Содержание к диссертации
Введение
Глава I Репродуктивный прогноз у больных 11
1.1 Эмбриогенез матки и влагалища 11
1.2 Этиология и патогенез пороков развития матки 14
1.3 Классификация пороков развития матки и влагалища 17
1.4 Клинико-функциональная диагностика внутриматочной перегородки 21
1.5 Хирургическое лечение больных с внутриматочной перегородкой 29
1.6 Репродуктивные исходы у больных с внутриматочной перегородкой 31
Глава II Материалы и методы исследования 35
2.1 Дизайн исследования 35
2.2 Клинико-лабораторные методы исследования 37
2.3 Специальные методы исследования 40
2.4 Эндоскопические методы исследования 41
2.5 Морфологические и иммуногистохимические методы исследования 42
2.6 Статистические методы обработки данных 44
Глава III Результаты собственных исследований 45
3.1 Клиническая характеристика групп пациентов 45
3.2 Результаты обследования больных с внутриматочной перегородкой 55
3.3 Оперативное лечение (гистерорезектоскопическая метропластика у больных с внутриматочной перегородкой 59
3.4 Результаты контрольной гистероскопии у пациенток после оперативного лечения 61
3.5 Отдаленные результаты хирургического лечения (гистерорезектоскопической метропластики) у пациенток с внутриматочной перегородкой 63
3.6 Результаты морфологического и иммуногистохимического исследований резецированной внутриматочной перегородки и эндометрия боковой стенки матки 66
Глава IV Обсуждение полученных результатов 99
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Клинико-функциональная диагностика внутриматочной перегородки
- Репродуктивные исходы у больных с внутриматочной перегородкой
- Морфологические и иммуногистохимические методы исследования
- Отдаленные результаты хирургического лечения (гистерорезектоскопической метропластики) у пациенток с внутриматочной перегородкой
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди всех пороков развития матки внутриматочная перегородка (ВМП) встречается от 48% до 54% (JI.B. Адамян, В.И. Кулаков, А.З.
Хашукоева, 1999; F. Raga et al., 1997; P.K. Heinonen, 2006).
У больных с внутриматочной перегородкой наблюдается выраженное нарушение репродуктивной функции, проявляющееся невынашиванием беременности в 40 - 85%, преждевременными родами в 6 - 12%, первичным или вторичным бесплодием в 15 - 38% ( P.K. Heinonen, 2001; L. Fedek, 2006). Причиной невынашивания беременности у таких пациенток считают: анатомо-функциональную неполноценность стенки матки, сопутствующую ей истмико-цервикальную недостаточность, нарушение кровоснабжения эндометрия, а также гипофункцию яичников, которая характеризуется неполноценностью II фазы менструального цикла у 70-86% женщин с привычными потерями беременности (Л.В. Адамян, З.Н. Макиян, 2002; В.М. Сидельникова, 2007).
Одним из возможных факторов, приводящих к нарушению репродуктивной функции у больных с внутриматочной перегородкой, может быть недиагностируемая патология эндометрия (Heinonen P.K., 2006; Nouri K. et al., 2010).
В настоящее время описан ряд молекулярно-биологических факторов, играющих ключевую роль в процессе имплантации: цитокины, факторы роста, молекулы адгезии, клетки экстрацеллюлярного матрикса (H. Achache, 2006; M. Berkkanogly, 2008). В последние годы большое значение уделяют состоянию специфических белков-рецепторов, чувствительных к стероидным гормонам. Одной из причин невынашивания является недостаточность рецепторного аппарата эндометрия. Так, по данным литературы известно о низкой чувствительности эндометрия, покрывающего внутриматочную перегородку, к преовуляторным стимулам гормонов (L. Fedele et al., 2006).
В настоящее время, остается актуальным вопрос: являются ли эти нарушения только следствием порока развития или порок развития сочетается с проявлениями других гинекологических заболеваний. Так, наличие в анамнезе самопроизвольных абортов с последующим выскабливанием стенок полости матки у пациенток с внутриматочной перегородкой способствует развитию воспалительных процессов как в матке (хронический эндометрит, внутриматочные синехии), так и в придатках матки (хронический сальпингоофорит, непроходимость маточных труб).
