Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления об аденомиозе
1.1. Аденомиоз в статистике гинекологической патологии 9
1.2. Современные представления о патогенезе и диагностике аденомиоза 16
1.3. Роль металлопротеиназ в развитии аденомиоза 19
Глава II. Программа, контингент и методы исследования 33
2.1. Программа исследования 33
2.2. Контингент исследования 35
2.3. Методы исследования 36
Глава III. Клиническая характеристика обследованных больных (собственные наблюдения)... 45
Глава IV. Результаты проведенных исследований (собственные наблюдения) 64
Глава V. Обсуждение результатов 81
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Указатель литературы
- Аденомиоз в статистике гинекологической патологии
- Современные представления о патогенезе и диагностике аденомиоза
- Программа исследования
- Клиническая характеристика обследованных больных (собственные наблюдения)...
Введение к работе
Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, решению которой по настоящее время придается первостепенное значение, является эндометриоз.
Несмотря на многочисленные исследования, непосредственные причины развития эндометриоза, к сожалению, остаются невыясненными, уровень заболеваемости продолжает нарастать, а в структуре гинекологических заболеваний эта патология занимает третье место, принося значительный ущерб здоровью женщин (Адамян Л.В., 2006; Унанян А.Л., 2007; Фролова О.Г., 2007; Адамян Л.В. и соавт., 2008).
Генитальный эндометриоз представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Поражая от 7 до 50% женщин, эндометриоз отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние женщин, наносит физический и моральный ущерб и значительно снижает качество жизни. Кроме того, в течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания генитальным эндометриозом, требующим хирургического лечения (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных).
Одну из форм эндометриоза - аденомиоз Л.В. Адамян и Е.Н. Андреева (2001) считают особой формой генитального эндометриоза, в развитии которой существенную роль играют перенесенные ранее заболевания матки и экстрагенитальная патология, высокая частота внутриматочных вмешательств и генетическая предрасположенность.
Одно из самых динамично развивающихся направлений современной молекулярной медицины — исследование базисных основ индукции клеточного роста, молекулярных механизмов развития патологических процессов (Кисилев В.И., Ляшенко А.А., 2005). За последние несколько десятилетий достигнут значительный прогресс в понимании молекулярной биологии клетки, однако вопросы патогенеза аденомиоза и в настоящее время трактуются неоднозначно.
Следует отметить, что эндометриоидная ткань обладает способностью к инфильтрирующему росту в окружающие ткани и органы с деструкцией последних. Одним из факторов инвазивной активности, по мнению многих авторов (Соловьева Н.И., 2000; Хасигов П.З. и соавт., 2001, 2003; Сидорова И.С. и соавт., 2006; Адамян Л.В. и соавт., 2008; Борзенкова И.П., 2008; Kogan Е.А., 2008; Yang J.H. et al., 2009; Di Carlo С et al., 2009), является повышение экспрессии матриксных металлопротеиназ.
На основании анализа литературы последнего десятилетия (Унанян А.Л., 2007; Collette Т. et al., 2004; Li J. et al., 2006; Salata I.M., 2008) можно сделать вывод о том, что на процесс инвазии эндометриоидных клеток оказывает влияние активность и экспрессия таких матриксных металопротеиназ как ММР-2 и ММР-9. Выбор данного спектра металопротеиназ обусловлен их важной ролью в развитии процессов инвазии эндометриоидной ткани, а также тем фактом, что желатиназы имеют высокую протеолитическую активность в отношении разных типов коллагена и компонентов базальных мембран, участвуют в деградации коллагена IV типа, главного компонента базальных мембран и желатина (Newby А.С., 2005).
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости более тщательного изучения патогенеза наиболее клинически выраженных форм аденомиоза: диффузного и узлового. Выявление сущности процессов инвазии открывает принципиально новые возможности в изучении активности заболевания и разработке патогенетически обоснованной терапии аденомиоза, что позволит значительно улучшить качество жизни женщин.
В связи с вышесказанным нами были поставлены конкретные цель и задачи исследования.
