Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
1.1 Современные представления о патогенезе метаболического синдрома 7
1.2 Инсулинорезистентность и ее связь с артериальной гипертонией, дислипидемией, гиперинсулинемией 15
1.3 Инсулинорезистентность и ожирение 22
Глава II. Пациенты и методы исследования 30
2.1 Клинико-лабораторные методы исследования 31
2.2 Общая характеристика обследуемых родильниц 36
Глава III. Результаты собственных исследований 45
3.1 Состояние липидного обмена 45
3.2 Состояние углеводного статуса 47
3.3 Показатели гемостаза 49
3.4 Взаимосвязь между компонентами метаболического синдрома 50
3.5 Течение послеродового периода 52
3.6 Течение неонатального периода 54
Выводы 71
Практические рекомендации 72
Список литературы 73
- Современные представления о патогенезе метаболического синдрома
- Инсулинорезистентность и ее связь с артериальной гипертонией, дислипидемией, гиперинсулинемией
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Состояние липидного обмена
Введение к работе
Метаболический сиидром (синдром X, синдром инсулинорезистентности) - одна из сложнейших приоритетных медико- социальных проблем современности.
Большинство эпидемиологических работ, проведенных в различных регионах мира, подтвердили гипотезу о существовании метаболического синдрома, причем популяционные исследования обнаружили, что не менее 510% взрослого населения обоих полов имеют проявления этого сим птом о ком плекса.
Взаимосвязь ожирения, нарушения углеводного и липидного обменов, прогрессирования сердечно-сосудистой патологии объясняется единым патогенетическим механизмом - инсулинорезистентностыо [Яеауеп в.М. е1 а1.,1987; 1*еауеп ам., 1988].
Не всегда наблюдается одновременная клиническая манифестация всех компонентов метаболического синдрома. Хроническое, часто бессимптомное течение является общей чертой всех составляющих метаболического синдрома. И гипергликемия, и артериальная гипертензия, и тем более дислипидемия могут практически не беспокоить больного в течение длительного времени, в то время как последствия этих нарушений поистине трагичны [Кузин А.И. и соавт., 2001]. Несмотря на то, что каждое из проявлений метаболического синдрома по-отдельности давно известно и исследовано в акушерстве, целостного восприятия и отношения к ним до сих пор нет. Так, многими авторами [Тутченко Л.И., 1980; Чернуха Г.Е., 1987; Луценко Н.С., 1982; Голего Н.Г., 1980] описано неблагоприятное влияние ожирения на течение послеродового периода, состояния новорожденных у женщин с ожирением; представлены сведения о метаболических нарушениях у родильниц с ожирением, в частности об особенностях углеводного и липндного обменов. Но в то же время все это изучалось раздельно, без учета тесной патологической взаимосвязи между ними.
К настоящему времени недостаточно освящены вопросы, посвященные изучению общего метаболического биомеханизма компонентов, составляющих синдром инсулинорезистентности. Поэтому крайне актуальным представляется исследование основных проявлений метаболического синдрома ожирения, гиперинсулинемии,
инсулинорезистентности, дислипидемии и артериальной гипертензии, взаимосвязи между ними у родильниц с ожирением, а так же выявление возможного их влияния на течение послеродового периода и состояние новорожденных.
Цель заключалась в выявлении метаболического синдрома у женщин с ожирением и изучении его влияния на течение послеродового периода и состояние новорожденных.
Задачи исследования:
Изучить основные показатели липидного обмена у родильниц с различными степенями ожирения.
Изучить основные показатели углеводного статуса у данных родильниц.
Изучить гемодинамические показатели у обследуемых родильниц.
Выявить наличие метаболического синдрома и различных сочетаний ее компонентов у этих родильниц.
Провести анализ течения послеродового периода и состояния новорожденных у родильниц с метаболическим синдромом.
Научная новизна:
Впервые проведено комплексное клинико-биохимическое исследование родильниц с ожирением с целью выявления у них метаболического синдрома.
Изучена распространенность метаболического синдрома, частота встречаемости его компонентов и различных их сочетаний у родильниц с ожирением.