Несмотря на то, что на сегодняшний день разработаны методы диагностики и оперативного лечения данного контингента больных, результаты восстановления репродуктивной функции остаются недостаточно эффективными. По данным различных авторов репродуктивные исходы после хирургической коррекции внутриматочной перегородки следующие: беременность наступила у 42 - 50 % женщин в период от 6 месяцев до 3 лет, самопроизвольные выкидыши составили 19 - 25%, истмико-цервикальная недостаточность от 14 - 22,6 %, преэклампсия - 60%, плацентарная недостаточность - 58,9%, задержка роста плода - 47,3 %, роды в 18,4 - 24,5% осложнялись неправильными положениями плода, слабостью родовой деятельности, общее число патологических родов составляет - 90%, потеря детей в родах 2 - 8%, перинатальная смертность отмечена в 3 - 23% случаев (Е.А. Кириллова, Н.М. Побединский, В.Н. Волошина, 2007; P.E. Patton, M.J. Novy, L.R. Hickok, 2004).
Цель исследования
Разработка комплекса мероприятий, ведущих к снижению репродуктивных потерь у больных с внутриматочной перегородкой после оперативного лечения (гистерорезектоскопической метропластики) на основе изучения патогенетических и морфологических особенностей внутриматочной перегородки.
Задачи исследования:
-
Определить частоту и варианты сочетания гинекологических заболеваний, приводящих к нарушению репродуктивной функции, с внутриматочной перегородкой.
-
Изучить структуру и частоту послеоперационных осложнений у больных, подвергшихся гистерорезектоскопической метропластике (внутриматочные синехии, нерадикально проведенная хирургическая коррекция).
-
Оценить морфологические и иммуногистохимические показатели процессов репарации и рецептивности в эндометрии, покрывающем внутриматочную перегородку и боковую стенку матки у пациенток, страдающих нарушением репродуктивной функции.
-
Разработать алгоритм обследования, лечения и реабилитации пациенток с внутриматочной перегородкой, на основании выявленных морфологических и иммуногистохимических характеристик эндометрия, а также изучения отдаленных результатов восстановления репродуктивной функции с целью адекватной подготовки к беременности и родам.
Научная новизна
Впервые у пациенток с внутриматочной перегородкой, страдающих нарушением репродуктивной функции, проведено изучение особенностей рецептивности эндометрия, покрывающего перегородку и эндометрия боковой стенки матки c помощью иммуногистохимического метода исследования на основании оценки уровня экспрессии следующих маркеров: сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и его рецептора (VEGFR), эстрогеновых а рецепторов (ER), рецепторов прогестерона (PR), матриксных металлопротеиназ (MMP2) и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ (TIMP1). При морфологическом исследовании было выявлено, что отличительной особенностью структуры внутриматочной перегородки является фиброзно-мышечная ткань с сосудистыми мальформациями (пороки развития), а в покрывающем ее эндометрии наблюдаются выраженные склеротические изменения и повышенный ангиогенез.
Практическая значимость работы
Проведенный клинико-анамнестический анализ, а также полученные нами результаты морфологического и иммуногистохимического методов исследования позволили разработать эффективный алгоритм мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции у больных с внутриматочной перегородкой, включающий: раннюю диагностику внутриматочной перегородки (УЗИ, ГСГ, МРТ, гистероскопия, лапароскопия), своевременное оперативное лечение
(гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочной перегородки), реабилитацию больных и дальнейшие лечебные мероприятия, в зависимости от сопутствующих гинекологических заболеваний. Данные рекомендации необходимы при планировании последующей беременности и помогут минимизировать число репродуктивных потерь у больных с внутриматочной перегородкой.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
У пациенток с внутриматочной перегородкой в 56% выявляется хронический эндометрит, в 31,8% наружный генитальный эндометриоз, в 31,8% миома матки, что необходимо учитывать при лечении и реабилитации пациенток.