Цель исследования: изучить участие желатиназ в патогенезе аденомиоза для научного обоснования создания в дальнейшем лекарственных средств, замедляющих распространение эндометриоидных гетеротопий.
Задачи:
Сравнить активность желатиназ у пациенток с аденомиозом и контрольной группы.
Изучить активность желатиназ в стромальном, эндотелиальном и эпителиальном компонентах миометрия.
Изучить активность матриксных металлопротеиназ ММР-2 и ММР-9 у пациенток с диффузной и узловой формами аденомиоза.
Сравнить активность ММР-2 с ММР-9.
Научная новизна:
На основании иммуногистохимических исследований активности желатиназ получены новые данные о молекулярных механизмах развития и прогрессирования диффузной и узловой форм аденомиоза у женщин в перименопаузе, а также об особенностях экспрессии матриксных металлопротеиназ в стромальном, эндотелиальном, эпителиальном компонентах и миометрии при диффузной и узловой формах аденомиоза. В результате исследования доказана высокая активность молекулярно-биологических процессов, и их участие в генезе заболевания при разных формах аденомиоза.
На основании иммуногистохимических исследований получены новые данные, показавшие, что усиление активности металлопротеиназ ММР-2 и ММР-9 в тканях коррелирует с усилением патологической трансформации стромального компонента и миометрия.
Практическая значимость
Полученные в процессе исследования данные о молекулярных механизмах развития и прогрессирования узловой и диффузной форм аденомиоза подводят основу и могут быть использованы в дальнейшем для разработки препаратов, подавляющих экспрессию ММР-2 и ММР-9 и распространение эндометриоидных гетеротопий.
Апробация работы
Данная работа проведена в рамках основного направления научной работы кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава «Изучение гиперпластических процессов эндометрия, воспалительных заболеваний органов малого таза и климактерического синдрома».
Материалы исследования представлены и обсуждены на заседании совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; на конференции сотрудников больницы МУЗ Городской родильный дом г.Южно-Сахалинск; X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке», «Инновационные технологии в биологии и медицине», РУДН, Москва.
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК.
Положения, выносимые на защиту
В патогенезе аденомиоза большую роль играет высокая активность матриксных металлопротеиназ в стромальном, эндотелиальном и эпителиальном компонентах миометрия.
Обнаруженные в генезе аденомиоза особенности нарушений молекулярно-биологических процессов дает основу для разработки новых патогенетически обоснованных препаратов, подавляющих активность металлопротеиназ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы включает 164 источника, из которых 92 на русском и 72 на иностранных языках.
Аденомиоз в статистике гинекологической патологии
В последнее десятилетие XX века социально-экономический кризис явился причиной целого ряда серьезных проблем в охране здоровья населения России (Голухов Г.Н. и соавт., 2002). В современных социально-демографических условиях, гинекологическая заболеваемость женского населения является и одним из основных критериев государственной безопасности. Одну из актуальнейших проблем современной репродуктивной медицины, обусловленную воздействием комплекса неблагоприятных социально-экологических, профессиональных факторов представляет патология репродуктивной системы (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Адамян Л.В., 2006; 2007).
За последние 5 лет показатели заболеваемости женского населения выросли на 199 тыс., при этом показатель заболеваемости одним из наиболее частых гинекологических заболеваний - эндометриозом -увеличился на 36,2% на 100 тыс. женского населения (Фролова О.Г., Токова 3.3., 2005; Фролова О.Г. и соавт., 2007). По данным статистики эндометриозом страдают 12-50% менструирующих женщин (Адамян Л.В. и соавт., 2006), а в структуре гинекологической патологии это заболевание занимает 3-е место после воспалительных заболеваний придатков матки и миомы, однако его патогенез остается до сих пор до конца не изученным (Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002).
