биохимическом анализе крови: гипербилирубинемия (55-60 мкмоль/л, преимущественно за счет свободной фракции), показатели трансаминаз (АЛТ/АСТ) до 1,5 норм, гипергаммаглобулинемия. Впервые выявлены маркеры хронического вирусного гепатита С (анти-HCV).

Реологические показатели крови у больных с хроническими заболеваниями печени (ХЗП)

Сравнительный анализ реологических характеристик крови у больных циррозом печени с анемией и без анемии показал: - асимптотическая вязкость крови была снижена у 91% больных с анемией, среднее значение показателя составило 3,0+0,1 мПа.с, что достоверно ниже, чем в подгруппе без анемии и в контроле; - вязкость плазмы была нормальной или сниженной у большинства больных обеих подгрупп (77% - с анемией, 78% - без анемии), средние значения показателя не имеют достоверных отличий; - индекс ригидности эритроцитов был повышен у 59% больных с анемией и в среднем составил 57 ± 5,8 усл.ед., что достоверно превышает данный показатель больных без анемии (29 +1,7 ед.) и контроля; - агрегационная активность эритроцитов была повышена у 50% больных с анемией и в среднем составила 66 ± 4,4 мм, что достоверно выше показателя агрегации эритроцитов группы контроля.

Таким образом, у больных циррозом печени с анемией, наряду со снижением вязкости крови, были выявлены выраженные нарушения микрореологических свойств крови - достоверное ухудшение деформируемости и повышение агрегационной активности эритроцитов. У больных циррозом печени без анемии не отмечено существенных отличий реологических показателей крови от показателей контрольной группы.

Изучение реологических свойств крови у больных хроническими заболеваниями печени позволило установить, что у больных с анемией наряду со снижением вязкости крови имеются выраженные микрогемореологические нарушения в виде снижения деформируемости эритроцитов и повышения их агрегационной активности.

С целью углубленного анализа связей гемореологических нарушений с основными лабораторными характеристиками больных ХЗП нами был проведен корреляционный анализ изученных лабораторных параметров.

Сопоставление показателей реологии крови проводилось с основными показателями гемограммы, стандартными биохимическими параметрами, сывороточными показателями обмена железа и меди. Вычисление коэффициентов корреляции проведено в общей группе больных ХЗП (гі), в группе больных ХЗП с анемией (г2) и в группе больных циррозом печени с анемией (гз) (табл. 26-28).

Достоверная обратная связь индекса ригидности эритроцитов выявлена с уровнем гемоглобина (ri = -0,29) и количеством эритроцитов (ri = -0,42, г2 = -0,38 и г3 = -0,64). Выявлена достоверная прямая связь индекса ригидности эритроцитов со следующими параметрами: - маркерами холестаза - уровнем билирубина (ri = 0,35) и щелочной фосфатазы (гі = 0,29), - железом сыворотки (г = 0,41 в подгруппе больных с признаками перегрузки железом, п = 30). Агрегационная активность эритроцитов Достоверная прямая связь показателя агрегационной активности эритроцитов выявлена с вязкостью плазмы (ri = 0,48, г2 = 0,50, Гз = 0,59) и концентрацией меди в сыворотке крови (ri = 0,47, г2 = 0,58, Гз = 0,73).

Выявленная нами прямая связь показателя вязкости крови с уровнем гемоглобина, количеством эритроцитов и вязкостью плазмы согласуется с установленными ранее закономерностями реологического поведения крови, согласно которым, вязкость цельной крови зависит от реологического поведения составляющих ее компонентов: плазмы и эритроцитов [138].

Прямая связь показателя вязкости плазмы с агрегацией эритроцитов и концентрацией сывороточных иммуноглобулинов (преимущественно Ig М) согласуется с основной «мостиковой» теорией агрегации эритроцитов. Согласно этой теории, агрегация эритроцитов осуществляется путем формирования мостиков между клетками с участием крупномолекулярных белков [80, 82, 146]. Увеличение концентрации крупномолекулярных белков, в частности сывороточных иммуноглобулинов, сопровождается усилением агрегации эритроцитов.

Индекс ригидности эритроцитов - величина, обратно пропорциональная степени деформируемости эритроцитов. Выявленная отрицательная корреляционная связь индекса ригидности эритроцитов с показателями гемоглобина и эритроцитов означает, что у больных хроническими заболеваниями печени анемия ассоциируется со снижением деформируемости эритроцитов.