-
Нарушение репродуктивной функции при внутриматочной перегородке обусловлено не только анатомически неполноценной полостью матки, но и морфологическими особенностями перегородки, представленной фиброзно-мышечной тканью с сосудистыми мальформациями. Эндометрий внутриматочной перегородки отличает наличие признаков отставания созревания по сравнению с эндометрием боковой стенки матки и характеризуется повышенным ангиогенезом с выраженной экспрессией сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), склеротическими изменениями, приводящими к ишемии ткани за счет дисбаланса матриксных металлопротеиназ (ММР2) и ингибиторов матриксных металлопротеиназ (TIMP1).
-
В эндометрии внутриматочной перегородки отмечается нарушение в экспрессии прогестероновых (PR) и эстрогеновых рецепторов (ER), что играет ключевую роль в снижении функциональной активности эндометрия (пролиферации и секреторной трансформации). Выявленные изменения могут служить причиной бесплодия и невынашивания беременности у пациенток с внутриматочной перегородкой.
-
Разработанный алгоритм обследования и лечения пациенток с внутриматочной перегородкой позволяет снизить частоту самопроизвольных выкидышей на 55,9%, частоту первичного бесплодия на 10,2 %, вторичного на 3,7% и увеличить частоту срочных родов на 51,1%.
Личный вклад автора Личный вклад соискателя состоит в выборе направления исследования, постановке задач, непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично проведено общеклиническое обследование, сбор материала для морфологического и иммуногистохимического исследований. Выполнена статистическая обработка и обобщение полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация работы Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции 20 марта 2012 года и на заседании Апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГиП им. Кулакова» Минздрава России 16 апреля 2012г., протокол №8.
Внедрение в практику здравоохранения Результаты исследования и практические рекомендации, тактика хирургического и восстановительного лечения больных с внутриматочной перегородкой внедрены в практику гинекологического отделения ФГБУ «НЦ АГиП им. Кулакова» Минздрава России.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендациях и указателя литературы. Работа содержит 32 таблицы, 17 рисунков и 10 фотографий. Библиографический указатель включает в себя 130 источников, из них 37 отечественных, 93 иностранных авторов.
Клинико-функциональная диагностика внутриматочной перегородки
Успешное лечение пациенток с аномалиями органов женской репродуктивной системы начинается не только с достоверной их диагностики, важно также понимание процессов эмбриогенеза и морфогенеза. Возникновение различных форм пороков развития матки и влагалища связано с тем, на каком этапе эмбриогенеза оказал патологическое воздействие тератогенный фактор или реализовались наследственные признаки. На ранних стадиях эмбриогенеза половая система имеет бисексуальные закладки внутренних и наружных половых органов. Согласно современным представлениям, внутренние половые органы женщины начинают формироваться с 6-8-й по 11-12-ю неделю внутриутробного развития из мюллеровых (парамезонефральных) протоков. Сначала закладывается пронефрос, который полиостью редуцируется, оставляя фимбрии маточных труб. Затем формируется мезонефрос - от него остаются вольфовы (мезонефральные) протоки, которые редуцируются у плода женского пола. Мюллеровы протоки закладываются после вольфовых в виде трубчатой инвагинации, окружающих целом (первичная полость зародыша), сближаются и впадают в мочеполовой синус в области, где его стенки утолщаются, формируя мюллеров бугорок. Слияние мюллеровых протоков начинается в конце 6-й или с 7-8-й недели и продолжается от каудального к краниальному отделу и завершается на 12-13 неделе развития, что приводит к образованию двух маточно-влагалищных полостей, разделенных сагиттальной срединной перегородкой. В дальнейшем перегородка исчезает, матка и влагалище становится однополостными. Причем процесс редукции срединной перегородки также происходит в направлении от каудального отдела к краниалыюму. На 4-6 неделе могут образоваться однорогая или рудиментарная матка, удвоение матки образуется па 8-9 неделе беременности, на 10-14 