По данным Управления медицинских проблем материнства и детства МЗ РФ, только с 1996 по 2000 гг. отмечен рост показателя заболеваемости генитальным эндометриозом в 1,5 раза (со 151,8 случаев на 100 тысяч женщин - до 234,2 случаев) (Баскаков В.П., 2002). Однако частота выявления эндометриоза связана не только с увеличением заболеваемости, но и со значительным расширением научных исследований в данном направлении, с привлечением внимания широкого круга практических врачей к данному патологическому процессу, улучшением качества его диагностики (Есаян Н.Г., 2007).
О заболеваемости репродуктивной системы у женщин свидетельствует также значительное количество операций на женских половых органах (2000г.-1398 тыс., 2004г.-1461 тыс.) (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Савельева Г.М. и соавт., 2007).
На сегодняшний день эндометриоз является одной из нерешенных проблем современной гинекологии, оставаясь в ряду самых загадочных и труднообъяснимых заболеваний, приносящих значительный ущерб здоровью женщин. Согласно общепризнанному определению, эндометриоз - патологический процесс, характеризующийся ростом эктопического эндометрия за границами нормальной локализации слизистой оболочки тела матки, но с развитием ткани, идентичной по структуре и функции эктопическим клеткам (Стрижаков A.M., Давыдов А.И., 1996).
По мнению В.П. Баскакова и соавт. (2002), генитальные эндометриозы чаще встречаются у работниц интеллектуального труда, жительниц городов, женщин с высоким социальным уровнем при небольшом количестве детей, в связи с чем, его иногда называют «болезнью деловых женщин». Есть данные, что аденомиоз чаще встречается у тех, кто ведет активный, стрессовый образ жизни, связанный с эмоциональной, напряженной работой, частой сменой климатических поясов, недостатком сна и т.п.
Качество жизни пациенток с эндометриоидной болезнью значительно страдает (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007; Huang H.Y., 2008; Kyama СМ. et al., 2008). Особенно это касается эмоционального компонента. Пациентки, страдающие данной патологией, как правило, более склонны к перемене настроения, возникновению депрессии, тревоги, что нередко мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, тогда как компоненты физического здоровья остаются на среднем уровне (Рябцева М.В., Кира Е.Ф., 2008). По мнению Сидоровой И.С. и соавт. (2007), психоэмоциональные нарушения отмечались практически у половины (49%) больных. О. А. Пересады (2001) и А. Л. Унанян (2007), полагают обоснованным подход к эндометриозу с позиции болезни, развивающейся в результате влияния на организм разных психотравмирующих факторов.
Немаловажным является также наличие болевого синдрома, прогрессирование интенсивности и длительности которого отмечают подавляющее большинство (87%) пациенток с аденомиозом (Сонова М.М., 2006). Сидорова И.С. и соавт. (2007) также указывают на высокую частоту метроррагии (28%о) и гиперполименореи (64%) у пациенток с аденомиозом, что не противоречит результатам исследований других авторов (Томина О.В., 2004; Волков В.Г. и соавт., 2009).
В связи с вышесказанным, проблема эндометриоза в общем и аденомиоза в частности выходит за рамки медицинской проблемы и становится социальной, требующей своего решения на государственном уровне, что крайне актуально в современных социально-экономических и демографических условиях.
Немаловажным является тот факт, что в последние десятилетия выдвигаются гипотезы о влиянии неблагоприятной экологической обстановки на распространение эндометриозов (Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Ищенко А.И., 2007).
Современные представления о патогенезе и диагностике аденомиоза
В настоящее время получены убедительные доказательства того, что между наружным генитальным эндометриозом и аденомиозом имеются существенные патогенетические и молекулярно-биологические различия, что позволяет рассматривать аденомиоз как отдельную нозологическую единицу (Бурлев В.А. и соавт., 2000; 2004; Кэмпбелл С, Монг Э., 2003).
Этиология заболевания остается неизвестной. Аденомиоз можно отнести к классу полигенных мультифакториальных заболеваний (Голубева О.В., 2007).