Выявлена взаимосвязь между ожирением и составляющими компонентами метаболического синдрома; их влияние на течение послеродового периода и состояние новорожденных от матерей с метаболическим синдромом.
Практическая значимость работы:
Результаты исследования показали высокую информативность определения индекса массы тела (ИМТ) с целью выявления метаболического синдрома. Показана достоверная взаимосвязь между степенью ожирения и частотой встречаемости компонентов метаболического синдрома. Основываясь на этом доказана необходимость исследований липидного, углеводного обменов; определение индекса Саго; исследование гемодинамических показателей у родильниц с ожирением.
При сравнительном анализе течения послеродового периода и состояния новорожденных у родильниц с различным сочетанием метаболических компонентов, обнаружена корреляция между частотой осложнений и количеством компонентов метаболического синдрома. Причем чем больше степень ожирения, тем большее количество компонентов метаболического синдрома присутствует, и тем большее количество осложнений встречается у больной.
Таким образом, проведенное исследование показывает необходимость диагностики метаболического синдрома у родильниц с ожирением с целью дальнейшего выделения их и их новорожденных в группу повышенного риска и диспансерного наблюдения.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования используются в практической работе родильного дома №3, а также в учебном процессе при работе со студентами, проходящими обучение на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ.
Положения выносимые на защиту:
1.Родильницы с ожирением составляют группу высокого риска по развитию метаболического синдрома.
2.Частота метаболического синдрома у родильниц с ожирением коррелирует со степенью ожирения у них.
3.Частота и тяжесть осложнений послеродового и раннего неонатального периодов зависит от числа компонентов метаболического синдрома.
Апробация работы:
Материалы работы доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников курса при кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, врачей 3-го родильного дома и 4-й ГКБ, являющихся клиническими базами кафедры.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, содержит: введение, 4 главы, выводы, практические рекомендации. Литературный указатель содержит 269 источников: 73 отечественных и 196 зарубежных работ. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 3 рисунками.
Современные представления о патогенезе метаболического синдрома
В последние годы большой интерес многих исследователей привлекает метаболический синдром X, характеризующийся сочетанием тканевой инсулинорезистентности (ИР), гиперинсулинемии (ГИ), первичной артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, гиперлипидемии и ожирения.
Идея о взаимосвязи сахарного диабета с АГ и наличия единого механизма этих заболеваний возникла еще в начале века. Так, еще в 1922 году советский ученый Г.Ф. Ланг обратил внимание на частое сочетание АГ, ожирения, сахарного диабета и подагры. Шведский врач E.Kylin впервые в 1923 году описал синдром, получивший название «гипертензия- гиперкликемия-гиперурикемия». В дальнейшем, Е.М. Тареев в 1948 году установил возможность развития АГ на фоне избыточной массы тела и повышенного содержания мочевой кислоты. Взаимосвязь между распределением жира в организме и возможным развитием АГ, атеросклероза, инсулиннезависимого сахарного диабета и подагры отметил J.Vague в 1956году. Впервые Т. Smith в 1960 году в своей монографии «Инсулин и атерома» выдвинул гипотезу о роли инсулина в развитии атеросклероза и связанных с ним заболеваний. В 1966 году J.P. Camus, при описании сочетания у одного больного гиперлипидемии, инсулиннезависимого сахарного диабета и подагры, ввел понятие «метаболический трисиндром» («trisyndrome metabolique»). В 1968 году И. Mehnert, Н. Kuhllman назвали его «синдромом изобилия» («Wohlstands Syndrome»). А в 1980 году восточно-германские исследователи M.Henefeld и