неделе образуется двурогая или седловидная матка, внутриматочная перегородка на 11-17 неделе беременности [1, 2, 5, 8, 35]. Маточные трубы, матка и верхняя треть влагалища формируются при слиянии парамсзонефральных протоков, нижние две трети влагалища формируются из урогениталыюго (мочеполового синуса). Основой развития наружных половых органов является половой бугорок, половые валики и урогеиитальиый синус. Из этих образований формируются нижние 2/3 влагалища, клитор, большие и малые половые губы, преддверие влагалища с раздельными наружными отверстиями мочеиспускательного канала и входом во влагалище. Следовательно, наружные половые органы, яичники, матка, влагалище развиваются из различных эмбриональных зачатков, поэтому сочетание аномалий развития половых органов, а также сочетание их с аномалией развития мочевой системы зависит от того, ма каком сроке развития появились неблагоприятные повреждающие факторы. Но, несмотря на это в литературе все чаще публикуются сообщения о редких случаях аномалий развития половой системы, которые труднообъяснимы с позиций современных представлений об источнике развития этих органов [18, 36]. По данным J1.B. Адамяи, 3.11. Макияи и соавторов [2] за период 1998 по 2008г. детально были обследованы 384 пациентки с различными аномалиями половой системы, у 21 пациентки с полным удвоением влагалища наблюдали полную виутриматочную перегородку, что противоречит теории «однонаправленного каудо-краииального» слияния мюллеровых протоков, согласно которой при удвоении влагалища и шейки предполагается удвоение матки. О таком же затруднении в объяснении современных представлений о морфогенезе матки, маточных труб и влагалища (при выявлении удвоения влагалища и наличия полной виутриматочной перегородки) высказываются зарубежные исследователи [18, 20]. Была выдвинута гипотеза, что различная степень раздвоения матки, шейки матки и влагалища возможна в результате разнонаправленного слияния мюллеровых протоков и редукции внутриматочной перегородки от истмуса как в сторону тела матки, так и в сторону влагалища. Также варианты полного удвоения влагалища указывают на развитие его из парных протоков, что противоречит представлениям о развитии 2/3 влагалища из непарного урогениталыюго синуса. Авторами [2] была изучена оригинальная теория эмбриогенеза И.П. Мюллера, подробно описавшего этапы эмбрионального развития человека, в том числе морфогенез гениталий. Теория опубликована в монографии «Anatomie des Meschen» в 193In, в которой найдены отличия от современной теории: 1. «Маточные трубы, матка и влагалище формируются из мюллеровых протоков», то есть нет указаний о формировании нижних 2/3 влагалища из урогенитального синуса. 2. «Преддверие влагалища полностью развивается из урогениталыюго синуса», нет указаний на образование дистальной части влагалища из урогениталыюго синуса. Вероятно, указанные несоответствия с современной теорией возникли в силу того, что в настоящее время эмбриологические исследования проводят на экспериментальных животных (мышах, морских свинках). Таким образом, в результате своих собственных наблюдений исследователи [2] выдвинули предположение, что влагалище является производным мезоиефральпых (вольфовых) протоков, а не парамезопефральпых (мюллеровых). Такого же мнения придерживаются некоторые зарубежные исследователи [8, 36], доказывающие па клиническом и экспериментальном материале, что источником развития влагалища могут служить производные мезоиефральпых протоков. Относительно развития матки те же исследователи [2] считают, что матка формируется в области слияния маточных труб с собственными связками яичников и круглыми связками, соответственно в области соединения мезонефральных (вольфовых) протоков с гонадными тяжами (валиками), что совершенно отличается и от современной теории, и от теории Мюллера. Таким образом можно сказать, что на эти вопросы достоверно могут ответить эмбриологические исследования, а сопоставление клинических данных вероятно позволит правильно трактовать такие фундаментальные труды.
Репродуктивные исходы у больных с внутриматочной перегородкой
Гистеросальпингография - является информативным методом в тех случаях, когда необходимо получить представление не о контурах матки, а о состоянии ее полости.