Однако, анализ литературы о происхождении аденомиоза показал отсутствие однозначного мнения практически по всем вопросам, касающимся патогенеза данного заболевания. В отношении аденомиоза, например, неприменима наиболее популярная теория эндометриоза -имплантационная, согласно которой фрагменты отторгающегося во время менструации функционального слоя эндометрия за счет рефлюкса попадают через маточные трубы в брюшную полость и там имплантируются (Волощук И.Н., и соавт., 2007).
Патогенез эндометриоза и причины инвазии эндометрия до сих пор точно не установлены. Известно, что пролиферативные изменения, такие как митотическая активность, повышение ядерного синтеза ДНК, достоверно более выражены в функциональном слое эндометрия по сравнению с базальным. Однако это не объясняет и не подтверждает существующие теории патогенеза аденомиоза (Matalliotakis L.M. et al., 2003).
По мнению многих исследователей, очаги аденомиоза образуются за счет погружения базальных слоев эндометрия в миометрий (Бурлев В.А., 2006). Данная теория аденомиоза в настоящее время имеет наибольшее число сторонников. Согласно другой теории, аденомиоз развивается в результате метаплазии плюрипотентных клеток мюллерова протока (Ищенко А.И. и соавт., 2003; Кира Е.Ф. и соавт., 2004; Бурлев В.А., 2006).
Как уже упоминалось, попадание в организм различных ксенобиотиков, в том числе токсинов окружающей среды, при ухудшении экологической обстановки нарушает слаженную систему детоксикации организма, результатом чего является избыточное образование свободных радикалов с вредными последствиями на клеточном уровне (Артамонов В.В. и соавт., 2004; Баскаков В.П. и соавт., 2002; Rier S., Foster W G., 2003; Wu Y. et al., 2003). Свободные радикалы, к которым относятся активированные кислородные метаболиты и оксид азота, при избыточном образовании могут играть важную роль в возникновении различных патологических состояний (в том числе эндометриоза) и индукции канцерогенеза (Jackson L.W., 2005; Као S.H. et al., 2005). Предполагается важная роль различных биологически активных субстанций, образующихся в условиях окислительного стресса, в патофизиологии эндометриоза (Коган А.Х. и соавт., 2006; Меныцикова Е.Б. и соавт., 2006; Polak G. et al., 2001; Szczepanska M. et al., 2003).
По мнению Л.В. Адамян и соавт. (2008), окислительный стресс обеспечивает условия для воспалительного процесса тазовой брюшины, имеющего место при эндометриозе, а оксидативный стресс может различными путями нарушать биологию клетки и вносить существенный вклад в гистогенез генитального эндометриоза.
Не исключается также возможность развития аденомиоза вследствие диссеминации фрагментов эндометрия по сосудистой системе миометрия. Вместе с тем некоторые авторы связывают возникновение аденомиоза с метаплазией мультипатентных мезенхимальных клеток миометрия (Анчиков Н.М., 2005).
М.М. Дамиров и соавт. (2002), полагают, что важная роль в возникновении и прогрессировании аденомиоза принадлежит локальным изменениям, происходящим в матке после различных гинекологических заболеваний. Во многом это связанно с недостаточно эффективной системой защиты в зоне эндометрий-миометрий. Установлено, что между эндометрием и миометрием нет подслизистого слоя, а имеется только тонкая конденсированная ретикулярная мембрана вокруг базальных желез эндометрия. Вместе с тем последняя заметно стирается после первых родов или абортов в связи с процессами регенерации. В результате этого контакт между миометрием и эндометрием становится непосредственным, в зоне которого образуется гистобиологический барьер. Авторы полагают, что в связи с отсутствием выраженной базальной мембраны в теле матки доминирующим фактором в развитии аденомиоза может явиться гистобиологическая дезорганизация обменных процессов в зоне соприкосновения эндометрий-миометрий, ослабление местного тканевого противодействия инвазивным свойствам эндометриальных структур. Нейродистрофические изменения в зоне гистобиологического барьера, возникающие после абортов, диагностических выскабливаний стенок полости матки, воспалительных процессов в матке и ее придатках, вызывая срыв физиологического механизма взаимодействия эндометрия и соединительнотканного комплекса миометрия, могут приводить к утрате защитных свойств стромы и деструкции соединительнотканной основы под влиянием активированных тканевых и бактериальных протеаз. Эти изменения создают предпосылки для погружного роста эпителия и стромы базального слоя эндометрия в подлежащий миометрий. Происходит внедрение желез в прослойки между пучками мышечных волокон, поскольку особенностью эндометрия является его огромный потенциал роста, неистощимая жизнеспособность желез и своеобразная гистологическая агрессивность в связи с преобладанием ядерной субстанции над волокнистой (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Дамиров М.М., Шабанов A.M., 2002; Дамиров М.М., 2004; Дамиров М.М. и соавт., 2005; Аничков Н.М., Печеникова В.А., 2005, Дамиров М.М. и соавт., 2005; Ohtani К. et al., 2002; Brosens I. et al., 2003).