Достоверная прямая связь индекса ригидности эритроцитов с маркерами холестаза (ЩФ, билирубин) означает, что при развитии холестаза у больных ХЗП деформируемость эритроцитов существенно снижается. Наличие холестаза ассоциируется с циркуляцией в крови токсичных продуктов (желчных кислот, билирубина и др.), обладающих способностью активировать процессы перекисного окисления липидов поверхностных мембран клеток. Свободнорадикальное окисление белков и липидов служит универсальным механизмом повреждения мембранных структур, в том числе и мембран эритроцитов, вследствие чего нарушается их текучесть и способность к деформации [25, 102, 147, 149]. Таким образом, достоверная прямая связь индекса ригидности эритроцитов с маркерами холестаза носит неслучайный характер.

Достоверная прямая связь индекса ригидности эритроцитов с концентрацией сывороточного железа может иметь следующее обоснование. Перегрузка железом сопровождается появлением высокоактивных свободных ионов железа, запускающих цепные свободнорадикальные реакции перекисного окисления липидов биологических мембран [113]. При гиперсидеринемии мишенью токсических эффектов свободного железа становятся клетки крови, прежде всего - эритроциты, окислительные повреждения которых проявляются снижением их способности к деформации. Связь индекса ригидности эритроцитов с концентрацией сывороточного железа выявлена только в группе больных ХЗП, сопровождающимися перегрузкой железом. Отсутствие подобной связи в группе больных ЦП с анемией объясняется тем, что в этой группе признаки перегрузки железом встречались редко (у 4 из 20 больных, 20%); напротив, у больных циррозом зачастую (12 / 20 больных, 60%) выявлялись лабораторные признаки железодефицита.

Новым, вызывающим практический интерес фактом является установленная достоверная прямая связь показателей вязкости плазмы и агрегации эритроцитов с содержанием меди в сыворотке крови. Наличие этой связи означает, что повышение концентрации ионов меди в сыворотке крови ассоциируется с нарушением реологических свойств крови, а именно: повышением вязкости плазмы и агрегационной активности эритроцитов. Патофизиологические механизмы, опосредующие достоверную связь повышенной концентрации меди с нарушением микрореологических характеристик крови, нуждаются в дальнейшем изучении.

Хронические гепатиты, протекающие с анемией и без анемии

Изучение реологических свойств крови провели у 44 больных ХЗП с анемией и у 56 больных ХЗП с нормальным уровнем гемоглобина. Обе группы больных были сопоставимы по возрасту, полу и основным лабораторным характеристикам, за исключением уровня гемоглобина и эритроцитов. Гемореологические исследования показали, что у больных с анемией вязкость цельной крови была достоверно снижена, тогда как индекс ригидности и агрегационная активность эритроцитов были повышены у 57% и 30% больных, соответственно. Средние значения данных показателей превышали соответствующие показатели больных без анемии и лиц контрольной группы (ИР = 51 + 5,7 ед., АЭ = 66 ± 3,6 мм; табл.15).

Таким образом, в обеих группах больных ХЗП выявлены гемореологические нарушения, однако частота и степень этих нарушений были значительно более выражены в группе больных с анемией.

Поскольку, группа больных ХЗП включала пациентов с различной стадией поражения печени, мы провели сравнительный анализ клинических, лабораторных и гемореологических показателей в подгруппах больных хроническим гепатитом (п = 64) и циррозом печени (п = 36).

Результаты гемореологических исследований показали, что у больных хроническими гепатитами вязкость крови, в среднем, не отличалась от показателя контроля. Частота микрогемореологических нарушений варьировала от 19 до 34% (табл. 20, 21). У больных циррозом печени вязкость крови была сниженной в 59% случаев и в среднем (3,4 ± 0,13 мПа.с) была достоверно ниже, чем у больных хроническими гепатитами и в контроле. Частота микрогемореологических нарушений у больных циррозом печени составила 36-48% (табл. 20), отмечено достоверное снижение деформируемости эритроцитов у больных циррозом печени по сравнению с больными хроническим гепатитом. В целом, анализ гемореологических характеристик показал, что гемореологические нарушения отмечаются как у больных хроническими гепатитами, так и у больных циррозом печени, однако частота и выраженность микрогемореологических нарушений выше у больных циррозом печени, наряду с более высокой частотой развития анемии у данной группы больных.