При данной патологии правильный диагноз устанавливается лишь в 24-30% случаев, в остальных случаях данные рентгенограммы расцениваются чаще всего как двурогая матка. Данные о точности ультразвуковой диагностики виутриматочной перегородки противоречивы. Так, по данным I. Pcllerito [33] чувствительность ультразвуковой диагностики составила 100% и специфичность 80%, по данным Адамян Л. В. и соавт. [1] диагностика виутриматочной перегородки весьма затруднительна, точность метода составляет 65,7%, её трудно отличить от двурогой матки, а иногда и от нормальной матки. По данным Демидова В.Н. [9], разработавшего математические критерии для определения порока, частота правильной диагностики виутриматочной перегородки составляет 75%.
В последние годы для диагностики аномалий развития матки стали использовать трехмерную эхографию. При этом Гажоиова В.Е., Kupesic S, Wu М. [2, ЗІ, 38] указали па 100%-иую точность применения данного метода в диагностике различных аномалий,
Самый высокий процент точности диагностики виутриматочной перегородки у магнитно-резонансной томографии (МРТ), что позволяет в 100%о случаев установить правильный диагноз [1, 2, 3, 17, 31].
С помощью цветной доплеровской эхографии можно оценить степень кровоснабжения виутриматочной перегородки, что важно знать при предстоящей хирургической коррекции [13].
При гистологическом исследовании биоптатов ВМП исследователями сообщаются следующие результаты. Dabirashrati et al (1996) провели исследования биоптатов ВМП во время метропластики и не обнаружили различий в её строении и в ткани миомегрия. Fedele et al [25J сообщают, что перегородка макроскопически представлена фиброэластической тканью. По данным Адамян Л.В. и Хашукосвой А.З. [1] перегородка представляет собой фиброзно-мышечную ткань, с хорошо выраженным сосудистым компонентом, хаотичным направлением пучков мышечных и соединительнотканных волокон в прилежащем эндометрии, железы вариабельной формы и величены. Окружающая железы строма компактна с относительно большим содержанием коллагеновых волокон. При электронно-микроскопическом исследовании стромы эндометрия в раннюю стадию секреции выявлялось значительное содержание коллагена. Zreik T.G. с соавт. [55] при гистологическом изучения 29 ВМП, удаленных при гистерорезектоскопии, установил, что неполные ВМП состоят из мышечной ткани, и только в нижней части полной ВМП имеется соединительная ткань. Sparas V. с соавт. [49] приводят результаты гистологического исследования 76 внутриматочных перегородок, удаленных при гистерорезектоскопии у женщин с первичным и вторичным бесплодием. В 83% случаев при предшествовавшем ультразвуковом исследовании обнаружено кровоснабжение перегородки из типичных радиальных артерии с индексом резистентности 0,64+0,06. Гистологическое исследование их показало фиброзно-мышечное строение ткани с преобладанием соединительной ткани в 72% случаев и мышечной - в 28% случаев. Статистически значимых различий по строению перегородки у женщин с первичным и вторичным бесплодием не было обнаружено.
Таким образом, обобщая данные мировой литературы можно сделать вывод, что внутриматочная перегородка состоит из мышечной и соединительной тканей, соотношение которых может варьировать, по поводу кровоснабжения перегородки в настоящее время нет единого мнения.
Оперативное рассечение внутриматочной перегородки является основным способом лечения больных с ВМП, страдающих привычным невынашиванием беременности. В настоящее время при ВМП операцией выбора является её рассечение эндоскопическим методом, с помощью гистерорезекгоскопа, как наименее инвазивный метод реконструкции [1,2, 31, 37, 38, 42]. Операция выполняется под лапароскопическим контролем в случаях неустановленного диагноза, так как при гистероскопии невозможно отличить перегородку от двурогой матки, а также для профилактики возможных осложнений, например перфорации матки. В ряде случаев хирургическое рассечение ВМП сопровождается сочетаниыми вмешательствами: коагуляцией очагов эндометриоза, миомэктомией, резекцией яичников, двусторонней тубэктомией при непроходимости маточных труб с целью подготовки к ЭКО.
