Введение к работе
Актуальность работы. В настоящее время одной из актуальных проблем в современной акушерской практике остается проблема профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений у беременных с пороками сердца (Беленков Ю.Н. 200! г., Макацария А.Д. 2001 г., Серов В.Н. 1987 r.,Gibb D. 2000). Увеличивающееся число беременных женщин с ПМК, частота развития нарушений ритма у них, опасность внезапной смерти при физической и эмоциональной нагрузке с увеличением срока беременности и при родоразрешении делают актуальным решение этих вопросов, как для кардиологов, так и акушеров. У больных с ПМК процент внезапной смерти составляет 0.4-20%. У 1,2-2,4 % больных с пролапсом митрального клапана наступила внезапная смерть, в связи с тяжелыми расстройствами сердечного ритма с последующей гипоксией мозга или спазмом коронарных артерий, приводящим к острой ишемии миокарда. В па-стоящее время ПМК, особенно в случае клинических проявлений, является следствием множества заболеваний. В свете последних данных представляет огромадный интерес взаимосвязью между ПМК и АФС. Принимая во внимание последних два фактора, легко объяснить существующий на сегодня огромный интерес к проблеме антифосфолипидного синдрома, который с учетом особенностей патогенеза, может быть, отнесен как к группе иммунологических нарушений, так и группе тромбофилических состояний. Вопросы изучения тромбофилических состояний, связанных с аутоиммунными нарушениями и, в частности, с АФС, обусловленным циркуляцией антикоагулянта волчаночного типа (АВТ; ВА), стали предметом глубокого изучения в современной медицине различных стран, в том числе и России (ДемидоваЕ.М. 1998г.,Harris E.N.2000., Arnaut J., 1995 г.).
На сегодняшний день значительные успехи достигнуты в разработке клинических и лабораторных критериев диагностики АФС, при этом особо актуальными являются попытки международной стандартизации ме-
4 тодов исследований и их интерпретации. Разработаны различные подходы к терапии АФС у беременных с применением кортикостерондов, прямых антикоагулянтов, антиагрегаитов, нюкомолекулярных декстрантов и их комбшшций, а также методы контроля их эффективности. Особо следует отметить постоянный прогресс в области понимания проблемы патогенеза АФС, которая сегодня объективно является мультидисциплинарной проблемой современной клинической и теоретической медицины. С позиции современных знаний циркуляция аФЛ рассматривается как биологический феномен, реализующийся через специфические реакции гемостаза и регистрирующийся in vitro с помощью фосфолипвдзависимых коагуляционных тестов. При этом даскутабельным остается вопрос механизмов развития тромбофилии, повреждений регуляторних систем гемостаза и специфики гемостазиодогических сдвигов при циркуляции аФЛ. Практически не изученными остаются клинические аспекты циркуляции аФЛ у беременных без отягощенного акушерского анамнеза и тактика ведения таких больных. Выработка эффективных патогенетически обоснованных подходов к профилактике и лечению акушерских осложнений у беременных с АФС, с минимальными побочными эффектами для матери и плода при длительном применении и безопасных для применения в амбулаторных условиях остается на сегодня актуальнейшей проблемой современных исследований в этой области. Особенно заманчивым в терапии АФС представляется использование новых препаратов, которые могли бы обеспечить защиту тех механизмов эндотелиалыгого гомеостаза, которые повреждаются при циркуляции аФЛ. Такие перспективы открылись после получения данных о эндотелиопрогективных свойствах нового класса препаратов прямого ан-тикоагулянтного действия - группы низкомолекулярных гепаринов. Сдерживающим фактором их применения в акушерской практике до последнего времени являлось отсутствие данных о трансплацентарігом переходе препаратов этой группы. С появлением данных об отсутствии транеша-
5 цепгаріюго перехода и влияния на плод открылись широкие возможности использования НМГ при тромбофнлическнх состояний в акушерстве, и в частности при АФС.
Обобщая данные литературы, посвященные проблеме изучения патогенеза пролабнрования митрального клапана при АФС и циркуляции АФА, наиболее патогенетически оправданным нам представляются мероприятия, направленные на купирование тромбофнлическнх эффектов антител к фосфолипид-белковым комплексам с использованием препаратов группы НМГ, обладающих уникальными свойствами защиты и потенцирования антикоагулянтных резервов эндотелия.