А.И. Ищенко и соавт. (2007) и М.М. Дамиров и соавт. (2002) тоже указывали, что функциональная активность аденомиоза обусловлена своеобразной гистологической агрессивностью стромы. И.Н. Волощук и соавт., (2007) также полагают, что способность базального слоя эндометрия к проникновению в миометрий может определяться приобретением эндометрием инвазивных свойств либо изменениями миометрия, способствующими проникновению первоначально нормального эндометрия глубоко между мышечными волокнами. Важным фактором, определяющим способность эндометриоидных гетеротопий любой локализации к распространению и выживанию, является соотношение активности процессов пролиферации и апоптоза.
Программа исследования
Диссертационная работа выполнена в 2008-2009 гг. на базе МУЗ Городской родильный дом г. Южно-Сахалинск и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Макаров О.В.). Проведенное исследование включало" в себя организационно методический подход к диагностике аденомиоза, заключавшийся в создании определенной программы обследования (рис Л), предусматривающей: клинико-анамнестические исследования; общий осмотр пациентки, лабораторные (бактериоскопические, бактериологические) исследования; инструментальные методы диагностики (эхографические, эндоскопиические); гистологичесое и иммуногистохимическое исследование, оперативное лечение (лапароскопия и лапаротомия); оценку качества жизни пациенток по данным специальной шкалы NHP.
Анамнестические данные заносились в индивидуальные карты-опросники с целью дальнейшей статистической обработки.
Учитывались особенности преморбидного фона, перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в различные периоды жизни. При этом особое внимание при сборе анамнеза обращали: на возраст менархе, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность менструального цикла, возраст начала половой жизни.
Отмечались также перенесенные гинекологические заболевания, их длительность, течение и исход. Проводилось исследование генеративной функции обследованных женщин: сведения о количестве беременностей, особенностях их течения, родах, количестве абортов. Анализировались жалобы, история развития заболевания, особенности течения, лечение и его эффективность.
Клиническое обследование включало традиционные методы: общий осмотр; оценку телосложения и конституциональных особенностей; состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыделительной систем; молочных желез. Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануального влагалищного исследования, по показаниям - ректовагинального исследования.
Все женщины были осмотрены терапевтом. При необходимости проводились консультации врачей других специальностей.
Материал для бактериоскопического исследования забирался из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища. Полученный материал наносился на предметные стекла и после высушивания окрашивался метиленовым синим. Бактериоскопия проводилась световым микроскопом с использованием иммерсионной системы.
С целью идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам проводилось бактериологическое исследование содержимого нижней трети цервикального канала. Выделение и идентификация микроорганизмов проводились согласно инструкции к приказу №535 МЗ СССР от 22 апреля 1985г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ». Во всех случаях положительных посевов определялась чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам методом стандартных дисков.
Материал для цитологического исследования забирался из полости матки с помощью атравматичной внутриматочной аспирационной кюретки типа Пайпель: ENDOCIC (производство Италия - фирма «Pharma Med. Inc»). Кюретаж производился в амбулаторных условиях по общепринятой методике после соответствующей обработки без расширения цервикального канала.