По последним данным зарубежной литературы появился более совершенный способ рассечения ВМП с помощью устройства Versapoint, представляющего собой гистероскоп маленького диаметра с биполярным электродом, который применяется также как и резекюскоп, но не требует расширения цервикалыюго канала в связи с меньшим диаметром (5мм), уменьшает длительность операции и риск перфорации матки [18]. Кроме того, данный способ может быть использован в амбулаторных условиях под местным обезболиванием [41]. Такой способ должен улучшать репродуктивные исходы, так как может применяться у нерожавших женщин без риска повреждения (расширения) цервикалыюго капала, тем самым, снижая в дальнейшем риск истмико-цервикалыюй недостаточности.
Морфологические и иммуногистохимические методы исследования
Гистологическое и иммуиогистохимическое исследование биоптатов эндометрия и ВМП произведено в 1 группе пациенток у 29 женщин с внутриматочпой перегородкой. Группу сравнения составили препараты из контрольной группы 26 женщин, неимеющих пороков развития половых органов и сопутствующих заболеваний матки, у которых при гистерэктомии по поводу рака шейки матки была получена биопсия миометрия и эндометрия. Исследования проводили в лаборатории патоморфологии ФГУ НЦ АГиП ( руководитель д.м.н., профессор Е.А.Коган) по стандартным методикам.
Материал фиксировали в спирт-формоле и забуференном (фосфатном) нейтральном формалине, подвергали обработке с помощью аппарата гистологической проводки тканей фирмы «Pool of Scientific Instruments" (Швейцария) и заливали в парафин. Суммарная продолжительность фиксации материала, проводки и заливки в парафин не превышала одних суток. Для морфологического и иммуногистохимичсского исследования с каждого блока получали около 10 ступенчатых срезов. Для гистологического исследования депарафипировапиыс срезы толщиной 5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином. При изучении эндометрия особое внимание обращали на следующие параметры: разделение эндометрия на слои, количество, величину, форму маточных желез, особенности их распределения характер секрета в просвете желез. Оценивали состояние покровного и железистого эпителия наличие и отсутствие цитоплазматический включений. Учитывали размеры клеток, варианты расположения ядер особенности их окрашивания. При изучении стромы эндометрия оценивали клеточный состав, наличие митозов, отека, наличие волокнистых структур, выраженность инфильтрации лимфоцитами, лейкоцитами и другими клеточными структурами, а также состояние сосудистого компонента. Микроскопирование фотографирование осуществлялось па фотомикроскопе Microphot-FX А фирмы Nikon (Япония) при увеличении 25, 50,150,250, 400 (иммерсия).