Цель исследования. Основной целью настоящего исследования является изучение клиішко-гемостазиологнческих изменений в процессе беременности, родов и послеродового периода у женщин с ПМК и АФС и оценка эффективности и безопасности длительного применения низкомолекулярных гепаринов. Задачи исследования:
1.Изучить клинико-гемостазиологические особенности беременности и ведения родов у больных с различной степенью выраженности ПМК и АФС.
Выработать и оценить клиническую значимость лабораторных критериев диагностики АФС.
Разработать дифференциальную терапевтическую и акушерскую тактику ведения беременности и родов в зависимости от степени выраженности пролабирования митрального клапана, от осложнений ПМК, гемодинами-ческих и гемостазиологических показателей.
Изучить роль циркуляции антифосфолипидных AT у беременных с ПМК.
Обосновать протнвотромбогическую терапию при ведении беременных с ПМК и АФС.
6. Патогенетически обосновать принципы применения и контроля эффективности низкомолекулярных гепарпнов у беременных с ПМК и АФС, оценить безопасность длительного применения НМГ в амбулаторных условиях без строгого лабораторного контроля. Научная новизна работы
В нашей стране, впервые, патогенетическое обоснование получила длительная антикоагулянтная и эндогелиопротективная терапия с применением НМГ у беременных с ПМК и АФС. Изучена эффективность купирования тромбофилических состояний с помощью НМГ по данным динамического определения маркеров тромбофилии и контроля за функцией тром-бощггарного звена. Впервые произведена оценка безопасности применения НМГ при длительном клиническом и лабораторном наблюдении, как лечебных, так и профилактических доз. Доказано и изучено отсутствие таких побочных эффектов как гипокоагуляция, геморрагии, осгеопороз, алопеция, свойственные ятрогенним эффектам применяемого ранее нефракцио-нированного гепарина. Научно обоснована и разработана тактика ведения беременных при выявлении аФЛ и отсутствии в анамнезе клинических признаков АФС. Практическая значимость.
Проведенное комплексное клинико-гемостазиологическое исследование, разработанные критерии диагностики тромбофилического состояния у беременных и родильниц с ПМК и АФС и циркуляцией ВА позволили объективно обосновать необходимость мониторинга за системой гемостаза, своевременно оценить тяжесть ее нарушений, прогнозировать возможность возникновения тромботическпх и тромбогеморрагических осложнений и осуществлять контроль за проводимой дифференцированной противотромботической терапией и ее эффективностью. Принимая ro внимание ведущую роль эндотелиальных повреждений в патогенезе тромбофилии и потерь плода при АФС. разработаны и патогенетически обос-
7 нованы принципы применения НМГ у беременных с АФС. Определены клинические и лабораторные критерии эффективности и безопасности длительного применения НМГ у беременных с АФС. Подтверждено, что контроль 'за системой гемостаза во время беременности, родов и послеродовом периоде у беременных с ПМК, АФС и циркуляцией ВА и контролируемое дифференціфовашгое применение антиагрегантов и НМГ позволяют повысить эффективность терапии и профилактических мероприятий против тромботнлеских осложнений во время беременности и послеродовом периоде. Положения, выносимые на защиту.
Установление АФС у беременных с ПМК является самостоятельным фактором риска развития сосудистых и внутрнсосудистых расстройств, а также осложненного течения гестационного процесса.
Выявление циркуляции АФА без клинических признаков АФС у перво-беременных с ПМК является фактором риска осложненного течения гестационного процесса.
В связи с ведущей ролью зндотелиальных повреждений в патогенезе тромбофплии при АФС, патогенетически оправдано применение НМГ в течение беременности, в послеродовом и/или послеоперационном периоде у больных ПМК и циркуляцией АФА.
Апробация материалов диссертации. Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им.И.М.Сеченова и врачей родильного дома № 67 7 декабря 2002 г. Работа выполнена в ММА им.И.М.Сеченова.
Внедрение результатов в практик)'. Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе отделения патологии беременных, II акушерского отделения, родильного блока
и послеродового отделения специализированного кардиологического родильного дома при клинической больнице Аг« 67.
Публикации. Основные положения диссертационной работы отражены в 4 печапшх работах, из которых 3 в зарубежных, 1 в центральных изданиях, перечень которых приведен в конце автореферата. Всего автором опубликовано 4 печатных работы в области медицины.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена па 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель включает 86 работ на русском и J 42 - на иностранном языках. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован автором.