W.Leonhardt предложили термин «метаболический синдром». В 80-ых годах в институте профилактической кардиологии ВКНЦ определяется роль базальной гиперинсулинемии в сочетании с гиперлипидемией в развитии ишемической болезни сердца [Сунцов Ю.И. и совт., 1984J. Однако основоположником метаболического синдрома считается американский ученый G. Reaven, который целенаправленно проводил клинические и экспериментальные работы в этой области. В 1988 году в своей знаменитой Бантигской лекции G.M. Reaven дал четкое понятие метаболического синдрома (или синдрома инсулинорезистептности), которое включало в себя инсулинорезистентность с компенсаторной базальной гиперинсулинемией, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемию, а также АГ. В дальнейшем в состав метаболического синдрома автор включил и другие метаболические нарушения, в частности, общее или абдоминальное ожирение. N.M.Kaplan в 1989 году назвал сочетание ожирения с нарушением толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемией и гипертонией «смертельным квартетом» («deadly quartet»). В последние годы данная точка зрения нашла ряд сторонников и среди отечественных клиницистов [Александров А. А. и соавт., 1996; Алмазов В. А. и соавт.,1999; Благосклонная А.В. и соавт., 1996; Гинзбург М.М. и соавт., 1996; Дедов И.И. и соавт., 1998; Доборджгинидзе Л.М. и соавт., 1997; Зимин Ю.В., 1996, 1998; Мамедов М.Н., 2000; Мкртумян A.M. и соат.,2000]. Некоторые авторы относят к метаболическому синдрому также нарушение пуринового обмена [Марков Д.С., 1997; Орешников Е.В. и соавт.,1994; Lee G.H. et al.,1995; Wasada T. et al., 1996], пшерлептинемшо [De Courten M. et.al.,1997; Zimmet P.Z. et al., 1997], микроальбуминурню [Redon J. et al., 1997; Tomiyama H. et al.,1997], полицитемию [Суркова Е.В.и соавт.,1997; Targher G. et al.,1996], задержку натрия [Patricia A. et al., 1991], гипертрофию миокарда [Lind L. et al., 1995]. Однако эти изменения при данном синдроме наблюдаются не всегда, так, в частности, не обнаружено достоверной корреляции между гиперурикемией, гиперурикозурией и гнпсринсулинемией, а также отсутствует корреляция между массой миокарда, урикемией, суточной экскрецией мочевой кислоты, дислипидемией и инсулинемией [Кивва В.Н., 2000J.
В 1998 году ВОЗ предложила использовать термин «метаболический синдром», а не инсулинорезистентный синдром. Данный подход объясним тем, что до сих пор неясно, включается ли инсулинорезистснтность патогенетически в развитие всех компонентов метаболического синдрома, являясь общей номинантой различных его компонентов.
Метаболический синдром X - достаточно распространенное патологическое состояние, хотя частота его развития в различных популяциях неодинакова [Rowley J.W. et ah, 1997; Janka H.U., 1996; Kario K. et ah,1996; Chan S.C. et ah, 1996]. Популяцнонныс исследования, проведенные в Европе и США, обнаружили, что около 5-10% взрослого населения обоих полов имеет проявление этого симптомокомплекса. В ряде исследований обнаружено, что распространенность этого синдрома еще выше. Так, по-мнению, G. M.Reaven и по данным исследования San Antonio Heart Study (1989), инсулинорезистснтность без учета других составляющих метаболического синдрома, встречается до 25% среди лиц среднего возраста. Позднее W.B. Kannel в 2000 году на основании данных Frainingham Study сообщает, что инсулинорезистснтность выявляется у 27% женщин. По данным исследования репрезентативной группы москвичей (п=1700) выявлено, что у женщин среднего возраста нарушение углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе или инсулиннезависимый сахарный диабет) встречается в 20,2% случаях [Мамедов М.Н., 2002]. Распространенность инсулинорезистентности и метаболического синдрома в популяции зависит в значительной мере от пола, возраста, выраженности нарушения углеводного обмена [Чазова JI.C. и соавт., 1989]. Имеются пока необъяснимые расовые и этнические различия. Так, M.F. Saad и соавт. в 1991 году, в большом исследовании инсулинорезинстентности с помощью методически безупречного эугликемического теста показали, что связь между чувствительностью к инсулину, уровнем давления и частотой АГ наиболее отчетливо проявляется у белой расы по сравнению с черными американцами, мексиканцами, полинезийцами и индейцами народности Пима. Возможное объяснение этому кроется, по-видимому, во влиянии генетических и средовых факторов (особенности питания, диеты, образ жизни, употребление алкоголя и т.д.).