Было проведено иммуногистохимическос исследование парафиновых срезов с использованием мопоклональпых антител к VEGF и VEGFR, ММР2 и TIMP, PR и ER. Использовапе метод непрямого иммуиоцитохимического анализа с применением моноклопальных антител: 1. Рецепторов эстрогенов ER (Monoclonal Mouse Anti-Human Estrogen Receptor a Clone: 1D5, фирмы Dako Cytomation), 2. Рецепторов прогестерона PR (Monoclonal Mouse Anti-Human Progesterone Receptor Clone: PgR636, фирмы Dako Cytomation), 3. Сосудистого-эндотелиального фактора роста VEGF и его рецептора VEGFR (LAB VISION, США), 4. Матриксных металлопротеиназ 2 типа ММР2 (LAB VISION, США), 5. Тканевого ингибитора матриксных металлоротеииаз 1-го типа TIMP1(LAB VISION, США). Результаты иммуногистохимических реакций оценивались полуколичественным методом в баллах. Оценка экспрессии маркеров проводилась по 6-ти балльной системе. 2 балла- 20% окрашенных клеток, 4 балла - от 20 - 40% окрашенных клеток, 6 баллов более 40% окрашенных клеток. Оценка результата была произведена с помощью количественных и полуколичественных методов исследования, в том числе метода Манна-Уитни. Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ « Microsoft Excel», «Statistica for Windows» v. 6.0, StalSoft Inc. (США). Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные, инструментальные данные были обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра определяли: среднюю величину (М), среднеквадратичное отклонение, ошибку средней (т), медиану (Me), 95% доверительный интервал, для количественных данных - частоты (%). Для сравнения двух независимых выборок применяли критерий Стьюдента (1) и парный критерий Стьюдента (t2). Для сравнения непараметрических данных (2-х несвязанных совокупностей) применяли метод попарного сравнения с помощью критерия Манна-Уитни. Для определения корреляционных зависимостей между и показателями использовались метод Спирмена (R). Статистически достоверным считались отличия при р 0,05 (95%-й уровень значимости) и при р 0,01 (99%-й уровень значимости). Для реализации поставленной цели нами обследовано 158 женщин. Изучение эффективности реконструктивно-пластических операций у больных с внутриматочной перегородкой выполнено на основе сравнительного анализа результатов хирургического лечения 132 пациенток, оперированных в отделении оперативной гинекологии Центра с 2004-2011г. Из них у 29 пациенток в I (основной) группе выполнена гистерорезектоскопическая метропластика, проведены исследования биоптатов эндометрия и ВМП морфологическим и иммупогистохимическим методами, у всех проведена контрольная гистероскопия, через 3 месяца после рассечения перегородки. У 103 пациенток, после гистерорезектоскопической метропластики оценены отдаленные результаты репродуктивной функции.
И-группа (контрольная) пациентки репродуктивного возраста, неимеющие пороков развития матки и сопутствующей гинекологической патологии тела матки (26 женщин с CIN III, и рак in situ, подвергшихся гистерэктомии), эта группа была выбрана с целью сравнения биоптатов эндометрия и миометрия с 29 пациентками основной группы, у которых получены биоптаты внутриматочных перегородок и соскоб эндометрия с боковых стенок матки. В обеих группах были проведены исследования биоптатов иммупогистохимическим методом.
Отдаленные результаты хирургического лечения (гистерорезектоскопической метропластики) у пациенток с внутриматочной перегородкой
Причиной обращения пациенток с внутриматочной перегородкой были: первичное и вторичное бесплодие, потери беременности в разные сроки гестации.
При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Матка в некоторых случаях была незначительно расширена в поперечнике, в основном нормальных размеров. При наличии неполной внутриматочной перегородки имелась одна шейка матки и один цервикальный канал. При наличии полной внутриматочной перегородки чаще была одна шейка матки и один цервикальный канал, но встречались случаи с перегородкой влагалища, когда имелась одна шейка матки, разделенная перегородкой на два цервикальных капала. Неполная внутриматочная перегородка в 94% случаев была выявлена при УЗИ сканировании, поскольку в поперечной плоскости визуализировалось раздвоение полости матки или при ГСГ, на которой выявлялись две разделенные гемиполости. Однако дифференцировать данную картину между двурогой маткой, удвоением матки и внутриматочной перегородкой с помощью УЗИ и ГСГ не во всех случаях представлялось возможным, без четких данных о форме наружного контура матки.
В дифференциальной диагностике перед операцией проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая позволяет уточнить наружный контур матки, длину, толщину и протяженность перегородки, форму внутриматочных полостей. Наиболее информативным явилось МРТ сканирование во фронтальной плоскости, позволяющее дифференцировать полную и неполную внутриматочную перегородку. Во время лапароскопии в сочетании с гистероскопией диагноз уточнялся.