Сравнительный анализ реологических характеристик крови у больных хроническими гепатитами, протекающими с анемией и без анемии, позволил установить, что у больных с анемией, наряду со снижением асимптотической вязкости крови (у 91% больных), имеются выраженные микрогемореологические нарушения в виде достоверного повышения индекса ригидности эритроцитов до 48 ± 9 усл.ед. Тогда как в подгруппе больных без анемии нарушения микрогемореологии отмечались реже и достоверно не отличались от показателей контроля, а вязкость крови была достоверно повышенной (табл. 22, 23).

Сопоставление реологических характеристик крови у больных циррозом печени с анемией и без анемии показало, что у больных с анемией, наряду со снижением вязкости крови (3,0+0,1 мПа.с) имеются выраженные микрогемореологические нарушения: достоверное повышение ИР до 57 ± 5,8 усл.ед. и АЭ до 66 ± 4,4мм. У больных циррозом печени без анемии показатели гемореологии существенно не отличались от показателей контрольной группы.

Таким образом, изучение реологических свойств крови у больных с хроническими заболеваниями печени позволило установить, что у больных с анемией снижение вязкости крови ассоциируется с выраженными нарушениями микрогемореологических характеристик (повышением ИР и АЭ). Частота и степень микрогемореологических нарушений наиболее выражена у больных циррозом печени, протекающим с анемией.

Сопоставление показателей реологии крови проводилось с основными показателями гемограммы, стандартными биохимическими параметрами, сывороточными показателями обмена железа и меди (табл. 26-28). Результаты проведенного корреляционного анализа позволили установить ряд достоверных зависимостей.

Выявлена достоверная прямая связь показателя вязкости крови с уровнем гемоглобина, количеством эритроцитов и вязкостью плазмы. Наличие данной связи согласуется с установленными ранее закономерностями реологического поведения крови, согласно которым, вязкость цельной крови зависит от реологического поведения составляющих ее компонентов: плазмы и эритроцитов [138].

Выявлена достоверная прямая связь показателя вязкости плазмы со следующими параметрами: агрегацией эритроцитов, уровнем IgM, щелочной фосфатазой, уровнем гамма-ГТ, концентрацией меди в сыворотке крови. Установленная связь показателей вязкости плазмы, агрегации эритроцитов и концентрации сывороточных иммуноглобулинов согласуется с основной «мостиковой» теорией агрегации эритроцитов. Согласно этой теории, агрегация эритроцитов осуществляется путем формирования мостиков между клетками с участием крупномолекулярных белков [80, 82, 146]. Увеличение концентрации крупномолекулярных белков, в частности сывороточных иммуноглобулинов, сопровождается усилением агрегации эритроцитов.

Выявлена достоверная прямая связь индекса ригидности эритроцитов с маркерами холестаза (билирубином, щелочной фосфатазой) и уровнем сывороточного железа (в подгруппе больных с признаками перегрузки железом) а также достоверная обратная связь индекса ригидности с уровнем гемоглобина и количеством эритроцитов.

Индекс ригидности эритроцитов - величина, обратно пропорциональная степени деформируемости эритроцитов. Выявленная отрицательная корреляционная связь показателя индекса ригидности эритроцитов с показателями гемоглобина и эритроцитов означает, что у больных хроническими заболеваниями печени анемия ассоциируется со снижением деформируемости эритроцитов.

Достоверная прямая связь индекса ригидности эритроцитов с маркерами холестаза (ЩФ, билирубин) означает, что при развитии холестаза у больных ХЗП деформируемость эритроцитов существенно снижается. Наличие холестаза ассоциируется с циркуляцией в крови токсичных продуктов (желчных кислот, билирубина и др.), обладающих способностью активировать процессы перекисного окисления липидов поверхностных мембран клеток. Свободнорадикальное окисление белков и липидов служит универсальным механизмом повреждения мембранных структур, в том числе и мембран эритроцитов, вследствие чего нарушается их текучесть и способность к деформации, что подтверждается появлением в циркуляции аномальных форм эритроцитов (эхиноцитов, шизоцитов, стоматоцитов и др.) [25, 102, 147, 149].

Гемореологические нарушения у больных с анемией на фоне хронических заболеваний печени [Электронный ресурс] Соловьева Татьяна Ивановна

Клинические синдромы, обусловленные нарушением реологических свойств крови

Общая характеристика больных

Реологические показатели крови у больных с хроническими заболеваниями печени (ХЗП)

Хронические гепатиты, протекающие с анемией и без анемии

Похожие диссертации на Гемореологические нарушения у больных с анемией на фоне хронических заболеваний печени [Электронный ресурс]