Инсулинорезистентность и ее связь с артериальной гипертонией, дислипидемией, гиперинсулинемией
Согласно мнению некоторых исследователей, АГ непосредственно связана с инсулинорезистентностыо [Haffner S. 1993; Raitakari О. et al., 1994]. Большинство авторов сходятся во мнении о существовании нескольких видов основных нарушений, обусловливающих наличие связей АГ и инсулинорезистентности [Строев Е.А. и соавт.,1995; De Fronzo R.A. et al.,1991; Ferranini E. et al.,1989; Raitakari O. et al., 1994; Widen E. et al.,1992]. Во-первых, гиперинсулинемия, сопровождающая состояние инсулинорезистентности, способствует задержке в организме натрия: полагают, что гиперинсулинемия ускоряет реабсорбцию натрия, тем самым способствуя его задержке в организме [Raitakari О. et al., 1994; Rosenson R. et al., 1994]. Существуют разные мнения относительно точки приложения действия инсулина. Есть данные, что инсулин воздействует на проксимальные и дистальные канальцы нефрона, а также в области петли Генли [De Fronzo R.A., 1981]. Таким образом, обусловленная задержкой натрия гиперволемия ведет к повышению артериального давления.
Повышенный уровень инсулина в крови-дюжет привести к АГ и путем нарушения внутриклеточного транспорта катеонов. Так, известно, что инсулин влияет на активность Ыа-К-АТФазы, Н-АТФазы, Ca-Mg-АТФазы; следствием инсулинорезистентности может быть увеличение содержания внутриклеточного натрия и кальция. В результате накопления этих катионов усиливается чувствительность гладкой мускулатуры сосудов к прессорным эффектам норадреналина и ангиотензина II [Barnett А., 1992]. Во-вторых, имеется множество данных о том, что при повышенном уровне инсулина активируется симпатическая нервная система [Brands M.W. et al., 1993; Hsieh P-S. et al., 1993; Modan M. et al., 1991]. В результате стимулируется вазоконстрикция периферических кровеносных сосудов, опосредованная стимуляцией а-рецепторов артериол и возрастает сердечный выброс, опосредованный стимуляцией {Ц-рецепторов сердца, которые и приводят к повышению артериального давления [Ferranini Е. et al., 1999; Klimes I. et al., 1997; Kaplan N.M., 1989; Reaven G.M et al., 1996; Weidmann P. et al., 1993; Williams В., 1994]. В свою очередь, стимуляция симпатической нервной системы, является мощным антагонистом действия инсулина, ведущим к усугублению инсулинорезистентности и дальнейшему росту гиперинсулинемии по механизму обратной связи [Зимин Ю.В.1996]. Периферическая вазоконстрикция также ведет к прогрессировашпо инсулинорезистентности путем уменьшения объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры [Lind L. et al., 1993]. Таким образом, замыкается «порочный круг». В-третьих, было показано, что инсулин, являющийся гормоном стимулирующим клеточный рост и пролиферацию [Pfeifle В. et al., 1981; Stout R.W. et al., 1975], также вызывает высвобождение других факторов роста, например, инсулиноподобного фактора роста - 1, который синтезируется в печени и концентрация которого в крови повышается при АГ. Исходя из этого можно предположить, что гиперинсулинемия вызывает гипертрофию и ремоделирование стенок артерий, что суживает их внутренний диаметр и ведет к повышению артериального давления. Данный механизм АГ, сочетающейся с инсулинорезистентностыо, признается многими авторами [Зимин Ю.В., 1996; Ferranini Е., 1999; Klimes I. et al., 1997; Kaplan N.M., 1989; Soowers J.R. et al., 1993; Weidmann P. et al., 1993; Williams В., 1994].
Было продемонстрировано, что инсулин может вызвать выброс ренина в кровоток или напрямую из клеток коркового слоя почек, или опосредовано через инсулииоподобныи фактор роста - 1 [Jost-Vu Е. et.al., 1992; Ferranini E., 1999J. Из чего следует, что в патогенезе АГ может участвовать также ренин-ангиотензин-альдостероновая система, ассоциированная с инсулинорезистентностыо [Диденко В.А., 2000]. Следует также отметить, что в ряде исследований получены результаты, противоречащие данной теории. Так, обусловленная инсулиномой гиперинсулинемия, не сопровождалась развитием АГ [Sawicki Р.Т. et al., 1992]. Инфузии инсулина в ряде исследований даже приводили к снижению артериального давления [Anderson Е.А. et al., 1991; Baron A.D. et al., 1994].