Клинический случай: У пациентки 33 лет, страдающей привычным невынашиванием беременности. В анамнезе 3 самопроизвольных выкидыша, 2 из них до 12 педель, 1 в 20 недель. При первичном обследовании было выявлено: перегородка во влагалище, две шейки и два цервикальных канала, по ГСГ (по месту жительства) полное удвоение матки. Обратилась в ФГУ ИЦ АГиП им. В.И. Кулакова. По данным МРТ: полная внутриматочиая перегородка, имеются два цервикальных канала, удвоение влагалища, гемиполости несимметричные (правая несколько больше левой). Было произведено оперативное вмешательство лапароскопия и диагностическая гистероскопия. Во время лапароскопии уточняли форму матки, оценивалось состояние маточный труб, яичников, брюшины малого таза. При лапароскопии тело матки расширено в поперечнике, дно матки имело седловидную форму. При гистероскопии при вхождении в правый цервикальный капал определяется узкая полость и устье правой маточной трубы, медиально полная внутриматочиая перегородка разделяющая шейку матки на два цервикальных канала от наружного зева и до дна, при вхождение в левую гемиполость также одно устье левой маточной трубы и полная перегородка от наружного зева до дна. Произведено рассечение перегородки влагалища и внутриматочиой перегородки. После операции получала фемостои 2/10 в течении 3 месяцев. Через 6 месяцев обратилась в НЦ в связи с наступлением беременности, получала дюфастон по 20мг х2р/день, магне В6 2тхЗр/день, на 16 неделе была госпитализирована в отделение невынашиваня с диагнозом угроза прерывания, по УЗИ диагносцирована истмико-цервикальная недостаточность, в отделении произведен скреляж шейки матки. В 38-39 недель произведено операция: Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. С целью уточнения порока и выработки тактики дальнейшего ведения у всех 29 пациенток в 1-й группе и 103 пациенток во 2-й группе была применена эндоскопическая диагностика -лапароскопия и гистероскопия.
Как показывает наш опыт, при наличии пороков развития половых органов окончательная диагностика возможна при проведении эндоскопических исследований. Лапароскопия позволяет оцепить внешний контур матки, гистероскопия определяет объем полости матки, степень выраженности внутриматочной перегородки. Проведение параллельно этих двух эндоскопических методов необходимо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородки идентична. У больных с ВМП перегородкой лапароскопическая картина имела несколько вариантов: у двух третей пациенток тело матки было расширено в поперечнике, 38 больных кроме расширения на геле матки отмечено наличие белесоватой полоски, проходящей в сагиттальном направлении, у 11 больных в области описанной полоски имелось небольшое втяжение. Из всех этих пациенток у 40 отмечалась незначительная асимметрия половин матки, 10 - матка имела обычные размеры и форму.
При диагностической гистероскопии ВМП определялась в виде полоски ткани треугольной формы с утолщенным основанием в дне матки, различной толщины и длины, разделяющей полость матки на 2 гемиполости, в каждой из которых определяется одно устье маточной трубы. Выполнение гистероскопии под прямым визуальным контролем порой затруднительно, поскольку вход во вторую гемиполость может открываться под углом. Только выявление двух трубных углов помогает избежать диагностических ошибок. Варианты внутриматочной лрегородки, выявленные во время диагностической лапароскопии, представлены в таблице 10.
Среди обследованных нами пациенток полная внутриматочная перегородка протяженностью от дна до внутреннего зева встречалась в 25,0%, неполная перегородка в 62,2% случаев. Полная внутриматочная перегородка протяженностью от дна до наружного зева, делящая шейку матки на два цервикальных канала, в сочетании с перегородкой во влагалище встречалась в 12,8% случаев. Не симметричные гемиполости встречались в 16.6% случаев. Таким образом, неполная внутриматочная перегородка встречается достоверно чаще, чем разновидности полной внутриматочной перегородки и р 0,05.
Похожие диссертации на ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПЕРЕГОРОДКОЙ
-
![Восстановление репродуктивной функции при сочетанных формах женского бесплодия с использованием современных эндовидеохирургических методов [Электронный ресурс]](/i/i/4387/204209.png "Восстановление репродуктивной функции при сочетанных формах женского бесплодия с использованием современных эндовидеохирургических методов [Электронный ресурс] Брагина Галина Васильевна")