Полученный материал наносился на предметные стекла и после высушивания окрашивался по Романовскому-Гимзе. Микроскопия проводилась световым бинокулярным микроскопом Leica DM 1000 (Германия).
Ультразвуковое сканирование органов малого таза выполнялось с помощью аппарата «Viking», тип 2400 (Дания) с использованием трансабдоминального датчика частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика частотой 7,5 МГц. Эхография органов малого таза осуществлялась с помощью серии продольных и поперечных сечений аппарата. Первый этап эхографии - ультразвуковой датчик располагается вертикально, вдоль средней линии живота. В этой проекции отчетливо были видны следующие анатомические структуры: матка, эндометрий, шейка матки, а также позадиматочное, позадишеечное и ректовагинальное пространства. При интерпретации эхограмм, для повышения информативности анализа и стандартизации протоколов исследований придерживались следующего порядка в изучении деталей ультразвукового изображения: положение объекта, форма, характер контура, размеры, эхоплотность структуры, состояние окружающих тканей.
В продольной проекции измеряли длину и передне-задний размер матки, в поперечном сканировании справа и слева от матки визуализировались яичники. Форма яичников правильная овальная, несколько реже вытянутая или округлая. Оценивали эхогенность, структуру М-эхо, измеряли размеры полости матки. Оптимальным способом ультразвуковой оценки состояния миометрия было трансвагинальное сканирование, обеспечивающее высокое качество изображения с проработкой мелких деталей за счет большой разрешающей способности. Оценивался переднезадний размер матки, структура миометрия. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза в случае диффузной формы аденомиоза выявлялись диффузное утолщение эндометрия и неоднородная ячеистая структура пораженной стенки. При узловатой форме выявлялись узлы неоднородной структуры, вокруг которых (в отличие от миомы матки) отсутствовала четкая капсула. Ультрасонография производилась всем пациенткам.
Клиническая характеристика обследованных больных (собственные наблюдения)...
В соответствии с целью и задачами настоящего исследования нами было обследовано 93 пациентки позднего репродуктивного возраста с верифицированным диагнозом аденомиоза.
Критерием отбора пациенток и распределения их по группам служило наличие диффузной или узловой форм аденомиоза. Среди обследованных у 45 пациенток была диагностирована преимущественно узловая форма аденомиоза высокой степени активности (I группа), у 48 больных - диффузная форма аденомиоза (II группа). Контрольную группу составили 30 женщин позднего репродуктивного возраста (III группа), оперированные по поводу миомы матки. Все пациентки находились в возрасте от 42 до 49 лет, средний возраст составил 44,2±4,1 лет (табл.2). Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что больше половины всех женщин (65,9%) находилась в возрастной группе от 42 до 45 лет. Возраст пациенток с контрольной группы составил в среднем 43,5±3,3 лет. Что касается социального статуса пациенток, то основной контингент всех обследованных женщин был представлен служащими — 53,3%.
Согласно данным табл. 3, среди пациенток с аденомиозом, число служащих составляет подавляющее большинство - 55,3%, в то время как число женщин рабочих специальностей не превышает четверти обследованных (24,4%), число же домохозяек — не более пятой части больных (20,3%о).
Морфометрические методы исследования не выявили каких-либо различий в особенностях телосложения пациенток всех групп. Как следует из данных таблицы 4, при среднем росте для большинства обследованных женщин была характерна избыточная масса тела.
При изучении данных анамнеза пациенток нами было уделено особое внимание состоянию репродуктивного здоровья, которое определяется наследственностью, окружающей средой, условиями жизни, санитарной культурой населения, качеством медицинской помощи и особенностями социального и репродуктивного поведения.
Как видно из данных таблицы, в контрольной группе возраст наступления менархе у половины женщин приходился на 11-12 лет. Практически три четверти (75,6%) пациенток с аденомиозом отметили начало менструальной функции в возрасте 11-15 лет. Более раннее наступление менархе имело место у четверти (24,4 %) пациенток. Достоверной взаимосвязи между возрастом менархе и степенью развития аденомиоза в подгруппах выявлено не было.