Показано, что инсулин обладает прямым вазодилатирующим эффектом [Vollenweider P. et al., 1993; Zeng G. et al., 1996]. Однако, выявлено нарушение вазодилатирующего эффекта инсулина на фоне ожирения и гипертриглицеридемии, являющимися компонентами метаболического синдрома, [Lunndman P. et al., 1997; Scherrer U. et al., 1997; Vollenweider P. et al., 1994], что также может играть роль в развитии артериальной гипертонии. Предполагается, что образующиеся в процессе липолиза триглицериды и свободные жирные кислоты образуют некую пленку на поверхности эндотелия сосудов [Lunndman P. et al., 1997]. Но другие авторы связывают отсутствие вазодилатирующего эффекта инсулина при инсулинорезистентном синдроме непосредственно с мембранными нарушениями, обуславливающими инсулинорезистентность [Scherrer U. et al.,1997].
Клинико-лабораторные методы исследования
Было обследовано 120 родильниц с нарушением жирового обмена, находящихся в послеродовых отделениях родильного дома №3 г. Москвы. Наблюдение и исследование пациенток начинали с раннего послеродового периода и проводили в динамике до конца выписки из стационара. Изучено также состояние 120 их новорожденных с момента рождения до выписки из стационара. На основании определения индекса массы тела, в соответствии со степенью ожирения, обследуемые родильницы были выделены в 3 группы. I группу составило 49 родильниц с ИМТ от 30 до 34,9 II группу - 41 родильница с ИМТ от 35 до 39,9 III группу составило 30 родильниц с ИМТ 40 С целью сравнительного анализа обследовано 25 здоровых родильниц, изучено течение послеродового периода у них и состояние 25 их новорожденных. На основании данных, приведенных в таблице №3, выявлена достоверная разница в ИМТ между всеми группами обследуемых родильниц. Возраст наблюдаемых женщин колебался от 19 до 44 лет. Достоверной разницы в возрасте между группами выявлено не было, хотя в III группе женщины старшей возрастной группы присутствовали в большей степени (табл. № 3). При сборе анамнеза особое внимание уделялось наследственной предрасположенности к развитию ожирения, времени возникновения ожирения, перенесенным и сопутствующим заболеваниям, при которых может меняться масса тела (дисфункция щитовидной железы, депрессия и т.д.), сведения о приеме лекарств влияющих на углеводный и жировой обмены. В ходе анализа этих данных было выявлено, что у 74 пациенток ожирением страдал один из родителей, а у 25 женщин в семье страдали ожирением оба родителя, что может указывать на наследственную предрасположенность данного заболевания. На сахарный диабет у одного из родителей указывало 9 женщин (7,5%), в то же время на наличие сахарного диабета у бабушек или дедушек указывали 57 пациенток, что составило 47,5%. Период возникновения избыточной массы тела и /или ожирения в основном (у 91 женщины) попадал на отрезок времени от 12 до 20 лет, то есть начинался с пубертатного периода. При изучении образа жизни, режима и особенности питания, социального положения обследуемых, обращало на себя внимание то, что 95 женщин (79,2%) являлись домохозяйками, вели малоподвижный образ жизни, не связанный с физическими напряжениями. 69 пациенток (57,5%) для снижения массы тела в разные периоды жизни пробовали разнообразные диеты, но к желаемому результату пришли лишь 8 женщин из них (11,6%). Не соблюдали режим питания 48 женщин, что составило 40% от общего количества (имело место злоупотребление продуктами, содержащими большое количество жиров и углеводов, преобладал вечерний прием пищи). Проведен детальный анализ экстрагенитальных заболеваний, сопутствующих ожирению, частота и характер перенесенных инфекционных заболеваний (табл. № 4). Анализируя структуру заболеваемости, обращает на себя внимание высокая частота заболеваний дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, в основном, встречались гастриты, дуодениты, гастродуодениты; болезнь Крона была диагностирована у одной пациентки. Калькулезный холецистит был диагностирован до беременности у 3-х женщин. Заболевания сердечно-сосудистой системы были представлены недостаточностью митрального клапана I степени.