Как следует из представленных в таблице данных, расстройство менструального цикла разной степени выраженности было выявлено у большинства (92,5%) обследованных с аденомиозом. В целом нарушение менструальной функции отмечалось у 107 (86,9 %) больных: в основном по типу гиперполименореи (39,8%), гиперменореи (23,6% ), менометроррагии (15,4%). Жалобы на мажущие кровянистые выделения предъявляли только 10 (8,1 %) женщин. У 31 (36,0%) пациенток с аденомиозом менструации были обильные и длительные с момента становления, у 27 (31,2%) пациенток — болезненные. Обращает на себя внимание тот факт, что количество больных с нарушениями менструальной функции и степень их выраженности прогрессировало пропорционально распространенности аденомиоза.
Продолжительность менструального цикла у подавляющего большинства (69,9%) пациенток с аденомиозом колебалась от 30 до 35 дней, а у 30,1% больных - превышала 35 дней. При этом у 13 (13,9%) пациенток периодически отмечались задержки менструации больше недели с последующими обильными длительными кровотечениями.
Нарушения менструального цикла у пациенток контрольной группы были связаны с наличием множественных миоматозных узлов (20 пациенток) и субмукозным расположением узла (10 пациенток).
Характерный для большинства пациенток с аденомиозом болевой синдром различной интенсивности беспокоил 85 (91,4%) пациенток (табл. 7). Причем жалобы на чувство тяжести или распирания внизу живота предъявляли 62 (66,7%) пациентки, на боль в поясиично-крестцовой области -23 (24,7% ) больные.
Слабая и умеренная интенсивность болевого синдрома проявлялась заметным дискомфортом в течение большей части менструального цикла и наблюдалась у 41 (44,1%) пациенток, причем более часто у пациенток с узловой формой аденомиоза (44,4%).
Как видно из данных таблицы, сильную боль отмечали 44 (47,3%) больные, причем большинство пациенток болевой синдром беспокоил в течение всего менструального цикла, достигая наибольшей интенсивности накануне менструации, что вынуждало их пользоваться сильными анальгетиками. Следует отметить, что достоверно чаще (62,5%) сильные, пульсирующие, приступообразные, боли беспокоили пациенток II группы, в то время как среди пациенток с узловой формой аденомиоза подобные жалобы предъявляли лишь около трети (31,1%) женщин.
Одной из частых жалоб пациенток с аденомиозом являются нарушения сексуальной функции и, в частности, диспареуния разной степени выраженности. Причем если слабо выраженная диспареуния отмечалась у пациенток с узловой и диффузной формами аденомиоза одинаково часто (26,7% и 27,1% соответственно), то умеренная и сильная диспареуния — значительно чаще у пациенток II группы (в 2,7 и в 1,6 раза соответственно). Кроме того, почти четверть пациенток (24,7%) отмечали нарушения функций соседних органов (запоры, учащенное или/и болезненное мочеиспускание), усиливающиеся перед менструацией. Давность возникновения болевого синдрома у 20 (21,5%) женщин была менее пяти лет, а у остальных (78,5%) более пяти лет.
Анализ репродуктивной функции обследованных женщин указывает на то, что 65,6% пациенток с различными формами аденомиоза имели в анамнезе роды (табл. 8). Причем у подавляющего большинства (60,2%) обследованных пациенток было 1 -2 родов, 3 и более родов отмечено только у 5,4% женщин.
Бесплодие у пациенток с аденомиозом было выявлено в 23 (24,7%) случаях, причем у 9 (39,1%) из них - первичное, а у 14 (60,9%) - вторичное. Достоверно чаще, чем в остальных группах, жалобы на первичное бесплодие в анамнезе предъявляли пациентки с диффузным аденомиозом.
![Клиническое значение пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития у плода [Электронный ресурс]](/i/i/4298/198070.png "Клиническое значение пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития у плода [Электронный ресурс] Мельникова Елена Николаевна")