Состояние липидного обмена
Следовательно, при метаболическом синдроме развитие инсулинорезистентности и гиперинсулинемии сопровождается развитием дислипидемии, характеризующейся повышением уровней триглицеридов, ЛПНП иЛПОНП и понижением ЛПВП в крови.
Артериальная гипертония является одним из частых проявлений метаболического синдрома. Ее патогенез при данном синдроме рассматривают как последовательность гемодинамических, гормональных и клеточных нарушений. Так на фоне гиперинсулинизма усиливается обратный транспорт натрия в почках, что далее может приводить к гиперволемии. При повышении концентрации инсулина возможна стимуляция активности симпато-адреналовой системы. Наконец, гиперинсулинемия возможно стимулирует тканевые факторы роста, что далее будет приводить к гипертрофии элементов сосудистой стенки, в частности, мышечной оболочки и интимы. Полагают, что инсулинорезистентность, наблюдающаяся при метаболическом синдроме может приводить к снижению активности мембранного фермента Ыа+-К+ - зависимой АТФ-азы. Далее это приведет к накоплению ионов натрия внутри клеток, в том числе и в гладкомышечных элементах сосудов, и в повышении их чувствительности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина [Эе Ргопго Я., Регташш Е., 1991].
Таким образом, инсулинорезистентность неизменно присутствует при ожирении и может являться главным пусковым механизмом возникновения целого каскада метаболических нарушений.
Метаболический синдром может быть "полным", при сочетании всех четырех основных его компонентов, и "неполным", при сочетании различных вариантов двух или трех его компонентов [Бутрова С.А., 2001; Оганов Р.Г. и соавт.,1998; Шубина А.Т. и соавт., 2001].
Распространенность метаболического синдрома по разным данным колеблется от 15-20%. По данным в. Иеауеп, тканевая инсулинорезистентность сама по себе, среди лиц без нарушения углеводного обмена, встречается в 25% случаях [Леаурп в.М. е1 а1., 1994]. У женщин частота метаболического синдрома повышается в постменопаузальном периоде [Яеауеп в.М. е! а1., 1994].Финское исследование показало, что полный метаболический синдром встречается до 27,7% у женщин 65-74 лет [Мамедов М.Н., 2002].
На сегодняшний день, в литературе, эпидемиологические исследования по выявлению метаболического синдрома среди родильниц, страдающих ожирением, отсутствуют.
В настоящем исследовании, выполненном на группах родильниц с разными степенями ожирения, проведен анализ наличия метаболического синдрома и сочетания различных его компонентов и факторов.
Общая клиническая характеристика женщин, участвующих в исследовании, представлена следующим образом. Все 120 родильниц с ожирением были распределены на 3 группы в зависимости от степени ожирения. 25 здоровых родильниц составили контрольную группу. Средний возраст в I группе составил 26,2 ±0,71, во II - 27,4±0,86. а в III -29±1. Средний возраст в контрольной группе составил 25,9±1,02. Наибольшее количество женщин являлись домохозяйками (79,2%), вели малоподвижный образ жизни, не связанный с физическими напряжениями. Детальный анализ экстрагенитальных заболеваний показал, что в общей структуре заболеваний наиболее часто встречались варикозное расширение вен нижних конечностей и синдром обструктивного апноэ, что, по-видимому, связано с сопутствующим ожирением. Также тщательный анализ гинекологического анамнеза показал высокую частоту встречаемости воспалительных заболеваний органов малого таза, дисфункций яичников, первичного бесплодия у родильниц с ожирением. Так, хронический сальпингоофорит встречался в 23,3% случаев, дисфункция яичников в 15,8% случаев, а первичное бесплодие в 8,3% случаев(п=120). Изучение акушерского анамнеза показало высокую частоту встречаемости самопроизвольного аборта и неразвивающейся беременности, особенно в III группе обследуемых родильниц (21,7% и 4,3%). Из осложнений во время текущей беременности и родов наиболее часто встречались поздние гестозы (58,3%), несвоевременное излитие вод (45%), аномалии родовой деятельности (24,2%).
